Screening HPV. Carcinoma anorectal

Transcripción

1 SESIONES DE ACTUALIZACION EN VIH Y COMORBILIDADES Screening HPV. Carcinoma anorectal ULTIMAS NOVEDADES EN VHB, VHC Y HPV Zaragoza a 6 de Junio del 2018 José Luis Blanco Servicio de Enfermedades Infecciosas

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3 G.N. Papanicolaou ( ) Cáncer de cérvix Colposcopio 1925 H. Hinselmann ( ) Antes de 1900

4 Incidencia del cáncer anal en diferentes poblaciones Roberts JR, et al World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016

5 La especial interacción del VPH con el VIH/TARV Recuperación de Inmunodepresión Carcinoma escamoso

6 Incidencia del cáncer anal en diferentes poblaciones Roberts JR, et al World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016

7 La especial interacción del VPH con el VIH/TARV; CD4 vs tiempo Infección persistente por VPH alto riesgo Recuperación de Inmunodepresión Carcinoma escamoso

8 Historia natural del VPH en cervix y ano Torné A. et al. Rev Esp Patol 2014; 47 (supl 1):1-43 RISK FACTORS FOR HPV INFECTION RISK FACTORS FOR INFECTION PERSISTENCE AND PROGRESSION TO CANCER PROGNOSTIC FACTORS TRANSMISSION OF HPV INFECTION PERSISTENCE & PROGRESSION INVASION TREATMENT NORMAL ANAL MUCOSA ANAL HPV INFECTION PRECANCEROUS LESIONS ANAL CANCER SURVIVAL, RECURRENCIES, ETC CLEARANCE REGRESSION HPV LIFE CYCLE TIME

9 VPH : el gran protagonista

10 Frecuencia de la infección por el VPH La infección por el VPH es la ETS más frecuente La probabilidad de que una persona se infecte por el VPH a los largo de su vida es muy alta. La infección es más probable que se produzca cuantas más parejas sexuales tenga una persona La utilización del preservativo reduce, aunque no anula la trasmisión de la infección. no anula reduce Estimación de la probabilidad de adquirir la infección por el VPH en US a lo largo de la vida Cheeson HW, et al. Sexually Transmitted Diseases. 2014

11 VPH en el canal anal: la infección

12 Persistencia de la infección en el canal anal El aclaramiento del 90% de las infecciones a los 2 años en inmunocompetentes La prevalencia de los serotipos de alto riesgo del VPH es claramente mayor en las personas con infección por VIH que en los seronegativos en HSH Machalek, et al. Lancet oncology 2012

13 VPH Existen >100 tipos del VPH Cutáneos (verrugas, cáncer de piel no melanoma, ) Mucosales, clasificados según asociación con cáncer en: Alto riesgo Probable/posible alto riesgo Bajo riesgo IARC Monograph 100B. Human carcinogens-biological agents; The Lancet Oncology. 2009

14 VPH/ADN - Fracciones atribuibles en lesiones pre-neoplásicas de alto grado IC : Invasive Cancer HGSIL : High Grade Squamous Intraepithelial Lesion CI : Confidence Interval

15 La oncogenicidad de la infección: interacción de oncogenes E6/7 - La proliferación descontrolada de las células (evolución a SCC) requiere que los oncogenes E6 y E7 bloqueen los mecanismos de control natural (p53 y prb) Doorbar J et al. Clinical Science. 2006

16 Historia natural RISK FACTORS FOR HPV INFECTION RISK FACTORS FOR INFECTION PERSISTENCE AND PROGRESSION TO CANCER PROGNOSTIC FACTORS TRANSMISSION OF HPV INFECTION PERSISTENCE & PROGRESSION INVASION TREATMENT NORMAL ANAL MUCOSA ANAL HPV INFECTION PRECANCEROUS LESIONS ANAL CANCER SURVIVAL, RECURRENCIES, ETC CLEARANCE REGRESSION HPV LIFE CYCLE TIME

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19 Justificación del cribado : Población de riesgo Varones VIH+ (No limitada a HSH/VIH+) HSH/VIH- Mujeres VIH+ Mujeres con CIN+2 Todas?? Todas?? VIN2+?? Hombres y Mujeres con Condilomas genitales Receptores de transplante Todos?? Pacientes con biológicos (HSH, mujeres con C/Vin2+) INICIO DEL DESPISTAJE: 30 años en inmunodeprimidos ( VIH+ incluido) 40 años si inmunocompetente J.Palefsky. HRA Course. SanFrancisco. Nov 2014

20 Caso clínico JCR, varón MSM de 35 años VIH conocido desde 2012 CD4 nadir de 325 células/mm 3, CV zenit de copias/ml Inicia TARV con excelente respuesta virológica e inmunológica (actualmente CV <20 copias/ml y CD4 de 745 células/mm 3 ) Acude a visita de control, todo OK pero comenta que está preocupado por el tema del cáncer anal. Es remitido al programa de prevención de cáncer de canal anal y se realiza anamnesis, TR y una citología

21 Caso clínico Se hace citología y el resultado es de LSIL (displasia de bajo grado), qué harías: 1. Citar en un año y repetir la citología 2. Pedir sobre la citología una PCR de hrhpv y biomarcadores (Ki67,..) y si son positivos hacer una anoscpia de alta resolución 3. Remitir al proctólogo 4. Hacer una anoscopia de alta resolución

22 cara del proctólogo

23 Anal cancer screening modalities Leeds I, et al World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016

24 Algoritmo del programa de prevención del cáncer de canal anal Roberts J, et al. WJGO 2017; 9(2):50-61

25 Justificación del cribado de DAAG: B) Test Cribado: Población recomendada, seleccionada! 1ª CITOLOGÍA para DAAG a.. HSH/VIH+ 36 años HSH/VIH+ 30 años,+: CD4+ nadir<200, ó VPH16/VPH18+, ó Condilomatosis MSH/VIH+ 30 años + CIN2, o Condilomatosis NORMAL ASCUS LSIL HSIL 2ª Citología a 3/6 m NORMAL ASCUS LSIL HSIL HPV 16 ó 18 + Citologia cada 2-3 años Citologia anual No Si AAR+ Biopsia

26 Citología anal Sensibilidad de 61-98% y especificidad de 32-60% Fengyi Jin, et al. Cancer cytopathology; 2016; Betancourt E, et al. Diagnostic Cytopathology. 2013

27 Displasia de Cérvix y de Canal Anal Diferencias en el cribado CA Cervix / CIN Pobl.General CA Anal / AIN HSH/VIH+ Cribado con Cepillado cervical Torunda/Cepillado anal Diagnóstico con Colposcopia AAR Indicación HSIL o LSL repetido Cualquier anomalía Sensibilidad 53% media 55-87% (> en VIH+) Especificidad 96% media 33-76% (> en HIV-) Tratamiento si CIN2+ AIN2+? VPH-AR 15% > 75% Edad mas frecuente < 25 años, y baja. No desciende VPH en Ca VPH16: 55%; 18: 15% VPH16: 80%; 18:5% Andrew Grulich, Kirby Institute, UNSW Australia, Sydney. AIDS 2016, Durban

28 Citologias anales negativas con ausencia de células TZ tenían más probabilidades de ser falsos negativos que las citologías con celularidad adecuada de la TZ. Roberts JM, et al. Cancer Cytopathol. 2016

29 Podemos mejorar la rentabilidad de la citología anal en el screening del cáncer anal? 1.- MARCADORES VIRALES - Detección de infección VPH, genotipo - Carga viral - Expresión mrna 2.- MARCADORES CELULARES - Expresión de P16 -Expresión de Ki BIOMARCADORES (OTROS) - Integración VPH - Microbioma - Pérdida expresión histona - Metilación

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32 Cross-sectional study, 401 HIV-positive MSM, Toronto (Canada)

33 Las bacterias pueden pueden facilitar la aparición de tumores The Driver-Passenger Model Swchabe. Science 2012

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36 Exploration: HRA

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40 Algoritmo del programa de prevención del cáncer de canal anal: tratamiento Roberts J, et al. WJGO 2017; 9(2):50-61

41 Justificación del cribado de DAAG: B) Test Cribado: Población recomendada, y Datos preliminares de SPANC sugieren: Alta prevalencia HR-HPV Alta prevalencia de HSIL (39,1%) Alta incidencia y aclaramiento de HR-HPV y HSIL seleccionada! 63.3% de los casos bhsil, la afectación era de solo 1 octante >1octante bhsil -> mas riesgo persistir HSIL HR= 1.64 (95% CI ), p=0.021 CORRELATES OF LARGER BURDEN OF ANAL HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESIONS IN THE STUDY FOR THE PREVENTION OF ANAL CANCER (SPANC). World IUSTI Congress, Marrakech 9-12 May 2016

42 Justificación del cribado de DAAG: B) Test Cribado: Población recomendada, seleccionada! SEGUIMIENTO TRAS AAR y BIOPSIA AAR + BIOPSIA Citología previa HSIL ó ASCUS/LSIL+HPV16/18 NORMAL LSIL (AIN1) HSIL (AIN2/3) CaAnal Citologia previa HSIL? Nº Octantes Si No 1 >1 QMT/RDT CIA Repetir AAR AAR anual Imiquimod? y AAR anual Ablación y AAR 3/6 meses

43 Tratamientos tópicos AIN (I) Ventajas Desventajas TCA Barato Dolor ++ Cicatrices Multiples tto Crioterapia Barato Dolor ++ No lesiones grandes Cicatrices Multiples ttos 5-FU 5% Barato Autoaplicado Irritación Imiquimod Autoaplicado Zonas extensas Más caro Supositorio Tolerancia-irritación No aprobado en mucosas

44 Tratamientos tópicos AIN (II) Ventajas Desventajas Coagulacion Infrarrojos En consulta No humo Permite lesiones grandes Dolor, sangrado, infecc Electrocauterización En consulta Barato Dolor, sangrado, infecc Láser CO2 En consulta Permite lesiones grandes Caro Dolor, sangrado, infecc Humo = extractor Cirugía Permite AP Quirofano Dolor, sangrado, infecc Caro, no lesiones grandes

45 Historia natural RISK FACTORS FOR HPV INFECTION RISK FACTORS FOR INFECTION PERSISTENCE AND PROGRESSION TO CANCER PROGNOSTIC FACTORS TRANSMISSION OF HPV INFECTION PERSISTENCE & PROGRESSION INVASION TREATMENT NORMAL ANAL MUCOSA ANAL HPV INFECTION PRECANCEROUS LESIONS ANAL CANCER SURVIVAL, RECURRENCIES, ETC CLEARANCE REGRESSION VACUNES ANTI VPH HPV LIFE CYCLE?? SCREENING TIME

46 Vacuna HPV

47 Estudio observacional de diagnóstico anual de condilomas (7.686 de casos (9%) de primeras visitas en 8 centros de atencion sexual) 3,1% 0,85% Mujeres 92,6% en mujeres <21a 72,6% en mujeres 21-30a Hombres heterosexuales 8,9% 81,8% en hombres <21a 51,1% en hombres a 2,2% Ali H et al. BMC Infect Dis 2013:13;140

48 3 dosis!!!

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50 VACUNA VPH EN PACIENTES VIH+ Debemos y podemos vacunar a nuestros pacientes VIH+ para evitar la displasia anal? Idealmente deberíamos vacunar ANTES de tener relaciones sexuales (y ANTES de infectarse por VIH!) PERO... Las vacunas son seguras en inmunogénicas en pacientes VIH. En algunos países (e.g. USA y Australia) hay consenso que se deben administrar en varones (incluidos VIH), aunque antes de los 26 años (3 dosis!!!) Faltan estudios sobre su eficacia en varones mayores > 26 años, en la prevención secundaria y en pacientes VIH.

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53 Open, Multicenter, Controlled Study HIV+, proven HSIL at baseline Primary Outcome: Time to Anal Cancer Secondary Outcomes Adverse effects ARM 1- Active Treatment Topical or ablative treatment at the discretion of the clinician. ->Topical treatment apply imiquimod intra-anally, peri-anally or both thrice weekly for up to 16 weeks, fluorouracil twice daily for 5 days every 2 weeks for up to 16 weeks, or trichloroacetic acid every 3 weeks up to 12 weeks ->Ablative treatment using infrared coagulation, hyfrecation/electrocautery, or laser. *Patients may undergo excision under anesthesia if the clinician believes none of the other treatment approaches will be effective. Sample Size: 5058 subjects PI: Joel Palefsky F/U 5 years ARM 2 - Comparator - Monitoring II (active monitoring) Patients undergo active monitoring with examinations every 6 months. Every 12 months, patients undergo biopsies of visible lesions. Patients have cytology sampling performed at every visit.

54 Agradecimientos I. Fuertes Laia Alemany Sergio Serrano-Villar Adrià Curran Ross Cranston Pompeyo Viciana Aureli Torné Leonardo Rodriguez-Carunchio Jaume Ordi Susana Puig Josep Mallolas Josep María Nicolás