Cas clínic. Laia Giralt Mata, resident Pneumologia, Parc de Salut Mar

Transcripción

1 Cas clínic Laia Giralt Mata, resident Pneumologia, Parc de Salut Mar

2 ANTECEDENTS PERSONALS Pacient dona de 71anys Sense al.lèrgies medicamentoses conegudes Sense hàbits tòxics Independent per les activitats de la vida diària Sense antecedents familiars ni laborals d interès.

3 ANTECEDENTS PATOLÒGICS I Hèrnia de hiatus. Anèmia ferropènica diagnosticada el novembre de 2007(va abandonar el tractament amb ferro per intolerància digestiva).

4 ANTECEDENTS PATOLÒGICS II Sarcoïdosi peritonial (biòpsia hepàtica i de peritoneu: granulomes no necrotitzants; investigació de fongs i micobacteris negativa) amb adenopaties retroperitoneals, hepatoesplenomegàlia. Afectació toràcica estadi I, respiratòriament asimptomàtica i amb PFRs dintre de la normalitat. S inicia tractament amb prednisona. Seguiment conjunt per Digestiu i Pneumologia.

5 SEGUIMENT I Maig 09: TC mostra massa pulmonar LSD. Adenopaties mediastíniques i abdominals, esplenomegàlia. Pacient asimptomàtica. FBS: sense lesions endobronquials. Raspatllat citològic negatiu i biòpsia transbronquial no concloent. Cultius i citologia negatius. La pacient rebutja toracotomia diagnòstica.

6 SEGUIMENT II Juliol 09: cavitació de la massa LSD i patró de bronquiolitis; resta de troballes estables. Pacient referia tos productiva. FBS: alveolitis linfocitària (52%L), granulomes al raspatllat bronquial, cultius negatius, citologia negativa. Estadi III. Augment dosi corticoides.

7 SEGUIMENT III Evolució clínica favorable. Febrer 10: disminució de les adenopaties mediastíniques, notable disminució del tamany de l afectació parenquimatosa pulmonar, persistència de petits focus consolidatius perifèrics a lòbul superior i lòbul mig i una cavitat aèria de parets fines.

8 ANTECEDENTS PATOLÒGICS III A l actualitat, la pacient seguia tractament amb prednisona 10mg/24h i es trobava estable. Diabetes Mellitus tipus 2 en context de tractament amb corticoides.

9 MALALTIA ACTUAL La pacient va a Urgències (setembre 2010) per dolor a hemitòrax dret de 20 dies d evolució i perquè nota l aparició d una tumoració a la zona infraclavicular dreta; referia també lumbàlgia irradiada a EID des de feia dos mesos i certa anorèxia. No referia tos, expectoració ni febre.

10 EXPLORACIÓ FÍSICA Regular estat general. Conscient i orientada. TA 107/56. Tª 38ºC. Sp02 (0.21): 88%; SpO2 94% (0.24). Ingurgitació jugular positiva, edema facial unilateral amb borrament de l angle submandibular esquerre. Tumoració a nivell de zona infraclavicular dreta no dolorosa a la palpació i sense signes flogòtics.

11

12

13 EXPLORACIÓ FÍSICA Auscultació cardíaca: sorolls rítimics i sense bufs. Auscultació pulmonar: semiologia de vessament pleural dret amb buf pleural. Abdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació; hepatomegàlia. Extremitats inferiors: no signes de trombosi venosa profunda ni edemes. Dolor a la mobilització d EID. Neurològic: parèsia facial esquerra.

14 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES Analítica: glucosa 165, urea 40, creat 0.68, Na 134, K 4.9, Hb 11.6, VCM 79, 6980 leucòcits (78% neutròfils, 11% limfòcits, 790 limfòcits totals), bilirrubina 0.41, ALT 6, AST 17, GGT 65, FA 107, PCR 31, temps de protrombina 74%, LDH 713, ECA 57 (normal), VSG 18, Ca 10, albúmina 3, proteïnes totals 5. Proteinograma: Hipogammaglobulinemia. GSA (0.21): ph 7.49, PaC02 39 mmhg, Pa02 74 mmhg, Bic 29.

15 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES ECG: ritme sinusal; sense alteracions de la repolarització. Rx de tòrax (figura 1): massa a lòbul superior amb vessament pleural ipsilateral i imatges aèries a parts toves.

16

17 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES TC toràcica: estabilitat del component adenopàtic. Dues masses necrotico-abcessificades amb component pulmonar i extratoràcic, amb afectació òssia i de parts toves, així com compromís vena subclàvia i troncs braquiocefàlics. Moderat vessament pleural dret. Quatre nòduls pulmonars a hemitórax esquerre. Canvis esclerosants i erosions a nivell 1a, 2a, 5a i 6a costelles. Hemangiomes vertebrals (L1, T12, T10).

18

19

20 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES Ecografia toràcica: important quantitat de vessament pleural amb col.lapse de parènquima pulmonar subjacent, sense envans ni focus hiperecogènics suggestius d`empiema. Toracocentesi guiada per ecografia: obtenció de 60 ml de líquid no purulent amb les següents característiques: Ph 7.46, glucosa 54, proteïnes 4.2, 199 cèl.lules (85% mononucleades, 15% polimorfonucleades), LDH 1656, ADA 78.2 (valors normals: fins a 33 en el nostre laboratori).

21 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES Citologia del líquid pleural: cèl.lules mesotelials reactives; marcat component inflamatori crònic; abundants cèl.lules d aspecte histiocitari amb nuclis hiperlobats; negativa per cèl.lules malignes. Cultiu del líquid pleural (bacteris): negatiu. Ziehl-Neelsen del líquid pleural: negatiu. Punció-citològica de tumoració de parts toves: no material.

22 EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL Es col.loca drenatge toràcic donada la repercusió clínica del vessament pleural sense complicacions i ingressa a la Sala Convecional de Pneumologia. Es manté tractament antibiòtic pautat a Urgències, dosi habitual de prednisona (10mg/dia) i tractament analgèsic amb paracetamol i posteriorment amb tramadol per mal control del dolor. Es realitza una punció-biopsia (tru-cut) de tumoració de parts toves (anatomia patològica i microbiologia) i RMN columna vertebral.

23 EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL RMN cèrvico-toràcica-lumbar: petita hèrnia discal C5-C6. Afectació de múltiples cossos vertebrals. Ocupació de l espai epidural que es manifesta de forma predominant a nivell de L1. Ocupació adenopàtica localitzada a nivell prevertebral al segment lumbar. A nivell de columna toràcica també s observa una afectació de múltiples cossos vertebrals destacant per la seva extensió a T5; a columna lumbar s observa una afectació dels elements posteriors predominant a nivell de T5 i T6.

24 Un dels resultats de les proves complementàries realitzades fou diagnòstic...

25 EVOLUCIÓ POSTERIOR AL DIAGNÒSTIC Es va completar l estadiatge tumoral amb RMN cerebral, segons protocol. Es va realitzar biòpsia de moll d os que no va demostrar infiltració. La pacient fou traslladada al servei d Hematologia. Ha rebut quimioteràpia i radioteràpia per l afectació de la columna vertebral.

26 SARCOÏDOSI I MALIGNITAT Sarcoïdosi i malignitat.* Neoplàsies i sarcoïdosi/reaccions sarcoïdals. Síndrome sarcoïdosi-limfoma. Sarcoïdosi paraneoplàsica. Sarcoïdosi associada a tractament antineoplàsic. Brincker H et al. The incidence of malignant tumours in patients with respiratory sarcoidosis. Br J Cancer 1974;29: Askling J et al. Increased risk for cancer following sarcoidosis. Am J Respir Care Med 1999;160:

27 Moltes gràcies!! En especial, a la dra. Balcells