FEBRE I ABSCESSOS ESPLÈNICS. SONIA CALZADO ISBERT Servei Infeccioses Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell)

Transcripción

1 FEBRE I ABSCESSOS ESPLÈNICS SONIA CALZADO ISBERT Servei Infeccioses Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell)

2 Home 59 anys No al lèrgies farmacològiques Ex fumador No altres factors de risc cardiovascular RTU per ADK pròstata 2002 (lliure de malaltia) Sd depressiva en tractament Tractament habitual: Citalopram, Ranitidina, Dutasteride

3 Febre vespertina d un mes d evolució Dolor a buit esquerre irradiat a l espatlla Pèrdua de 4Kg de pes No deposicions diarreiques ni dolor abdominal No artràlgies, artritis, ni aparición de lesions cutànies Col locació d implants dentaris feia 2 mesos

4 TA 81/53 FC 86x Temp. 39ºC Afectació de l estat general. Pal lidesa cutània AC: TCR, buf sistòlic mitral 1/6. No signes d IC AR: Crepitants bibasals secs ABD: Esplenomegàlia no dolorosa No lesions cutànies ni adenopaties palpables

5 ANALÍTICA Leucòcits /L (N 86,1%) Hb 117g/L; VCM 86,2fL; HCM 29,3pg VSG 68 GOT 19U/L, GPT 26U/L, FA 203U/L, GGT 213U/L, BI total 0.5mg/dL Rx TORAX: No condensacions, ni embassament pleural Rx ABDOMEN: No imatges rellevants SEDIMENT i URINOCULTIU: No patològics HEMOCULTIUS (x4): Negatius

6

7 ECOGRAFIA ABDOMINAL Colelitiasi (sense colecistitis) i esplenomegàlia amb múltiples nòduls anecoics/hipoecogénics suggestius de ser abscessos esplénics TAC ABDOMINAL Confirma presència d abscessos adenopaties retroperitoneals i objectiva petites

8 2n dia d ingrés

9 INFECCIOSES Virals Bacterianes Infeccions per cocs Endocarditis Brucella Salmonella Yersinia Nocàrdia Febre Q Micobactèries Paràsits HEMATOLÒGIQUES Limfoma Hodgkin i LNH IMMUNOLÒGIQUES LES Sarcoidosis NEOPLÀSIES/METÀSTASI Fongs Histoplasma capsulatum Aspergillus sp.

10 Tractament empíric: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL Punció aspirativa guiada per ecografia de la lesió esplènica Cultiu positiu per S. mitis Canvi de tractament a GENTAMICINA + CEFTRIAXONA OD: POSSIBLE ENDOCARDITIS BACTERIANA

11 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÀGICA Descarta presència de vegetacions ni signes compatibles amb endocarditis. FE 60%. IM lleugera COPROCULTIUS: Negatius BK orina (x3), BK femta (x3): Negatius PPD: Negatiu VIH: Negatiu

12 Hipotensió, augment leucocitosi, anasarca TC ABDOMINAL: progressió lesions esplèniques 15è dia d ingrés

13 ESPLENECTOMIA AP: no microorganismes, tincions negatives, no signes suggestius de malignitat. Descarta procés limfoproliferatiu. No presència de granulomes Al postoperatori presenta quadre de XOC SÈPTIC i DISFUNCIÓ MIOCÀRDICA Canvi antibiòtic a meropenem Algun episodi de deposicions diarreiques autolimitades (Clostridium difficille negatiu) Completa 6 setmanes de tractament amb ceftriaxona

14 EVOLUCIÓ Reconsulta un mes després: Reaparició de la febre Disconfort abdominal Vòmits Pèrdua progressiva de pes Alteració ritme deposicional Exploració física: TA 100/65 FC 70x Temp. 36.5ºC Afectació estat general. Buf sistòlic mitral 1/6 Epigastri lleugerament dolorós Analítica Leucòcits /L (N 78.6%) Hb 97g/L; VCM 85.3fL; HCM 28pg LDH 398

15 TAC ABDOMINAL Engruiximent de la paret del duodé i adenopaties mesentériques Suggestiu procés infecciós/inflamatori arrel del mesenteri 1r dia d ingrés

16 INFECCIOSES Virals Bacterianes Brucella Salmonella Yersinia Nocàrdia Febre Q Micobactèries HEMATOLÒGIQUES Limfoma Hodgkin i LNH MALALTIA DIGESTIVA Celiaquia Malaltia inflamatòria intestinal Malaltia de Whipple VIPoma Paràsits Fongs

17 TRÀNSIT INTESTINAL Imatge compatible amb ulcus duodenal amb antritis reactiva FGS Múltiples ulceracions 3-4porció duodenal i primeres nanses jejú AP: material necròtic amb abundants espores de fongs, CMV negativa, absència signes de malignitat FCS Alguna erosió superficial cecal amb íleon terminal normal AP: microerosions superficials amb inflamació aguda subjacent però sense alteracions significatives

18 ENTEROSCÒPIA Objetiva múltiples úlceres lineals i circumferencials anivell de 3ª i 4ª porció duodenal i primeres nanses de jejú AP: moderat edema i inflamació aguda i crónica a làmina pròpia, sense granulomes. PAS i PAS-D negatives, no acúmuls de macròfags escumosos ARTERIOGRAFIA Descarta trombosi venosa mesentèrica

19 Proteinograma Determinacions d immunoglobulines Hormones tiroidals (TSH, T4 lliure) Marcadors tumorals (PSA, CEA, CA 19.9, B2-microglobulina) Estudi immunológic d autoanticossos i complement, ECA Estudi d hormones intestinals Despistatge de celiaquia Serologies (VHB, VHC, CMV, Leishmania, VIH, Criptococ, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Bartonella, Francisella tularensis, Coxiella) Coprocultius, HC, UC, citologies d orina TOT NORMAL

20 Febre, deposicions diarreiques, vòmits LAPAROTOMIA EXPLORADORA Nòduls a nivell peritoneal. Obtenció ADP mesentèrica AP: granulomes abscessificats. No microorganismes BIÒPSIA MOLL D OS Moderadament hipercel lular, d aspecte reactiu

21 RESUMINT...

22 - Infecciós * Tots els cultius són negatius. S. mitis ja tractat * Serologies negatives * No micobactèries a BMO, melsa, ADP, femta, esput, orina * Virus: CMV negatiu a biòpsies intestinals. - Malaltia digestiva * Crohn: no histologia compatible, presentació molt rara * Whipple: no histologia compatible - Neoplàsic Descartat limfoma, carcinoide. Marcadors tumorals negatius - Malaltia sistèmica * ANA, ANCA, complement normals * No vasculitis a arteriografia intestinal * No sarcoidosis

23 El pacient presenta una evolució tòrpida... Es repeteix ENTEROSCÒPIA que mostra mucosa pàl.lida i desllustrada amb imatge cicatricial de les úlceres que s'havien detectat prèviament AP: Distorsió de l'arquitectura criptovellositària, marcat increment de cel.lularitat inflamatòria a làmina pròpia, imatges de criptitis i presència d'algun granuloma Podria tractar-se de Malaltia Inflamatòria Intestinal

24 Imatges cedides per Dra.R.Bella (A.Pat. Parc Taulí)

25 DIAGNÒSTIC DEFINITIU MALALTIA DE CROHN S inicia tractament amb corticoides a dosis 1mg/kg Desaparició de la febre, control de les diarrees i recuperació progressiva dels paràmetres nutricionals Canvi esteroides per infliximab ev + azatioprina

26 REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA

27 MANIFESTACIÓ INICIAL MALALTIA CROHN Monográficos Infliximab. Vol 1. Diciembre 2008

28 MANIFESTACIÓ EXTRAINTESTINAL

29 MOLTES GRÀCIES