CÓMO ESCRIBIR UNA HISTORIA CLÍNICA

Transcripción

1 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid CÓMOESCRIBIRUNAHISTORIACLÍNICA MarinaBruneteEsteban,VioletaEstebanPons,TatianaFernándezMarcos,DianaLozano López,AlejandraMohamedNoriega,MartaOrtegaOtero,MartadelaTorreMartíyDaniel SantacruzGarcía. CentrodePsicologíaAplicada FacultaddePsicología UniversidadAutónomadeMadrid RESUMEN Estedocumentodescribeelprotocoloparalarealizacióndelahistoriaclínicaquesellevaa cabo en el Centro de Psicología Aplicada de la Facultad de Psicología de la Universidad AutónomadeMadrid. Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,paraque otrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél. 1

2 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ÍNDICE Introducción/Apartados 1. Consentimientoinformado 2. Historiabiográfica 3. Transcripcióndelassesiones 3.1. Procedimiento 3.2. Evaluación 3.3. Tratamiento 3.4. Altayseguimiento 4. Fichasresumen 5. FichaExcel 6. Instrumentos 2

3 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid INTRODUCCIÓN/APARTADOS Eldocumentoquesepresentaacontinuacióndescribeelprotocoloparalarealización delahistoriaclínicaquesellevaacaboenelcentrodepsicologíaaplicadadelafacultadde PsicologíadelaUniversidadAutónomadeMadrid. Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformaciónclínicadecadaconsultante,en primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,para queotrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdeél. Se indican los criterios fundamentales y toda la información que debe contener la historia clínica,alahoradeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesionesterapéuticasorealizar informesatendiendoaladeontología. Específicamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcióndelassesiones concuatropartesfundamentales. Elcriteriobásicoalahoraderealizarunahistoriaclínicaeslaconfidencialidad,aspectoque secuidaráatravésdelasiguientenorma:lashistoriasdebenidentificarseporunnúmeroy almacenarse en un lugar bajo llave. En ellas, no pueden aparecer datos personales que permitan la identificación del consulante o la consultante (nombre y apellidos, números de teléfono,direcciones ). Lashistoriasclínicasconstarándelassiguientespartesoapartados: (1) Consentimientoinformado. (2) Historiabiográfica. (3) Transcripcióndelassesiones. (4) Fichasresumen. (5) Fichaexcel. (6) Instrumentos. 3

4 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid En otro documento, se recogerá la correspondencia entre el número identificativo de cada historia y los datos personales de cada consultante. En el caso del Centro de Psicología Aplicada,sedenomina Datosdepreevaluación. Este documento contiene una ficha con los datos de la entrevista previa donde aparecen nombreyapellidos,teléfonodecontacto,fechadenacimiento,domicilio,correoelectrónico, vinculaciónconlauam,númerodeexpediente,motivodesolicitud(silopresentaenlapreevaluación), para quién solicita la demanda, edad del demandante/s, fecha de la demanda, terapeutaasignada/o,terapeutaqueharealizadolapreevaluaciónyfirma(veranexo1). 4

5 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid CONSENTIMIENTOINFORMADO Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolíticadedatospersonales, firmadasporel/laconsultante(veranexo2). 5

6 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid HISTORIABIOGRÁFICA Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripción delasdificultades,datosdemográficos,historiaacadémica,historiaocupacional,iniciodelas dificultades,síntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,cursodelasdificultades, historia y tratamientos previos, funcionamiento actual en su vida diaria (ver documento: HISTORIABIOGRÁFICA). 6

7 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid TRANSCRIPCIÓNDELASSESIONESTERAPÉUTICAS Lasprimerassesioneshanderecogerinformaciónsobreelmotivodeconsulta,historia delasdificultadesyobjetivosparalaterapia.enlassiguientessesionessellevaráacabouna transcripcióndelasmismas,segúnelmodeloquedescribiremosmásadelante:información, análisisytareas. 3.1.PROCEDIMIENTO (1) Crearundocumentoconelnúmerodeexpedienteyuntitulillodeunaodospalabras queidentifiquefácilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148hipomanía). (2) Todaslassesionescomenzaránconelnúmerodeexpediente,elnúmerodesesiónyla fecha. (3) Durantelassesionesdeevaluaciónseredacta:información,análisisytareas. (4) Traslasesiónenlaquesedevuelvaelanálisisfuncional,éstesecolocaráenlaprimera página del documento word que recoja las sesiones para facilitar la comunicación entreelequipo. (5) Apartirdelaprimerasesióndetratamiento,seredacta:información,análisisytareas comoseexponeacotinuación. 7

8 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid EVALUACIÓN En INFORMACIÓN En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho, losresultadosylasdificultadesencontradas.esunresumengeneraldeloacontecidotantoen sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante. En TRATAMIENTO Breveexplicaciónfuncionaldelcaso. (1) Hipótesisdeorigen:redacciónyconcrecióndelahipótesisdeiniciodelasconductas problemaeincluirlacadena(verfigura1). (2) Hipótesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenas ED,Rop,C y función de esas conductas (ver figura 1). Factores que empeoran y que facilitan, gradodegeneralización. (3) Variablesdisposicionalesyfacilitadoras. (4) Estímulosdiscriminativos/generalizados. (5) Consecuenciasalargoplazo. (6) Análisis funcional tipo (ver plantilla; si no se ha incluido antes en los apartados anteriores). (7) Objetivos (desde la primera sesión incluir el boceto de los objetivos de la terapia conjugando la demanda y la impresión clínica con la que contamos) y técnicas de tratamientojustificadasparacadaobjetivo. (8) Comentarios/Impresiones personales: aquí incluiremos aspectos relacionados con nuestras impresiones personales y la interpretación subjetiva de ciertos hechos o aspectosacaecidosdurantelasesión. 8

9 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid En TAREAS En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara alasiguientesesión. Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se indicarálaconsigna.enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.). Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que debemos preparar antes de la siguiente sesión. (como: buscar información sobre un tema determinado, preparar fichas de la jerarquía, traer material para exposición ) También se exponden los objetivos planteados paralasiguientesesión. 9

10 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid TRATAMIENTO En INFORMACIÓN En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho, losresultadosylosproblemasencontrados.esunresumengeneraldeloacontecidotantoen sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante. En ANÁLISIS (1) Objetivo(#1). (2) Técnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)ylafunciónde dichastécnicas. (3) Puntoenelqueseestácondichatécnicayvaloraciónobjetivadelogrosydificultades ensuaplicación(autorregistro). (4) Valoraciónsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales. (5) Objetivo(#2),técnica/s,puntoyvaloracióndeotro/sobjetivo/s (6) Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesión. (7) Siprocede,previsióndecaraalaspróximassesiones. En TAREAS En el último apartado de las sesiones terapéuticas, se dedicará un breve espacio para la descripcióndelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara alasiguientesesión. Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se indicarálaconsigna.enelcasodelastareasdeexposiciónyrelajación,serealizaráunabreve descripcióndelasmismas(vg.númerodeítems,frecuenciaestimadadelarelajación,etc.). 10

11 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente sesión(por ejemplo, buscar información sobre un tema determinado, preparar fichas de la jerarquía, traer material para exposición ). También se expondrán los objetivos planteados paralasiguientesesión. 11

12 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ALTAYSEGUIMIENTO En INFORMACIÓN En este apartado de la transcripción de la sesión, se describe de manera resumida la informaciónqueel/laconsultantecuentaenlasesión,asícomoquéactividadessehanhecho, losresultadosylosproblemasencontrados.esunresumengeneraldeloacontecidotantoen sesióncomoenlasemanadel/delaconsultante. En ANÁLISIS (1) Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elanálisisfuncional,losobjetivos conseguidos con la terapia, las estrategias que se han aprendido y la opinión general sobreeltratamiento. (2) Generalización de aprendizajes: cómo está funcionando lo aprendido en terapia en el funcionamientohabitual,cómosehaganadocontrol,quécosasnuevassehanafrontadoy cómolohanhecho. (3) Prevenciones:anticipacióndedificultadesfuturasyevaluacióndecómoreaccionaríala personaencuestión. En TAREAS Enelúltimoapartadosededicaráunbreveespacioparaladescripcióndelastareasallevara caboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesión. Parael/laconsultante,seenumeraránlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se indicarálaconsigna. Para el/la terapeuta, se enumerarán las tareas que deben prepararse antes de la siguiente sesión(comobuscarinformaciónsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarquía, 12

13 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid traer material para exposición ). También se exponen los objetivos planteados para la siguientesesión. 13

14 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid FICHARESUMEN Recogeinformaciónactualizadayesquematizadadelosavancesdecadasesión(VER ANEXO3). 14

15 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid FICHAEXCEL Se realiza al finalizar un caso y recoge información lo más cuantitativamente posible conobjetodefuturasinvestigaciones(vermodelodefichaexcel). 15

16 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid INSTRUMENTOS Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhan de estar actualizados. Si se considera relevante para el problema, han de reflejar los resultadosenpuntuacióndirectaysuinterpretación.sepasaránlosinstrumentosaliniciode laterapiayalfinalizarlamisma. 16

17 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN. PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIÓN DATOSDEL/DELASOLICITANTE Nombre Apellidos Teléfono Fechadenacimiento Domicilio E mail VinculaciónUAM NºExpediente Motivodelasolicitud ANÁLISISDELADEMANDA Solicitaatenciónparasímismo Edad: Solicitaatenciónparasímismoypareja Edades: Paraunapersonamenordeedad Edad: Paraunapersonamayordeedad Edad: 17

18 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid PRIMERAENTREVISTA Fecha Dr./Ldo. Derivación Fecha Nombre Firma 18

19 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO. NORMASDEFUNCIONAMIENTO LaConsultoríaGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologíaAplicadaserigeporlassiguientes normasparaelbuenfuncionamientodelmismo: Los pagos de las sesiones se deberán efectuar en grupos de tres por adelantado. En la primerasesióndecadabloquesedeberápresentareljustificantedepagoensecretaría,en casocontrarionopodráseratendido. La falta de asistencia a la primera sesión de cada bloque donde se debe entregar el resguardodepago(sininformacióndeelloalasecretaría),implicarálabajaautomática delservicio. EncasodenoasistiralaúltimasesióndelbloquesedebeavisaraSecretaríaparapoder seguirreservandosuhoraenposterioressesiones. Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrásincambios. Nosedevolveráeldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista. Enningúncaso,lanoasistenciaaunasesiónimplicapoderrecuperarla. Sólosereservanlashorasqueyahansidoabonadas. Unasesióntieneunaduraciónde50minutos Lafirmadeestasnormasimplicasuaceptación.Fdo.(NombreyApellidos) 19

20 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid NUMERODECUENTA: ENTIDAD:CAJAMADRID TITULAR:CENTRODEPSICOLOGIAAPLICADA *Concepto: Consultoríageneral ConsultoríaInfantilyAdolescentes ConsultoríaNeuropsicología ConsultoríatrastornosdelaAlimentación ConsultoríaClínicadegrupos ConsultoríaSexualidad ConsultoríaTerapiadeparejas *Marqueelservicioproporcionado En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con titularidad de la UniversidadAutónomadeMadridestandoprevistasucesiónexclusivaalaFundación General de la Universidad Autónoma de Madrid para fines de gestión de datos. Ud podrá oponerse en cualquier momento a estos tratamientos así como ejercitar los derechos de acceso, rectificación o cancelación dirigiéndose al Centro de Psicología Aplicada,c/Iván.PPavlov,6,Madrid

21 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid Tras ser informado/a por el Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid de la existencia y finalidad del fichero de datos de carácter personal, autorizo a que misdatospersonalesseanautomatizadosenelmencionadofichero. Nombreyapellidos: D.N.I: Fecha: Firma: 21

22 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid ANEXO3.FICHARESUMEN. Consultantenúmero: Fechaynºdesesión: Evaluación/Tratamiento /Seguimiento: Conducta/sregistrada/s estasemanapasada: Valoracióndelosregistros (0 10) Objetivosafrontadosenla sesión Técnicasaplicadasenla sesión Resultadosobtenidoscon lastécnicasensesión (0 10) Valoracióndelasesiónpor elterapeutayla consultante(0 10).Logros alcanzados. Tareasparacasa 22

23 FacultaddePsicología,UniversidadAutónomadeMadrid CiudadUniversitariadeCantoblanco C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid Figura1.Análisisfuncionaltipo. 23