Haga su diagnóstico. Casos clínicos - Autoevaluación. Una señora con dolor de rodillas Una joven con dolor de cuello

Transcripción

1 Haga su diagnóstico Casos clínicos - Autoevaluación Una señora con dolor de rodillas Una joven con dolor de cuello

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3 Introducción a la serie: Haga su diagnóstico En los siguientes fascículos se plantearán casos reumatológicos que podrían ser motivos de consulta relativamente frecuentes en la consulta clínica general. Siguiendo el caso se guiará al médico general a través de la consulta, el interrogatorio, el adecuado examen físico según la presentación, los diagnósticos diferenciales, los estudios a pedir y las conductas a tomar. Se explicará a través de preguntas, el porqué de las correctas y el porqué de las incorrectas. A través de este hilo se llegará a un diagnóstico y una conducta clínica que permitan resolver el caso y otros similares que puedan presentarse. Se agregarán cuando corresponda, figuras, tablas y datos epidemiológicos que sirvan al objetivo. Autores Dr. Luis Catoggio Jefe, Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica Dr. Enrique R. Soriano Médico, Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano de Buenos Aires y Fundación Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatología Editado por: Collins Ediciones Médicas S.A. - Salguero ºC (1426) - Capital Federal - Tel.: /6949 El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopia, grabación magnetofónica, disquetes, CD s, discos removibles, o cualquier sistema de almacenamiento de información; por consiguiente, nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos sin permiso del autor y del editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (artículos 2, 9, 10, 72, ley ). Hecho el depósito que establece la ley Derechos reservados Impreso en Argentina - Printed in Argentina

4 Haga su diagnóstico Caso 1: Una señora con dolor de rodillas Descripción del caso Una señora de 60 años consulta por dolor de rodillas. En particular, rodilla izquierda. Refiere que lleva meses con dolor progresivo, especialmente cuando camina o se levanta de la posición de sentada. En reposo, en general no le duele. Una señora de 60 años consulta por dolor de rodillas. En particular, rodilla izquierda. Refiere que lleva meses con dolor progresivo, especialmente cuando camina o se levanta de la posición de sentada. En reposo, en general no le duele. Qué haría Ud. ahora? 1) Pediría una radiografía de la rodilla izquierda. 2) Profundizaría el interrogatorio y haría un prolijo examen físico. 3) Pediría una resonancia de la rodilla izquierda. 4) Le indicaría anti inflamatorios. La respuesta correcta es la 2. Hay que intentar definir mejor las características del dolor y su contexto antes de seguir adelante. Las preguntas claves para esto son: Cuánto hace que le duele? Con qué mejora o empeora? Dónde exactamente le duele? Se hincharon las rodillas alguna vez? La Tabla 1 muestra las causas de dolor en rodillas sin derrame articular, en general, y de acuerdo al lugar en que la paciente refiere que le duele.

5 Caso 1 Una señora con dolor de rodillas Tabla 1: Causas de dolor de rodilla, con o sin derrame, según la localización del dolor. Localización del dolor Diagnóstico más frecuente Edad más frecuente Cara anterior Osteoartritis patelo femoral Mayores Inestabilidad patelar Todas las edades Condromalacia rotuliana Jóvenes Bursitis prepatelar o intrapatelar Tendinitis patelar Tendinitis, tendón del cuádriceps Enfermedad de Osgood-Schlatter Mayores, todas las edades Mayores Jóvenes Adolescentes Cara medial Bursitis anserina Mayores, todas las edades Otras bursitis Mayores, todas las edades Lesión meniscal o ligamento Jóvenes, todas las edades Lateral interno Necrosis ósea avascular Genu varo, corticoides Cara lateral Tendinitis bicipital Jóvenes Lesión meniscal o ligamento Jóvenes, todas las edades Lateral externo Necrosis ósea avascular Genu varo, corticoides Cara posterior Quiste de Baker Mayores, todas las edades Aneurisma de arteria poplítea Mayores Adenopatías Todas las edades Sarcomas Todas las edades Como puede observarse, las causas de dolor de rodilla son muchas. Si no intentamos precisar antes de examinar y pedir cosas, posiblemente no encaremos bien el problema.

6 Haga su diagnóstico La Tabla 2, por otro lado, muestra las causas de dolor de rodilla según el comienzo sea agudo o crónico y en general con derrame articular. Tabla 2: Causas de dolor de rodilla según su comienzo y en general con derrame articular. Forma de comienzo Agudo Subagudo, o insidioso Crónico Síntomas acompañantes más frecuentes Intenso dolor en reposo y en actividad, impotencia funcional completa o casi completa; signos inflamatorios sobre la rodilla Artritis o artralgias en otras articulaciones. Dolor más marcado en reposo, mejora con la actividad. Rigidez con el reposo Dolor con la actividad, que mejora con el reposo Grupo etario, sexo, otras características Cualquier edad y sexo Mayores de 60 años, predominantemente mujeres Varones, o mujeres mayores de 60 años. Uso de diuréticos Cualquier edad y sexo, antecedentes Edad media, mujeres Edad media varones o mujeres, psoriasis en piel Jóvenes, varones, uretritis, colitis Mayores de 60 años, Presencia de trastornos en la alineación Diagnóstico Artritis séptica Pseudogota Gota Trauma Artritis Reumatoidea Artritis Psoriásica Espondiloartropatías seronegativas Artrosis (osteoartritis) 6

7 Caso 1 Una señora con dolor de rodillas Nuestra paciente refiere que no se ha hinchado ninguna rodilla, que el dolor es en la cara interna en la rodilla derecha y en la externa de la rodilla izquierda. Por otro lado, el dolor crónico descarta algunas causas de dolor agudo que podrían ser emergencias (Necrosis ósea avascular, etc.). Figura 2. Nuestra paciente con genu valgo bilateral, más marcado a izquierda Es importante, en casos de dolor de rodilla especialmente observar cómo entra y cómo camina la paciente. Si usa pantalones, esto a veces no es evidente así que hay que pedirle que se pare y camine sin ellos. La Figura 1 muestra las dos alteraciones más comunes de alineación articular en rodillas. En nuestra población, es más común el chueco domador de caballos (Figura 1-a-genu varo) que el chueco pata de catre (Figura 1-b-genu valgo). Figura 1. Genu varo ( chueco domador - 1 A ) y genu valgo ( chueco pata de catre - 1B) Qué haría Ud. ahora? 1) Pedir radiografías de las rodillas. 2) Examinar a la paciente en detalle. 3) Pedir la resonancia magnética. 4) Darle antiinflamatorios. El paso siguiente es revisar bien a la paciente, respuesta dos. En realidad, a esta altura, uno debería tener alguna idea de las posibles causas del dolor. A Cuando vemos parada a nuestra paciente (Figura 2) vemos que tiene una postura que muestra un genu valgo como en la Figura 1-b. B Por un lado, dice que le duele la cara interna de la rodilla derecha y la externa de la izquierda. Las personas con genu valgo de años de evolución, suelen tener dolor lateral porque el peso pasa por la cara externa de la rodilla y suelen tener sobrecarga en ese compartimiento. Esto podría explicar el dolor lateral izquierdo. Sin embargo, la causa del dolor interno de la rodilla derecha no se explica por este motivo y hay que buscarlo. El examen de las rodillas de la señora revela que no hay derrame.

8 Haga su diagnóstico Acostada, la paciente no presenta un valgo tan marcado como cuando se para y esto hay que tenerlo en cuenta ya que si no la observamos parada, podemos no apreciar la desalineación y así nos perderemos elementos esenciales para descifrar la causa del dolor. El examen de la rodilla muestra que hay un poco de inestabilidad lateral de ambas rodillas (Figura 3), dolor lateral sobre la interlínea de la izquierda, pero no en la derecha. En cambio, la palpación del ligamento medial de la rodilla derecha causa dolor y éste se exacerba al hacer el bostezo lateral en esa rodilla. Esto es importante porque explica la causa del dolor medial por distensión de este ligamento al caminar en valgo. Figura 3. Examen de estabilidad lateral (signo del bostezo), por daño o laxitud de ligamentos laterales, frecuentemente secundarios a genu valgo o varo. Qué haría Ud. ahora? 1) Pedir radiografía de las rodillas. 2) Pedir una resonancia magnética de las rodillas. 3) Darle antiinflamatorios. 4) Infiltrar las rodillas. Lo que necesitamos es una imagen simple de ambas rodillas, con el frente sacado de pie. Esto es esencial porque si se saca la radiografía con la paciente acostada, el valgo se puede corregir, mucho o en parte, y no representar la desalineación y disminución del espacio que nos ayudaría a explicar parte de lo que ésta pasando. Una resonancia a esta altura, probablemente mostraría daño antiguo, especialmente meniscal o incluso de cartílago articular, que probablemente NO tenga relación clara con el motivo actual del dolor. Por eso se relega en este momento para más adelante, si no podemos resolver la situación. Darle antiinflamatorios no resuelve el problema de fondo y la infiltración probablemente traiga alivio parcial, si es que lo hace. La radiografía de frente de ambas rodillas confirma el genu valgo, la disminución de espacio articular del compartimiento externo de ambas rodillas y nos explica, probablemente, el dolor lateral de la rodilla izquierda. Figuras 4 a y b.

9 Caso 1 Una señora con dolor de rodillas Figura 4A y 4B. radiografía mostrando el valgo, compromiso lateral del espacio fémoro-popliteo y esquema demostrando lo mismo. En un caso como éste, una alternativa es intentar corregir la desalineación con un realce interno en plantillas. Frecuentemente un genu valgo se acompaña de un arco vencido o un tobillo también en valgo. La colocación de un realce interno en plantillas, hace que al pisar, la rodilla tienda a corregir el valgo y la línea de fuerza pase más por el medio que antes, con lo cual se pueden aliviar los dos dolores que motivaron la consulta, el lateral izquierdo por sobrecarga de ese compartimiento y el medial derecho por distensión del ligamento medial interno por el mismo motivo. Este sería un intento de mejorar la causa de fondo y con frecuencia mejora bastante el problema. Qué haría Ud. ahora? 1) Darle antiinflamatorios. 2) Infiltrarle las rodillas. 3) Intentar corregir la desalineación. 4) Pedirle la resonancia magnética. La respuesta más correcta es la 3. Podemos darle antiinflamatorios con lo cual el dolor podría mejorar, pero esto duraría seguramente poco tiempo si no intentamos mejorar la desalineación. Lo mismo ocurriría, posiblemente, con la infiltración. La resonancia probablemente no aportaría nada que ayude. A esta altura, como clínicos, probablemente necesitemos derivar a la paciente a Reumatología u Ortopedia, pero con un diagnóstico aproximado que no teníamos al iniciar la consulta. Mientras esto ocurre, entonces sí se puede recurrir a medidas más inmediatas de alivio, tales como el uso de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, medidas de fisio y kinesioterapia e incluso, en algunos casos, infiltración del ligamento interno de la rodilla derecha. Hay ocasiones en que el grado de desalineación aconseja medidas quirúrgicas pero esto no es el objetivo de este fascículo. Lo habitual en un caso como el presentado, es que antes siquiera de preguntar la mitad de las cosas que hemos mencionado, la paciente reciba antiinflamatorios y sea derivada a Ortopedia con dolor de rodillas. La idea de estos fascículos es que el clínico general tenga una idea más aproximada del problema entre manos, pueda resolverlo en algunos casos, o sepa derivar con un diagnóstico aproximado en los demás.

10 Haga su diagnóstico Caso 2: Una joven con dolor de cuello Descripción del caso Concurre al consultorio una mujer de 25 años con dolor cervical intenso, de años de evolución con altibajos. A veces es de tal intensidad que genera náuseas, incluso alguna vez vómitos. No tiene otros antecedentes, es clínicamente sana y no toma medicacion. Actualmente estudia y trabaja además ocho horas diarias para cubrir sus estudios. Concurre al consultorio una mujer de 25 años con dolor cervical intenso, de años de evolución con altibajos. A veces es de tal intensidad que genera náuseas, incluso alguna vez vómitos. No tiene otros antecedentes, es clínicamente sana y no toma medicacion. Actualmente estudia y trabaja además ocho horas diarias para cubrir sus estudios. Qué haría Ud. ahora? 1) Pedir una resonancia magnética de cerebro. 2) Pedir una radiografía de columna cervical. 3) Darle analgésicos. 4) Profundizar el interrogatorio. La respuesta correcta es la última. Darle analgésicos no permitirá tener un diagnóstico, la radiografía no nos mostrará mayor cosa y es improbable que tenga algo en la resonancia con años de evolución. Hay que intentar saber a qué obedece un dolor de esta antigüedad, y de una intensidad tal a veces que puede generar náuseas. La Tabla 3 muestra cuáles son las causas más comunes de dolor cervical. Tabla 3. Algunas causas de dolor cervical - Tensionales. - Relacionadas con trauma. - Espondiloartrosis. - Enfermedades inflamatorias. Artritis reumatoidea, espondiloartropatías seronegativas, polimialgia reumática. - Dolor irradiado radicular. - Dolor referido. Ej: cervical lateral en angina de pecho. - Dolor por metástasis o infección. - Dolor visceral. tiroides, esófago, etc. Como vemos, la causa más común de dolor cervical es tensional. Del interrogatorio hasta ahora, es interesante la duración del dolor y el hecho de que la joven trabaje y estudie, una sobrecarga que seguramente explica en parte su tensión. Si interrogamos con más detalle, podrá surgir un sueño de mala calidad, la intensidad mayor del dolor e incluso las náuseas en momentos de mayor tensión y peor descanso, etc. 10

11 Caso 2 Una joven con dolor de cuello Por otro lado, aun ante la sospecha de esta causa, deberán descartarse causas más serias y para ello habrá que jerarquizar las posibles señales de alarma si las hubiere. Estas figuran en la Tabla 4. Figura 5. Esquema mostrando los movimientos a examinar en el cuello: flexión anterior y posterior, flexión lateral y rotación de cuello. Tabla 4. Signos de alarma Sospecha de dolor referido de causa visceral urgente. Angor, sospecha de disección aortica, etc. - Dolor cervical con signos neurológicos. Posttraumáticos: urgencia. - Fiebre y escalofríos. Sospecha de infección. - Sospecha de lesión tumoral. Dolor persistente, incluso nocturno o que despierta. 3 4 Qué haría Ud. ahora? 1) Examinar a la paciente. 2) Pedir una radiografía de columna cervical. 3) Pedir una resonancia magnética. 4) Darle analgésicos. 4 6 La respuesta correcta es la primera. Las otras no aportarán mayores datos en este momento y darle analgésicos sin más no solucionará el problema. El examen del cuello muestra tensión de trapecios y la inserción nucal. La movilidad está limitada por tensión pero los rangos son normales. Los movimientos a explorar se ven en la Figura 5. 1) Flexión anterior. 2) Extensión. 3) Rotación derecha. 4) Rotación izquierda. 5) Flexión lateral derecha. 6) Flexión lateral izquierda. En la figura 6 vemos un esquema de los trapecios y de la localización frecuente de los llamados nudos. Estos son puntos gatillo cuya compresión frecuentemente produce dolor local y también irradiado. 11

12 Haga su diagnóstico Figura 6. Esquema que muestra la ubicación de puntos gatillo en trapecios e inserción de nuca. La palpación y compresión de estos puntos genera dolor local y frecuentemente irradiación hacia nuca y hacia el hombro. tivo en varios de ellos, concretamente los epicondilos y ambas zonas trocantéreas. Los puntos dolorosos característicos de la fibromialgia se ven en la Figura 7. Qué haría Ud. ahora? 1) Indicarle antiinflamatorios. 2) Indicarle fisioterapia. 3) Pedirle una radiografía de columna cervical. 4) Explicar conceptos de la fibromialgia. El resto del examen general no muestra alteraciones. Sin embargo, el examen de otros puntos dolorosos, tal como se ve en pacientes con fibromialgia, resulta posi Puede haber varias correctas. En realidad, es un tema de cuando hacemos que. Los antiinflamatorios podrán mejorar el dolor temporariamente, igual que la fisioterapia. La radiografía de columna cervical en una persona como la joven en cuestión, seguramente será normal y a lo sumo mostrará rectificación de la columna cervical (Figura 8). Figura 7. Ubicación de los 18 puntos dolorosos en la fibromialgia (simétricos) Esternocieidomastoideo Occipital Segunda articulación condro esternal Epicóndilo Trapecio Angulo escapular Glúteo Bursa trocanérea Figura 8. Radiografía de columna cervical perfil, se observa rectificación de la lordosis cervical. Bursa Anserina 12

13 Caso 2 Una joven con dolor de cuello Sin embargo, si genera reaseguro en la paciente, se puede solicitar para mostrarle que es normal. La más correcta en este momento sería la última, explicarle qué es la fibromialgia. Algunos puntos clave figuran en la Tabla 5. La Tabla 6 muestra algunos lineamientos a seguir en estos pacientes. Esencialmente deben entender que tienen una enfermedad y que no es que no tienen nada porque todo da normal. Es importante explicarles la necesidad de la actividad física, de un sueño reparador, etc. En nuestro caso, es posible que el trabajo más el estudio generen una tensión difícil de manejar. También es posible que la paciente no pueda cambiar esta situación; pero el explicarle que los dolores pueden ser por esto tal vez resulte en un alivio, simplemente por eso. Tabla 5. Algunas características de la fibromialgia Síndrome crónico de dolor musculoesquelético generalizado, con puntos exquisitamente dolorosos a la palpación % mujeres entre los años. - No hay evidencias de artritis ni miostitis. - Examen físico normal (excepto por los puntos dolorosos), laboratorio y radiografías normales. - Se asocia con fatiga, trastornos del sueño, cefalea, colon irritable, depresión y ansiedad. Tabla 6. Pasos en el tratamiento de la fibromialgia Educación del paciente - Esencial que entienda lo que tiene y no "que no tiene nada". - Explicar que los análisis son normales y que no hay "análisis para fibromialgia". - Explicar las alteraciones del sueño si no las percibe. - Relacionar con otros cuadros que padezca (cefaleas, colon irritable, etc.). Actividad física - Está demostrado que es muy útil para mejorar el bienestar general y el dolor. - Explicar que al inicio puede doler más y hay que superar esa instancia. Sueño - Mejorar el sueño reparador es esencial. - Ansiolíticos a la noche pueden ayudar aunque no es una recomendación en otros países. - Antidepresivos (la mayor experiencia es con la amitripitilina pero se pueden usar otros más nuevos y rápidos) durante un período. Dolor - Analgésicos solo con relajantes musculares. - Antiinflamatorios en dosis bajas si lo anterior no funciona. - Medidas fisioterapéuticas. - Algunas experiencias con Tramadol nocturno. - Inyección de puntos dolorosos? - Acupuntura? 13

14 Haga su diagnóstico A pesar del tiempo ocupado, tal vez pueda agregar algo de ejercicio físico, o caminar al trabajo o al estudio en vez de tomar un vehículo, etc. Recién acá, la intervención con medicación tiene lugar. Los analgésicos comunes pueden ayudar, ocasionalmente antiinflamatorios cuando éstos no son efectivos y el agregado de relajantes musculares periféricos puede ser de utlilidad. En casos más serios, mejorar la calidad del sueño requiere el uso de ansiolíticos (demostrado que no son útiles en Europa y EE.UU. pero frecuentemente útiles en nuestro contexto en Argentina) o antidepresivos en dosis bajas. Cuando una paciente nunca ha escuchado esta explicación y la entiende, los resultados suelen ser buenos. Esto lleva tiempo y frecuentemente hay que dedicarlo para que los pacientes comprendan de qué se trata. Si no se explica con cuidado, frecuentemente se van del consultorio pensando que se están imaginando los dolores. Tener en cuenta que hoy día, la fibromialgia es uno de los diagnósticos más frecuentes en un consultorio general de reumatología y seguramente muy frecuente en uno de medicina o clínica general. En pacientes con años de fibromialgia y que ya han recibido bastante medicación, a veces es difícil mejorar mucho la situación pero siempre hay cosas para hacer. Lo importante es explicar que esto es una enfermedad que van a tener, que podrán tener altibajos, pero que si se ocupan de la enfermedad, el manejo del dolor siempre va a ser mejor que si no se ocupan de ella. Lecturas recomendadas 1) Soft tissue rheumatic pain. RP Sheon, RW Moskowitz, VM Goldenberg, 2 ed. Lea and Febiger, Philadeplhia, p. 2-7 y ) Rheumatology in primary care. JJ Canoso, Saunders, Philadelphia, 1997, p y ) Primary care rheumatology. Klippel J, Dieppe PA, Ferri F, Eds. Mosby, London,1999, p , ,

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