CÁNCER DE ESTÓMAGO Y DE INTESTINO GRUESO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO. Enrique Ojembarrena Martínez

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1 CÁNCER DE ESTÓMAGO Y DE INTESTINO GRUESO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Enrique Ojembarrena Martínez

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3 Cáncer de estómago y de intestino grueso: prevención y tratamiento RESUMEN El cáncer gástrico como el de colon representan un importante problema de salud pública con una tendencia divergente a lo largo del tiempo en cuanto a su incidencia. Respecto a la prevención existen pruebas contundentes de su eficacia y coste efectividad en el cáncer colorrectal (nivel IA de evidencia), lo que contrasta con el retraso por parte del sector sanitario y de la sociedad en general a la hora de llevar a cabo programas de cribado poblacional. En Estados Unidos, alrededor del 60% de la población susceptible de cribado se ha practicado algún tipo de test diagnóstico, pero en nuestro país su implantación ha sido irregular. En Euskadi empezamos este año el programa de cribado mientras otras comunidades autónomas no han iniciado ningún programa o están aun en fase piloto. El cáncer gástrico tiene una prevalencia mucho más baja y a diferencia del colorrectal no existen pruebas de que ninguna medida de prevención secundaria sea eficaz a nivel poblacional. Como medida preventiva se sugiere intentar erradicar el Helicobacter pylori en los subgrupos de población con riesgo más elevado. En lo que respecta al tratamiento se registran todavía avances modestos. Aparte de la investigación básica, existen pruebas de eficacia limitada de la terapia adyuvante en el cáncer gástrico. La cirugía laparoscópica demuestra unos resultados al menos tan buenos como la cirugía abierta en el cáncer colorrectal, y hay una tendencia a la implantación en nuestros hospitales de equipos multidisciplinares para abordar esta patología. CÁNCER COLORRECTAL Se trata del cáncer más frecuente en nuestro país. En el año 2002 la tasa de incidencia fue de 57.7 casos por Por sexos, es el 2º, tras el de mama, en la mujer, mientras en el hombre, es el 3ª, tras el de próstata y el de pulmón. Por sus características biológicas y su baja expresividad clínica en fases incipientes, resulta un tumor prevenible. Se supone que el 80% de los cánceres de colon y recto provienen de un pólipo, cuyas células en el transcurso de los meses o años, van acumulando mutaciones que lo conducen en un momento dado a su transformación maligna. Como los síntomas (sangrado, alteración del ritmo intestinal, dolor abdominal, obstrucción intestinal,.) resultan inespecíficos y suelen ocurrir en fases avanzadas, incluso en las poblaciones de más riesgo con un índice de sospecha alto (a partir de los años de edad) sólo nos permiten diagnosticar el tumor en fases avanzadas, donde las posibilidades de curación resultan bajas. Como la génesis de un cáncer a partir de una célula sana es un proceso que puede requerir décadas, demostrar la relación causal de los factores ambientales de un modo 145

4 Enrique Ojembarrena Martínez fehaciente es problemático. Estudios transversales ponen de manifiesto la asociación con cáncer de colon de una serie de factores, entre los que destacan tabaco, obesidad, sedentarismo y dieta, con una Odds Ratio para cada uno de esos factores del orden de 2. Salvo en los raros síndromes de cáncer hereditario, el factor genético tiene un peso relativo, con Odds Ratios del orden de 2 a 5 en función del número y sobre todo de la edad de debut del cáncer en los familiares afectados. PREVENCIÓN Por lo arriba expuesto, se puede pensar que el cáncer de colon y recto es prevenible. Esta opinión pudo ser respaldada por los resultados de las investigaciones realizadas en el estudio de Minnesota 1 en los que se demostró que el cribado, con test de sangre oculta en heces en población asintomática, disminuía la mortalidad por cáncer colorrectal en un 15%. Winawer 2 dio a conocer los resultados del citado estudio, ya en el año 1993, la mayoría de edad para el cribado poblacional. El seguimiento más prolongado de dicha cohorte 3 ha demostrado incluso una modesta disminución de la incidencia del cáncer colorrectal, seguramente atribuible a la realización de polipectomía endoscópica. Un reciente metaanálisis 5 que combina los resultados del estudio americano con otros de países europeos, confirma la mejoría de la supervivencia de éste tumor en los individuos asignados al grupo de cribado. A pesar de una tasa de participación no muy elevada, la intervención resultó eficaz, lo que nos conduce a pensar que con test de sangre oculta en heces mejorados y una tasa de participación mayor la prevención puede arrojar incluso mejores resultados. Aunque es materia de otra comunicación, hay que mencionar que progresivamente el cribado de cáncer colorrectal se va imponiendo. Así en un estudio realizado en EEUU se puso de manifiesto que el 57.3% 4 de la población diana se ha practicado alguna exploración a tal efecto. En Europa se llevan a cabo diversos programas a nivel poblacional. En Inglaterra se oferta análisis de sangre oculta en heces a los individuos entre 60 y 69 años. En Japón y Alemania llevan más de 10 años con programas de prevención, también con análisis de sangre oculta en heces, y en este último país se ha pasado a practicar el cribado directamente con colonoscopia. En España se llevan a cabo varios estudios piloto con análisis de sangre oculta en heces en las comunidades de Cataluña, Valencia y Murcia. En Euskadi se inicia este año el mismo programa Los test de sangre oculta en heces utilizados actualmente, tanto inmunológicos como químicos, tienen limitaciones en cuanto a sensibilidad y a especificidad, pero aplicados dentro de un programa, con repetición del test al cabo de 1 o 2 años, resultan eficaces, como queda reflejado en el metaanálisis de Hewittson 5. Un test positivo requiere la realización de colonoscopia como prueba de confirmación. Esta exploración se considera el patrón oro en el diagnóstico del cáncer colorrectal, aunque como ha sido puesto de manifiesto en estudios recientes, tampoco tiene una sensibilidad del 100%. 146

5 Cáncer de estómago y de intestino grueso: prevención y tratamiento Actualmente se están realizando investigaciones usando la sigmoidoscopia como herramienta de cribado. En muchos centros, sobre todo en EEUU, se ha impuesto la colonoscopia, aunque su aplicación se basa en estimaciones indirectas de su eficacia. Incluso algunos autores propugnan ya la utilización de la colonoscopia virtual 6 (TAC multicorte, con reconstrucción de la imagen del colon). También se ha recomendado desde las Guías de Práctica Clínica la utilización el enema opaco de doble contraste, si bien las pruebas de su utilidad son escasas. La profusión de pruebas de cribado, y la falta de concordancia al 100% de las recomendaciones de diversas sociedades científicas 7,8,9 no nos debe llevar a omitir una recomendación en el sentido de la prevención, tanto primaria, con hábitos de vida saludables (abstención de tabaco, ejercicio físico, dieta, ) como secundaria. Dado que en nuestra comunidad se inicia ya el programa de cribado, y que la participación de la población es un punto crítico, se debería apoyarlo desde todos los ámbitos (medios de comunicación, instancias administrativas, atención primaria,). El mensaje es claro: EL CÁNCER DE COLON ES PREVENIBLE. PODEMOS HACER ALGO. TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer colorrectal se basa en la cirugía. La radio y quimioterapia juegan un papel como adyuvante en tumores avanzados y como tratamiento paliativo en tumores irresecables. En los últimos años hemos asistido a avances en el tratamiento del cáncer colorrectal, que se pueden resumir el los siguientes apartados: Cirugía de las metástasis hepáticas y pulmonares. Uso de la ablación por radiofrecuencia. Excisión de mesorrecto total y radio quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer rectal. Cirugía laparoscópica. Nuevos agentes quimioterápicos: irinotecan, oxaliplatino. CÁNCER GÁSTRICO Aunque a nivel mundial sigue siendo un problema de salud pública muy importante, el declive abrupto de su incidencia en los países desarrollados lo ha relegado en nuestro medio a un segundo plano. En el siguiente gráfico se representa el número de casos atendidos al año en los últimos 18 años en la Unidad de Endoscopias del Hospital de Cruces de Vizcaya, agrupados en adenocarcinomas del tracto digestivo superior, carcinomas escamosos del tracto digestivo superior y carcinomas de intestino grueso. Se puede apreciar el declive de los 2 primeros, en contraste con el incremento de casos del último tumor. 147

6 Enrique Ojembarrena Martínez Hay una relación causal entre factores ambientales, fundamentalmente el tabaco, la dieta y la infección por Helicobacter pylori y dicho tumor. En diversos estudios se estima la Odds Ratio en un factor entre 3 y 6 para la infección por este germen. Salvo en los muy raros síndromes de cáncer hereditario, tampoco aquí la herencia juega un papel importante. PREVENCIÓN De modo similar al cáncer de colon y recto, la génesis del tumor requiere una secuencia de eventos muy prolongada en el tiempo, en este caso desde la infección, contraída generalmente en la infancia temprana, con la consiguiente gastritis, pasando por la gastritis crónica, la atrofia gástrica, la metaplasia intestinal y la displasia, hasta originarse finalmente la neoplasia. El riesgo de aparición de cáncer va aumentando en las sucesivas etapas, por lo que teóricamente una prevención centrada en la detección de los sujetos con atrofia o metaplasia intestinal, resultaría más útil desde el punto de vista coste-beneficio. Desgraciadamente en las fases más avanzadas, la erradicación del Helicobacter pylori no parece poder atajar la progresion 10. Como la prevalencia de esta infección en los países en los que la tasa de cáncer gástrico es elevada resulta universal, y como no se conocen los efectos potenciales de su erradicación a nivel poblacional (hay datos epidemiológicos que asocian una baja tasa de infección por Helicobacter pylori con menor incidencia de cáncer gástrico distal, pero mayor incidencia de cáncer de cardias) no se puede recomendar su erradicación como medida de prevención primaria. Respecto a los programas de cribado poblacional en masa, la experiencia japonesa 11 no resulta muy concluyente: en el año 1996 practicaron de exploraciones, con una prevalencia del 1/1000, y una tasa de cáncer gástrico precoz del 50%. Hay una tendencia a una mortalidad inferior en los individuos sometidos a cribado, pero tras corregir factores asociados al sesgo de selección el beneficio parece marginal. En todo caso dichos programas no parecen factibles en países con incidencia baja como el nuestro. 148

7 Cáncer de estómago y de intestino grueso: prevención y tratamiento En ausencia de estudios que demuestren la eficacia de alguna intervención preventiva eficaz hoy en día se recomienda modificaciones en los hábitos de vida (dieta, tabaco), y en los individuos con antecedentes familiares o personales de neoplasia gástrica, la erradicación del Helicobacter pylori. TRATAMIENTO Como en el cáncer del intestino grueso, la única intervención con intención curativa (salvo los tumores muy incipientes, en los que a veces la resección endoscópica puede ser eficaz) es la cirugía. En el caso del cáncer gástrico la detección suele ser tardía con supervivencia a los 5 años en torno al 25-30%, cuando hay afectación ganglionar. Hay pocos avances en el tratamiento quirúrgico: la resección más amplia de los ganglios linfáticos puede mejorar las tasas de supervivencia, a expensas de una mayor morbilidad. Respecto a la quimioterapia, se ha podido demostrar cierta mejoría de la supervivencia 12,13 (48% de supervivencia libre de enfermedad a los 3 años, frente 31% en el grupo control, en el estudio de McDonald), también asociada a mayor morbilidad (32% de efectos adversos graves, en el mismo estudio). COROLARIO El cáncer del tubo digestivo, concretamente de estómago y de intestino grueso representa un importante problema de salud pública. Como otros muchos cánceres está asociado a hábitos de vida, y por tanto es susceptible de prevención primaria, si somos capaces de implementar modificaciones de los mismos. Ya que el tratamiento en las fases avanzadas consigue en el mejor de los casos, prolongar la supervivencia a expensas de toxicidad y complicaciones relacionadas con el tratamiento, es fundamental en el caso del cáncer colorrectal incidir en las medidas de prevención, incluidas campañas de cribado a nivel poblacional,. Esto va a modificar necesariamente nuestra posición frente a este problema, desde una aceptación fatalista hasta una actitud positiva de adopción de hábitos de vida saludables, y consejo para realizar las pruebas de cribado. BIBLIOGRAFÍA 1. MANDEL JS, BOND JH, CHURCH TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood: Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993; 328: WINAWER SJ. Colorectal cancer screening comes of age. N Engl J Med 1993; 328: MANDEL, JS, CHURCH, TR, EDERER, F, BOND, JH. Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Centers for Disease Control and Prevention. Increased use of colorectal cancer test: United States, 2002 and MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: HEWITSON P, GLASZIOU P, WATSON E, TOWLER B, IRWIG L. Cochrane systematic review of 149

8 Enrique Ojembarrena Martínez colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update.am J Gastroenterol Jun; 103(6): PICKHARDT PJ, CHOI JR, HWANG I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003; 349: WINAWER S, FLETCHER R, REX D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale: update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124: LEVIN B, LIEBERMAN DA, MCFAR- LAND B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008; 134: SMITH RA, COKKINIDES V, EYRE HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, CA Cancer J Clin 2006; 56: 11-25, WONG, BC, LAM, SK, WONG, WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: Report of the Research Group for Evaluation of Effectiveness of Cancer Screening in Japan. Tokyo: Japan Public Health Association 1998 (in Japanese). 12. MACDONALD, JS, SMALLEY, SR, BENEDETTI, J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: EARLE, CC, MAROUN, JA. Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-asian patients: revisiting a meta-analysis of randomised trials. Eur J Cancer 1999; 35: