Aetna Better Health Manual para Miembros

Transcripción

1 Aetna Better Health Manual para Miembros Sus beneficios

2 INFORMACIÓN ÚTIL Aetna Better Health Servicios al Cliente (número gratuito) Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Dirección Aetna Better Health One South Wacker Drive Mail Stop F646 Chicago, IL Servicios para Personas con Dificultades de Audición Servicio Illinois Relay Servicios de Inscripciones y Solicitudes Illinois Client Enrollment Broker (ICEB) (número gratuito) (TTY) Servicios de Transporte Medical Transportation Management, Inc (número gratuito) Servicios Dentales DentaQuest (número gratuito) Corporate Parkway Mequon, WI Servicios de Salud del Comportamiento (número gratuito) Servicios de Idiomas y de Interpretación (se incluye interpretación a lenguaje de señas y transformación de palabras a texto en tiempo real) Llame a Servicios al Cliente de Aetna Better Health (número gratuito) Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Departamento de Reclamaciones y Apelaciones Aetna Better Health Attn: Appeals and Grievance Manager One South Wacker Drive Mail Stop F646 Chicago, IL Illinois Relay (personas con dificultades de audición) Para solicitar una audiencia imparcial: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings 401 South Clinton, Sixth Floor Chicago, IL (TTY) Línea Directa para Fraude y Abuso (número gratuito) Para Denunciar Abuso, Abandono y Explotación Adult Protective Services (APS) (número gratuito) (TTY) Servicios para la Visión March Vision (número gratuito) Servicios de Farmacia Llame a Servicios al Cliente (número gratuito) Ordenes por Correo de Medicamiento con Receta CVS (número gratuito) (TTY) De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este

3 AETNA BETTER HEALTH MANUAL PARA MIEMBROS PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRADA IL Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois i

4 ii Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

5 Dirección: Horario de atención: Aetna Better Health One South Wacker Drive Mail Stop F646 Chicago, IL de lunes a viernes, excepto los días feriados estatales, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (horario de la zona central) Línea directa de Servicios al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana: Personas con dificultades de audición (TDD/TTY): Servicio Illinois Relay Sitio en Internet: INFORMACIÓN PERSONAL Mi número de identificación (ID) de miembro Mi PCP (proveedor de cuidado primario) Número de teléfono de mi PCP Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois iii

6 iv Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

7 Bienvenido a Aetna Better Health! Este manual para miembros es para las personas inscritas en el Programa de Atención Integrada (o ICP, en inglés) de Illinois. Este programa es para adultos de todas las edades, incluidos adultos mayores, desde los 19 años de edad en adelante, con incapacidades, elegibles para Medicaid, pero no para Medicare. Los miembros inscritos en el Programa de Atención Integrada y en Aetna Better Health deben vivir en uno de los siguientes condados: Suburbios del condado de Cook (áreas cuyo código postal no comience con 606) DuPage Kane Kankakee Lake Will Este manual para miembros también contiene su certificado de cobertura (más abajo), requerido por la ley estatal. La fecha de vigencia de este certificado de cobertura es la misma fecha que figura en el frente de la tarjeta de identificación (ID) de Aetna Better Health. Cómo utilizar su manual para miembros y certificado de cobertura Lea este manual detenidamente. Gran parte de la información contenida aquí está relacionada. Si lee sólo algunos puntos o páginas, es posible que no logre comprender completamente lo que desea saber. Este certificado de cobertura puede estar sujeto a enmiendas, a modificaciones o a su terminación por común acuerdo entre Aetna Better Health Inc., una corporación de Illinois ( Plan de Salud ) y el DHFS (Department of Healthcare and Family Services, departamento de servicios Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois v

8 de salud y familia) de Illinois ( Departamento ), sin el consentimiento de ningún miembro. Una vez realizada alguna de estas modificaciones, los miembros serán notificados lo antes posible. Al elegir o aceptar la cobertura de salud de Aetna Better Health Inc., una corporación de Illinois, los miembros aceptan todos los términos y condiciones de este certificado de cobertura. CERTIFICADO DE COBERTURA Este certificado de cobertura es emitido por Aetna Better Health Inc., una corporación de Illinois, que opera como una organización de mantenimiento de la salud. Tomando en cuenta la inscripción del miembro, Aetna Better Health le brindará a este los servicios de atención de salud cubiertos, o los coordinará, de acuerdo con las estipulaciones de este certificado de cobertura. EN VIRTUD DE LO ANTEDICHO, Aetna Better Health otorga este certificado de cobertura por medio de su funcionario debidamente autorizado, en la fecha indicada más abajo; la cobertura según este certificado comenzará a regir a partir de la fecha de vigencia indicada en la tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health. FECHA DE VIGENCIA: Aetna Better Health Inc., una corporación de Illinois. Sanjoy Musunuri Director ejecutivo, Aetna Better Health, Illinois vi Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

9 ÍNDICE INFORMACIÓN PARA EL MIEMBRO... 7 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL CLIENTE... 7 Servicios de idiomas... 8 Otras maneras de obtener información... 9 INSCRIPCIÓN...10 Confirmación de inscripción...10 Inscripción abierta...10 Reactivación...11 Tarjeta de identificación (ID)...11 Aviso de privacidad...12 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS.12 CÓMO RECIBIR ATENCIÓN...16 Copagos...16 Directorio de proveedores...17 Su hogar médico...17 El consultorio de su proveedor...19 Otras preguntas...19 Consejos rápidos sobre las citas...19 CÓMO CAMBIAR DE PCP...20 CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS...21 AUTORREMISIONES...21 OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN...22 AUTORIZACIÓN PREVIA...22 Pasos de una autorización previa...22 Qué significa médicamente necesario?...23 SERVICIOS CUBIERTOS...24 Servicios de salud mental, como estos:...25 Tratamiento por abuso de alcohol y de sustancias en pacientes subagudos, como estos:...25 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 1

10 Suministros médicos desechables, como estos:...27 DME (equipo médico duradero), como estos:...27 * Definición de médicamente necesario...31 SERVICIOS NO CUBIERTOS...32 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO...32 SERVICIOS DE FARMACIA...33 Recetas...33 Lista de medicamentos preferidos...33 Medicamentos de venta libre...33 Cómo obtener sus medicamentos con receta...34 Cómo encontrar una farmacia de la red...34 Recetas de órdenes por correo...35 Qué sucede si sus medicamentos no figuran en la lista de medicamentos preferidos...36 Reabastecimientos...36 Preguntas que puede hacer sobre sus medicamentos...36 SERVICIOS PARA MIEMBROS CON INCAPACIDADES...37 SERVICIOS PARA MIEMBROS CON INCAPACIDADES VISUALES...38 SERVICIOS PARA MIEMBROS MAYORES...38 SERVICIOS ESPECÍFICOS PARA MIEMBROS DE 19 Y 20 AÑOS DE EDAD...39 SERVICIOS DE TRANSPORTE...39 SERVICIOS DENTALES...40 SERVICIOS DE CUIDADO DE OJOS...41 SERVICIOS PARA MUJERES...42 SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR...43 ATENCIÓN EN EL EMBARAZO...44 La atención prenatal temprana y periódica es muy importante para su salud y la de su bebé Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

11 Consejos para un embarazo saludable...45 Después de dar a luz...45 TIPOS DE ATENCIÓN...46 Qué casos no constituyen una emergencia?...50 Qué son los servicios postestabilización?...50 ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES...51 COBERTURA FUERA DEL ÁREA...51 SERVICIOS PARA NECESIDADES ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD...52 PAUTAS DE SALUD PARA ADULTOS...54 CONSEJOS DE SALUD...54 QUEJAS, RECLAMACIONES Y APELACIONES...55 Reclamaciones...55 Apelaciones...58 Aquí le explicamos dos maneras de presentar una apelación...59 Qué ocurre después...59 Cómo puede acelerar su apelación...60 Audiencia imparcial estatal...61 Revisión externa...63 Qué ocurre después...63 Revisión externa acelerada...64 Qué ocurre después...65 FRAUDE Y ABUSO...66 INSTRUCCIONES ANTICIPADAS...67 Testamento vital...67 Poder legal para atención de salud...68 Declaración sobre preferencias personales respecto del tratamiento de salud mental...68 Órdenes de no resucitar...68 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 3

12 Otra información...69 CAMBIAR EL PLAN DE SALUD...70 BAJA...70 Baja con causa...71 Baja voluntaria...72 PALABRAS CLAVE RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN DE SALUD...73 PREGUNTAS FRECUENTES Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

13 NÚMEROS DE TELEFÓNO ÚTILES Tema Otras formas de comunicación Si desea obtener información en otros formatos, llame a Servicios al Cliente. Podemos ofrecerle la información en CD ROM de audio, en letra grande, en casete o en braille. Casos de crisis de salud del comportamiento las 24 horas del día, los 7 días de la semana Servicios de salud del comportamiento Para hacer preguntas sobre sus beneficios o solicitar ayuda para encontrar un proveedor de salud del comportamiento, llame a Servicios al Cliente. Quejas, reclamaciones o apelaciones Para presentar una queja, reclamación o apelación, llame a Servicios al Cliente. Reclamos Para hacer preguntas sobre reclamos o facturas llame a Servicios al Cliente Emergencia En caso de una condición médica que podría causar graves problemas de salud o incluso la muerte si no se trata de inmediato. Inscripción y cancelación de inscripción Para preguntas sobre elegibilidad e inscripción, llame a la Illinois Client Enrollment Broker (agencia de inscripción de clientes de Illinois). Información de contacto , luego presione Fax: Llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias TTY: Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 5

14 Personas con dificultades de audición (TDD/TTY) Servicios de interpretación Puede obtener sin costo los servicios de idiomas y de interpretación, incluido el lenguaje de señas. Simplemente llame a Servicios al Cliente Transporte MTM (Medical Transportation Management) (para transporte que no es de emergencia). Cuidado de la visión March Vision Care Recetas Para hacer preguntas sobre recetas, llame a Servicios al Cliente. Para inscribirse en el programa de recetas de órdenes por correo (entrega a domicilio), llame a CVS Caremark. Gastos por lesiones dentales DentaQuest Servicio Illinois Relay Servicios al Cliente CVS Caremark (TTY) (TTY) 6 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

15 BIENVENIDO A AETNA BETTER HEALTH Gracias por elegir Aetna Better Health como su plan de salud. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el número gratuito del Departamento de Servicios al Cliente al y recibirá información sobre sus beneficios de salud. Estamos aquí para ayudarlo, las 24 horas, los 7 días de la semana. INFORMACIÓN PARA EL MIEMBRO Su salud es importante para nosotros. Por favor, lea este manual. Contiene la siguiente información útil sobre sus servicios de atención de salud: Qué tipo de ayuda brinda el Departamento de Servicios al Cliente. Por qué es importante tener un PCP (proveedor de cuidado primario) como su hogar médico. Qué servicios cubre Aetna Better Health. Qué servicios no cubre Aetna Better Health. Cómo obtener atención y servicios. Cuáles son sus derechos y responsabilidades. Cómo programar una cita con los proveedores de atención de salud. Cómo presentar una reclamación o apelación. Cómo planificar su atención si no puede comunicarles a los proveedores lo que desea. DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL CLIENTE Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el número gratuito de Servicios al Cliente al , las 24 horas, los 7 días de la semana. Podemos responder sus preguntas y brindarle información sobre los siguientes temas: Cuáles son sus derechos y responsabilidades. Cómo encontrar un PCP en su área para que sea su hogar médico. Cómo programar una cita con su PCP. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 7

16 Cómo cambiar de PCP. Cómo obtener atención de especialistas, en hospitales y de otros proveedores. Sus servicios de atención de salud. Cómo presentar una reclamación o apelación. Cómo hacer un cambio de domicilio, teléfono o dirección de correo electrónico. Cómo obtener los servicios gratuitos de un intérprete (servicios de idiomas, incluido el lenguaje de señas). Cómo obtener información en idiomas distintos al utilizado en este folleto. Cómo obtener información en formas alternativas, como en CD de audio, en letra grande, en casete o en braille. Cómo solicitar una cita con su proveedor. Cómo obtener atención de salud del comportamiento. Cómo obtener atención dental. Cómo obtener medicamentos. Cómo obtener suministros médicos. Programas de salud y bienestar para miembros de 19 y 20 años de edad. Planificación familiar. Atención en el embarazo. Dónde encontrar ayuda en caso de violencia doméstica o de abuso de ancianos. Para solicitar ayuda, llámenos al Servicios de idiomas Si necesita la información en otro idioma, llame al Podemos coordinar para que reciba el servicio de intérpretes en su idioma, incluido un intérprete del lenguaje de señas, si lo necesita. También puede utilizar este servicio en el consultorio de su proveedor 8 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

17 de atención de salud. Debe llamar por lo menos tres días hábiles antes para programar el servicio de interpretación. Si requiere servicios de interpretación especializados, como la interpretación táctil, debe llamar por lo menos diez días hábiles antes. El servicio está a su disposición sin costo. Puede obtener este manual para miembros en otro idioma. Solicítelo llamando a Servicios al Cliente al Otras maneras de obtener información Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al servicio Illinois Relay al Este servicio ofrece las siguientes funciones: TTY TTY en español Llamadas de voz Voice Carry Over o VCO (servicio con asistente de comunicaciones, para personas con pérdida de audición) Speech to speech (servicio con asistente de comunicaciones, para personas con trastornos del habla) ASCII (para llamadas por computadora) Telebraille (para personas sordas y ciegas). Si tiene dificultades para ver o escuchar o no lee español, puede obtener la información de las siguientes maneras: CD en audio letra grande casete braille Sitio en Internet Nuestro sitio en Internet es Aquí encontrará información sobre su atención de salud: Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 9

18 Cómo encontrar un PCP o especialista en su área. Enviarnos preguntas por correo electrónico. Obtener información sobre sus beneficios. Obtener información sobre salud. Obtener una copia de este manual para miembros. INSCRIPCIÓN Confirmación de inscripción En su paquete de bienvenida encontrará una carta de confirmación, en la que figura la fecha de vigencia de la inscripción, así como el nombre, el número de teléfono y la dirección de su PCP que estará a cargo de su atención de salud. También adjuntamos a esta carta su tarjeta de identificación (ID). Inscripción abierta Si usted es nuevo en Aetna Better Health, tendrá 90 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el plan de salud. Durante los primeros 90 días, podrá cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Pasados los 90 días, si todavía sigue siendo elegible para el Programa de Atención Integrada, permanecerá inscrito en Aetna Better Health durante los nueve meses siguientes. Esto se denomina bloqueo. Al finalizar su año de inscripción, recibirá una carta de la ICEB (Illinois Client Enrollment Broker, agencia de inscripción de clientes de Illinois). Allí se le informará que podrá cambiar de plan de salud si lo desea y se le brindarán las fechas en las que podrá realizar dicho cambio. Tendrá 60 días para realizar el cambio. Este período de 60 días se llama inscripción abierta. Podrá cambiar de plan de salud durante su período de inscripción abierta de 60 días todos los años. No es necesario que cambie de plan de salud, pero puede hacerlo si lo desea. Si decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará a ser miembro del nuevo plan cuando finalice su año de 10 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

19 inscripción actual. Ya sea que usted elija un nuevo plan o permanezca en Aetna Better Health, estará bloqueado en dicho plan durante los siguientes 12 meses. Reactivación Si pierde la elegibilidad durante 60 días o menos y luego vuelve a ser elegible, lo volverán a inscribir en Aetna Better Health. Le asignaremos su anterior PCP si todavía acepta pacientes. Tarjeta de identificación (ID) Al inscribirse en el plan, recibirá su tarjeta de identificación. La necesitará para obtener atención de salud. Guarde su tarjeta en un lugar seguro y preséntela cada vez que necesite recibir los servicios de atención de salud. Por favor, llámenos al si ocurre lo siguiente: El nombre y número de teléfono de su PCP no figuran en su tarjeta de identificación. No tiene una tarjeta de identificación. Pierde su tarjeta de identificación. Se muda o cambia su número de teléfono. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Usted es la única persona que puede utilizar esta tarjeta. No entregue, preste ni venda a nadie su tarjeta de identificación. No revele a nadie la información contenida en ella. Si permite que otra persona utilice la tarjeta, puede tener problemas para obtener beneficios. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 11

20 Aviso de privacidad Su paquete de bienvenida contiene un aviso de prácticas de privacidad en el que se explica cómo utilizamos su información personal. También se informa cómo obtener copias de sus registros de salud y cómo realizar cambios en ellos. Su información de salud es confidencial. Únicamente se divulgará si la ley lo permite o si usted nos lo autoriza. Si necesita otra copia, llame a Servicios al Cliente al o visite nuestro sitio en Internet DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Debe ejercer todos sus derechos como miembro sin recibir un trato diferente ni perder ningún servicio de atención de salud. Tiene derecho a recibir información sobre su tratamiento u opciones de tratamiento y a recibirla en un idioma que entienda. Esta información incluye lo siguiente: Los nombres de proveedores de atención de salud y administradores de atención. Las copias de sus registros médicos, si la ley lo permite. Una descripción de nuestros servicios o beneficios cubiertos. Una descripción de sus derechos y responsabilidades como miembro, incluido el derecho a negarse a recibir un tratamiento. Cómo brindamos los servicios de atención en horas no laborables y atención de emergencia. 12 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

21 Cómo les pagamos a los proveedores y administramos los cotos. Cómo puede utilizar los servicios. Los resultados de las encuestas a los miembros y de las reclamaciones. Cuánto cuesta un servicio que no está cubierto. Cómo obtener servicios. Qué tipo de autorización puede necesitar para los servicios. Una descripción de cómo evaluamos la nueva tecnología para incluirla como un beneficio cubierto. De qué opciones de tratamiento y otros tipos de atención dispone, así como los beneficios y desventajas de cada opción. Información sobre sus derechos para elaborar sus instrucciones anticipadas. Cambios en los beneficios o en la red de atención de salud. También tiene derecho a recibir un trato digno, respetuoso y justo. Esto incluye los siguientes derechos: Recibir servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés. Obtener servicios médicos de calidad que coincidan con sus creencias, su condición médica y su origen. Recibir servicios de interpretación si no habla español o si tiene un impedimento auditivo. Obtener información en otros formatos (por ejemplo, en CD ROM de audio, en letra grande, en casete o en braille). Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión. Tiene derecho a decidir sobre su atención de salud. También puede tener un representante, como un miembro de la familia o amigo, para que tome decisiones en su nombre. Esto incluye los siguientes derechos: Elegir un PCP (proveedor de cuidado primario) que lo ayude a planificar y coordinar su atención de salud. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 13

22 Consultar con un WCHP (proveedor de atención médica de mujeres) sin remisión. Tener acceso oportuno a proveedores y a la atención de especialistas cuando lo necesite. Tener acceso oportuno a sus medicamentos con receta en una farmacia de la red. Conocer todas las opciones de tratamiento, independientemente del costo o de su cobertura. Recibir información relacionada con los riesgos que implica su atención. Recibir información por adelantado si algún tratamiento o atención propuestos forman parte de un experimento de investigación y tener la oportunidad de rechazar los tratamientos experimentales. Cambiar de PCP. Solicitar al PCP información específica relacionada con una condición. Solicitar información sobre procedimientos y sobre la persona que los realizará. Elegir a las personas que pueden acompañarlo cuando recibe tratamiento o se realiza exámenes. Solicitar que los exámenes de seno y pelvis los realice una mujer. Rechazar un tratamiento; también marcharse del hospital, aunque su proveedor le aconseje lo contrario, y solicitar una explicación de las consecuencias de dicha decisión. Su elegibilidad o atención médica no depende de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento. Dejar de tomar medicamentos. Recibir una notificación por escrito si se reduce, suspende, se da por terminado o se rechaza un servicio de atención de salud. En esta notificación se informa sobre cómo presentar una reclamación o solicitar una audiencia imparcial en el DHFS (Department of Healthcare and Family Services, departamento de servicios de salud y familia) de Illinois. Recibir servicios de atención de emergencia y especializados. Esto incluye los siguientes derechos: 14 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

23 Recibir servicios de atención de emergencia sin aprobación previa. Recibir servicios de un especialista con la recomendación del PCP. Negarse a recibir la atención de un especialista al que fue remitido y solicitar que se le recomiende otro profesional. Obtener una segunda opinión. Tener privacidad y confidencialidad. Esto incluye los siguientes derechos: Tener garantizada la privacidad y confidencialidad de su información de atención de salud. Recuerde que la información será divulgada en la medida en que lo permita la ley. Obtener una copia de sus registros médicos. Solicitar que se realicen cambios en sus registros. Preguntar de qué manera se divulgó su información de atención de salud. Hablar con proveedores y administradores de atención en privado. Informar sus inquietudes. Esto incluye los siguientes derechos: Presentar una queja o reclamación contra Aetna Better Health o nuestros proveedores. Solicitar una audiencia imparcial estatal. Solicitar que se realicen cambios en las pólizas y servicios. Recibir una explicación detallada si se rechaza la atención que usted cree que debería recibir. Usted tiene las siguientes responsabilidades: Saber el nombre del PCP que le fue asignado y el de su administrador de casos. Conocer su cobertura y las reglas que debe seguir para recibir atención. Informarnos sobre cualquier cambio en su elegibilidad o brindarnos cualquier otro tipo de información que pueda afectar su membresía, necesidades de atención de salud o acceso a los beneficios. Respetar a las personas que le brindan servicios. Informarnos sobre cualquier inquietud, pregunta o problema que pueda tener. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 15

24 Brindar toda la información que necesita un proveedor. Preguntar cualquier duda si no entiende un plan de tratamiento o una condición de salud. Seguir las instrucciones y pautas acordadas con los proveedores. Cuidar su tarjeta de identificación (ID) y mostrarla al recibir atención de salud. Informarnos sobre cualquier otro seguro que tenga y otros beneficios para los que pueda ser elegible. Programar para asistir a las citas médicas en horas laborables, siempre que sea posible. Llegar a las citas puntualmente. Avisar a sus proveedores cuando necesite cancelar una cita. Seguir las instrucciones de sus proveedores. Otorgar su consentimiento a los planes de atención médica administrada, los proveedores de atención de salud y las personas designadas por estos para que puedan administrar la atención del paciente, lograr mejores resultados e investigar. CÓMO RECIBIR ATENCIÓN Los miembros de Aetna Better Health deben utilizar los proveedores de la red contratados para obtener servicios de atención de salud. Copagos Los miembros de Aetna Better Health no pagan copagos por servicios estándares de Medicaid, medicamentos o servicios adicionales ofrecidos por Aetna Better Health, como transporte. Esto incluye servicios dentales y de la visión ofrecidos a través de DentaQuest y March Vision, respectivamente. Es posible que los proveedores no les facturen a los miembros de Aetna Better Health por los servicios prestados, incluidos copagos. Si recibe una factura de un proveedor, llame al número gratuito de Servicios al Cliente al Un representante de Servicios al Cliente lo ayudará. 16 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

25 Directorio de proveedores Puede encontrar el directorio de proveedores de Aetna Better Health en línea en En este se enumeran los proveedores de atención de salud y hospitales de nuestra red. Aquí puede encontrar los nombres de los PCP, WHCP (proveedores de atención médica de mujeres), especialistas, proveedores de salud del comportamiento y de otros tipos de atención en su área. Además, puede utilizar el directorio en línea para buscar dentistas, farmacias o proveedores de cuidado de la visión. Los miembros de Aetna Better Health reciben servicios dentales a través de los proveedores de DentaQuest y servicios de cuidado de la visión a través de los proveedores de March Vision Care. Si desea más información sobre servicios dentales, consulte la página 45. Si desea más información sobre servicios de la visión, consulte la página 46. Si desea más información sobre servicios de farmacia, consulte la página 37. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de cualquiera de nuestros servicios, llame a Servicios al Cliente al Lo ayudarán con gusto. También puede llamar a Servicios al Cliente si desea que un proveedor se agregue a nuestra red. Su hogar médico El hogar médico es el lugar donde el miembro puede contactar a su PCP. Este hogar médico también incluye un equipo de apoyo, que colabora con su PCP para coordinar los servicios y la atención que necesita. El objetivo es ayudarlo a permanecer tan saludable como sea posible. Tener un hogar médico es importante, ya que es el primer lugar al que usted acude para recibir la atención necesaria que le permitirá permanecer saludable. Tener un hogar médico le brinda las siguientes ventajas: Le permite a su PCP personal conocerlo bien. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 17

26 Su PCP trabaja junto con otros proveedores de atención de salud, como especialistas u hospitales, para coordinar su atención. Como su PCP conoce sus necesidades de atención de salud, usted recibe una mejor atención. Le permite comprender mejor sus enfermedades y cómo cuidarse. Usted puede comprender cómo obtener y tomar sus medicamentos. Usted sólo utiliza la sala de emergencias para emergencias de atención médica. Es posible que el PCP trabaje con otras personas del equipo para ayudarlo a recibir una mejor atención. Su PCP puede ser uno de los siguientes tipos de proveedores de atención de salud: un médico de familia; un médico general; un internista; un FQHC (centro de salud aprobado por el gobierno federal) o un centro de salud rural; un WCHP (proveedor de atención médica de mujeres) o un obstetra/ ginecólogo; en algunos casos, un especialista puede ser un PCP. Si desea que un especialista sea su PCP, el especialista debe comunicarse con Aetna Better Health. Los especialistas deben seguir un proceso para pasar a ser su PCP. Seguramente usted eligió su PCP al inscribirse en Aetna Better Health. Si no eligió ninguno, la ICEB (Illinois Client Enrollment Broker, agencia de inscripción de clientes de Illinois) le asignó uno. El nombre y número de teléfono de su PCP figuran en su tarjeta de identificación (ID). La dirección de su PCP también figura en su carta de bienvenida. Si esta información no figura en su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Cliente al Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

27 Es importante elegir el hogar médico adecuado para usted. Si aún no eligió uno y necesita ayuda para hacerlo, llame a Servicios al Cliente al El consultorio de su proveedor Cuando usted visita a su proveedor, pregúntele a él/ella y al personal del consultorio lo siguiente (si conoce las respuestas, estará mejor preparado para recibir servicios de salud): Cuál es su horario de atención? Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? Qué tipo de ayuda especial le ofrece a las personas con incapacidades? (Si tiene dificultades de audición) Ofrece el servicio de intérpretes del lenguaje de señas? (Nota: Si el consultorio del proveedor no ofrece este servicio, Aetna Better Health se lo puede brindar sin costo alguno). Llame a Servicios al Cliente al por lo menos tres días antes de su cita y coordine para recibir los servicios de un intérprete del lenguaje de señas al visitar el consultorio de su proveedor). Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? Con quién debo comunicarme en horas no laborables si tengo un problema urgente? Cuánto tiempo debo esperar para una cita? Otras preguntas Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las preguntas que se enumeran más abajo. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o sentirse mejor. Anote las respuestas y siga las instrucciones de su proveedor. Cuál es mi problema principal? Qué debo hacer? Por qué es importante para mí hacer eso? Consejos rápidos sobre las citas Para solicitar una cita, llame a su proveedor a primera hora del día. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 19

28 Infórmele a la persona que lo atienda si necesita ayuda con servicios especiales, como un intérprete del lenguaje de señas. También cuéntele cuáles son sus síntomas. Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro. Si es un paciente nuevo, vaya a su primera cita por lo menos 30 minutos antes; de esta manera, podrá brindar información sobre usted y sus antecedentes médicos. Anúnciese al llegar al consultorio. Regístrese en la mesa de entrada. Si necesita un traslado a la cita, comuníquese con el número gratuito de MTM (Medical Transportation Management) al Debe llamar por lo menos tres días antes para organizar el traslado. Si no puede llegar a su cita, llame al consultorio de su proveedor antes de la hora de la cita para cancelarla. Si también tiene una cita con la compañía de transporte para que lo recoja, no olvide llamar antes de la cita para cancelar el traslado. CÓMO CAMBIAR DE PCP Es una buena idea permanecer con un PCP. De esa forma, su médico puede conocerlo y entender mejor sus necesidades de atención de salud. Si desea cambiar de PCP, llame al número gratuito de Servicios al Cliente al Estas son algunas razones por las que podría desear cambiar de PCP: No entiende lo que dice su PCP. No se siente a gusto hablando con su PCP. El consultorio de su PCP le queda demasiado lejos. El edificio donde se encuentra el consultorio de su PCP no es apto para personas con incapacidades. Si necesita el directorio de proveedores para elegir un nuevo PCP, puede consultarlo en línea en También puede solicitar ayuda llamando a nuestro Departamento de Servicios al 20 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

29 Cliente al Nuestro personal lo ayudará a cambiar de PCP o a elegir uno. Le enviarán una carta y una nueva tarjeta de identificación (ID) con los cambios. Podrá visitar a su nuevo PCP enseguida. Recibirá su nueva tarjeta de identificación entre los 10 y 14 días. Si en Aetna Better Health recibimos la información de que su proveedor dejará de participar en nuestra red, se lo comunicaremos de inmediato. Le enviaremos una carta por correo dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha en que recibimos la información y lo ayudaremos a encontrar un nuevo proveedor. Trabajaremos con él/ella para que pueda continuar con el tratamiento que comenzó con el proveedor anterior. CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS Si llegara a tener un problema específico, su PCP o WHCP (proveedores de atención médica de mujeres) pueden recomendarle un especialista, así como un laboratorio u hospital para recibir servicios especiales. Es posible que antes de que pueda recibir un servicio, debamos revisar y aprobar la solicitud de este. Si el servicio es médicamente necesario, puede obtener una autorización estándar para visitar a un especialista. El especialista, laboratorio u hospital sabrá cómo obtener la aprobación de estos servicios. AUTORREMISIONES Puede visitar a su PCP o WHCP cada vez que lo necesite. Esto se denomina autoremisión. Existen otros servicios a los que usted puede autorremitirse. Estos son algunos ejemplos de circunstancias especiales: salud del comportamiento; planificación familiar; servicios de emergencia; inyecciones (vacunas); cuidado de la visión; atención dental. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 21

30 OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN Usted puede recibir una segunda opinión de otro proveedor de nuestra red sin costo alguno. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a Servicios al Cliente al Lo ayudarán a buscar otro proveedor para que le brinde una segunda opinión. Si visita a un proveedor que no es parte de nuestra red, es posible que deba pagar el costo de la consulta. AUTORIZACIÓN PREVIA Antes de recibir algunos servicios, estos deben aprobarse. Esto se llama autorización previa. Si su proveedor cree que necesita un servicio, nos solicitará una autorización previa. Nuestro personal médico toma decisiones sobre la atención y los servicios que usted necesita. Estas decisiones se basan en lo siguiente: sus registros médicos; pautas clínicas nacionales; información de su proveedor. Si usted es nuevo en Aetna Better Health, aceptaremos las autorizaciones previas de servicios de Medicaid u otro plan de salud durante 90 días calendario posteriores a su inscripción en el plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Cliente al Pasos de una autorización previa 1. Su proveedor se comunica con nosotros por teléfono, fax o Internet para solicitarnos una autorización previa. Nos informa sobre el servicio que usted necesita y las razones para solicitarlo. 2. Nuestro personal médico analiza la información para decidir si se puede aprobar el servicio. Es posible que necesiten hablar con su proveedor. 22 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

31 3. Si se aprueba el servicio, se lo comunicaremos a su proveedor. 4. Si no se aprueba el servicio, les enviaremos una carta a usted y a su proveedor. Esta se llama carta de notificación de acción y en ella se explica la decisión tomada. 5. Usted y su proveedor pueden obtener una copia de las razones médicas por las cuales se decidió rechazar el servicio solicitado. 6. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación o solicitar una audiencia imparcial estatal. Para más información, consulte Reclamaciones y apelaciones en la página 62. No recompensamos a ningún proveedor por rechazar, limitar o demorar la cobertura de servicios de atención de salud. Tampoco le pagamos a nuestro personal a cargo de las decisiones relacionadas con la necesidad médica de un servicio por rechazar dicho servicio. Usted no paga los servicios cubiertos médicamente necesarios. Es posible que deba pagar un servicio que no tiene cobertura. Su proveedor debe informarle si un servicio está cubierto antes de prestárselo. Qué significa médicamente necesario? Cuando su proveedor solicita una autorización previa, debe informarnos las razones por las cuales el servicio es médicamente necesario. Un servicio es médicamente necesario si tiene las siguientes características: Es adecuado. Otros profesionales de la salud lo consideran una buena práctica médica. Cumple con las pautas, las pólizas y los procedimientos de Aetna Better Health. Se utiliza para diagnosticar o tratar una enfermedad o una lesión cubiertas. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 23

32 Se utiliza para prevenir una enfermedad. Lo ayuda a reponerse o mantenerse sano. Esta definición también se aplica a los suministros y medicamentos. SERVICIOS CUBIERTOS Los servicios enumerados a continuación están cubiertos por Aetna Better Health. Pueden aplicarse algunas limitaciones y autorizaciones previas. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios.* Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, llame a Servicios al Cliente al Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Abortos Beneficio cubierto cuando sea necesario para preservar la vida o salud de la mujer o cuando el embarazo sea consecuencia de Cirugía ambulatoria Exámenes preoperatorios; servicios de quirófano y sala de recuperación; todos los medicamentos y medicinas requeridos. violación o incesto. Beneficio cubierto. 24 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

33 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Salud del Servicios de salud mental, Beneficio cubierto. comportamiento como estos: evaluación de salud mental o psicológica; administración de medicamentos; servicios de apoyo brindados por una persona especializada en apoyo de pares o en apoyo de familiares; terapia/asesoramiento. Tratamiento por abuso de alcohol y de sustancias en pacientes subagudos, como estos: tratamiento ambulatorio; tratamiento residencial; desintoxicación; servicios de evaluación psi-quiátrica; tratamiento diurno. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 25

34 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Atención de quiropráctico Gastos por lesiones dentales Los servicios están limitados al tratamiento de manipulación manual de la columna vertebral. Exámenes (1 por año para miembros menores de 21 años; limitado a la primera visita por dentista para miembros mayores de 21 años); limpiezas (2 por año); radiografías; tratamientos con fluoruro (1 por año para miembros menores de 21 años); selladores; obturaciones; coronas (fundas); conductos de la raíz; dentaduras postizas; extracciones; Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Llame al número gratuito de DentaQuest al (TTY: ). Para más información, consulte la página 45. Diálisis Ambulatoria Beneficio cubierto. 26 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

35 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Suministros y equipos médicos Sala de Emergencias Transporte de emergencia Suministros médicos desechables, como estos: suministros médicos para el asma, como para un medidor de flujo respiratorio máximo (no incluye el medicamento); suministros para el control de la diabetes, como para un glucómetro (no incluye el medicamento). DME (equipo médico duradero), como estos: sillas de ruedas; suministros de oxígeno; monitor de apnea. ensayos de visitas antes de la cita real para que los miembros se sientan más cómodos cuando deben acudir al consultorio del dentista; servicios dentales móviles para miembros en centros de atención intermedia y hogar de ancianos. Beneficio cubierto. El proveedor debe obtener autorización para estos servicios. El miembro debe utilizar una compañía de suministros médicos o una farmacia de nuestra red. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 27

36 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Cuidado de ojos examen rutinario de ojos Beneficio cubierto. (1 por año); anteojos (1 par por año); lentes de contacto médicamente necesarios; reemplazo de anteojos para miembros de entre 19 y 20 años de edad cuando sea necesario (incluye lentes y marcos); reemplazo de lentes para miembros de 21 años de edad y mayores, cuando sea médicamente necesario; reemplazo de un par de anteojos por año si el miembro pierde el primer par de anteojos o si estos se rompen de tal forma que no pueden arreglarse; para miembros de 21 años de edad y mayores. Llame al número gratuito de March Vision Care al Para más información, consulte la página 46. Limitaciones para exámenes y anteojos: 1 por año. 28 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

37 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Planificación familiar Incluye lo siguiente: Beneficio cubierto. visitas a un proveedor; Limitaciones para educación y orientación exámenes y anteojos: sobre control de la tener 21 años de natalidad y planificación edad o más; familiar; Atención de audición Atención médica domiciliaria Servicios de hospicio Hospital Internación Hospital Ambulatorio Vacunas (dosis) Servicios de laboratorio/ radiografías anticonceptivos (control de la natalidad); pruebas de enfermedades de transmisión sexual y VIH; esterilización. Incluye los siguientes servicios: servicios de audiología; examen de audición; implantes cocleares; audífonos y reparaciones. formulario de consentimiento completo. Beneficio cubierto. Estas son algunas limitaciones que se aplican a la esterilización: tener 21 años de edad o más; formulario de consentimiento completo. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 29

38 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Servicios de enfermera Beneficio cubierto. obstetra certificada Atención de maternidad Atención de enfermería Trasplante de órganos Ortótica/prótesis Visitas al PCP Servicios de podiatría Atención prenatal (antes del nacimiento); trabajo de parto y parto; posparto (después de que el bebé nació). Los miembros menores de 21 años de edad pueden recibir servicios de domiciliarios de enfermería y de atención personal médicamente necesarios prestados por una RN (enfermera registrada), LPN (enfermera práctica licenciada) o una CNA (asistente de enfermera certificada) bajo la dirección de una agencia de atención médica domiciliaria calificada. Beneficio cubierto. Los beneficios cubiertos para miembros de 19 y 20 años de edad que no están incluidos en la exención para personas MFTD (Medically Fragile Technology Dependent, médicamente frágiles y dependientes de tecnología). La agencia de atención médica domiciliaria que brinde servicios de enfermería debe formar parte de nuestra red. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. Beneficio cubierto. 30 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

39 Tipo de atención Servicios cubiertos Cobertura y limitaciones de beneficios Visitas al consultorio de proveedores Incluye los siguientes servicios: Beneficio cubierto. visitas periódicas de adolescentes sanos (miembros de 19 y 20 años de edad); visitas de mujeres sanas (well woman); visitas de hombres sanos (well man). Atención preventiva Incluye lo siguiente: Beneficio cubierto. terapia ocupacional; terapia física; terapia del habla y del lenguaje. Servicios de Beneficio cubierto. rehabilitación Radiología Beneficio cubierto. * Definición de médicamente necesario Aetna Better Health considera que un servicio, suministro o medicamento es médicamente necesario si tiene las siguientes características: Es adecuado. Otros profesionales de la salud lo consideran una buena práctica médica. Cumple con las pautas, las pólizas y los procedimientos de Aetna Better Health. Se utiliza para diagnosticar o tratar una enfermedad o una lesión cubiertas. Se utiliza para prevenir una enfermedad. Lo ayuda a reponerse o mantenerse sano. Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 31

40 SERVICIOS NO CUBIERTOS Estos son algunos servicios que Aetna Better Health no cubre (si desea más información, llame a Servicios al Cliente al ): procedimientos experimentales; cirugía o procedimientos cosméticos; pruebas y tratamiento para la infertilidad; consultas solicitadas por un tercero o una agencia; acupuntura. SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Si sufre una crisis relacionada con la salud del comportamiento, llame a la línea para casos de crisis de salud del comportamiento al ; luego presione la opción 9. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Puede recibir tratamiento por abuso de sustancias u otros trastornos de salud del comportamiento a través de nuestra red de proveedores. No necesita una remisión para consultar con un proveedor de salud del comportamiento de nuestra red. Si desea más información este tipo de servicio, llame a Servicios al Cliente al Estos son algunos de los servicios de salud del comportamiento que ofrecemos: evaluación de salud mental o psicológica; administración de medicamentos; tratamiento comunitario y servicios de apoyo brindados por una persona especializada en apoyo de pares o en apoyo de familiares; terapia/asesoramiento. También ofrecemos cobertura para los siguientes tratamientos por abuso de sustancias, entre otros: 32 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois

41 tratamiento ambulatorio; tratamiento con internación; tratamiento diurno. desintoxicación; servicios de evaluación psiquiátrica. SERVICIOS DE FARMACIA Recetas Aetna Better Health cubre los medicamentos con receta. Puede obtener sus medicamentos con receta sin costo en los siguientes casos: Si abastece sus recetas en una farmacia de la red. Si sus medicamentos con receta figuran en nuestra lista de medicamentos preferidos (también llamada formulario ). Es muy importante que le informe a su proveedor o dentista sobre los medicamentos que está tomando. Además, debe decirles si toma medicamentos sin receta, vitaminas o suplementos de hierbas. Lista de medicamentos preferidos Para saber si sus medicamentos figuran en lista de medicamentos preferidos, puede hacer lo siguiente: Comunicarse con el número gratuito de Servicios al Cliente al Cuando llame, tenga a mano una lista de sus medicamentos. Solicítele al representante que busque los medicamentos en la lista. Ingresar en para consultar la lista de medicamentos cubiertos. Medicamentos de venta libre Aetna Better Health también cubre ciertos medicamentos de venta libre, siempre y cuando figuren en nuestra lista. Es posible que para algunos de estos medicamentos se apliquen reglas para determinar su cobertura. Si Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois 33

42 estas reglas se cumplen, Aetna Better Health los cubrirá. Como sucede con otros medicamentos, para que un medicamento de venta libre esté cubierto sin costo alguno, debe presentar una receta de un proveedor. Para saber si sus medicamentos de venta libre figuran en lista de medicamentos preferidos, puede hacer lo siguiente: Comunicarse con el número gratuito de Servicios al Cliente al Cuando llame, tenga a mano una lista de sus medicamentos de venta libre. Solicítele al representante que busque los medicamentos en la lista. Ingresar en para consultar la lista de medicamentos de venta libre cubiertos. Cómo obtener sus medicamentos con receta A continuación le explicamos cómo obtener sus medicamentos con receta como miembro de Aetna Better Health. 1. Si necesita un medicamento, su proveedor elegirá un medicamento de nuestra lista de medicamentos preferidos. 2. Su proveedor le hará una receta de su medicamento. Pídale a su médico que se asegure de que dicho medicamento figure en la lista. 3. Vaya a una farmacia de la red para abastecer su receta. 4. Muestre su tarjeta de identificación (ID) de miembro de Aetna Better Health en la farmacia. Siempre que muestre su tarjeta de identificación de miembro y compre medicamentos que figuren en la lista de medicamentos preferidos, no deberá pagarlos. Cómo encontrar una farmacia de la red Puede encontrar una farmacia de la red de la siguiente manera: Comunicándose con el número gratuito de Servicios al Cliente al Solicítele al representante que lo ayude a encontrar una farmacia de la red en su área. 34 Aetna Better Health Programa de Atención Integrada de Illinois