ESTABILIDAT ABSOLUTA Vs ESTABILIDAT RELATIVA

Transcripción

1 TRACTAMENT QUIRURGIC DE LES FRACTURES ESTABILIDAT ABSOLUTA Vs ESTABILIDAT RELATIVA Dr. Joan Girós Torres Consorci Sanitari Integral Universitat de Barcelona

2

3

4

5 TIPOS DE FRACTURA Baja energía Mejor pronóstico Caída casual generalmente en ancianos Espiroideas proximales o distales Diáfiso-metafisarias Alta energía Peor pronóstico Las más frecuentes (accidentes tránsito) Multifragmentarias Lesiones graves de los tejidos blandos

6 Zona de lesión (Marvin Tile 1984) La zona de lesión de las partes blandas es más amplia que el foco de fractura (difusión de la energia) Lesión Foco Fractura = Lesión de partes blandas con un hueso roto

7 Lesiones de Partes Blandas Pronóstico y Complicaciones están directamente relacionados con el grado de lesión de las Partes Blandas

8 Lesión de los TEJIDOS BLANDOS Valoración estado de los TEJIDOS BLANDOS FUNDAMENTAL tanto en: Fracturas Cerradas Fracturas Abiertas ATENCION! Síndrome Compartimental

9 Lesión de los TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS BLANDOS en buenas condiciones Facilitan la curación ósea Aumenta la resistencia a la Infección Facilitan la recuperación de la Función

10 Lesión de los TEJIDOS BLANDOS Valoración estado de los TEJIDOS BLANDOS MOMENTO de la CIRUGIA Osteosíntesis de Urgencia Cirugía diferida

11 Evaluación partes blandas La placa debe ser colocada debajo de una cobertura viable de tejidos blandos

12 Otras consideraciones Estado del paciente La calidad del hueso La logística y equipamiento disponible Lesiones asociadas Determinan la elección de la técnica de fijación

13

14

15 Fractura simple Fractura en cuña Fractura articular parcial Fractura articular completa

16 Clasificación Müller-AO fémur proximal 31-A A A

17 PRINCIPIOS AO RESTABLECER LA FORMA Y LA FUNCIÓN 1. Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas (Forma) 2. Estabilización por fijación o ferulización según lo requieran las características de la fractura y la lesión (Factor mecánico) 3. Preservación de la vascularización del hueso y los tejidos blandos por una cuidadosa manipulación (Factor biológico. Arte y ciencia) 4. Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del enfermo (Función)

18

19 Anatómica OBJETIVO MOVILIZACIÓN PRECOZ Alineación

20 PLANIFICACIÓN Comparar con miembro sano

21 Planificación preoperatoria El planing pre-operatorio debe incluir todos los pasos de la técnica y su cronología

22 Planificar el procedimiento - Preparación del quirófano - Tipo de anestesia - Colocación del enfermo - Necesidad de hemostasia preventiva - Equipo quirúrgico necesario - Equipamiento extra. TV, mesa tracción, distractor, etc.. - Que implantes. Instrumental. Injerto óseo. - Tipo de acceso - Modo de colocación de las tallas - Técnica de sutura - Que complicaciones pueden aparecer - Plan de cuidados postoperatorios - Rehabilitación

23 32 - C2.1

24 A. Lambotte (1902)

25 Planificación preoperatoria excusas - No necesito la planificación lo tengo todo en mi cabeza!! - Acepto que pueda ser necesaria en los casos difíciles pero no la necesito para los fáciles!! - Hacer la planificación roba demasiado tiempo!!

26 Planificación preoperatoria respuestas - Cómo puede su equipo del quirófano saber lo que está en tu cabeza? - Si estás de acuerdo en planificar los casos difíciles porque no practicar tus habilidades de planificación con los casos fáciles? - El tiempo perdido en planificar se gana SIEMPRE en la operación!

27 Planificación preoperatoria Resumen - La planificación preoperatoria ayuda a minimizar las complicaciones - Permite al cirujano a realizar una intervención muy pensada - Identifica cualquier posible riesgo - Ayuda en la estrategia de enfrentarse a potenciales obstáculos

28

30 CONSERVACION DE LA VASCULARIZACION Técnica atraumática ( 1958 ) R. Bauer CONCIENCIA Y CORAJE DEL CIRUJANO M. Carreras Barcelona Quirúrgica 1996 MANOS QUE NO SABEN ACARICIAR DIFÍCIL ES QUE APRENDAN A OPERAR

31 Anatómica OBJETIVO MOVILIZACIÓN PRECOZ Alineación/Reducción

32 Interesante, Importante, Esencial... FRACTURAS ARTICULARES La reducción anatómica es esencial para la función FRACTURA DIAFISARIAS La reducción/alineación anatómica es importante biomecánica y socialmente

34 OSTEOSÍNTESIS ESTABLE Fijación de los fragmentos óseos durante el período de tiempo necesario para la consolidación de la fractura ESTABILIDAD ABSOLUTA ESTABILIDAD RELATIVA

35 ESTABILIDAD SEGÚN TRAZO DE FRACTURA Metafisarias o Diafisarias de Trazo Simple Trazo Articular Multifragmentarias ESTABILIDAD ABSOLUTA ESTABILIDAD RELATIVA

36 ESTABILIDAD ABSOLUTA Ausencia de micromovimientos entre los fragmentos óseos Tiene efectos positivos en la vascularización porque en condiciones de estabilidad los vasos sanguíneos pueden cruzar más fácilmente el foco de fractura.

37 CONSOLIDACIÓN PRIMARIA ANGIOGENA HAVERSIANA SIN CALLO RADIOLÓGICO

38 S.M.Perren

39 LA OSTEONA. EL CONDUCTO DE HAVERS Remodelación haversiana Osteocitos Tejido osteoide Osteoclasto Vaso central Células mesenquimales y preosteoblastos Osteoblastos

40 CONSOLIDACION DIRECTA SEGUNDA MANERA

41 Estabilidad relativa - Movimiento controlado en el foco de fractura Cuánto movimiento? Más del 5% pero menos del 30% - La consolidación se produce con formación de callo - Pero una reducción aceptable debe mantenerse durante la movilización

42 Estabilidad relativa por ferulización / ponteo La férula reduce, pero no suprime el movimiento en el foco de fractura y permite la movilización activa del miembro sin dolor Las férulas deben fijarse a los fragmentos principales - Clavo bloqueado - Placa puente - Fijador externo

43 PLACA 2 Conceptos de fijación Fx. Simples. Compresión interfragmentaria axial. Tornillos de tracción y placa de neutralización. Fx. Multifragmentarias. Ferulización. Placa puente. La posición y la longitud de la placa pueden ser escogidas por la anatomía local, trazo de la fractura y acceso quirúrgico dependiendo de las demandas mecánicas. Los tornillos pueden ser de cortical o bloqueados bicorticales. La placa exige mayor demanda intelectual y técnica

44 REDUCCIÓN ANATÓMICA ESTABILIDAD ABSOLUTA COMPRESIÓN IF (Aumenta índice de fricción interfragmentaria)

45 REDUCCIÓN ANATÓMICA Reconstruye la anatomía Amplía la superficie de compresión Máximo índice de fricción Favorece la estabilidad El hueso puede y debe participar en su propia estabilidad

46 COMPRESIÓN INTERFRAGMENTARIA TORNILLO DE TRACCIÓN PLACA DE COMPRESIÓN AXIAL

47 Nombres de las diferentes funciones de un tornillo Tornillo de compresión en la placa Tornillo de posición Tornillo antideslizante Tornillo de anclaje Tornillo Push-pull Tornillo de reducción Tornillo Poller Tornillo de tracción

48 Tornillo de compresión en la placa 48

49 Tornillo de posición Sindesmosis No compresión

50 Tornillo antideslizante

51 Tornillo de anclaje

52 Tornillo push-pull

53 Tornillo de reducción por interacción

54 Tornillo Poller

55 COMPRESIÓN IF (con tornillo de cortical) TORNILLO DE TRACCIÓN

56 COMPRESION IF (con tornillo de esponjosa) TORNILLO DE TRACCIÓN (Tirafondo)

57 sin agujero de deslizamiento no compresión IF

58

59 TORNILLO de tracción consigue un alto grado de compresión (Fuerzas de N) COMPRESIÓN OSTEOGÉNICA

60 INCLINACIÓN DEL TORNILLO

61 COMPRESION IF inclinación correcta del tornillo Sin carga axial Con carga axial

62

63

64 TÉCNICA DE COLOCACIÓN

65

66 Estrés Fuerza aplicada / superficie sobre la que se aplica

67 Superficie pequeña Tensión concentrada Alto estrés Peligro rotura

68 Avellanado Superficie Estrés = Reparto tensiones

69 Grado de compresión limitado a una zona de pequeño diámetro alrededor del centro del tornillo

70 Brazo de palanca limitado para resistir cargas funcionales en flexión y torsión

71 PLACAS RECTAS FUNCIONES: NEUTRALIZACIÓN (PROTECCIÓN) COMPRESIÓN AXIAL SOSTÉN O SOPORTE PLACA EN TIRANTE PONTEO Ł PLACA PUENTE

72 PLACA DE NEUTRALIZACIÓN (Protección) Placas complementarias que actúan como férulas de protección o neutralización. La placa neutraliza las cargas funcionales en flexión y torsión sobre el foco de la fractura.

73 42-A M 4M

75 COMPRESIÓN ESTÁTICA COMPRESIÓN AXIAL CON PLACA

76 Pretensado de la placa El premoldeado asegura una compresión uniforme

77

78

79 Compresión IF a través de la placa

80

81 Fijación convencional con placa Circulación periostica dañada Desvascularización y osteoporosis transitoria debajo de la placa

82 AO España Placas LCP con agujeros combinados M. Wagner Nuevos tornillos

83 AO España Mayor estabilidad

84 Working length of monocortical screws normal bone quality 60-70% 5mm > 3000 N

85 Working length von monocortical screws poor bone quality 60-70% 5mm > 3000 N in osteoporotic bone Ł bicortical locking head screws

86 1. Compresión con Placa LCP Nuevo Estandar AO Tornillos de cabeza bloqueada (LHS) especialmente en hueso osteoporótico Nuevo Estandar AO

87 1972 Wagner Estabilidad absoluta reduce la tensión en el foco de fractura permitiendo la consolidación ósea directa sin callo visible.

88 Osteosíntesis inestable. Traducción radiográfica 42-A1.1

89 Callo nuboso

90 REQUISITOS PARA LA OSTEOSINTESIS ESTABLE CON PLACA 1º Reducción anatómica y contacto de la cortical opuesta 2º Compresión interfragmentaria y/o axial con perfecta adaptación de la placa a la superficie ósea 3º Placa de protección (neutralización) 4º Con pérdida de sustancia: injerto

91 Sumario: Estabilidad Absoluta Resultado: Ausencia de movimiento en el foco de fractura Curación directa Haversiana Indicaciones: Fracturas intraarticulares Fracturas metafisarias o diafisarias de trazo simple Requisitos: Técnica atraumática. Conservación de la vascularización Reducción anatómica. Compresión interfragmentaria

93 SOSTÉN O SOPORTE Antideslizamiento Evita desviaciones axiales

94

95

96

97

98

100 Principio del tirante

101 Fracturas desplazadas del olécranon Fracturas complejas - placa de tercio de tubo

102 Fracturas desplazadas del olécranon Fracturas complejas - placa de tercio de tubo

103

104 El equilibrio decisivo Estabilidad absoluta con placa convencional Daño biológico RAFI

105 Patron ideal de fractura para ser fijada por metodos de Estabilidad Relativa Fracturas diafisarias Multifragmentarias Fracturas metafisarias Multifragmentarias No está indicada la reducción anatómica y estabilidad absoluta. Alineación axial

106 Estabilidad Relativa Obtenida por ferulización o ponteo de la zona fracturada Alineación axial en lugar de reducción anatomica La biología es mas importante que la mecánica La consolidación se produce con formación de callo

107 Estabilidad relativa por ferulización / ponteo La férula reduce, pero no suprime el movimiento en el foco de fractura y permite la movilización activa del miembro sin dolor Las férulas deben fijarse a los fragmentos principales - Clavo bloqueado - Placa puente - Fijador externo

108 Estabilidad relativa - Movimiento controlado en el foco de fractura Cuánto movimiento? Más del 5% pero menos del 30% - La consolidación se produce con formación de callo - Pero una reducción aceptable debe mantenerse durante la movilización

109 Fracturas Diafisarias Tratamiento de Elección Enclavado Intramedular

110 Por qué es el clavo intramedular el implante ideal en las fracturas diafisarias?

111 ENCLAVADO ENDOMEDULAR Por qué? Técnica FACIL. Biomecánicamente superior (placa / F.Ext.). Mínima Agresión Partes Blandas. (O.M.I.) Múltiples posibilidades Técnicas (Estático Dinámico) "Confort" / Laboral / Socio-económico. Buenos resultados y bajas complicaciones.

112 FRESAR O NO FRESAR FRESADO ENDOMEDULAR. VENTAJAS BIOMECÁNICAS. TÉCNICAS. BIOLÓGICAS

113 VENTAJAS BIOMECÁNICAS DEL FRESADO Area Contacto Clavo-Hueso. (superficie de trabajo / fricción del clavo) Diámetro Clavo. Ajuste Radial DIAFISARIO del Clavo. Zona de trabajo del clavo solido: Perno-Perno Zona de trabajo del clavo ranurado: - Perno-Perno. - Area fresado. Ajuste radial

114 Aumento del área de contacto CORTICAL Sólo donde es necesario: Fresado selectivo cortical En zona metafiso-epifisaria distal... EVITAR el fresado. - Estabilidad por ajuste esponjoso. - Impactación / enclavado. Zona libre de fresado

115 VENTAJAS TÉCNICAS FRESADO Facilita la Inserción. Facilita la Reducción. Enhebrado aguja guía Relleno CANAL en foco fracturario. VENTAJAS BIOLÓGICAS FRESADO Estímulo consolidación: Autoinjerto. Elimina tejidos interposición (N. Radial)

116 Enclavado en fracturas diafisarias

117 Cuándo usar una placa en Fracturas diafisarias? Cuando no se pueda colocar un clavo con garantías de éxito Indicaciones limite

118 Cuándo usar una placa en Fracturas diafisarias? - Falta instrumentación / material. - Falta escopia. - Falta conocimiento / experiencia - Casos especiales: Fémur - Politraumatizado + Lesión pulmonar / SNC. - Deformidades angulares severas / osteosíntesis previas. - Fisis abiertas. -

119

120

121 FUNCIONES: PLACAS RECTAS NEUTRALIZACIÓN (PROTECCIÓN) COMPRESIÓN AXIAL SOSTÉN O SOPORTE PLACA EN TIRANTE PONTEO Ł PLACA PUENTE

122 PLACA 2 Conceptos de fijación Fx. Simples. Compresión interfragmentaria axial. Tornillos de tracción y placa de neutralización. Fx. Multifragmentarias. Ferulización. Placa puente. La posición y la longitud de la placa pueden ser escogidas por la anatomía local, trazo de la fractura y acceso quirúrgico dependiendo de las demandas mecánicas. Los tornillos pueden ser de cortical o bloqueados bicorticales. La placa exige mayor demanda intelectual y técnica

123 Reducción y atornillado pequeños fragmentos óseos favorece la desvascularización. Aproximación e inclusión en foco fracturario. Consolidación por patrón histológico clásico. Weber Special Techniques in Internal Fixation 1982

124 Concentración de tensiones Fx. Trazo simple. Compresión interfragmentaria. Reducción anatómica Tornillos cerca foco de fractura. Hueso participa de su estabilidad. Fx. Multifragmentarias Contacto limitado cortical opuesta Limita la deformación y angulación del implante. Tornillos espaciados entre si para distribuir tensiones a traves del implante y disminuir solicitaciones. Distribución de tensiones

125 La indebida interpretación de los principios y la incorrecta aplicación de la técnica son los responsables de la mayoría de los fracasos. Principios de la AO. Masson, 2003

126 FERULIZACION - PLACA PUENTE Fx. Multifragmentarias. Placa 2-3 veces mas larga que el trazo de fractura Fx. Simples. Placa 8-10 veces mas larga que el trazo de fractura Menos de la mitad de los agujeros de la placa ocupados por tornillos nº agujeros placa nº Tornillos = E. Gautier, Ch Sommer. Injury 34 (2003) S-B

127 LA PLACA PUENTE PRINCIPIOS Fijación de la placa a distancia del foco Al hueso intacto (proximal y distal) Exposición ósea extraperióstica Mantener la longitud y alineamiento Mantener inserciones en partes blandas Preservar la vascularización Partes blandas Fragmentos óseos Técnicas de reducción indirecta Distractor Mesa ortopédica Osteosíntesis estable Estabilidad relativa

128 OSTEOSÍNTESIS DIFERIDA Dr. M. Nuñez Samper

129 ESTABILIDAD RELATIVA Prof. H. Weber

130 Prof. H. Weber

131 Prof. R. Ganz

132 Dr. M. Nuñez Samper

133 HGH

134 LCP (locking compression plate) Estándar AO actual Si bien requiere: Buena calidad ósea Técnica abierta Nuevo estándar AO Ventajas reales: Hueso osteoporótico y/o Técnica MIPO

135 Sumario: Estabilidad Relativa La curación con formación de callo de una fractura Requiere: - Conservación de la vascularización - Alineación axial - Movimiento controlado Indicado en el tratamiento de: - Fracturas extraarticulares - Fracturas multifragmentarias - Fracturas Metafiso/Diafisarias

136 Fijador Interno (LISS) Técnica menos invasiva

137 AO España Placas LCP con agujeros combinados Nuevos tornillos

138 MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis) Reducción indirecta Aplicación subcutánea de placas Placas sin contacto o mínimo contacto con el hueso Uso de mínima exposición quirúrgica Ch Krettek 1996

139 MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis Acceso no directo al área de la fractura CONTRAINDICACIONES Osteosíntesis diferida Fx. Irreductibles Pseudoartrosis

140 3 Principios mecánicos distintos para la aplicación de placas LCP 1. Compresion con Placa LCP (Técnica de compresión) 2. Placa puente LCP (Técnica de puenteo ) 3. Compresión y puenteo con LCP (Técnica combinada)

141 Reducción indirecta Ligamentotaxis Longitud-rotación-ejes Respetar foco de fractura Placa puente La Reducción Anatómica no es la Finalidad

142 Dr. Ch. Sommer Post-op

143 Dr. Ch. Sommer 3 meses

144 Estabilidad relativa Placa puente - MIPO

145 3 Principios mecánicos distintos para la aplicación de placas LCP 1. Compresion con Placa LCP (Técnica de compresión) 2. Placa puente LCP (Técnica de puenteo ) 0jo!! 3. Compresión y puenteo con LCP (Técnica combinada)

146 Compresión y Puenteo con LCP Compresión Puenteo