MANUAL DE LA GUÍA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR

Transcripción

1 Hoja: 1 de 13 MANUAL DE LA GUÍA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR Puesto Firma Elaboró: Revisó: Autorizó: Jefe del Servicio de Aparato Fonoarticulador y de la Deglución Subdirector de Otorrinolaringología Director Quirúrgico

2 Hoja: 2 de Propósito Establecer un criterio uniforme para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los padecimientos tratados dentro de la Clínica de Trastornos Respiratorios del Dormir. 2. Ámbito de aplicación El procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal médico de la Subdirección de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. 3. Responsabilidades Subdirector Médico Implantar y verificar el cumplimiento de esta guía. Brindar los recursos necesarios para la aplicación de este documento. Jefe de Servicio Elaborar la guía del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Médico adscrito Ejecutar la guía Participar en su supervisión 4. Actualización Revisión cada dos años o antes si fuera necesario.

3 Hoja: 3 de TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR 5. Definición 5.1 Definición del padecimiento: Trastorno Respiratorio del Dormir La apnea obstructiva del sueño AOS es una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada por obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea) intermitente de la vía aérea superior que altera la ventilación normal y los patrones normales del mismo, ocasionando aumento del trabajo respiratorio, anormalidades en el intercambio gaseoso y fragmentación del sueño. El ronquido es el sonido que se produce por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior al paso de aire durante el ciclo respiratorio y es un síntoma de alerta en este trastorno. La prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño, SAOS, en la Ciudad de México se estima que afecta a la población mayor de 40 años en un 4.4% en hombres y en un 2.4 % en mujeres pre menopáusicas. En la población pediátrica el ronquido se presenta hasta en un 11%, con una mayor prevalencia entre los dos a ocho años de edad y solo el 1 a 4% de éstos presenta AOS. La causa más común es el crecimiento adenoamigdalino en niños y la obesidad en los adultos, cualquier alteración en la anatomía craneofacial y neuromuscular, son factores para el desarrollo de AOS. 6. Diagnóstico 6.1 Cuadro clínico. Paciente pediátrico y adulto con; Ronquido. Periodos de apnea presenciados durante el sueño Somnolencia diurna (adultos)

4 Hoja: 4 de 13 Diaforesis nocturna Sueño intranquilo, en constante movimiento Sensación de ahogo nocturno Déficit en atención, memoria y concentración Retraso en el crecimiento (niños) Problemas conductuales Problemas emocionales (irritabilidad y/o tendencia a la depresión) Sensación de poco descanso al despertar por la mañana Reflujo laringofaríngeo Despertares frecuentes durante el sueño (conscientes o no conscientes) 6.2 Exploración Física Peso y talla IMC (Índice de masa corporal) Tensión Arterial (TA) Circunferencia de cuello y abdomen Saturación de O 2 Anatomía craneo-facial Facies adenoidea Alteraciones del macizo craneo-facial Retrognatía/micrognatía Paladar ojival Maloclusión dental (mordida cruzada o abierta) Alteraciones del desarrollo del paladar duro Tamaño de las amígdalas (clasificación I-IV) Valoración de la orofaringe y la relación entre las estructuras

5 Hoja: 5 de 13 Existen 2 clasificaciones del resultado de la exploración física: Clasificación de Mallampati. Esta escala analiza la anatomía de la cavidad oral para predecir la facilidad de intubación. Clase I: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando Clase II: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula Clase III: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula Clase IV: sólo es visible el paladar duro Una puntuación alta (clase IV) está asociada con una difícil intubación así como con una alta incidencia de apnea del sueño. Clasificación de Friedman Clase I: se visualiza úvula completa, amígdalas y pilares. Clase IIa: se visualiza gran parte de la úvula, amígdalas y pilares están ausentes Clase IIb: se visualiza paladar blando y base de la úvula Clase III: se visualiza gran parte del paladar blando, pero no las estructuras distales Clase IV: se visualiza solamente paladar duro. Macroglosia Hipertrofia de la base de la lengua Nariz Deformidades Rinoseptales. Hipertrofia de cornetes. Presencia de neoplasias benignas y/o malignas Alteraciones en la válvula nasal

6 Hoja: 6 de Laboratorio y gabinete. Realizar historia clínica Otorrinolaringológica completa con un apartado dedicado a los hábitos de sueño Exploración física completa con particular atención en sitios con obstrucción evidente de la vía aérea superior con la utilización de endoscopía flexible. (Maniobra de Müller) El médico indicará los estudios complementarios que fortalezcan su alto índice de sospecha en cuanto a la causa, sin embargo, deberá individualizar cada paciente y se señalan por su frecuencia: A. Descartar patología nasosinusal (endoscopia y tomografía). B. Descartar neoplasias benignas o malignas. C. Interconsulta a Alergología. D. Cefalometría E. Estudio de Sueño Estudios de Imagen: radiografía lateral de cuello con técnica para partes blandas, y en casos seleccionados (tomografía computarizada en cortes axiales y coronales sin medio de contraste de la región cervical) 6.4 Estudios diagnósticos para apnea del sueño. Estudio de Sueño Se pueden realizar 2 tipos de estudios A Polisomnografía (PSG) Es considerado como el estándar de oro y de referencia para el diagnóstico, clasificación de gravedad y para normar la conducta terapéutica para cada paciente. El estudio comprende: electroencefalograma (EEG) montaje especial para polisomnografia, electroculograma (EOM) electromiografía de mentón y piernas (EMG), señales de flujo nasal, esfuerzo respiratorio y sensor de ronquido. B Poligrafía Respiratoria:

7 Hoja: 7 de 13 Es un registro cardio-respiratorio para pacientes con probabilidad clínica media y alta para AOS sin comorbilidades como EVC, cardiopatía y EPOC entre otras. 6.5 Clasificación de gravedad del Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño según monitoreo nocturno Grados Categorías I Sin SAOS = IAH < 5 II SAOS leve = IAH 5 hasta 14 III SAOS moderado = IAH 15 hasta 30 IV SAOS grave = IAH Tratamiento 7.1 Equipos de Presión Positiva Continua de Aire (CPAP) Es el tratamiento de elección y estándar de oro para la SAOS, debido a que mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo cardiovascular. La evaluación detallada de cada caso y tomando en cuenta los resultados del estudio de sueño está indicada en: Todos los pacientes con SAOS grave con o sin somnolencia diurna Pacientes con SAOS leve a moderado con somnolencia diurna y factores de riesgos cardiovascular. Pacientes con AOS leve a moderado con factores de riesgos cardiovascular que sean candidatos a tratamiento quirúrgico. 7.2 Dispositivos de Avance Mandibular (DAM) Los dispositivos están indicados en el ronquido, SAOS leve a moderado, en pacientes con mal apego al tratamiento del CPAP que tengan un IAH < 30 y sin comorbilidades.

8 Hoja: 8 de Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con SAOS leve o moderado, con obstrucción evidente en uno o más sitios anatómicos. Existen gran variedad de procedimientos quirúrgicos, cuya finalidad es aumentar el calibre de la vía aérea superior, pueden ser: A Únicos: procedimiento solo en un sitio anatómico B Multinivel: 2 o más procedimientos en varios sitios anatómicos. Cabe mencionar que es requisito obligatorio que todos los pacientes se les realice estudio de sueño prequirúrgico y lo ideal es un estudio de sueño de control postquirúrgico. 7.4 Tratamiento Médico: Medicamentos No existe tratamiento médico para el manejo de los trastornos respiratorios del dormir propiamente. Debido a que existe una prevalencia elevada de enfermedades crónicas que coexisten con la Apnea Obstructiva del Sueño (Hipertensión arterial, Diabetes Melliuts, Hiperlipidemia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, etc.), se requiere el manejo simultaneo por el especialista encargado. Por lo tanto, los medicamentos utilizados en nuestros pacientes, son indicados por otros médicos especialistas y son ellos quienes determinan el tipo y las dosis. 8. Evaluación del resultado 8.1 Cuantitativo. Se considera un buen apego al tratamiento con equipo de CPAP cuando lo utiliza un tiempo mayor a 4 horas por noche al menos 5 días a la semana. De acuerdo a lo datos que se registran en los equipos. Se considera que el tratamiento quirúrgico fue exitoso con la disminución del 50% del IAH que el paciente tenía antes de la o las cirugías, con un IAH postoperatorio por debajo de 20. Comorbilidades controladas por médicos especialistas respectivamente.

9 Hoja: 9 de Cualitativo. Evalúa de acuerdo a la mejoría obtenida por el paciente y los datos de mejoría de la exploración física en una: a. Mala respuesta al tratamiento médico, revalorar el caso b. Mediana respuesta al tratamiento médico : agregar otro tipo de tratamiento c. Buena respuesta al tratamiento médico 9. Criterios de alta El paciente podrá ser referido a un primer o segundo nivel de atención médica para continuar su seguimiento durante por lo menos 5 años cuando: a) Hubo mejoría total a alivio completo de los síntomas y se le dan indicaciones para continuar su tratamiento, CPAP o DAM. b) Sin enfermedad residual postquirúrgica para SAOS c) Fueron corregidos las alteraciones que podrían haber tenido implicaciones en la calidad de vida del paciente y se resolvió el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringología del Instituto. Si no hubo mejoría o no se alcanzaron los criterios de éxito, el paciente debe continuar su estudio y vigilancia multidisciplinaria dentro del Instituto.

10 Hoja: 10 de Anexos 9.1 Flujograma. INICIO Respiración oral Roncador nocturno Periodos de Apnea del sueño Somnolencia diurna PRECONSULTA SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE INTERCONSULTA A CLINICA DE SUEÑO TRATAMIENTO CPAP QUIRURGICO DAM ESTUDIO DE SUEÑO CONTROL POSTRATAMIENTO CONSULTA DE ORL ESTUDIO DE SUEÑO PSG O POLIGRAFIA SEGUIMIENTO POR LO MENOS 5 AÑOS SI HUBO ÉXITO QUIRÚRGICO ELABORACION DE H.C. EXPLORACION ENDOSCOPICA ESTUDIO DE TITULACION DE CPAP ALTA

11 Hoja: 11 de Referencias bibliográficas Aurora RN, Casey KR, Kristo D, Auerbach S, Bista SR, Chowdhuri S, Karippot A, Lamm C, Ramar K, Zak R, Morgenthaler TI, American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2010;33(10): Canadian Sleep Society, Blackman A, Mcgeregor C, Dales R, Driver HS, Dumov I, Fleming J, Fraser K,George C, Khullar A, Mink J, Moffat M, Sullivan GE. Thoracic Society, Fleetham JA, Ayas N, Bradley TD, Fitzpatrick M, Kimoff J, Morrison D, Ryan F, Skomro R, Series F. Canadian Sleep Society/Canadian Thoracic Society Position paper on the use of portable monitoring for the diagnosis of obstructive sleep apnea/hypopnea in Adults. Can Resir J 2010;17(5): Flemons WW. Clinical practice.obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2002,15;347(7): Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr,Friedman N, Molhotra A, Patil SP,Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD; Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009Jun15;5(3): Liam J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for the obstructive sleep apnea. Cochrane Database Syst Rev 2006;25(1) Lloberes P,Duran-Cantolla J, Martinez-Garcia MA,Marin JM, Ferrer A, Corral J, et al. Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea síndrome. Arch Bronconeumol 2011;47(3): Bouscoulet LT, Vazquez-Garcia JC, Muiño A, Marquez M, Lopez MV, de Oca MM, Talamo C, Valdivia G, Pertuze J, Menezes AM, Perez-Padilla R; PLATINO Gruop. Prevalence of sleep related symptoms in four Latin America cities. J Clin Sleep Med 2008 Dec15;4(6): Ayas Nt, Fizgerald M, Fleetham JA, White DP, Schultzer M, Ryan F et al. Cost-effectiveness of continous positive airway pressure therapy for moderate to severe obstructive sleep apnea/hypopnea. Arch Intern Med 2006;166:

12 Hoja: 12 de 13 DLlata-Romero M, Castorena-Maldonado A, Corsi-Cabrera M, Diaz M, Haro-Valencia R, Jimenez-Genchi A, et al. Sleep medicine:development, contributions and perspectives. Report of the work group on sleep medicine. Rev Invest Clin 2011;63(1):90-9. CONTROL DE CAMBIOS Revisión Descripción del cambio Fecha 00 Inicio del Sistema de Gestión de la Calidad JUN 15

13 F02-SGC -01 Rev.0