Anticoncepción de emergencia

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1 TEMA 5 Anticoncepción de emergencia Ceballos Fuentes A, Pastrana Martínez J, Del Arco Jiménez P. y Munuera Mora A. 1. INTRODUCCIÓN La anticoncepción de emergencia (AE) es la utilización de un fármaco o dispositivo para prevenir un embarazo después de una relación desprotegida. No es un método anticonceptivo que se recomiende como habitual, sino que supone una segunda oportunidad para una relación no protegida o con un posible fallo, con el objetivo de prevenir posibles embarazos no deseados. Para llevarlo a cabo se utilizan distintos métodos, aunque en España sólo se utilizan el levonorgestrel y el DIU (aunque con menos frecuencia). Los estudios realizados para definir el perfil de las usuarias arrojan los siguientes resultados: - La media de edad de las solicitantes de AE es de 23 años. - En la mayor parte de los casos, se trata de mujeres solteras (85,6%). - Aproximadamente el 50% de las demandantes son estudiantes. - La principal razón que se aduce para la demanda de AE es la rotura del preservativo, aunque también reconocen la ausencia de su uso. - Los fines de semana son los días en los que más se demanda la AE. Otro aspecto a destacar es el aumento paulatino en su demanda (mayormente de Levonorgestrel), cuyo uso se legalizó en España en 2001, ya que desde 2001 a 2005 aumentó su consumo en unidades, lo que supone unas en total en ese último año. Este método juega un doble papel, por un lado refuerza la justificación de usar preservativo y por otro, es efectivo para evitar embarazos no deseados. PLANIFICACIÓN FAMILIAR 393

2 2. INDICACIONES Toda mujer en edad reproductiva podría necesitar, en algún momento, anticoncepción de emergencia para evitar un embarazo no deseado. La anticoncepción de emergencia puede utilizarse en las siguientes situaciones: - Cuando no se ha usado ningún método anticonceptivo en el coito. - Accidentes durante la utilización de un método anticonceptivo regular: Rotura o retención del preservativo o uso incorrecto del mismo. La mujer ha olvidado tomar tres o más píldoras anticonceptivas orales consecutivas. Ha habido un retraso de más de dos semanas en la administración de la inyección anticonceptiva de progestágeno sólo. Retraso de más de siete días en la administración de la inyección mensual combinada de estrógenos más progestágenos. El parche transdérmico (o el anillo vaginal) se ha desplazado, ha habido retraso en su colocación o se ha extraído antes de lo debido. El diafragma se ha desplazado, se ha roto o se ha extraído antes de lo debido. El coito interrumpido ha fallado (eyaculación en vagina o en los genitales externos). Una tableta espermicida no se ha derretido antes de la relación. Error en el cálculo del método de abstinencia periódica. Expulsión del DIU. - Violación: la AE debe formar parte de los protocolos de actuación en mujeres que sufren abusos sexuales. - Exposición a sustancias teratógenas en caso de coitos sin protección o accidentes durante la utilización de un método anticonceptivo. - Relaciones sexuales sin protección bajo el uso de drogas (incluido el alcohol) que pueden alterar la conciencia. 3. MÉTODOS UTILIZADOS A nivel mundial se usan distintos métodos: - Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg en dosis única o fraccionado en 2 dosis de 0,75 mg cada una con un intervalo máximo de 12 horas. - Pauta de Yuzpe: administra 0,1 mg de etinil estradiol + 0,5 mg de LNG (dos tomas) con un intervalo de 12 horas. 394 PLANIFICACIÓN FAMILIAR

3 - Mifepristona (RU-486), 10 mg en dosis única. - Dispositivo intrauterino (DIU), de alta carga inserto en los cinco primeros días postcoito desprotegido. - Danazol 600 mg/12 horas 2 dosis. En España actualmente sólo se puede recomendar el uso de levonorgestrel y del DIU, por eso pasaremos a describir detalladamente ambos métodos LEVONORGESTREL (LNG). Las píldoras anticonceptivas de emergencia o píldora del día después deben ser usadas sólo en casos de emergencia y no deben ser usadas como método anticonceptivo regular, pues tiene un índice de fallos más elevado comparado con el resto de anticonceptivos. Fue declarado un «medicamento esencial» por la OMS en 1998, y se administra en las primeras 72 horas después de un coito de riesgo. Los nombres comerciales de la píldora en España son Norlevo o Postinor Mecanismo de acción. - Inhibe o retrasa la ovulación. - Altera el transporte de gametos. - Tiene efecto luteolítico (acortando la fase lútea). - Acción antiimplantatoria endometrial: produce un retraso en la maduración endometrial. Por todo ello, dependiendo del momento del ciclo en el que se administre, habrá predominio de un efecto u otro de los siguientes: Si se toma antes de la ovulación: la retrasa, debido a un retraso en el pico preovulatorio de la hormona LH, imprescindible para que dicha ovulación se produzca. Si se toma tras la ovulación: alteraría el transporte de los gametos y retrasaría la maduración del endometrio. También tendría efecto luteolítico. Algo importante que queda por decir acerca del mecanismo de acción del LNG es que, una vez que el huevo o zigoto está implantado en la cavidad endometrial (aproximadamente 7 días post-fecundación), la píldora del día después no tiene ningún efecto sobre el embarazo, por lo que no se trata de un método abortivo Pauta. Administrar 1,5 mg en una sola dosis o en 2 dosis de 0,75 mg cada una (pauta Yuzpe), separadas de 12 horas como máximo, antes de que se cumplan 72 horas del coito PLANIFICACIÓN FAMILIAR 395

4 de riesgo. Aunque su eficacia disminuye sensiblemente pasadas las 72 horas, en caso de necesidad se puede utilizar hasta las 120 horas (5 días), aunque en ésta situación estaría más indicada la utilización del DIU. Existen razones evidentes para la administración de una sola dosis de LNG frente a la pauta Yuzpe, ya que se mejora la adherencia al tratamiento, pero sobre todo porque parece haber una mayor efectividad del tratamiento con una dosis única Eficacia. En un ensayo clínico randomizado, realizado por la OMS, se comparaban la pauta Yuzpe con la de LNG sólo, los resultados fueron que, mientras la pauta de Yuzpe evitaba el 57% de los embarazos, el LNG prevenía del 85%. Éste y otros estudios ponen de manifiesto también, la importancia de una administración temprana del LNG, ya que su eficacia disminuía proporcionalmente a las horas trascurridas entre el coito y su administración (tabla 1). Antes de 2 horas horas horas LNG 95% 85% 58% YUZPE 77% 36% 31% Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). Tabla 1. Eficacia de los métodos hormonales de AE para evitar el embarazo en función del tiempo transcurrido tras el coito de riego Contraindicaciones. Para su administración no es necesaria una exploración ginecológica ni clínica especial previa. No existen contraindicaciones absolutas, pero no estaría recomendado en caso de: - Hipersensibilidad a alguno de los componentes. - Insuficiencia hepática aguada grave. - Falta de indicación de AE. - En caso de embarazo. Debido a que si el zigoto está implantado en la cavidad uterina no va a evitar ningún embarazo, pues recordemos que no es abortiva. Pero si aún estando embarazada se toma LNG no son de temer efectos teratogénicos para el futuro embrión y feto. 396 PLANIFICACIÓN FAMILIAR

5 3.1.5.Interacciones medicamentosas. El metabolismo del LNG aumenta cuando se consumen medicamentos inductores de las enzimas hepáticas, disminuyendo su eficacia teórica Efectos adversos. Los estudios realizados revelan que son moderados, y se presentan en menor medida usando LNG que el método Yuzpe, pero los más frecuentes son: - Nauseas (23%). - Vómitos (5,6%). - Metrorragia (16%). - Mastodinia (20%). - Cefalea. - Mareos. - Algias abdominales. - Alteraciones menstruales (retrasos del ciclo de más de una semana en un 5%). - Hay estudios que observan una relación entre AE y posterior desarrollo de embarazos ectópicos, pero esto es algo que necesita un estudio más profundo para determinar si esta afirmación posee la suficiente evidencia DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) COMO AE. Se trata de un método anticonceptivo habitual que ejerce su acción en las paredes del endometrio donde interfiere la implantación del huevo fecundado. Pero también puede ser utilizado como método de anticoncepción de emergencia. Es eficaz hasta las 120 horas después del coito de riesgo (5 días), y su tasa de fracaso es del 0,1%. Las ventajas que puede ofrecer este método es su alta eficacia, pero también la posibilidad de poder utilizarlo tras su implantación, como método anticonceptivo a largo plazo. Considerándose la técnica de elección en caso de haber superado las 72 horas recomendadas para la administración de LNG. Como desventajas asociadas a su uso, encontramos que para poder utilizarlo en AE, es necesaria su implantación dentro de la cavidad uterina, y para poder llevar a cabo dicho procedimiento son necesarias cierta pericia y experiencia, así como los medios técnicos adecuados para una correcta inserción. Además produce dolor y en nulíparas, pueden presentarse grandes dificultades para su colocación. En caso de no ser posible su inserción, se recomienda la administración de LNG aún habiéndose superado las 72 horas postcoito. PLANIFICACIÓN FAMILIAR 397

6 En este capítulo no nos extenderemos en la descripción de las características del DIU (mecanismo de acción, eficacia, contraindicaciones, etc.), ya que se reflejan de forma más detallada en otro capítulo INCONVENIENTES DE LA AE. Aunque según los estudios realizados, la AE suele ser un método eficaz para evitar el embarazo no deseado, si el coito se ha realizado en condiciones de riesgo, no previene contra otros problemas de salud derivados de las relaciones sexuales «inseguras», ya que la AE no evita las ETS. 4. ACTUACIÓN ANTE LA DEMANDA DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Ante la demanda de AE, la SEGO recomienda seguir los siguientes pasos (tabla 2): Tabla 2. Actuación ante la demanda de anticoncepción de emergencia. 398 PLANIFICACIÓN FAMILIAR

7 5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 5.1. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE AE. Los principios bioéticos en la prestación de anticoncepción, al igual que ante cualquier prestación sanitaria son: - Principio de autonomía: el profesional sanitario está obligado a proporcionar el mejor conocimiento científico del que se disponga en el momento. Este principio queda garantizado con una información objetiva de los riesgos y beneficios de cualquier método, alejado de posicionamientos ideológicos que corresponden a la esfera de la vida personal. - Principio de beneficencia: prima el beneficio sobre el perjuicio (en este caso, un embarazo no deseado). - Principio de no maleficencia. - Principio de justicia: nos lleva a ofrecer anticoncepción accesible a toda la población, incluyendo la anticoncepción de emergencia en el mínimo tiempo posible LEGISLACIÓN RESPECTO AL MENOR. Ante la demanda de AE, observamos que gran cantidad de las demandantes son menores de edad, por ello es necesario conocer las leyes en relación a este aspecto. - Antes de los 13 años, y aunque la relación sexual sea consentida se considera una «agresión sexual», según el Código Penal, por lo que habría que dar cuenta al juez de guardia. - A partir de los 13 años el Código Penal reconoce legalmente la capacidad para mantener libremente relaciones sexuales consentidas, por lo que tienen capacidad para adoptar medidas anticonceptivas. - En la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, se fija la mayoría de edad sanitaria en los 16 años, esté o no emancipado el menor. Por lo tanto, el menor es capaz y competente para tomar decisiones en el ámbito sanitario cuando comprenda la información y alcance un nivel de razonamiento que le permita evaluar riesgos y consecuencias futuras, salvo en caso de interrupción legal del embarazo, técnicas de reproducción asistida o ensayos clínicos. Por lo que puede demandar sin consentimiento de sus tutores la AE GARANTÍAS JURÍDICAS Y RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO EN ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EN MENORES. Como hemos dicho la Ley 41/2002, el menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento para tratamientos en relación con la madurez apreciada objetivamente PLANIFICACIÓN FAMILIAR 399

8 por el profesional sanitario. Pero el profesional debe de anotar en la historia las razones que le han llevado a considerar suficiente dicha madurez. Se pueden utilizar como criterios para determinar dicha madurez, la evaluación del entendimiento por parte del menor de: - La información que se le proporciona. - La situación en que se encuentra. - Los riesgos y beneficios de la situación. Otro aspecto que el profesional sanitario debe de tener en cuenta a la hora de administrar la píldora de anticoncepción de emergencia, es la privacidad de la historia clínica y el secreto profesional, cuyo incumplimiento lleva acarreadas penas recogidas en el Código Penal Objeción de conciencia. El profesional sanitario no deberá posponer voluntariamente el inicio del tratamiento sin haber transmitido a la paciente toda la información relativa a la eficacia y seguridad del producto. El facultativo no podrá motivar su negativa a proporcionar el tratamiento basándose en sus creencias religiosas, sólo podrá reconocer su derecho a la objeción de conciencia, en este caso se debe de derivar a la paciente a otro profesional o centro para que le sea prestada asistencia y debe recoger en la historia clínica su actuación. 6. RESPUESTAS A PREGUNTAS FRECUENTES EN RELACIÓN A LA AE - Después de la AE con LNG, la menstruación aparece en fecha esperada pero, hay ocasiones en que se retrasa o adelanta algunos días. Si el retraso es superior a 7 días se debe realizar un test de embarazo. - La AE no altera el test de embarazo. - Si se vomita en las 3 horas siguientes a la toma de LNG, se deben de volver a tomar otros dos comprimidos inmediatamente. - Para evitar vómitos es recomendable no tomar los dos comprimidos de LNG en ayunas. - Se puede utilizar AE en cualquier edad de la vida reproductiva, desde la adolescencia, hasta el final de la vida fértil. - La AE no es eficaz si hay embarazo, tampoco tiene efectos teratogénicos, ni adversos sobre al evolución del embarazo. - Desde la administración de la AE hasta la menstruación se debe de usar un método de barrera en los coitos hasta inicio de la anticoncepción habitual. - Se puede utilizar la AE en cualquier época del ciclo. 400 PLANIFICACIÓN FAMILIAR

9 - No hay contraindicaciones para usar AE varias veces en el mismo ciclo pero informando que se pueden producir alteraciones en el ciclo. - No hay contraindicaciones para usar LNG como AE, salvo hipersensibilidad al LNG o al excipiente. - Se puede usar AE durante la lactancia materna. BIBLIOGRAFÍA Anticoncepción de emergencia. Protocolo de En OMS. Levonorgestrel para anticoncepción de emergencia. Nota descriptiva nº 244. Octubre En http//:www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/es/index.html Pérez García I & cols. Métodos de anticoncepción en adolescentes. Píldora de emergencia. Aspectos ético-legales. Rev. Pediatr. Aten. Primaria. V. 7; supl. 1; 2005; pp Cabero Roura L. & Cols. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo I. SmithKline Beecham. Madrid Santamaria Rodríguez, T. & cols. Anticoncepción de emergencia: perfil de las usuarias y características de la demanda. Semergen, v.32; 2006; pp.321. Berzosa, J. & cols. Perfil de las mujeres que demandan la píldora postcoital (levonorgestrel) en centro hospitalario y de planificación. Toko Ginecología Práctica, v. 64; nº. 679; 2005; pp Consejería de salud, Servicio Andaluz de Salud: informe sobre anticoncepción de emergencia, Andalucía En López de Castro F, Lombardía Prieto J. Novedades en anticoncepción hormonal. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. V. 29; no.3; En http//: Diseno/informaciónProfesional/profesional_farmacia.htm Martinez F, Prera N. Panorama anticonceptivo en Revista Iberoamericana de fertilidad. V. 21; nº. 1; enero-febrero pp Kahlenborn C, Stanford JB, Larimore W.L. Postfertilization effect of hormonal emergency contraception. Ann Pharmacother. v. 36; Marzo pp Albarrán Juan M E, & cols. Estudio sobre los problemas legales y el marco jurídico de la intercepción postcoital (IPC) en la atención sanitaria. Revista de la Escuela de Medicina Legal. Mayo pp PLANIFICACIÓN FAMILIAR 401

10 402 PLANIFICACIÓN FAMILIAR

BIBLIOGRAFIA. -Talavera P. "La objeción de conciencia farmacéutica a la píldora postcoital". Cuadernos de Bioética 2002, Vol. 13, nº 47-49: 109-128.

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