VIRUS CHIKUNGUNYA BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DÍA Nº 17, SEPTIEMBRE SUBDEPARTAMENTO VIGILANCIA DE LABORATORIO

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1 Instituto de Salud Pública Ministerio de Salud DEPARTAMENTO ASUNTOS CIENTÍFICOS BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DÍA Nº 17, SEPTIEMBRE VIRUS CHIKUNGUNYA SUBDEPARTAMENTO VIGILANCIA DE LABORATORIO

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3 DE LABORATORIO Y VIGILANCIA Nº 17, SEPTIEMBRE BOLETÍN 1.- DESCRIPCIÓN La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue. Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con periodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Zonas de Asia, África y el subcontinente indio se consideran endémicas para esta enfermedad. Desde el año 2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África, además de brotes en Europa y América. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial.(1) La OPS/OMS recibió, el 6 de diciembre de 2013, la confirmación de los primeros casos de transmisión autóctona del virus de chikungunya en América. Los casos confirmados a OPS/OMS, se actualizan semanalmente.(2) Luego de los brotes y casos en América, es muy probable que el número de casos aumente entre los viajeros y los casos importados podrían dar lugar a la introducción del virus y la propagación local en zonas que aún no se ha diagnosticado.(3) 2.- AGENTE INFECCIOSO El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, lenguaje del grupo étnico Makonde del norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos aquel que se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica manifestación de artralgia dolorosa. En los años 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a CHIK, sin embargo, el virus no se aisló hasta que ocurrió la epidemia en Tanzania en (4) 3.- DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: Se presenta una línea cronológica con los principales brotes y casos de CHIKV: 1953: Epidemia e identificación del virus en Tanzania : Brotes en el Centro, Sur y Occidente de África : Alta frecuencia de brotes en sudeste de Asia 2004: Brote en Comores, África 2005: Epidemia en Isla de Reunión, Océano Índico 2007: Brote Rávena, Italia 2010: Dos casos autóctonos en el sureste de Francia 2010: Un caso importado en La Rioja, España Departamento Asuntos Científicos. 3

4 2013: Un caso importado en Valencia, España 2013: Casos autóctonos en Saint Martin, El Caribe y países de las Antillas Menores. 2014: Casos autóctonos en República Dominicana (4) 2014, junio: Confirmación de dos casos en Chile; uno importado de República Dominicana y el otro desde Haití.(5) En las Américas, la primera transmisión local del virus chikungunya fue identificada a finales de 2013 en países y territorios del Caribe. Por transmisión local se entiende que los mosquitos de la zona han sido infectados con el virus y desde ahí se propaga a las personas.(6) Tabla 1. N de casos reportados en países o territorios con transmisión autóctona de chikungunya en las Américas, (por semanas) País/Territorio Número de casos reportados en países o territorioscon transmisión autóctona de chikungunya en las Américas, (por semanas) Casos acumulados Semana epidemiológica/ SE 26 (actualizada a 27 de junio de 2014) Fallecidos Casos b Tasa de Semana a Sospechosos Confirmados incidencia c Istmo Centroamericano Población d X 1000 Belice Costa Rica ,872 El Salvador Semana 26 1, ,340 Guatemala ,468 Honduras ,098 Nicaragua ,080 Panamá Subtotal Caribe Latino Cuba ,266 República Dominicana Guayana Francesa* Semana , , ,404 Semana Guadalupe Semana 24 40,400 1,328 8, Haití Semana 26 39, ,317 Martinica Semana 24 35,000 1,515 9, Puerto Rico Semana ,688 San Bartolomé Semana , San Martín (parte francesa) Semana 24 3, , Subtotal

5 Caribe No Latino Anguila Semana Antigua y Barbuda Semana Aruba Bahamas Barbados Islas Caimán Curazao Dominica Semana Granada Semana Guyana Semana Jamaica Montserrat Saint Kitts y Nevis Semana Santa Lucia Semana San Vicente y las Granadinas Sint Maarten (Neerlandés) Semana Semana Suriname# Semana Trinidad y Tobago Islas Turcas y Caicos % Islas Vírgenes (RU) Islas Vírgenes (EUA)^ Semana Semana Semana Subtotal TOTAL Notas a Semana epidemiológica con datos disponibles b Caso sospechoso: paciente con fiebre>38 C y artralgia grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba específica para CHIK (aislamiento viral, RT-PCR, Ig M, o aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIK) Definición de caso confirmado PAHO/CDC disponible en viruschikungunya c Incidencia (sospechosos + confirmados)/ hab. OPS/OMS indicadores básicos Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados Miembros o informados públicamente por autoridades nacionales. *Incluye 22(35% del total) casos importados ΞFuente: Datos publicados por Le point epidemiologique, N 11, 2014 %Incluye 4 casos importados ^Incluye 2 casos importados #Incluye 4 casos importados Fuente: OMS/OPS 5

6 Número de casos importados de fiebre chikungunya en las Américas, por país o territorio (por semanas) Casos por semana y acumulados Semana Epidemiológica / SE 26 (actualizada a 27 de junio de 2014) País/Territorio Semana a Casos reportados* América del Norte Casos acumulados Estados Unidos de América Semana México Semana Istmo Centroamericano Panamá Semana Caribe Latino Cuba Semana Área Andina Perú Semana Venezuela Semana Brasil Semana Cono Sur Chile Semana Caribe No-Latino Aruba Semana Barbados Semana TOTAL 111 NOTAS a Semana epidemiológica con datos disponibles. *Casos importados reportados en países o territorios SIN transmisión autóctona. Tabla epidemiológica complementaria en Número de casos reportados en países o territorios con transmisión autóctona de chikungunya en las Américas Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados Miembros o informados públicamente por autoridades nacionales. Fuente: OMS/OPS 6

7 4.- VECTORES: Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos y A. albopictus está presente en latitudes más templadas. Dada la amplia distribución de estos vectores en las Américas, toda la Región es susceptible a la invasión y la diseminación del virus.(1) Países y territorios donde han sido reportados casos de fiebre chikungunya *(hasta el 5 de Agosto 5, 2014) *Incluye solo casos autóctonos (7) 5.- RESERVORIO Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.(1) 6.- DEFINICIÓN DE CASO Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIK: Aislamiento viral. Detección de ARN viral por RT-PCR. Detección de IgM. Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). (4) 7

8 7.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad aguda se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (superior a 39 C) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fase aguda dura entre 3 y 10 días. Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero también pueden afectar articulaciones proximales. Además se puede observar tumefacción, frecuentemente asociada a tenosinovitis. Con frecuencia los pacientes se encuentran gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez, lo que les impide realizar sus actividades habituales, ir a trabajar, y la mayoría está obligada a permanecer en cama debido a estos síntomas. Se considera que las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras, sin embargo, se reportó un aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de en India y Mauricio.(1) 8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Principalmente se debe distinguir la superposición y confusión del diagnóstico clínico de la fiebre CHIK con dengue; considerando que ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente. (1) La tabla 2 se muestra la comparación de las características clínicas. El diagnóstico diferencial debe considerar las características epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y exposición. Las enfermedades que pueden considerarse en el diagnóstico clínico diferencial son: 1.- Dengue 2.- Leptospirosis 3.- Malaria 4.- Meningitis 5.- Artritis posinfecciosa 6.- Otros virus: Mayaro, rubéola, sarampión, parvovirus, enterovirus.(8) Tabla 2. Comparación de características clínicas: CHIK y dengue CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FIEBRE CHIK DENGUE Fiebre Mialgias + ++ Artralgias +++ +/- Erupciones cutáneas ++ + Discrasias hemorrágicas +/- ++ Choque - +/- Leucopenia Linfopenia Neutropenia Trombocitopenia

9 9.- GRUPOS DE RIESGO Todos los grupos de edad y ambos sexos pueden ser afectados y de manera ocasional, se pueden presentar casos de co-infección con dengue. (9) Sin embargo, se considera que la presentación clínica varía con la edad, siendo los neonatos y los ancianos, más propensos a desarrollar formas más graves. Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como factores de riesgo para una evolución desfavorable.(4) Los individuos >65 años han presentado una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos jóvenes (<45 años), lo cual se relaciona a que los adultos mayores presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunológica disminuida.(1) En la mayoría de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto, el riesgo más alto de transmisión se produce en el período intraparto, momento en el que la tasa de transmisión vertical puede alcanzar un 49%. Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash, edema periférico, enfermedad neurológica (meningoencefalitis, edema cerebral y hemorragia intracraneana), síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio.(4) 10.- MECANISMO DE TRANSMISIÓN CHIKV se transmite a través de un vector; Aedes aegypti o Aedes albopictus. Los mosquitos se infectan al picar a una persona infectada. Desde ese momento se transforman en vectores de la enfermedad pues vuelven a picar a una persona susceptible que luego enferma. (10) Figura 1. Mecanismo de transmisión Modificado de: Michelle M. Thiboutot, Chikungunya: A Potentially Emerging Epidemic PLoSNeglTropDis April; 4(4): e623. Es importante conocer que la infección puede ser adquirida en el laboratorio, se han reportado 43 casos hasta 1981 desde muestras de sangre infectada. El primer peligro es la inhalación de CHIKV a través de aerosoles por lo cual se debe tomar precauciones especiales. (11) 9

10 Periodo de incubación Al adquirir el CHIKV el mosquito, pasa por un periodo promedio de incubación extrínseca de 10 días, luego, es capaz de transmitir el virus a un huésped susceptible, como a un ser humano. En los humanos, los síntomas de enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación intrínseca de tres a siete días (rango: 1 12 días).(1) Figura 2. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco del virus chikungunya. Modificado de: CDC/OPS - Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO La OMS propone un algoritmo para detección del CHIKV que permitirá a los laboratorios nacionales asumir parcial o totalmente el diagnóstico y vigilancia del virus. El algoritmo está basado en la plataforma de vigilancia del dengue (DENV), ya que por sus manifestaciones clínicas y amplia distribución en América, constituye el principal diagnóstico diferencial de la infección.(12) Para el diagnóstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (rrt-pcr) y serología.(1) El algoritmo está dirigido a laboratorios de referencia que cuentan con capacidad instalada para la detección tanto de dengue (DENV) como de chikungunya (CHIKV). 10

11 Algoritmo para la constatación de casos sospechosos de Chikungunya Fuente: OPS/OMS Vigilancia de CHIKV en Las Américas: Detección y diagnóstico por laboratorio RT-PCR El ARN viral puede ser fácilmente detectado por reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) en muestras de suero obtenidas de pacientes en fase aguda de la infección. Las Infecciones por virus Chikungunya causan altos niveles de viremia (hasta 1x10E6.8 unidades formadoras de placas por ml), que suele durar 4-6 días después de la aparición de la enfermedad. Por lo tanto, RT-PCR realizado dentro de los primeros 7 días en una muestra de fase aguda, confirma la infección por CHIKV. Los productos de RT-PCR de muestras clínicas pueden usarse para la genotipificación del virus, lo que permite comparaciones con virus procedentes de otras fuentes geográficas. ELISA Los ensayos inmunoenzimáticos, (ELISA), detectan ambas inmunoglobulinas anti-chikv; IgM e IgG de muestras en fase aguda o de convalecencia. Los resultados de ELISA son bastante específicos con muy poca reactividad cruzada con alfavirus relacionados. Ensayos de inmunofluorescencia Los ensayos de inmunofluorescencia son sensibles y específicos, pero requieren equipo y capacitación especial. Sin embargo, estas pruebas están disponibles comercialmente y son una opción para los laboratorios que utilizan rutinariamente este método para la detección de otros agentes infecciosos. 11

12 PRNT Las pruebas de neutralización por reducción de placas (PRNT) son muy útiles ya que son muy específicas para alfavirus y son el patrón estándar para la confirmación de los resultados de pruebas serológicas. El mayor inconveniente de PRNT es que requiere el uso de virus vivo. La prueba debe ser realizada bajo nivel de bioseguridad 3 (BSLlaboratorios 3).(13) Selección, recolección y envío de muestras Si hay presencia de infestación por Aedes aegypti y Aedes albopictus, se recomienda que las medidas de prevención y control se orienten a reducir la densidad del vector, procurando la aceptación y colaboración de la población local en la adopción de dichas medidas. Es importante ofrecer información transparente y de calidad acerca de esta enfermedad a través de los medios de comunicación social. (9) Para reducir al mínimo la población de vectores se recomienda: Redoblar los esfuerzos para reducir los hábitats larvarios al interior y en las proximidades de las casas; eliminar el agua estancada en la basura o desechos alrededor del hogar y en las zonas peridomésticas. (9) Tipo de muestra: Suero - Fase aguda: Hasta 8 días tras el inicio de síntomas - Fase convaleciente: días tras el inicio de síntomas Conservación de la muestra: - Mantener refrigerada (2 8ºC) si va ser procesada (o enviada a un laboratorio de referencia) dentro de 48 horas. - Mantener congelada (-10 a -20ºC) si va a ser procesada después de las primeras 48 horas. Envío de la muestra al laboratorio de referencia: - Asegurar la cadena de frío con geles refrigerantes. - Las muestras originales correctamente empacadas, enviar como categoría B. - Enviar siempre la ficha clínico-epidemiológica con todos los datos solicitados.(12) 12.- MÉTODOS DE CONTROL a) Medidas preventivas b) Tratamiento No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para CHIK. Se recomienda el tratamiento sintomático luego de excluir otras enfermedades como malaria, dengue e infecciones bacterianas. (14) No existe una vacuna disponible para prevenir la infección por este virus.(1) c) Control del paciente, contactos y ambiente inmediato Los pacientes infectados por el virus chikungunya son el reservorio de la infección. Por consiguiente, las medidas de salud pública para reducir al mínimo la exposición de los pacientes a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Es necesario educar a los pacientes, familiares y comunidad acerca del riesgo de transmisión y cómo reducir la población de vectores y el contacto con el vector. Para reducir al mínimo el contacto vector-paciente se recomienda: Utilizar mosquiteros, preferentemente impregnados de permetrina. Utilizar mangas largas para cubrir las extremidades. Emplear alambre-malla/redes en puertas y ventanas. (9) 12

13 d) Medidas en caso de epidemia Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El nexo epidemiológico puede ser suficiente. Durante un brote masivo de CHIK, se realizó una evaluación de la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de infección. La combinación de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad con un 84% y 89%, respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmada por serología. La aparición de casos sospechosos podría indicar un brote y, por lo tanto, debería ser reportada inmediatamente a las autoridades sanitarias de acuerdo a las pautas del RSI.(1) e) Medidas internacionales De acuerdo con el RSI, un solo caso importado de CHIKV no constituye necesariamente una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII); si bien el caso debe ser investigado exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el país. Sin embargo, la sospecha de transmisión autóctona de CHIKV cumple con los criterios de ESPII y debe reportarse inmediatamente a OPS/OMS conforme al RSI. Dicho evento tiene un serio impacto en salud pública debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque en una población inmunológicamente virgen, y los vectores que pueden sustentar el establecimiento del virus y su transmisión por largos períodos. El evento indicaría la presencia de un agente patógeno previamente ausente y un riesgo significativo de diseminación internacional, dada la cantidad de viajes entre los países. (1) 13.- SITUACIÓN EN CHILE Hasta la fecha en Chile, el ISP ha detectado tres casos de CHIKV importados. El primero caso se diagnosticó el 20 de mayo de 2014, en una mujer de 49 años que viajó a República Dominicana entre el 29 de abril y 6 de mayo del 2014.(15) Según el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud; en Chile Isla de Pascua es el único punto del país en el que está presente el Aedes aegyptus, pero no se han detectado casos de infección con e el virus chikungunya, En la parte continental del país no existe ninguna de las dos especies de mosquitos, por lo tanto, no habría riesgo de tener casos autóctonos en parte continental. La situación es similar al dengue. En Chile continental no existen las condiciones climáticas que permitan la presencia de virus como dengue o chikungunya. Para Chile continental se realiza vigilancia ambiental de mosquitos, que permite pesquisar el ingreso de ejemplares de distintas especies, mientras que en Isla de Pascua se cuantifica la densidad de mosquitos. Si se detecta, se activa un protocolo de control. Además, para evitar la importación de mosquitos, se desinfectan aviones y barcos que provienen de zonas con mosquitos. En el Instituto de Salud Pública (ISP), la Sección Virus Hepáticos y Emergentes y el Subdepartamento de Genética Molecular cuentan con técnicas y personal calificado para diagnosticar y tipificar el virus chikungunya. (5) (16). Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas [Internet]. Washington, DC; OPS [consultado 3 de junio de 2014]. Disponible en: CHIKV_Spanish.pdf 2. Organización Mundial de la Salud. Chikungunya [Internet]. [consultado 3 de junio de 2014]. Disponible en: php?option=com_content&view=article&id=8 303&Itemid=40023&lang=es 3. Staples, E. Chikungunya Virus An Emerging Threat to the Americas. [Internet] En: Clinician Outreach and Communication Activity (COCA),Conference Call 18 de febrero de 13

14 2014. Centers for Disease Control and Prevention. [consultado 5 de mayo de 2014]. Disponible en: callinfo_ asp 4. Ortiz, F. Guía de bolsillo para el manejo del Virus Chikungunya [Internet]. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Departamento de Medicina Preventiva Sección de Epidemiología: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; [consultado 3 de junio de 2014]. 51 p. Disponible en: com/2010/10/guia-de-bolsillo-para-le-manejo-del-virus-del-chikungunya1.pdf 5. DIPLAS, Ministerio de Salud de Chile. Vigilancia de Eventos de Salud Pública, Semana Epidemiológica 23, año [Internet]. [consultado 27 de agosto de 2014]. Disponible en: read/ fa8443c7e5d 6. Centers for Disease Control and Prevention. Americas Geographic Distribution. [Internet]. [consultado 10 de junio de 2014]. Disponible en: 7. Centers for Disease Control and Prevention. Geographic Distribution Where Has Chikungunya Virus Been Found? [Internet]. [consultado Jun ]. Disponible en: cdc.gov/chikungunya/geo/index.html 8. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Fiebre chikungunya. [Internet] [consultado 30 de mayo de 2014]. Disponible en: docman&task=doc_view&gid=23977&itemid= 9. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. 23 de mayo del 2014 Chikungunya - Actualización epidemiológica [Internet] [consultado el 6 de junio de 2014]. Disponible en: index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=25705&itemid= 10. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Chikungunya OPS [Internet] [Consultado 30 de mayo de 2014]. Disponible en: hq/index.php?option=com_content&view=arti cle&id=8303&itemid=40023&lang=es 11. Public Health Agency of Canada. Chikungunya Virus - Pathogen Safety Data Sheet - Infectious substances [consultado Jul ]; Disponible en: lab-bio/res/psds-ftss/chikungunya-eng.php 12. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Vigilancia de CHIKV en Las Américas: Detección y diagnóstico por laboratorio [Internet] [Consultado 1 de junio de 2014]. Disponible en: Bleijs, D. Chikungunya Virus Net [Internet]. [consultado 27 de agosto de 2014]. Disponible en: Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. 9 de DICIEMBRE del 2014 Chikungunya - Actualización epidemiológica [Internet] [consultado 5 de junio de 2014]. Disponible en: index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=23807&itemid 15. Perret, C. Primer caso de chikungunya en viajero chileno [Internet]. Comité de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectología. [consultado 7 de agosto de 2014]. Disponible en: sochinf2008/documentos/2014/caso_chikungunya_chile.pdf 16. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile