Guía para el diagnóstico y tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda

Transcripción

1 Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL 27 Guía para el diagnóstico y tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda Objetivo La guía está diseñada con el fin de brindar al clínico una serie de criterios para realizar una adecuada evaluación y el tratamiento de los pacientes, sin pretender reemplazar el juicio clínico o que se convierta en la única forma de abordar un problema. Aquí se intenta presentar pasos claros para la clasificación del paciente con faringoamigdalitis, en especial para aquel con diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SBGA), y su enfoque terapéutico basado en la evidencia clínica. El documento está dirigido a otorrinolaringólogos generales y pediátricos, médicos generales, de urgencias y familiares, pediatras e infectólogos. El objetivo general es unificar criterios clínicos y paraclínicos, para el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis bacteriana aguda. Los objetivos específicos son: 1. Determinar pautas clínicas y paraclínicas para el diagnóstico acertado de faringoamigdalitis bacteriana aguda. 2. Establecer el uso adecuado de antibióticos, según el diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana aguda, y así disminuir la resistencia a los antibióticos. 3. Determinar tratamientos actuales, encaminados al tratamiento de la faringoamigdalitis bacteriana aguda. 4. Prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas de la faringoamigdalitis bacteriana. 5. Disminuir el porcentaje de pacientes con etiología viral tratados con antibioticoterapia. 6. Reducir la incidencia de fiebre reumática y sus complicaciones. Grupo que elabora la guía En la elaboración redacción y revisión de esta guía participaron los doctores Juan Camilo Ospina García, María Claudia Rodríguez Duplat y Jorge Luís Herrera Ariza. Evaluación de guías encontradas por el método AGREE: los doctores Lucy Calvo Sandoval, Carlos Ubaldo Balcero Serrano, Diana Lucía Murcia Rojas, Giovanni Ojeda Lasprilla, Javier Andrés Ospina Díaz y Carolina Wuesthoff. Fecha de elaboración Fue elaborada entre septiembre del 2008 y mayo del Se sugiere la revisión de esta guía en el primer semestre del Conflicto de intereses El doctor Juan Camilo Ospina García ha sido conferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y Schering Plough. De la misma manera, ha sido coautor del manual de otitis media con Glaxo Smith-Kline. En el momento de elaboración de la guía fue vocal suplente de la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial ACORL y ha seguido las directrices generales de la misma, verificando que las negociaciones que se realizan con la industria farmacéutica estén de acuerdo con los estatutos y políticas de ACORL, sin intervenir directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo de elaboración de la guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad Javeriana. El doctor Jorge Luís Herrera Ariza, no tiene ningún conflicto de interés que declarar. El costo de elaboración de la guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. La doctora María Claudia Rodríguez Duplat, no tiene ningún conflicto de interés que declarar. Como tesorera de la junta directiva de la asociación colombiana de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estética facial no ha sostenido negociaciones con la industria farmacéutica ni casas comerciales. El costo de elaboración de la guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Calidad de la evidencia RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la práctica de una intervención.

2 28 Faringoamigdalitis Aguda GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una intervención. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la práctica de una intervención. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la práctica de una intervención. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la práctica de una intervención. CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos. NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios heterogéneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clínico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles históricos o series de tiempo (antes y después). NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia clínica no cuantificada, informes de comités de expertos y series de casos. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en inglés, español o portugués entre los años 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluación de la calidad de guías, y escogieron las mejores. Se consultó a miembros de ACORL sobre aspectos de la faringoamigdalitis aguda, que deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas a los servicios de otorrinolaringología de la Pontificia Universidad Javeriana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, para su redacción final, búsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guías de referencia y preguntados por los expertos. Definición La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofaringe, causado por agentes infecciosos bacterianos o virales (1, 2, 3). Epidemiología Aproximadamente de un 5 a un 20% de los pacientes con síntomas de faringitis cursan con una infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (40% en los casos de epidemias); sin embargo, el mayor porcentaje de infecciones son de tipo viral, las cuales se benefician solo del tratamiento sintomático. Aunque existen muchos virus que pueden ocasionar una faringoamigdalitis, el virus de Epstein Barr merece especial mención, aunque se presenta solo en un 1-2%, debido a su potencial riesgo de complicación fatal por ruptura esplénica. La presentación de la faringitis aguda es más frecuente en épocas de lluvia y bajas temperaturas; su edad de presentación se encuentra entre 3-40 años, con mayor incidencia entre los 3 a 24 años (4). La causa más común de infección faríngea son los adenovirus, y entre las bacterias, el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SBGA). Dentro de las complicaciones no supurativas, la fiebre reumática se contempla después de episodios de faringitis por SBGA. El riesgo de desarrollar fiebre reumática es del 3% en condiciones epidémicas, y del 0,3% en endémicas (2). Guarda estrecha relación con diversas instituciones, como guarderías y jardines infantiles y la mayor incidencia de esta patología se presenta en la edad escolar temprana (1, 2). Vale la pena mencionar que la incidencia de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A está alrededor de 15-30% en las diferentes series para pacientes pediátricos, mientras que en adultos solo se reporta entre el 5 y el 10%; igualmente, los adultos tienen un menor riesgo de desarrollar fiebre reumática, en comparación con los niños (2). Se reportan excepciones en adultos que conviven con niños en edad escolar, en quienes se observan porcentajes mayores. Durante épocas endémicas, la incidencia de estreptococo beta-hemolítico del grupo A puede llegar al 40% (2, 3). Microbiología La faringitis aguda puede ser causada tanto por patógenos virales como bacterianos, pero la mayoría de casos son de etiología viral, alrededor de 70% en niños y

3 Faringoamigdalitis Aguda 29 hasta el 90% en adultos (3). El SBGA es la causa bacteriana más común de faringitis aguda, pero solo un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta etiología, a pesar de que esta afección es una de las entidades patológicas que con más frecuencia obligan a consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 2). Se considera que el SBGA produce un 15-30% de los casos de faringitis aguda en la población pediátrica, y un 5-10% en adultos (1, 2, 3). La etiología viral puede causar faringitis clínicamente indistinguible de la faringitis por SBGA (2) y en estos casos es necesario recurrir a métodos paraclínicos para aclarar su diagnóstico. A continuación se enuncian algunos agentes causales de faringitis aguda (1, 2): AGENTES BACTERIANOS Estreptococo Grupo A Grupos C y G Anaerobios mixtos Neisseria gonorrhoeae VIRALES C. diphtheriae Difteria Rinovirus Coranovirus Adenovirus Herpes simple 1 y 2 Parainfluenza Coxsackie A Epstein Barr Citomegalovirus HIV ENFERMEDADES Amigdalitis y escarlatina Amigdalitis y eritema escarlatiniforme Angina de Vincent Amigdalitis Resfriado común Resfriado común Faringoconjuntivitis Gingivoestomatitis Resfriado y crup Herpangina Mononucleosis infecciosa Mononucleosis por CMV Infección primaria Orientación diagnóstica Existen ciertas características clínicas que sugieren que el SBGA es el agente etiológico. Se incluyen, de presentación común: dolor de garganta, odinofagia de rápida instauración, fiebre, cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal (especialmente en niños). Examen físico Los hallazgos al examen físico incluyen: eritema faringoamigdalino con exudados o sin ellos, linfadenitis. Otras manifestaciones importantes son edema en la úvula, petequias en el paladar e incluso exantema escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico para estreptococo betahemolítico. Se han hecho intentos por unificar y especificar características clínicas, de tal manera que al realizar el diagnóstico se tenga mayor certeza. Asimismo, se han establecido tablas de asociación de síntomas y signos clínicos para dicho objetivo (5) y se han obtenido un 70% de los diagnósticos con los siguientes hallazgos (grado de recomendación C) (10). Riesgo alto de infección por estreptococo Riesgo bajo de infección por estreptococo Edad entre los 3-25 años Edad de 45 años o mayor Fiebre > 38,3º C Afebril Ausencia de tos Tos coriza Faringitis o amigdalitis exudativas Conjuntivitis Adenitis cervical Diarrea Epidemia por estreptococo hemolítico del grupo A o Discretas lesiones ulcerativas exposición reciente con contacto de estreptococo. Disfonía tipo ronquera Hay que tener en cuenta que se debe diferenciar la etiología bacteriana de la viral; existen hallazgos que pueden orientar hacia la causa viral (2). La ausencia de fiebre o la presencia de algunos rasgos clínicos, como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerativas, exantema viral y la diarrea, hacen sospechar en etiología viral, en lugar de infección bacteriana. La faringitis aguda causada por adenovirus se asocia con fiebre, eritema faríngeo, hipertrofia amigdalina, con exudado y nódulos linfáticos cervicales. Estos síntomas pueden relacionarse con conjuntivitis, una forma llamada fiebre faringoconjuntival y persistir alrededor de siete días; las conjuntivitis suelen persistir durante catorce días y resolverse de manera espontánea. Las erupciones de la fiebre faringoconjuntival se han asociado con la transmisión en las piscinas (2). Especial atención debe prestarse a la presencia de síndromes mononucleósicos causados principalmente por infección por virus de Epstein Barr (VEB). Aunque las manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles de la infección por SBGA, algunos síntomas y signos clínicos, como adenopatías cervicales grandes en todas las cadenas ganglionares, incluyendo las posteriores, aparición o empeoramiento brusco de obstrucción de la vía aérea, sugieren infección por VEB. Algunas guías mencionan el edema palpebral como signo clínico de mononucleosis. Estos pacientes, por lo general menores de cuatro años, pueden requerir intubación orotraqueal y tratamiento en una unidad de cuidado intensivo. El tratamiento se hace con esteroides parenterales, como dexametasona, en dosis de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, durante uno o dos días, según la respuesta clínica. Tratar a estos pacientes con penicilina puede causar erupción cutánea hasta en el 30%, la cual en ocasiones se confunde con escarlatina.

4 30 Faringoamigdalitis Aguda La confirmación paraclínica se basa en el aumento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el hemograma. El monotest es muy confiable, excepto en niños menores de seis años. La prueba conclusiva son los niveles altos de IgM específica para VEB. Aunque la infección por Corynebacterium diphtheriae es muy rara en nuestro país, gracias a la cobertura del plan ampliado de vacunación, debe sospecharse en casos de faringoamigdalitis aguda con exudados grisáceos sangrantes. De confirmarse la infección mediante cultivos especiales, debe iniciarse el tratamiento con antitoxina e iniciar el estudio de los contactos. Diagnóstico paraclínico La decisión de realizar una prueba microbiológica en un paciente con faringoamigdalitis aguda debe basarse en la clínica y en las características epidemiológicas de la enfermedad (2). Una historia de contacto íntimo con un caso bien documentado del grupo beta-hemolítico, o una alta sospecha de este en la comunidad, también pueden ser útiles. Normalmente no se requieren pruebas alternativas para confirmar el diagnóstico en estos pacientes, si se tiene certeza clínica y epidemiológica; sin embargo, si estos datos no son suficientes, el uso selectivo de estudios de diagnóstico para el estreptococo beta-hemolítico no solo aumenta la proporción de resultados positivos, sino también el porcentaje de pacientes con pruebas positivas, que indican una verdadera infección, en lugar de señalar que son portadores del estreptococo beta-hemolítico (grado de evidencia II, recomendación A) (2). Cuando el diagnóstico clínico de infección por el grupo betahemolítico no puede determinarse con exactitud, las guías de la Sociedad de las Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) (2), Academia Americana de Pediatría (1), indican que la confirmación microbiológica (cultivo o RST) se requiere para el diagnóstico de faringoamigdalitis por estreptococo del grupo betahemolítico. A continuación especificaremos estos dos métodos diagnósticos: Cultivo para SBGA (STCX) Prueba rápida para estreptococo (RST) Cultivo para SBGA (STCX) El cultivo en agar sangre se conserva como el patrón de oro para documentar la presencia del SBGA en el tracto respiratorio superior, y para la confirmación del diagnóstico clínico de faringitis por SBGA (3). La muestra para el cultivo se toma de la superficie de ambas amígdalas y de la pared faríngea posterior; no se debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca u orofaringe. Si se realiza en forma correcta, presenta sensibilidad del 90 a 95%, para descubrir la presencia del SBGA en la faringe (1, 2) (grado de evidencia II, recomendación A). Se obtendrán resultados falsos negativos si el paciente ha recibido antibióticos por un corto período antes de la toma de la muestra (1). Su resultado se tiene en cuenta a partir de las 24 horas siguientes a su realización. Aunque en los pacientes infectados en forma aguda el cultivo tiende a ser positivo en mayor grado que en los portadores, aún no es posible hacer una diferencia con base tan solo en este resultado (2) (grado de evidencia I, recomendación A). Ventajas: Económico, de fácil realización, sensibilidad del 90 a 95%. Desventajas: El tiempo de incubación retrasa la iniciación del tratamiento definitivo, y esto disminuye la satisfacción del paciente. No hay diferencia entre el estado de portador y el de enfermedad (6, 8) (grado de evidencia II, recomendación A). Existen situaciones especiales, en las cuales se hace necesario el seguimiento con cultivo; se trata del paciente asintomático, con historia de fiebre reumática, presentación de faringitis por SBGA por temporadas, quien pertenece a una comunidad cerrada. Prueba rápida para estreptococo (RST) Se desarrolló para la identificación del SBGA de forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. Esta prueba es más costosa que el cultivo, pero brinda un resultado mucho más rápido. Las primeras RST utilizaban métodos de aglutinación con látex, las cuales eran relativamente insensibles. Las pruebas más recientes emplean el inmunoensayo óptico y la quimioluminiscencia de tiras o probetas de DNA; poseen una alta especificidad, > 95%, en comparación con el cultivo en agar sangre (grado de evidencia II, recomendación A) (2); sin embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en comparación con el agar sangre (grado de evidencia II, recomendación A) (2). Ventajas: Especificidad cercana al 100%. Prontitud en los resultados, de modo que el tratamiento

5 Faringoamigdalitis Aguda 31 se instaura con rapidez. Reduce la intención de una nueva consulta. Satisfacción del paciente. Por su especificidad, disminuye la sobreprescripción de tratamiento antibiótico. Disminuye la resistencia a los antibióticos. Desventajas: Se incrementan los costos de laboratorio. Los resultados negativos demandan corroborar con cultivo. Sensibilidad del 80-90% (2). No permite diferenciar a los portadores de los infectados agudos (2). Recomendaciones La primera razón de identificar y tratar las infecciones por SBGA es disminuir el riesgo de fiebre reumática (grado de recomendación A); la incidencia de la enfermedad es 0,23-1,88/ (10). El diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana aguda debe sospecharse desde el punto de vista clínico y epidemiológico y hasta entonces se apoyará mediante la confirmación de una prueba de laboratorio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST confirma la presencia del grupo beta-hemolítico en la faringe. Sin embargo, para los niños y adolescentes, un resultado de RST negativo debe comprobarse con un resultado de cultivo de garganta, a menos que el médico haya determinado en su propia práctica que el uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe. Debido a los rasgos epidemiológicos de la faringitis aguda en los pacientes mayores de 45 años, o niños menores de 3 años (por ejemplo, incidencia baja de infección estreptocócica y el riesgo muy bajo de fiebre reumática), el diagnóstico de esta infección en los adultos se basa en los resultados de un RST, sin necesidad de la confirmación por cultivo; esto es una alternativa aceptable del diagnóstico. La especificidad por lo general alta del RST debe minimizar la sobreprescripción de antimicrobianos para el tratamiento de adultos. El diagnóstico de faringitis aguda por SBGA debe sospecharse mediante la clínica y el ambiente epidemiológico que envuelve cada caso particular, el cual debe confirmarse después con la práctica de pruebas de laboratorio. Un resultado positivo, tanto en RST como en cultivo, provee una buena confirmación de la presencia de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo mediante RST debe ser confirmado por cultivo (grado de recomendación A) (3). No se recomienda realizar cultivos de seguimiento posteriormente en pacientes con mejoría clínica (grado de evidencia II, recomendación A) (2). Durante el interrogatorio clínico es importante identificar a los pacientes con historia personal o familiar de fiebre reumática, en especial los que han tenido carditis o enfermedad valvular, pues tienen alto riesgo de complicaciones relacionadas con infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A; en ellos se debe iniciar el tratamiento antibiótico solo con la sospecha clínica y se suspenderá con un resultado de cultivo negativo (10) (nivel de evidencia l, grado de recomendación A). Astos (antiestreptolisinas) Actualmente no se considera útil la medición de antiestreptolisinas en el estudio clínico del paciente con amigdalitis aguda. En las guías revisadas no se menciona la utilidad de las ASTOS en el diagnóstico, el seguimiento o la detección de portadores de estreptococo betahemolítico. Tratamiento El tratamiento antimicrobiano está indicado para pacientes con faringitis sintomática, con presencia de SBGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener dos consideraciones en mente: La faringitis por SBGA es una enfermedad autolimitada; la fiebre y la sintomatología constitucional pueden desaparecer en forma espontánea, tres a cuatro días después de su inicio, aun sin tratamiento antibiótico; esto hace difícil el juicio clínico de la mejoría, a pesar de la instauración de tratamiento. El tratamiento puede posponerse hasta nueve días después de la aparición de los síntomas; así se previene la aparición de complicaciones o secuelas no supurativas, como fiebre reumática (3, 7). No están indicados los antibióticos en la prevención de la glomerulonefritis (8). Estas dos afirmaciones proporcionan flexibilidad en el inicio del tratamiento antibiótico, durante la evaluación de un paciente con probable infección o faringitis por SBGA. La penicilina es el medicamento de elección para el tratamiento de faringitis por SBGA, confirmado por cultivo (grado de recomendación A) (1, 2, 3, 7). En caso de alergia (no tipo I) a la penicilina, se recomienda cefalexina, 750 mg dos veces al día, o cefadroxilo, 1 g/día, por siete a diez días (2) (grado de recomendación A).

6 32 Faringoamigdalitis Aguda No es necesario iniciar antibióticos de manera inmediata, pues una demora de uno a tres días no incrementa el riesgo de complicaciones ni retarda la resolución de la enfermedad aguda. Los antibióticos permiten acortar la duración de los síntomas (grado de recomendación A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reumática (grado de recomendación C). Sin embargo, la probabilidad de falla clínica y bacteriológica es mayor cuando se prescribe penicilina oral, en comparación con cefalosporinas orales (11) (grado de recomendación A). El uso de analgésicos, como acetaminofén o ibuprofeno, en el control de la sintomatología, según los estudios no presenta mayor beneficio, respecto al uso del antibiótico (grado de recomendación B) (7). Tabla 1. Tratamiento antibiótico Ciclo corto de antibióticos La base de datos Cochrane publica en el 2009 una revisión sistemática de la literatura, con el fin de comparar la efectividad de tratamientos tradicionales de diez días para faringoamigdalitis bacteriana versus ciclos más cortos (3-6 días). Se tomaron en cuenta ensayos aleatorizados controlados con poblaciones entre el año y los 18 años de edad, hasta recoger casos de infección por SBGA y se encontró que un período más corto de antibióticos se relacionaba con períodos más cortos de fiebre y odinofagia y una menor tasa de recaída clínica a corto plazo. No se encontró diferencia en la tasa de recurrencia bacteriológica. Sin embargo, la tasa de recaída bacteriológica a largo plazo fue menos favorable con el tratamiento corto. En poblaciones con alta incidencia de fiebre reumática se recomienda interpretar estos resultados considerando cada caso en particular (11). M EDICAM ENTO Pe nicilina V potásica (PEN VK) < 2 años, 60 mg/8 h < 23 kg, 250 mg/8 h x 10 días > 23 kg, 500 mg/8 h x 10 días Pe nicilina G be nzatínica < 27 kg, U IM x una dosis > 27 kg, U IM x una dosis VENTAJAS Bajo costo Mínimos efectos secundarios Espectro estrecho antimicrobiano Asegura el cumplimiento del tratamiento DESVENTAJAS Alergias Intolerancia gastrointestinal Dosis cada 8 horas Dolor a la aplicación Posible aumento de alergias Cefalexina Similar a la penicilina En pediatría: mg/kg/día x 10 días Adultos: 500 mg en cuatro dosis x 10 días Clindamicina No se afecta por beta-lactamasas En pediatría: 30 mg/kg/día en cuatro dosis x diez Espectro estrecho Adultos: mg cada 6 horas x diez días Erradica el estado portador Amoxicilina Eficacia similar a la de la penicilina V (2) Se utiliza en niños pequeños en lugar de penicilina 90 mg/kg/día x diez días Eritromicina De elección en pacientes alérgicos a la penicilina Como alternativa en paciente con reporte de Adultos: 500 mg/6 h Niños: mg/kg/día, cuatro dosis por diez días Azitromicina Corto tratamiento Niños: mg/kg/día x 3-5 días Adultos: 500 mg/día x 3-5 días Amoxicilina mas inhibidor de B lactamasas Tratamiento Niños: 40 mg/kg/día, divididos en tres dosis Adultos: 500/125 mg en tres dosis Espectro amplio Costosa Colitis pseudomembranosa Síndrome de Steven-Johnson Alergias Intolerancia gastrointestinal Intolerancia gastrointestinal Reacciones alérgicas

7 Faringoamigdalitis Aguda 33 Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez días ha sido implementado en forma tradicional, a causa de la posible complicación con fiebre reumática, la cual puede desarrollarse aproximadamente 9-20 días después de un episodio de faringoamigdalitis por estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un problema de salud pública en países del tercer mundo como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de antibióticos tiene validez debido a su aplicabilidad, ya que de acuerdo con diversos estudios, los pacientes tienden a olvidar o no completar tratamientos más largos, lo cual aumenta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera, las tasas de complicaciones y los costos se redujeron en forma considerable (11) (grado de evidencia I, recomendación A). No hay respuesta serológica a antígenos estreptocócicos (ASO, anti-dna B). Su erradicación debe realizarse si: Hay historia familiar de fiebre reumática. Existe contagio familiar o en comunidad cerrada. Se presenta ansiedad por SBGA. Para la erradicación, el tratamiento de elección es: Cefalexina, 500 mg/6 h x diez días. Pediátrico: 50 mg/kg/día en cuatro dosis, por diez días. Clindamicina, 20 mg/kg/día, divididos en tres dosis durante diez días (grado de recomendación A) (1, 2, 3, 4). Asimismo, fue más efectivo el ciclo corto de penicilinas y sus derivados, con respecto al ciclo corto con azitromicina (11) (grado de evidencia II, recomendación A). Medidas no farmacológicas (1,2) Poner énfasis en la importancia de que el paciente complete el esquema antibiótico. Comunicarle al paciente que es contagioso, hasta completar 24 horas del tratamiento. Enjuagues con agua sal. Dieta líquida fría. Medidas para los pacientes con faringitis NO SBGA Si el RST y el cultivo son negativos, se debe informar al paciente de su etiología viral y de la ineficiencia del tratamiento antibiótico para su caso. Volver a consulta si los síntomas empeoran o persisten por más de cinco a siete días. Analgésicos y antipiréticos. Enjuagues con agua sal. Dieta líquida fría. Portadores Se definen así los pacientes crónicamente colonizados por SBGA. Se considera que están en muy bajo riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas y no contagian con SBGA a sus contactos más cercanos. Por esta razón, lo portadores no ameritan intervención médica. El paciente es portador con cultivos positivos recurrentes para SBGA: Si los hallazgos clínicos sugieren etiología viral. Hay pobre respuesta clínica a los antibióticos. Los cultivos entre episodios de faringitis continúan positivos.

8 34 Faringoamigdalitis Aguda Algoritmo 1 Paciente con síntomas de faringitis: aspectos epidemiológicos y clínicos FARINGOAMIGDALITIS DIAGRAM A DE FLUJO INICIO 2 No sugestivo de infección por estreptococo 2 3 Sugestivo de infección por estreptococo 3 4 Realizar test rápido (RST) No 4 Sí 5 Cultivo No 5 Sí 6 Manejo sintomático 6 7 Analgésicos; antipiréticos; dieta blanda; líquidos abundantes 7 8 Tratamiento antibiótico (tabla 1) 8 9 Fin FIN

9 Faringoamigdalitis Aguda 35 Bibliografía 1. Gerber, Michael A. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children. Pediatric Clinics of North America, June 2005, Vol. 52, Number Bisno, Alan L.; Gerber, Michael A. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases, 2002, 35: v35n2/020429/ text.html-fn1. 3. Finnish Medical Society Duodecim (FMSD). Sore Throat and Tonsillitis. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 May Linder, J. A., et al. Antibiotic Treatment of Adults with Sore Throat by Community Primary Care Physicians. JAMA, 2001, 286: Turner, J. C.; Hayden, F. G.; Lobo, M. C. Epidemiologic Evidence for Lancefield Group C Beta-Hemolytic Streptococci as a Cause of Exudative Pharyngitis in College Students. J. Clin. Microbiol., 1997, 35: National guideline clearinghouse Mar, C. B.; Glasziou, P. P.; Spinks, A. B. Antibiotics for Sore Throat (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Matthys, Jan; Meyere, Marc De. Differences Among International Pharyngitis Guidelines. Not Just Academic Annals of Family Medicine, Vol. 5, No. 5, September/October Dagnelie, C. F.; Zwart, S.; Balder, F. A.; Romeijnders, A. C. M. NHG Standard 'Acute sore throat', May Murphy, Terrance P. Pediatrics. Pharyngitis University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care. October Casey, J. R.; Pichichero, M. E. Meta-analysis of Cephalosporin versus Penicillin Treatment of Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis in Children. Pediatrics, 2004, 113:

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