PROCESOS DE AUDITORÍA DOCUMENTAL DRA. ANISABEL SALTO CAPT DE SND JEFE DEL DPTO. DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS DIRECCIÓN DE SEGURO DE SALUD ISSFA

Transcripción

1 PROCESOS DE AUDITORÍA DOCUMENTAL DRA. ANISABEL SALTO CAPT DE SND JEFE DEL DPTO. DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS DIRECCIÓN DE SEGURO DE SALUD ISSFA

2 La auditoría, etimológicamente viene del verbo latino audire, que significa oír. Sin embargo, también se dice que viene del verbo en inglés to audit, que significa revisar o intervenir. AUDITORÍA

3 AUDITORIA Es la acción de verificar que un determinado hecho o circunstancia ocurra de acuerdo a lo planeado. Auditoría en una organización.

4 OBJETIVOS DE LA AUDITORIA Evaluar e informar a la Gerencia sobre las normas que se aplican realmente en la organización en todos los procesos de información. Evaluar e informar si se cumplen en la práctica las pautas establecidas por la Gerencia, relativas al control interno. Evaluar si las pautas de control interno satisfacen los requerimientos de la organización teniendo en cuenta el tamaño y sus características.

5 TIPOS DE AUDITORIAS Auditoría de comunicación Auditoría de estados financieros Auditoría administrativa Auditoría energética Auditoría jurídica Auditoría informática Auditoría web Auditoría medioambiental Auditoría social Auditoría Forense Auditoría de Prevención Auditoría de seguridad de sistemas de información Auditoría de innovación Auditoría política Auditoría electoral Auditoría de accesibilidad Auditoría de marca Auditoría de código de aplicaciones Auditoría científico-técnica Auditoría farmacéutica

6 SEGURO DE SALUD MISIÓN Administrar eficientemente el seguro de enfermedad y maternidad, para garantizar la entrega equitativa, oportuna y efectiva de los beneficios a los que tienen derecho el afiliado y su familia, a fin de coadyuvar a la solución de sus necesidades de salud.

7 AUDITORIA DOCUMENTAL Son aquellas que se realizan a través de la revisión y análisis de información proporcionada por diferentes registros, en este caso los prestador de salud, a través de los documentos del Manual de la Historia Clínica Única.

8 Leyes y reglamentos Normas de control interno Normas Financieras Normas emitidas por el Ente Rector en Salud MAIS Procedimientos. NORMATIVA

9 OBJETIVO DE LA AUDITORÍA Es habilitar el pago de las prestaciones de salud, a través de la verificación sistemática de la pertinencia administrativa, técnica, médica y de tarifas generadas por los prestadores de los servicios de salud; validando el pago total o parcial por concepto de las prestaciones de salud entregadas a los usuarios/pacientes por prestadores de la Red Pública Integral de Salud y de la Red Privada Complementaria, según los términos señalados en esta Norma.

10 FASE GESTIÓN DOCUMENTAL a. Planilla individual. b. Código de validación c. Acta Entrega-Recepción d. Certificado de afiliación o consulta en línea. e. Formularios médicos que correspondan al tipo de servicio brindado f. En el caso de levantamiento de objeciones: Informe de liquidación de la primera auditoría. g. Planilla de cargos. h. Informe médico trimestral y registro de

11 FASE AUDITORIA MEDICA La existencia del Informe de Revisión Documental. Que todos los registros clínicos detallen en forma completa y veraz el estado del paciente. La correlación entre los estudios pedidos y realizados al usuario/paciente, con diagnósticos presuntivos y diferenciales. La correlación de tratamientos clínicos o quirúrgicos aplicados al paciente con la

12 FASE DE LIQUIDACIÓN Verificar la existencia del informe de revisión documental; y, del control técnico Médico. Comparar los valores registrados para cada prestación de salud por el prestador del servicio. Realizar los ajustes pertinentes entre el número de prestaciones señaladas por el prestador del servicio de salud y las autorizadas por control técnico médico.

13 RIESGO OPERACIONAL El riesgo operativo es la posibilidad de ocurrencia de pérdidas financieras, originadas por fallas o insuficiencias de procesos, personas, sistemas internos, tecnología, y en la presencia de eventos externosimprevistos.

14 PLAN DE CONTINGENCIA El plan definen las organizaciones para saber cómo actuar ante una posible eventualidad. Determina las medidas que debemos adoptar, las labores, los recursos necesarios y las actuaciones con el objetivo principal de reducir los daños que se puedan producir.

15

16