LITIASI S S S R ENAL P O P R

Transcripción

1 LITIASIS RENAL POR HIPEROXALURIA INFECCIÓN URINARIA

2 LITIASIS RENAL POR HIPEROXALURIA

3 CARACTERÍSTICAS DEL OXALATO EL ACIDO OXÁLICO ES EL PRODUCTO FINAL DEL METABOLISMO DEL GLIOXALATO Y ESTE PARTICIPA DEL METABOLISMO DE LA UREA Y EN LA NEOGLUCOGÉNESIS SEGÚN INVESTIGACIONES RECIENTES

4 CARACTERÍSTICAS DEL OXALATO UNA DIETA NORMAL CONTIENE ENTRE 80 Y 120 mg DE OXALATO ALREDEDOR DE UN 20% DE LA DIETA ESTÁ DISPONIBLE PARA SU ABSORCIÓN 10-20% SE ABSORBE EN LA PARTE DISTAL DEL DELGADO Y EN EL COLON POR DIFUSIÓN PASIVA AUNQUE TAMBIÉN EXISTE UN TRANSPORTE ACTIVO A NIVEL DEL COLON

5 CARACTERÍSTICAS DEL OXALATO LA EXCRECIÓN RENAL ES LA ÚNICA VÍA DE ELIMINACIÓN. SE FILTRA LIBREMENTE POR EL GLOMERULO. LA EXCRECIÓN FRACCIONAL (EF) VARÍA ENTRE 0.2 y 1.8, CON UNA MEDIA DE 0.5. EN PACIENTES CON HIPEROXALURIA ENTÉRICA O PRIMARIA LA EF PROMEDIO ES 2.74 Y 3.73 RESPECTIVAMENTE.

6 CARACTERÍSTICAS DEL OXALATO ALGUNAS EVIDENCIAS SOSTIENEN QUE MÁS DE LA MITAD DE LA OXALURIA ES DERIVADA DEL OXALATO INGERIDO Holmes RP et al. Kidney Int 2001; 59:270

7 CARACTERÍSTICAS DEL OXALATO OXALATO URINARIO 50-70% es de origen endógeno, vía glioxilato 30-50% proviene del acido ascórbico

8 HIPEROXALURIA LA HIPEROXALURIA ES EL MAYOR PREDISPONENTE DE LA LITIASIS OXALO-CÁLCICA

9 HIPEROXALURIA EXCRECIÓN SUPERIOR A 45 mg /24 HORAS EN AMBOS SEXOS del Valle, Spivacow, Medicina 1999.

10 HIPEROXALURIA: FRECUENCIA EN LAS SERIES DE 2612 Y 3040 PACIENTES DEL IDIM LA HIPEROXALURIA REPRESENTÓ EL1.3%/1.9% OTRAS SERIES: 5 15% del Valle, Spivacow, Medicina Spivacow, del Valle, 2014

11 DIETA E HIPEROXALURIA INGRESO DIETARIO PROMEDIO OXALATO CALCIO mg/día mg/día NO-HIPEROXALÚRICOS: HIPEROXALÚRICOS: Siener R, Kidney Int, 2002

12 ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN OXALATO Porción Ox en mg Ruibarbo ½ taza 860 Espinaca 750 Remolacha 675 Acelga 660 Chocolate libra 250 Kiwi Frutillas? 35 Té muy oscuro? Mate? Café?

13 ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN OXALATO

14 ROL DEL OXALATO EN LA GÉNESIS DE LA LITIASIS RENAL TIENE NULA IMPORTANCIA EN INDIVIDUOS NORMALES En cambio participa en la litogénesis por: 1- Incremento de producción endógena 2- Hiperabsorción intestinal 3- Marcado exceso dietario Holmes RP Urol Res 2004

15 FISIOLOGÍA DEL OXALATO

16 GLIOXILATO Oxalate synthesis

17 SÍNTESIS DEL OXALATO + vit B6

18 SÍNTESIS DEL OXALATO

19 ÁCIDO ASCÓRBICO: VÍA METABÓLICA TEÓRICA Ac xilónico + Ac lixónico Ac. ascórbico Dehidro L Ac ascórbico 2,3 diceto Ac.gulónico Oxalato + Ac. treónico 30-50% proviene de esta vía

20 VITAMINA C: DOSIS SUGERIDA Recomendación actual (RDA): 60 mg/día Megadosis de vitamina C son metabolizadas a Oxalato incrementando la excreción y favoreciendo la cristalización de oxalato de calcio

21 CLASIFICACIÓN HIPEROXALURIAS

22 FACTORES DIETARIOS QUE AFECTAN LA EXCRECIÓN URINARIA DE OXALATO

23 DEFECTOS ENZIMÁTICOS EN HIPEROXALURIA PRIMARIA I El gen que codifica AGT se localiza en el cromosoma 2 q37.3, y > 45 mutaciones se han descrito ya sea eliminando o disminuyendo la actividad de la enzima.

24 DEFECTOS ENZIMÁTICOS EN HIPEROXALURIA PRIMARIA I En general ~ 50% de los pacientes con este diagnóstico llegan a la insuficiencia renal terminal a la edad de 15 años, y la tasa de mortalidad general es ~ 30%. COCHAT P, Nephrol. Dial.Transplant. 1995

25 DEFECTOS ENZIMÁTICOS EN HIPEROXALURIA PRIMARIA II Tipo 2 (PH2) se produce debido a la deficiencia de la actividad de la glyoxylate/hydroxypyruvate reductasa, una enzima cuyo gen se localiza en el cromosoma 9 p11.

26 DEFECTOS ENZIMÁTICOS EN HIPEROXALURIA PRIMARIA II A diferencia de la AGT-1, la glyoxylate reductasa se encuentra ampliamente distribuída en el cuerpo humano, con una abundancia en el músculo, hígado y el riñón.

27 DIAGNÓSTICO DE LA HIPEROXALURIA PRIMARIA I-II El diagnóstico definitivo se hace con punción hepática, sin embargo actualmente, el 66% de los casos se diagnostica con una reacción en cadena de polimerasas, con una muestra de suero, sin necesidad de PB. Rumsby G, Kidney Int 2004

28 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ASOCIADOS CON HIPEROXALURIA ENTÉRICA ENFERMEDADES PRIMARIAS Enterítis regional Sprue no-tropical Síndrome del asa ciega Sobrecrecimiento bacteriano Pancreatítis crónica Síndrome biliar CAUSAS POSTQUIRURGICAS Sind. Intestino corto Bypass intestinal por obesidad Pancreatectomía

29 TRATAMIENTO DE LAS HIPEROXALURIAS Shah Ojas, Urinary Stone Disease 2007

30 CÁLCULOS DE INFECCIÓN

31 CÁLCULOS DE INFECCIÓN Los cálculos urinarios pueden formarse como resultados de infecciones urinarias Bichler KH et al Int J Antimicr Agents 2002

32 CÁLCULOS DE INFECCIÓN Los cálculos infectados constituyen aproximadamente el 15% de las enfermedades urinarias por litiasis renal Bichler KH et al Int J Antimicr Agents 2002

33 CÁLCULOS DE STRUVITA LOS CÁLCULOS DE STRUVITA REPRESENTAN DEL 7% AL 31% DE TODOS LOS CÁLCULOS EN EL MUNDO OCCIDENTAL

34 CÁLCULOS DE STRUVITA EN UNA SERIE PROPIA DE 8854 CÁLCULOS LOS CÁLCULOS DE INFECCIÓN REPRESENTARON EL 12.1% DEL TOTAL Spivacow FR 2014

35 CÁLCULOS DE INFECCIÓN Son formados como consecuencia de infecciones persistentes del árbol urinario por bacterias productoras de ureasa Bichler KH, Schriftenreihe der Beziksa rztekammer Sudwurttemberg 1990

36 CÁLCULOS DE INFECCIÓN Los cálculos infectados están compuestos de Struvita (fosfato/amonio/magnesio) y/o Carbonato apatita Bichler KH et al Int J Antimicr Agents 2002

37 CÁLCULOS DE STRUVITA La Struvita precipita sólo a phu mayores a 7.2 El Carbonato de apatita a phu mayor a 6.8 Schwartz BF, Stoller ML. Urol Clin North Am 1999

38 CÁLCULOS DE STRUVITA Predominan en mujeres. Relación 2:1 Las manifestaciones clínicas incluyen: fiebre, dolor lumbar, disuria, polaquiuria y hematuria. Pueden producir pielonefrítis aguda e hidronefrosis o progresar a pionefrosis.

39 CÁLCULOS DE STRUVITA Un 25% son totalmente asintomáticos. 75% de los cálculos coraliformes están compuestos de struvita, el 25% restante de oxalato y fosfato de calcio o cistina. La mayoría de los cálculos son radioopacos, pero en ocaciones pueden ser radiolúcidos.

40 FACTORES PREDISPONENTES Anormalidades anatómicas Obstrucción del tracto urinario Desordenes neurológicos Dispositivos urológicos endocavitarios

41 ORGANISMOS PRODUCTORES DE UREASA Bichler KH et al Int J Antimicr Agents 2002

42 ACCIÓN DE BACTERIAS URINARIAS PRODUCTORAS DE UREASA

43 ACCIÓN DE BACTERIAS URINARIAS PRODUCTORAS DE UREASA La unión con cationes disponibles de fosfato de magnesio y amonio produce:

44 ACCIÓN DE BACTERIAS URINARIAS PRODUCTORAS DE UREASA La unión con otros cationes disponibles pueden producir:

45 PATOGÉNESIS Resnick MI. Urol Clin North Am 1981

46 CÁLCULO CORALIFORME EN NIÑO DE 4 AÑOS

47 CÁLCULO CORALIFORME EN NIÑO DE 4 AÑOS Struvita Carbonato Apatita TIPO DE CÁLCULO: CARBONATO APATITA + STRUVITA BACTERIA: PROTEUS MIRABILIS

48 NANOBACTERIAS Un mecanismo completamente diferente en la formación de cálculos renales es través de la infección por nanobacterias. Estas son entre veces más pequeñas que las bacterias comunes y son capaces de segregar carbonato apatita. Fueron encontradas en más del 90% de los cálculos examinados. Representan un potencial importante como nido para el desarrollo del lito y se podrían considerar como otro mecanismo de formación de cálculos por infección. Kajander EO,. Proceedings of the Nati Academy of Sciences of the United States of America 1998

49 TRATAMIENTO Hay tres puntos de tratamiento para lograr la erradicación de la infección: 1) Completa erradicación/eliminación de fragmentos del cálculos 2) Terapia con antibióticos, manteniendo la orina estéril 3) Prevenir la recurrencia

50 TRATAMIENTO Los antimicrobianos pueden suprimir la bacteriuria, pero rara vez eliminan totalmente una infección en la estructura de los litos. Se deben hacer tres controles de orina mensuales después del cese de la terapia antimicrobiana.

51 TRATAMIENTO El tratamiento del cálculo infectado con antibióticos y su eliminación, reducen la recurrencia a 10%, mientras que sigue habiendo una tasa de recurrencia del 85% si quedan fragmentos remanentes

52 TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LA UREASA BACTERIANA La sustancia más importante es el ácido aceto-hidroxámico. Causa una completa inhibición competitiva y no reversible, de la enzima ureasa. Otros inhibidores son la hidroxiurea, bio-supresina y la furosemida. En estudios controlados han demostrado una inhibición del crecimiento del cálculo.

53 TRATAMIENTO EXPERIMENTAL El tiobacilo thiooxidan puede ser usado para disolver cálculos. Se aplica para disolver fragmentos post-litotricia y alrededor de los stems Nishio S, Aktuel Urol, 2003

54 TRATAMIENTO EXPERIMENTAL Crece en presencia de tiosulfato sódico y reduce el phu. Puede disolver hasta un 78% el carbonato de fósforo. Poco efecto en sales de OxCa y ácido úrico. Nishio S, Aktuel Urol, 2003

55 CÁLCULOS CORALIFORMES TRATADOS CON LIT-EXT

56 CÁLCULOS CORALIFORMES TRATADOS CON LIT-PERC

57 CÁLCULOS CORALIFORMES TRATADOS CON LIT EXT-LIT-PERC