CODIGO SEPSIS Salvador Sendra Esteve Servicio de Urgencias. Hospital la Ribera, Alzira Noviembre 2018

Transcripción

1 CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS CODIGO SEPSIS Salvador Sendra Esteve Servicio de Urgencias. Hospital la Ribera, Alzira Noviembre 2018

2 INTRODUCCIÓN La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una disregulación de la respuesta del huésped a la infección Incidencia: casos/año El 30% evolucionan a shock séptico. El origen más frecuente es el urinario, seguido del respiratorio. Es la primera causa de muerte en los hospitales. Su letalidad es del 10%, y aumenta hasta el 40% cuando se produce shock séptico Es una entidad clínica tiempo-dependiente. La detección y el tratamiento precoces y organizados de la sepsis disminuyen su mortalidad hasta en un 50% Objetivo del código sepsis : detección precoz de los pacientes con sepsis y la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar a estos enfermos

3 DEFINICIONES Sepsis: La disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia. Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada con fluidos y en ausencia de otras causas. Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media 65 mmhg y por presentar un lactato serico 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-- 3). Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-- Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA 2016;315(8): doi: /jama

4 Escala SOFA (Sepsis-- related Organ Failure Assessment) Respiración (1) PaO2/FIO2 (mm Hg) o SaO2/FIO2 Coagulación Plaquetas Hígado Bilirubina (mg/dl) Cardiovascular (2) Tension arterial Sistema Nervioso Central Escala de Glasgow Renal Creatinina (mg/dl) o flujo urinario (ml/d) > 400 < < < <100 <67 >150 < 150 < 100 <50 < 20 <1,2 1,2-1,9 2,0 5,9 6,0 11,9 > 12,0 PAM 70 mmhg PAM <70mm Hg Dopamina a <5 o Dobutamina a cualquier dosis Dopamina a dosis de 5, o Epinefrina a 0,1 o Norepinefrina a 0,1 Dopamina a dosis de >15 o epinefrina > 0,1 o Norepinefrina a > 0, < 6 <1,2 1,2 1,9 1,2 1,9 2,0 3,4 3,5 4,9 < 500 5,0 < 200 PaO2: presión arterial de oxigeno; FIO2: fracción de oxigeno inspirado; SaO2, Saturacion arterial de oxigeno periferico; PAM, presión arterial media; (1) PaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no esta disponible usaremos la SaO2/FIO2; (2) Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina como ug/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmhg. Una puntuación de SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general. De utilidad para el diagnóstico definitivo de sepsis y la cuantificación de la disfunción de órganos.

5 Escala qsofa (quick SOFA) Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow 13 Tension arterial sistólica 100 mmhg Frecuencia respiratoria 22 rpm Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable. La medición del lactato no aumenta su validez predictiva, pero podría ayudar a identificar a los pacientes con un riesgo intermedio. Util para el reconocimiento precoz de sepsis ACTIVACION CODIGO SEPSIS

6 Levy, Mitchell, M., MD, MCCM; Evans, Laura, E., MD, MSc, FCCM; Rhodes, Andrew, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD Fuente: Critical Care Medicine: June Volume 46 - Issue 6 - p doi: /CCM The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update

7 SOSPECHA INFECCION + qsofa 2 CRITERIOS qsofa: - FR 22 - Glasgow 13 - PAS 100 CODIGO SEPSIS Se define como tiempo cero el momento del Triage en Urgencias PAQUETE MEDIDAS 1ª HORA ESCALA SOFA PAM = PAS+(2 x PAD) 3 SI VASOPRESORES PARA PAM 65 Y LACTATO 2 2 CONFIRMA DIAGNOSTICO DE SEPSIS SHOCK SEPTICO

8 PAQUETE DE MEDIDAS PRIMERA HORA (CÓDIGO SEPSIS H. LA RIBERA 2014) OXIGENOTERAPIA para mantener sat02>93% EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS antes de iniciar el tratamiento antibiótico INICIAR ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen del foco DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO INICIAL (arterial o venoso) INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 mls/kg en pacientes con hipotensión no justificable por otras causas o niveles de lactato inicial >4 mmol/l SONDAJE VESICAL para control de diuresis horaria

9 PAQUETE DE MEDIDAS PRIMERA HORA (ACTUALIZACION 2018) 1.- DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO inicial (arterial o venoso) 2.-Extracción de muestra de sangre para CURSAR HEMOCULTIVOS antes de iniciar tratamiento antibiótico 3.- INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen del foco 4.- INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 ml/kg en pacientes con hipotensión no justificable por otras causas o niveles de lactato inicial >4 mmol/l 5.- ADMINISTRAR VASOPRESORES si el paciente está hipotenso durante o después de la fluidoterapia, para mantener una PAM mayor o igual de 65 mmhg. Levy, Mitchell, M. Critical Care Medicine: June Volume 46- Issue 6 p The Surviving Sepsis Campaign Bundle

10 DETERMINACION DE LACTATO - El lactato es una medida indirecta de la perfusión tisular - No es criterio diagnóstico de sepsis pero sí pronóstico - Se ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad con la reanimación guiada por el lactato. Debe medirse cada 2-4 horas cuando inicialmente está elevado - Un lactato serico 2 mmol/l es un criterio diagnóstico de shock séptico

11 DETERMINACION ANALITICA DEBE INCLUIR: - HEMOGRAMA - BIOQUIMICA BÁSICA (Glucosa, creatinina e iones) + PROCALCITONINA Y BILIRRUBINA - COAGULACION - GASOMETRIA ARTERIAL/VENOSA + LACTATO En caso de existir signos clínicos de compromiso respiratorio (frecuencia respiratoria alta, disnea, signos de trabajo respiratorio, saturación arterial de oxigeno baja) se debe realizar gasometría arterial. La determinación de procalcitonina es recomendable para apoyar la sospecha clínica de infección y guiar la duración de la antibioticoterapia. No es criterio diagnóstico de sepsis.

12 EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS - Debe obtenerse muestras de sangre para hemocultivos antes de la administración de antibióticos - Los hemocultivos apropiados deben incluir al menos 2 muestras (aeróbicos y anaeróbicos) - La administración de antibioticoterapia empírica no debe demorarse para obtener hemocultivos - Se obtendrán también muestras para cultivo de los focos sospechosos de infección lo más precozmente posible

13 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA FOCO DESCONOCIDO: - Carbapenem (Imipenem o Meropenem) + (Vancomicina o Linezolid) - Si tto antibiótico previo, valorar añadir Amikacina - Alergia a la Penicilina: sustituir Carbapenem por fluorquinolona o aztreonam FOCO RESPIRATORIO: - Cefotaxima o Ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico + levofloxacino - Neumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulánico o meropenem o Piperacilina-Tazobactam - Alergia a Beta-lactámicos: Aztreonam + Levofloxacino FOCO ABDOMINAL: una de estas opciones: - Carbapenem (imipenem o Meropenem) - Piperacilina-tazobactam - Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol - Aztreonam + metronidazol - Quinolona + metronidazol

14 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA (2) FOCO UROLÓGICO: una de estas opciones: - Cefalosporina 3ª o 4ª generación - Quinolona - Penicilina antipseudomónica - Carbapenem AÑADIR AMIKACINA (15 ml/kg/24 horas) PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: - Amoxicilina-clavulánico - Celulitis necrosante: Meropenem + Linezolid - Alergia betalactámicos: Levofloxacino + metronidazol

15 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA (3) MENINGITIS AGUDA: - De elección cefalosporina 3ª generación (ceftriaxona 2g/12h o cefotaxima 75 mg/kg/6h)) - Si sospecha L. monocytogenes: > 50 años, inmunodeprimidos, esplenectomizados, embarazadas y neonatos. Añadir Ampicilina 2g/4h - Infección asociada a cuidados sanitarios (ingreso en el último mes, visitas a hospital de día o hemodiálisis): Añadir Vancomicina 1 g/6h - Pacientes oncohematológicos, VIH mal controlados, tto inmunosupresor o terapia biológica: Meropenem 2g/8h + vancomicina + ampicilina - Alérgicos a Beta-lactámicos: Levofloxacino + vancomicina + rifampicina 600 mg/12h - Si sospecha meningoencefalitis vírica: Añadir Aciclovir IV 10 mg/kg/8h

16 DOSIS ANTIBIOTICOS (EXCEPTO EN MENINGITIS) ANTIBIOTICO Amikacina Aztreonam Cefotaxima DOSIS 1 g/24h 1-2 g/8h 2 g/8h 2 g/8h Ceftazidima mg/kg/8h Ceftriaxona 1-2 g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h ANTIBIOTICO DOSIS Imipenem mg /6h Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Amoxicilinaclavulánico Piperacilina- Tazobactam Vancomicina 500 mg/12h 600 mg/12 h 1 g/ 8h 500 mg - 1g / 6-8 h 4 g/6h 1 g/ 12h

17 FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA - En el paciente con sepsis e hipotensión o hipoperfusión (lactato 4 mmol/l) se administrará una carga de cristaloides de al menos 30 ml/kg en las tres primeras horas; la administración posterior de fluidos se guiará por la reevaluación continuada del estado hemodinámico. - Se recomienda canalizar dos vías periféricas de grueso calibre para un mayor rendimiento en la fluidoterapia intravenosa - Se sugiere agregar albúmina si es que se requieren cantidades importantes de cristaloides.

18 FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA (SUERO FISIOLOGICO 0,9 % VS RINGER LACTATO) Na Cl 0,9% Ringer Lactato Plasma Na (mmol/l) Cl (mmol/l) K (mmol/l) - 5,4 Ca (mmol/l) - 1,8 2,5 Lactato (mmol(l) - 28 Ringer lactato se recomienda en: - Hipercloremia con o sin acidosis metabólica Suero salino 0,9% se recomienda en: - Hipocloremia con o sin alcalosis - Hiperkaliemia grave o I. renal grave - Hiperlactacidemia grave - Edema cerebral o riesgo de desarrollarlo La tendencia es considerar el Ringer Lactato como el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico, por su composición más similar a la del plasma Garnacho Montero J. Crystalloids and colloids in critical patient resuscitation. Medicina Intensiva. Dic 2014

19 VASOPRESORES Si tras la fluidoterapia IV inicial no remonta la TA deben administrarse fármacos vasopresores en la 1ª hora, con el objetivo de alcanzar una PAM > 65 mmhg De elección NORADRENALINA, preferiblemente por vía venosa central. Se recomienda una dosis inicial de 0,04 μg/kg/min (8 mg de noradrenalina en 100 mls SG5% a 5 ml/h) con incrementos de 5 ml/h cada 5 a 10 minutos en función de la respuesta hemodinámica. Se sugiere usar dopamina como vasopresor alternativo a la noradrenalina solamente en pacientes altamente seleccionados (por ej., con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa). No usar dosis bajas de dopamina para la protección renal. Usar dobutamina en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de una aporte adecuado de líquido y el uso de agentes vasopresores.

20 NORADRENALINA DILUCION: 8 mg (1 ampolla) de noradrenalina en 100 ml SF DOSIS INICIAL: 5 ml/h DOSIS EN RELACION AL PESO

21 OTRAS RECOMENDACIONES - Hidrocortisona IV (200 mg/dia) en caso de shock séptico que se mantenga inestable hemodinámicamente tras una reanimación adecuada con fluidos y vasopresores. - Transfusión de concentrado de hematíes cuando la hemoglobina sea <7,0 g/dl en los adultos. - Plasma fresco congelado para corregir anomalías de la coagulación sólo cuando se evidencie un sangrado o previo a procedimientos invasivos - Transfusión de plaquetas en los siguientes casos, en función del recuento de plaquetas: <10.000/mm3 en ausencia de hemorragia aparente <20.000/mm3 si riesgo significativo de hemorragia <50.000/mm3 si hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos - Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la profilaxis del tromboembolismo venoso en ausencia de contraindicaciones. - Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones o de antagonistas del receptor de histamina 2 para la profilaxis de la ulcera de estrés. - Se debe administrar oxigenoterapia para mantener una so2 > 93% si se precisara y es recomendable proceder al sondaje vesical del paciente para control de la diuresis.

22 LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO - Se valorará la exclusión del protocolo en aquellos pacientes que presenten criterios para la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), como pueden ser edad avanzada, pronóstico de las enfermedades de base, calidad de vida previa y estado cognitivo basal del paciente. - La limitación del esfuerzo terapéutico se basa en la premisa fundamental de ser tan agresivo en la intervención como sea esperable la mejora del estado del paciente, con el fin de evitar alargamientos y tratamientos estériles para el mismo.

23 GRACIAS