HIPERTENSION ARTERIAL

Transcripción

1 1 HIPERTENSION ARTERIAL Hoy vamos a hablar de dos problemas médicos que pueden tener pacientes que uds tendrán que atender a lo largo de su carrera, pacientes que pueden ser hipertensos y pacientes que pudiesen tener el colesterol elevado. La hipertensión arterial (HTA) es una problemática importante más que nada en numero y por el riesgo de la mortalidad y morbilidad que puede tener esta enfermedad en pacientes no solamente sobre los 65 años sino también en adolescentes que, sin saberlo, presentan esta enfermedad. La HTA es la enfermedad cardiovascular más común. Hay muchas etiologías para la HTA, algunas de ellas son hereditarias: padres o madres hipertensas hay una gran posibilidad de que los hijos también lo sean. Por lo tanto, es posible que un gran numero de pacientes q uds tengan que atender tengan HTA. NO es prevalente de edad, pueden ser adolescentes como ancianos los que presenten esta condición. Se puede deber a hábitos alimenticios, educación, etc., tiene una alta cantidad de etiologías como para definir una más importante pero, en cambio, los daños que esta HTA produce son importantes: daños sanguíneos, a los riñones, al corazón y al SNC con posible daño cerebral producto de esta HT y obviamente que atañe también a otras enfermedades que este paciente pudiese tener a lo largo de su vida por esta HTA: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, trastornos en otros órganos, etc., por lo tanto, es un enfermedad que uno no ve como grave pero tiene una alta incidencia en otras afecciones de esta persona. Las clasificaciones de la HTA van desde la óptima: en la cual la presión sistólica y la diastólica es de 120/80. La normal en un adulto va desde la presión sistólica, y la diastólica. Qué se considera HT grado 1, que es la hipertensión leve?: 140/90 (entiéndase sistólica/diastólica por si acaso XD), esa es ya una HT que podría darnos la certeza de que hay algo que no funciona en el organismo. La grado 2, moderada: 160/100. Y, la grado 3, que es la más grave: 180/130, esto nos indica que ya necesitamos un tratamiento para la hipertensión arterial. Entonces: Óptima: 120 / 80 Normal: / Grado 1: 140 / 90 Grado 2: 160 / 100 Grado 3: 180 / 130 Lo primero que hacemos, entonces, es buscar la causa, el factor, que genera esta HTA en el paciente y después qué repercusión puede tener esta HTA en otros órganos, principalmente renal y cardiaco, y calcular, entonces el riesgo, de modo global, de este paciente por esta HTA. Por lo tanto, los objetivos que uno tiene claros frente a esta HTA obviamente es disminuir esta tensión. Por lo tanto, al alcanzar la presión arterial 140/90 ya es elevado y debe disminuirse. Si el paciente tiene alguna otra afección, probablemente debido a la HTA o a una enfermedad de base como es el caso de paciente diabéticos o nefrópatas crónicos, en la cuál entonces la presión arterial debería necesariamente mantenerse en 130/100, o sea, mas baja de lo que es normal para un paciente hipertenso; incluso si ese paciente tuviese una insuficiencia renal en la que se necesita una presión arterial aun más baja de la presión que uno pudiese mantener en un paciente hipertenso, 125/75, esas cifras reducen la morbilidad o mortalidad de un paciente o alguna otra gravedad debido a esta HTA.

2 2 Lógicamente que el que es hipertenso debe seguir una dieta o alguna manera para mantener su tensión arterial más o menos estable y lógicamente tratamientos tipo no farmacológicos que son fáciles de llevar: no fumar, evitar cualquier sobrepeso (el cuidado de la dieta va de la mano con un paciente hipertenso), el ejercicio físico controlado (no es a tontas ni a locas, no hacer ejercicios que lleven a un peligro de aumentar la presión arterial), la dieta hiposódica (sin sal o con sales especiales para hipertensos) y limitar el consumo de alcohol (atroz!!!! jaja) El tratamiento farmacológico ya en parte lo vimos; vimos toda la farmacología del simpático y vimos cuales son los fármacos que, de una u otra manera, podrían bajar la presión de los pacientes. Otros aun no los vemos o a lo mejor no los vamos a ver con uds, no lo sé todavía. Pero hay fármacos que se utilizan entonces para los casos de HTA, los diuréticos es uno de ellos: bajando la volemia del paciente vamos a lograr disminuir la presión arterial. Los B-bloqueantes, ya los hemos visto en la clase de sistema simpático, son los ideales para bajar la presión arterial. Los otros pueden ser incluso los antagonistas de calcio que moderando la frecuencia, el gasto, la fuerza contráctil pudiesen también intervenir en bajar la presión arterial. Y la presión arterial va muy de la mano con el sistema renal, por lo tanto uno puede intervenir con inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina o aquellos inhibidores de los receptores de la angiotensina II, que son dos de las terapias que uno puede utilizar para bajar la presión arterial. Y los otros que también los hemos visto entonces son los a-bloqueantes (alfa-bloqueantes). Son todas las posibilidades que tenemos para disminuir, farmacológicamente, la presión arterial. No voy a hablar más allá de lo que es angiotensina, más que nada, los diuréticos son los fármacos indicados en conjunto con, no solamente los diuréticos se usan solos, generalmente te utilizan con B-bloqueantes o a-bloqueantes para ayudar a disminuir la presión arterial dependiendo, obviamente, de muchos factores en lo que no entraré en detalle. Recordar que también poseen contraindicaciones pero no voy a entrar en ese detalle tampoco. Los inhibidores de la enzima de conversión o los antagonistas de receptores de angiotensina son también una manera de bajar la presión arterial y probablemente tengan menos precauciones que los otros, pero son por indicaciones bien precisas y tampoco voy a darle mayor profundidad a este tipo de medicamentos ni sus contraindicaciones. En la selección del tratamiento farmacológico van a incidir muchos factores médicos, que van a hacer al medico elegir uno u otro o asociaciones de fármacos dependiendo la le HTA del paciente, para bajar o mantener, en algunos casos, la presión arterial. No siempre los pacientes farmacológicos van a volver a tener una presión arterial normal. Generalmente, si el paciente deja de tomar el fármaco, probablemente los factores que la suben van a generar nuevamente problemas de HT. Por lo tanto muchos de estos tratamientos son de por vida para el paciente y tienen que mantenerse para mantener la presión arterial más menos en la normalidad. Por lo tanto estos pacientes que uds van a atender siempre van a tener en su cuerpo fármacos antihipertensivos que uds van a tener que manejar, porque cualquier maniobra odontológica ante un paciente que llegue a la clínica va aumentar su ansiedad. La ansiedad aumentada de un paciente indica mayor liberación de adrenalina, la adrenalina por su actividad alfa y beta va a producir un aumento de la presión arterial. En pacientes normales, sin patologías hipertensivas, probablemente no implique un riesgo, pero en pacientes que incluso estén delicados, es necesario incluso sedarlos para mantener la liberación de adrenalina en forma normal. Incluso fijarse mucho que el vasoconstrictor que va unido al anestésico local para evitar cualquier interferencia y evitar riesgo cardiovascular. (al profe hay q mandarlo a hacer el CFG de expresión oral y escrita XD, yo toy transcribiendo lo más textual que se puede, como se me pidió)

3 3 Los pacientes hipertensos saben que deben manejar su posología diaria, nunca dejarlos de tomar, avisarle a otros profesionales de su ingesta de fármacos para que, el dentista en este caso, sepa también como manejar o que otro fármaco evitar, que de alguna u otra manera puedan alterar la biodisponibilidad del fármaco o la mayor o menor eficacia de él con la asociación de otros fármacos como por ejemplo AINES, que inciden en la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Generalmente lo que uds van a tener cuando el paciente hipertenso llegue es que son muy pocos los casos de monoterapia, generalmente son fármacos asociados para mantener, cuando no se sabe bien la causa de la HTA y tener un problema cardiovascular equilibrado, ya sea con alfa o beta bloqueantes, asociado a tiazidas, es decir, a fármacos diuréticos, para equilibrar la otra parte de las causas de la HTA que son por sistema renal y volémico, mantener la volemia normal de ese paciente y por eso se hacen terapias combinadas con diuréticos y con otros fármacos preferentemente alfa o beta bloqueantes o algún otro dependiendo de la presión arterial de ese paciente. (alguien pregunta algo) A nivel renal, más que nada mantener la volemia, porque lo que hacen las tiazidas es aumentar la diuresis, entonces bajan la cantidad de agua en la sangre y bajan la tensión arterial o la mantienen. Estas son las posibles asociaciones que uno puede tener entre los fármacos, de origen diurético, a lo mejor son las que más se asocian entre si ya sea con alfa-bloqueantes o betabloqueantes, a lo mejor también con otros del sistema renina-angiotensina para mantener la normalidad tensional en el paciente. Hay contraindicaciones médicas bien específicas y no vale la pena entrar en esa discusión pero, saber que lo que más se asocia es el diurético con otros y, en cambio, más difícil un betabloqueante con alguno del sistema renina-angiotensina, pero son cosas más médicas. Las probabilidades que nosotros tenemos son múltiples con todos los fármacos simpáticos mezclados con todos los otro fármacos que pudiesen actuar a nivel del sistema renina-angiotensina, podemos llegar a buenos resultados para mantener la tensión arterial del paciente normal. Y hay casos en los que hay patologías de base que hacen que cambien estos fármacos y las dosis, etc., pero lo que quiero que uds. comprendan es que no es fácil tratar una HTA, por lo tanto, uds van a ver casos de pacientes que pudiesen tener 1, 2 ó 3 fármacos antihipertensivos por el problema de base que pudiesen tener o diabetes o nefropatías u otras cosas médicas que van de la mano con la HTA. Entre los fármacos uds debiesen conocer que entre los diuréticos los principales que se usan son las tiazidas y entre ellas la hidroclorotiazida. Entre los beta-bloqueantes, generalmente el más usado es el cardioselectivo y de ellos el atenolol es uno de los más usados. Generalmente los de acción alfa y beta son más difíciles de manejar, pero el propanolol es otra sustancia que también utilizan algunos pacientes hipertensos. Entre lo inhibidores de la enzima de conversión, el enalapril es el que también les va a sonar a uds porque tiene gran utilidad en casos de HTA. En cambio, entre los antagonistas de receptores de angiotensina II, el valsartán es uno de los que tiene también utilidad como antihipertensivo. Entre los Antagonistas de calcio, el que más les podría sonar es el nifedipino, que yo diría es el tratamiento base de la mayoría de los pacientes hipertensos, y el verapamil que es, entonces, uno de los que podría usar un posible paciente hipertenso en odontología. Aquí hay un resumen de por qué se usan los fármacos. Diuréticos: van a reducir la presión arterial porque eliminan las grandes cantidades de sodio y disminuye el volumen sanguíneo. Generalmente el paciente hipertenso debe comer, prácticamente sin sal. El problema de algunos diuréticos es que mientras elimina sodio, elimina también potasio, un ión importante para el organismo y entonces hay agrupaciones de hidroclorotiazida con potasio,

4 4 precisamente para evitar la gran salida de potasio del organismo. El fármaco más importante de conocer es la hidroclorotiazida, teniendo en cuenta que mientras elimina sodio, elimina también potasio y es por eso que en el mercado hay hidroclorotiazida con potasio incluido. Y hay otros que eliminan sólo sodio, o eliminando muy pocas cantidades de potasio. Antagonistas adrenérgicos: regular actividad de catecolamina a nivel central y periférico, producen baja de HTA por su mecanismo de acción a través de los receptores beta o alfa. Entre los antagonistas adrenérgicos, tenemos aquellos que son selectivos alfa-1 como es el caso del prazosin (indicado en las clases de SNS). Y entre los antagonistas de los receptores beta-1 y beta-2 que son de más difícil manejo como es el caso del propanolol o de alguno más selectivo como es el caso del atenolol. Estos son lo antagonistas más usados como fármacos antihipertensivos. Bloqueadores de calcio: El mecanismo por el cual ellos reducen la tensión arterial es a nivel del ion calcio, que es uno de los principales iones que induce la fuerza contráctil y, logicamente, el automatismo del corazón, y, por otro lado, a nivel de toda la musculatura lisa, preferentemente vascular, produciendo una vasodilatación y una baja de la presión arterial. Estos son los mecanismos de estas sustancias, entre ellas el verapamilo (a nivel cardiaco) o el nifedipino (en mm. Liso vascular, preferentemente), que son los bloqueadores de calcio más utilizados como fármacos antihipertensivos. Fármacos que actuan en el sistema angiotensina-renina: que van a disminuir la presión arterial por inhibir la angiotensina II y, al inhibirla, baja la presion arterial a niveles normales y la ventaja que tiene es que regula el sodio y mantiene un nivel estable de sodio en el paciente (que si bien es hipertenso, necesita sodio para vivir), regulando la volemia con esta sustancia. Dentro delo inhibidores tenemos los inhibidores de la enzima de conversión como es el caso del captopril, o los inhibidores de los receptores de angiotensina como el valsartán. Obviamente hay pacientes refractarios a estos medicamentos y que requieren de tratamientos especiales, médicos. Estos pueden ser derivados de una interconsulta médica o deben ser derivados por nosotros a una interconsulta al médico para evitar cualquier interacción con algún fármaco que uds pudieran administrar o son pacientes que necesariamente deben ser sedados antes de cualquier, CUALQUIER intervención odontológica, sea esta un composit u operatoria. Las crisis hipertensivas son también de cuidado, por el riesgo cardiovascular por un lado y por toda la posibilidad de producir algún infarto cerebral que puede costar la vida del paciente. Estas emergencias hipertensivas son emergencias de clínica y de clínica de urgencias, donde la administración del fármaco debe hacerse vía endovenosa, rápida, para bajar en forma brusca la presión arterial y reducir las posibles alteraciones que pudiese tener esta crisis. También están las HT en el embarazo, son de gravedad en el sentido que la paciente puede perder a su hijo, y no son raras estas clases de HTA en el embarazo, en personas que no han sido hipertensas en su vida, las causas no se conocen bien pero la gestación induce un alza de la presión arterial que grave para el gestante y para la madre, y la farmacología es de tratamientos de elección para evitar algún tipo de alteración al gestante más que a la madre, por lo tanto, los fármacos pueden variar un poco de los usados normalmente como antihipertensivos. En este caso la elección va por el lado de la alfametildopa para producir una baja de la presión arterial sin afectar la vida del gestante, y en segunda línea nifedipino que también es uno de los fármacos seguros para tratar HTA en el embarazo. En cambio, todo lo que es del sistema renina-angiotensina están contraindicados, más que nada por las alteraciones que pudiese tener en le formación renal del recién nacido. Más que nada, yo diría que el paciente hipertenso sabe que es un paciente de riesgo para él mismo, por lo tanto siempre va a tener que llevar una dieta adecuada, cambiar su estilo de vida, saber que el fumar le es totalmente contraindicado al igual que el abuso del alcohol, mayor actividad física (con ejercicios indicados), etc., porque tiene que elegir entre llevar una vida de esta naturaleza

5 5 o llegar en algún momento a un infarto cardiovascular y terminar muerto o postrado en una silla de ruedas por el resto de su vida. COLESTEROL Muchos pacientes sufren de colesterol alto y que poco a poco ha ido aumentando mas que nada en los niños, la obesidad infantil por lo menos en chile ha ido en aumento y va de la mano con estos centros de comida rápida ricos en grasa: papas fritas, hamburguesas, etc. (aumentan el colesterol) Hablemos un poco de generalidades les recuerdo que los componentes principales de los lípidos son los AC. Grasos algunos pueden sintetizarse directamente en el organismo y otros hay que obtenerlos de la dieta (ac. Esenciales) son los que hay que tener necesariamente en la dieta porque no son sintetizadas por los menos en la célula eucarionte, por los tanto los lípidos no solamente se sintetizan en el organismo sino también deben estar aportados de la dieta (se deben consumir en forma moderada) el colesterol es miembro de esta familia. NO SIEMPRE EL COLESTEROL ES MALO uno también debe tener algún porcentaje de colesterol formado en el organismo. Posee funciones vitales el colesterol en el organismo son utilizados en la síntesis de muchas hormonas: CORTISOL, TESTOSTERONA, PRGESTERONA tanto en el hombre como la mujer el colesterol es vital. Síntesis de vitaminas: vitamina D, sales biliares (procesos digestivos), es necesesario en nuestra dieta o su síntesis interna. Porque hablamos de colesterol bueno o colesterol malo? Generalmente los lípidos no son sustancias solubles en el agua, para que estas se distribuyan en el organismos estos deben estar unidos a proteínas, LIPOPROTEINAS se pueden clasificar en LDL y es el colesterol malo, las HDL de alta densidad son el colesterol bueno su misión es extraer el exceso de colesterol de cualquier tejido y transportarlo al hígado y hay es destruido por este. Perfil lipídicoà LDL, HDL, TRIGLICERIDOS. La duración del colesterol alto en la sangre es lo que se denomina medicadamente hipercolesterolemia o Dislipidemia à alteración de los lípidos. El problema son las alteraciones a nivel cardiovascular es por eso su importancia. La herencia esta metida de nuevo à hipercolesterolemia familiar, quieran o no les puede dar. Las otras hipercolesterolemia son de hábitos ingesta excesiva de grasas, sedentarismo u obesidad. El colesterol total inferior a 200mg/Decilitro El LDL necesariamente debe ser inferior a 130 mg/ dl El HDL el colesterol bueno debe estar en mujeres a nivel de 46, hombre a nivel de 40 mg/dl En los pacientes con diabetes debe mantenerse esta misma pero con mayor razón igual que los con infartos. Porque puede estar aumentado? Por que alo mejor en el hígado la síntesis esta aumentada, la segunda causa por ingreso exógeno exagerado, defecto de extracción del HDL este impide también reducir el colesterol alto El LDL elevado se empieza a depositar en la capa interna del endotelio vascular y esto entonces produce a la larga la formación de las placas de colesterol (ateroma??) si el individuo no cambia su dieta sigue con la misma manera de vivir, el endotelio se ocluye à infarto cardiaco, gangrena en las piernas, trombos cerebrales El HDL en cantidades bajas à no es posible extraer el exceso de colesterol y aumenta las posibilidades de ocluir una arteria. La acumulación puede ocluir la arteria o destruir la arteria Como podemos inhibir el colesterol alto... à UNA DIETA ACEPTABLE es la principal para regular,

6 6 EJERCICIO que quema calorías-à organismo sin calorías -à la obtiene de los lípidos Si en algunos casos ni la dieta ni el ejercicio logran bajar el colesterol en la sangre nosotros tenemos la capacidad farmacológica de bajar el colesterol de la sangre FARMACOS HIPOGLICEMIANTES - ESTATINAS - RESINAS - FIBRATOS Esos son los principales fármacos utilizados en clínica ESTATINAS à una larga lista que se utiliza en clínica hay muchos todos terminan en TATINAS. Dentro del mecanismo de síntesis del colesterol estos bloquean una enzima importante que imita la producción de el. La enzima le da lo mismo pero los importante es que bloquean esta enzima y Haci bajan el colesterol. EFECTOS EN TRATAMIENTO Bajan el colesterol total à 25% Bajan colesterol malo à 35% Suben levemente colesterol bueno à 8% Bajan los triglicéridos leve pero los bajan Estos efectos son los buscados en la baja del colesterol son fármacos de primera linea en este tratamiento Los que mas le interesan es la farmacocinética son fármacos de adm. Oral RX adversas dan principalmente a nivel hepático hay un aumento de una enzima hepática la.succinasa que incide en mialgias, inflamación de músculos (miocitis) si se asocian con otros hipolipemiantes como es el caso de los FIBRATOS. El que mas se utiliza es la. Por que su vida media es muy prolongada Las otras que tenemos para tratar el colesterol elevado tenemos las resinas de intercambio iónico La única que hay en chile es la COLESTIRAMINA Que es lo que hacen? Actúan a través de los ac biliares interrumpen la circulación de los ac biliares por lo tanto disminuyen los ac. Biliares que es los que pasa-à estimulan la síntesis de estos ac. En esta síntesis necesitamos colesterol si no hay colesterol Cómo lo obtiene? De todos los depósitos de colesterol De esta manera baja el colesterol sanguíneo. EFECTOS DE ESTAS SUSTANCIAS Activa baja del colesterol malo LDL Mayor actividad de receptores de LDL lo que incide en la baja Puede haber aumento de los triglicéridos RX ADVERSAS A nivel gástrico: nauseas, dolor abdominal y constipación PRINCIPALMENTE. USOS No es el fármaco de 1er nivel se prefieren las ESTATINAS Aquellos que tienen un colesterol elevado de tipo moderado por qué la reducción abarca +o- 20% La otra terapia para el tratamiento del colesterol es el ac. Nicotínico Uds. lo deben recordar por que gracias a el se sintetizan 2 importantes sustancias que interviene en muchas actividad como el ciclo de krebs à NAD Y NADP El ac. Nicotínico inhibe la síntesis del precursor del LDL colesterol malo por lo tanto su actividad hipolipemiante no va por la formación de estas coenzimas que interviene en muchas actividades. Aumenta en cambio la formación del HDL y disminuye los triglicéridos ES UN FARMACO EFICAZ PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA RX ADVERSAS Inflamación flush cutáneo enrojecimiento, ardor, etc. GI: vómitos, diarrea, distesia. UTIL por lo tanto en hipercolesterolemia donde el colesterol bueno esta muy bajo

7 7 También entonces en aquellos perfiles lipídicos en los que los triglicéridos están elevados por que los disminuyen. El problema esta en aquellos porque como intervienen en la formación de muchas coenzimas pueden tener alteración enzimáticas a nivel hepático à podrían contraindicar su uso FIBRATOS FARMACOS TB DE PRIMERA LINEA El que más se utiliza el GEMFIBROCILO Su costo es muy bajo Su mecanismo de ax no es muy conocido como disminuyen el colesterol sanguíneo Por un lado se puede pensare que el aumento de la afinidad de la lipasa podría ser entonces la causante de esta ax benéfica o por otro lado también la disminución de la síntesis y el aumento de la secreción de de este precursor del colesterol malo que es el BLDL incide en la ax benéfica pero no se sabe si tiene otra ax. En un tratamiento Bajas de 11% de LDL Sube también en un 11% HDL Reduce los triglicéridos por lo tanto es importante por este lado sobre todos los pacientes con triglicéridos mas elevados aquí es donde mas se usa RX ADVERSAS GI: Dolores, nauseas, diarrea. ACITIMOX (no tiene mayor importancia) Ventaja farmacocinética à vida media mas elevada, pero va de la mano con efectos adversos POR ULTIMO LA EZITIMIBA (también en chile) y todos los omega 3 que Uds. escuchan Los casos clínicos no son transcendentalesà no hay estudios que estén probados (que los avalen), Como las ESTATINAS y todos los otros, además no se conocen sus RX ADVERSAS LOS FARMACOS MAS EMPLEADOS 1RA LINEA à FIBRATOS, RESINAS, ESTATINAS, 2DA LINEAà NO CACHE (72:50) TOBASTATINA? 3RA LINEAà este ultimo que aparece en clínica en venta pero como les dije no ah sido probado en clínica bien. (Asumo que es la EZITIMIBA)