Estudios de intervención

Transcripción

1 Bibliografía Estudios de intervención Pocock SJ: Clinical trials. A practical approach. New York: John Wiley; Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of Clinical trials. 3ºed. San Luis: Mosby-Year Book, 1996 Bakke OM, Carné X, García F. Ensayos clínicos con medicamentos. Fundamentos básicos, metodología y práctica. Barcelona: Doyma; Abajo FJ, Alvarez C, Arnau JM, Artigas R, Carvajal A, Carroli G et al. Farmacoepidemiología. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; Bibliografía Argimón JM, Jiménez J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Harcourt; Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investigación clínica. Un enfoque epidemiológico. Barcelona: Doyma; Sackett DL, Straus SE, Scott W, Rosenberg W, Brian R. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt; ICH/EMEA TIPOS DE DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Individuales Descripción de un caso Series de casos Estudios Transversales (Encuestas) Poblacionales Estudios Ecológicos ESTUDIOS ANALÍTICOS Observacionales Estudios de Cohortes Estudios de Casos y Controles Experimentales Ensayos Clínicos, Ensayos de Intervención Experimento. Estudios de intervención Llamamos experimento científico a un conjunto de observaciones, conducidas bajo circunstancias controladas, en donde se manipulan las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulación produce sobre el resultado. Los estudios experimentales son estudios de cohortes en los que el investigador manipula la variable predictora (la intervención) y observa el efecto sobre un desenlace. Estudios de intervención Control/manipulación del factor de estudio Cuasi- experimental: sin asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio. Estudios antes- después/ ensayo no controlado Ensayo clínico controlado Experimental: con asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio Ensayo clínico controlado aleatorio Ensayo de campo / de prevención primaria Ensayo comunitario 1

2 Una definición intuitiva Una definición intuitiva Pedro toma una pastilla el 6 de junio de Cinco días más tarde el muere. Si Pedro no hubiera tomado la pastilla el 6 de junio de 2006 (y el resto de circunstancias fueran iguales) Cinco días más tarde el seguiría vivo. La pastilla fue la causa de la muerte de Pedro? Juan no tomó una pastilla el 6 de junio de 2006 Cinco días más tarde él está vivo Si Juan hubiera tomado la pastilla el 6 de junio de 2006 (y el resto de circunstancias fueran iguales) Cinco días más tarde el seguiría vivo. La pastilla fue la causa de la supervivencia de Juan? El razonamiento humano para la inferencia causal Nosotros comparamos (frecuentemente solo de manera mental) El resultado cuando la A está presente con El resultado cuando la A está ausente Si todas el resto de circunstancias siguen igual Si los dos resultados difieren, nosotros decimos que A tiene un efecto causal, provocando o previniendo. Problema fundamental de la inferencia causal Efectos causales individuales no pueden ser estimados Porque solamente observamos un resultado Dos personas no son iguales Y dos poblaciones? En epidemiología A está frecuentemente referido a exposiciones o tratamientos Asociación Causalidad Qué es un ensayo clínico? vs vs Un experimento planeado que incluye pacientes y que es diseñado para dilucidar el tratamiento más apropiado para futuros pacientes con una determinada patología. Pocock Un estudio prospectivo en el que se compara el efecto de una intervención respecto a un control en seres humanos. Friedman 2

3 Tipos de intervención Componentes Medicamentos Procedimientos quirúrgicos Radioterapia Tipos de educación sanitaria Alternativas de cuidados del paciente 1. Incluye un grupo control comparativo 2. Definición de criterios de inclusión y exclusión 3. Asignación aleatoria del tratamiento tras el consentimiento informado 4. Evaluación no sesgada de las variables de valoración (respuesta) Grupo control Criterios de selección Permite distinguir el efecto del tratamiento experimental y el efecto causado por otros factores (Hª natural de la enfermedad, expectativas, otros tratamientos) 1. Grupo control concurrente que recibe placebo. (Para mostrar superioridad) 2. Grupo control concurrente con tratamiento activo. (Para mostrar equivalencia o no inferioridad) Generalización - homogeneidad Criterios de inclusión: son las características que deben reunir cada paciente para ser incluido en el EC. Criterios de exclusión: se excluye generalmente a: -Embarazadas. -Niños y ancianos. -Pacientes que tienen un mayor riesgo de no seguir el tratamiento. Asignación aleatoria Enmascaramiento Consigue: Distribución equilibrada de las variables pronóstico, conocidas y no conocidas. Previene los sesgos de selección: del paciente del médico Después del consentimiento informado No consigue: Limitaciones a la validez externa Diferencias en el seguimiento o en la evaluación Evitan sesgos de selección e información. Simple ciego: paciente Doble ciego: paciente y médico Triple ciego: además de lo anterior el evaluador, estadístico Placebo: efecto fisiológico o psicológico de una medicación Similar actitud en ambos grupos Efecto beneficioso de ser tratado Efectos colaterales 3

4 Desviaciones del protocolo Sesgos en los ensayos clínicos Fase del estudio Motivos Consecuencias Momento Control Exclusiones Pérdidas Retiradas Antes de la asignación Después de la asignación No cumplen los criterios de selección Pérdidas y abandonos Sujetos inelegibles Generalización de los resultados Sesgo de selección Asignación de pacientes a los grupos Pérdidas y retiradas Distribución aleatoria ciega Análisis según intención de tratar Comparación Sucesos concomitantes (otros procesos, RA) Fallos de cumplimiento Recogida de información Enmascaramiento CLASIFICACIÓN Tipos de ensayos clínicos 1. Según su objetivo: 2. Según su intención 3. Según su metodología 4. Según el grado de enmascaramiento (simple ciego, doble ciego )) 5. Según el número de centros (unicéntricos y mutlticéntricos) Fase I (farmacología) Fase II (Exploratorio) Fase III (confirmatorio) Fase IV (uso terap) Sujetos Muestra Objetivo Sanos ±20 Paciente s Paciente s Paciente s Fármaco-cinética Fármaco-dinamia Tolerabilidad ± 100 Dosis-respuesta Eficacia preliminar ± 1000 Eficacia Seguridad Efectividad Seguridad Tipos de ensayos clínicos según la intención Tipos de ensayos clínicos según su diseño Intención Explicativa A. conocimiento científico Pragmática Ayuda en las decisiones EC con grupos paralelos Evaluación de Eficacia Efectividad EC cruzado Grupo comparación Placebo Tto. habitual Diseño factorial Criterios selección Estrictos Amplios No cumplidores Excluidos Incluidos Variable respuesta Efecto fármaco Efecto terapéutico Ttos concomitantes No Sí 4

5 Diseño experimental ALEATORIZACION Población de estudio basal Intervención Control resultado Sin resultado resultado Sin resultado futuro tiempo Estudio inicia aquí (punto basal) Ensayo clínico cruzado Cada paciente recibe los dos tratamientos a comparar asignados de manera aleatoria. En distintos momentos. Cada paciente sirve de control a sí mismo.(menor variabilidad individual. Se necesita menor tamaño muestral) Se requiere: Enfermedad crónica y estable Los tratamientos tengan efectos a corto plazo El efecto periodo no lo podemos separar del efecto de la intervención. Diseño factorial Estrategia de análisis Se evalúa la eficacia de dos o más tratamioentos diferentes en la misma muestra de sujetos. AAS para prevenir el infarto + betacaroteno para prevenir el cáncer. Se asignan aleatoriamente A, B AB, XX Se utilizan para valorar interacción o características de dosis-respuesta del uso simultáneo Comparación inicial de los grupos de estudio. Se comprueba que los grupos son semejantes en cuanto a factores pronósticos Estimación de la magnitud de asociación. Cálculo de medidas de frecuencia Estimación de la asociación y significación estadística Cálculo del intervalo de confianza Estimación de medidas de impacto. Ajuste por potenciales factores de confusión Análisis de subgrupos Estudios de intervención ENSAYOS DE TIPO COMUNITARIO Control/manipulación del factor de estudio Cuasi- experimental: sin asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio. Estudios antes- después/ ensayo no controlado Ensayo clínico controlado Experimental: con asignación aleatoria de los individuos a los grupos de estudio Ensayo clínico controlado aleatorio Ensayo de campo / de prevención primaria Ensayo comunitario Se denomina así a los ensayos en los que la medida objeto de estudio se aplica a una comunidad completa y se emplea como control a otra comunidad. Se utilizan cuando la asignación individual de exposición no es posible o no es práctica. 5

6 ENSAYOS DE CAMPO Los ensayos de campo sólo se realizan una vez los estudios preliminares han demostrado la eficacia y seguridad de la intervención. Deben incluir consideraciones en términos de efectividad y eficiencia. 6