NORMA NACIONAL DE ATENCIÓN PRENATAL

Transcripción

1 ANEXOS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT República del Paraguay 2006 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 1

2 2 PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO

3 Autoridades Dr.. Oscar Martínez Doldán Ministro de Salud Pública y Bienestar Social Dra. Norma Duré de Bordón Vice Ministro de Salud Dr.. Rubén Darío Ortíz Director General Dirección General de Programas de Salud PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO 3

4 4 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

5 PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas del año 2000 establece, entre otras cosas, metas específicas para mejorar la salud materno-infantil y reducir la mortalidad de ambas. Alcanzar ambas metas constituye una prioridad para Paraguay. Teniendo en cuenta estos desafíos, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social tomó la decisión de revisar las normas de atención prenatal con el objetivo de incorporar las prácticas médicas con mejor evidencia, lo que mejorará la prestaciones en los servicios de atención prenatal, en base al nuevo modelo de atención prenatal de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En América Latina y el Caribe se calcula que la razón de mortalidad materna es de 190 por nacidos vivos, según datos presentados en la 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana (2002). En Paraguay la mortalidad materna alcanza la cifra de 157 por nacidos vivos (2004). Las tasas de mortalidad materna y perinatal son influenciadas por las condiciones de la atención prenatal y del parto y del posparto, así como por los aspectos biológicos de la reproducción humana y la presencia de enfermedades provocadas u agravadas durante el período de embarazo y puerperio. Cerca del 80% de las muertes de mujeres por causas obstétricas directas son evitables mediante la adopción de medidas relativamente simples y de bajo costo. Uno de los elementos importantes que contribuye a la reducción de las muertes maternas es asegurar la disponibilidad y acceso a servicios y cuidados de calidad. Toda mujer embarazada tiene el derecho de recibir atención prenatal básica durante el embarazo, aun cuando no manifieste alguna condición que la ponga en riesgo de una complicación obstétrica. Los proveedores de atención prenatal básica integral deben ser calificados. Además de médicos y obstetras, debe incluir a enfermeras que trabajan en forma independiente o como parte de los equipos de salud. El Ministerio Salud Pública y Bienestar Social ha trabajado durante varios años para mejorar el acceso y la calidad de la atención prenatal como parte de los programas integrales de salud materna y neonatal. La formulación de actualización de los estándares de atención ha sido un elemento importante en estos esfuerzos. Cabe destacar que una de las líneas de acción identificadas como prioritarias en el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 03/08) es la maternidad segura, con el componente de la atención prenatal, sustentado en el análisis y uso del SIP. El fortalecimiento y la creación de alianzas estratégicas con las agencias de cooperación (La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional-USAID, el Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNPFA, la Organización Panamericana de la Salud-OPS/ OMS) han favorecido la construcción de consensos entre los interesados directos, especialmente en la formulación de guías estándares, así como el fortalecimiento del programa. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 5

6 Este documento contiene un modelo de atención prenatal para mujeres embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados con la salud. El modelo de atención prenatal está basado en la revisión sistemática publicada en la biblioteca o Cochrane (2003) y en el nuevo modelo de atención prenatal propuesto por la OMS (2003), derivados de un estudio clínico aleatorio multicéntrico implementado en el programa especial del Banco Mundial, la OMS, el UNPFA y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP) de investigaciones, desarrollo y formación de investigadores en reproducción humana. Esperamos que la norma de atención prenatal basada en el nuevo modelo de la OMS sea un instrumento que guíe la práctica de los proveedores de salud del Paraguay y permita así cumplir con las metas del milenio, brindando atención de calidad a las embarazadas de la República. Dr.. Oscar Martínez Doldán Ministro de Salud 6 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

7 ÍNDICE ÍNDICE Presentación Introducción Justificación Resumen del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS Normativa General Atención prenatal Componentes básicos de la atención prenatal La primera visita. La segunda visita La tercera visita La cuarta visita. Inclusión tardía y ausencia a las consultas Recomendaciones especiales Espaciamiento entre las visitas Anexos Evidencia científica Equipamiento necesario para el consultorio de atención prenatal Preparando mi parto NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 7

8 Educación durante el embarazo Orientación sobre la prevención de ITS/VIH/SIDA Nutrición y alimentos Planificación Familiar Lactancia materna Cursos de educación para embarazadas La violencia doméstica durante el embarazo Derecho materno infantil. Derecho de la embarazada, del ser en gestación y del recién nacido Intervenciones claves para la atención obstétrica Abreviaturas Bibliografía Ficha técnica NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

9 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Desde la perspectiva de los servicios de salud, la implementación de políticas activas para aumentar las coberturas debe ir necesariamente acompañada por la mejoría de la calidad de las prestaciones. Para contribuir con este último aspecto y mejorar la calidad, se ha elaborado esta norma para la práctica del cuidado de la salud de la mujer durante el embarazo. Está basada en el estudio multicéntrico sobre la atención prenatal realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2001 y está dirigida al equipo de salud responsable de su asistencia. Este documento, situado en la perspectiva de la promoción y prevención de la salud perinatal, pretende que el lector examine con criterio científico el estado actual de los procedimientos, prácticas y tecnologías de eficacia clínica comprobada. Sobre la base de los conceptos vertidos en esta norma se espera que sea una ayuda para mejorar la calidad del trabajo que se realiza en el campo perinatal, que ha sido enfatizado en el Resultado Intermedio N 3 del PNSSR 03/08 Servicios de salud sexual y reproductiva mejorados en su organización, gestión y calidad. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 9

11 JUSTIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN La mayoría de los modelos de atención prenatal actualmente en uso en el mundo no han sido sometidos a una evaluación científica rigurosa para determinar su efectividad. A pesar del amplio deseo de mejorar los servicios de cuidados maternos, esta falta de evidencia dura ha impedido la identificación de intervenciones efectivas y, por lo tanto, la asignación óptima de recursos. En los países en desarrollo, la implementación de los programas de atención prenatal rutinarios frecuentemente ha sido deficiente y las visitas a servicios de salud son irregulares, con largos tiempos de espera y una mala respuesta en el cuidado de las mujeres. Para solucionar esta escasez de evidencia, el Programa Especial del Banco Mundial/OMS/UNFPA/ UNDP para Investigación, Desarrollo y Capacitación para la Investigación en Reproducción Humana (HRP) implementó un estudio clínico aleatorizado multicéntrico. Este estudio comparó el modelo occidental estándar de atención prenatal con un nuevo modelo de la OMS que limita el número de consultas a los servicios de salud y restringe los exámenes, los procedimientos clínicos y las acciones de seguimiento a aquellos que han demostrado por medio de sólida evidencia, que mejoran los resultados maternos y/o perinatales. Los resultados de este estudio demostraron que no existían diferencias significativas (clínicas y estadísticas) entre el modelo estándar y el modelo nuevo en términos de anemia severa postparto, preeclampsia, infecciones del tracto urinario o neonatos de bajo peso al nacer. De manera similar, no hubo diferencias significativas (clínicas y estadísticas) en los resultados secundarios maternos y/o perinatales, entre los cuales se incluyen eclampsia y muerte materna y neonatal. La presente norma, adaptada a la realidad nacional, describe el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, provee instrucciones detalladas sobre cómo conducir el programa de cuatro visitas del componente básico del nuevo modelo de la OMS, incluye un formulario de clasificación para evaluar la elegibilidad de las mujeres para el componente básico y ofrece una lista de atención de actividades a ser realizadas a lo largo del programa de cuatro visitas. Mientras algunas de las evaluaciones e intervenciones pueden ser realizadas poraquellas evaluaciones e intervenciones que se han comprobado como efectivas en investigaciones clínicas aleatorizadas y se provee instrucciones detalladas sobre cómo conducir el plan de cuatro visitas del componente básico del nuevo modelo de atención prenatal. Mientras algunas de las evaluaciones e intervenciones pueden ser realizadas parteras, enfermeras y asistentes médicos formalmente entrenados, otros elementos requieren las habilidades de un médico calificado para su ejecución e interpretación. Esto, por supuesto, no impide la participación activa de obstetras y ginecólogos en la implementación del nuevo modelo en cualquier momento del embarazo. Por lo tanto, en este manual el término proveedor de salud se utiliza como término genérico para la implementación del componente básico del manual. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 11

12 En la norma, las referencias a pruebas y procedimientos específicos pueden estar seguidas por medio de las abreviaturas [BSR] o [BC]. Estas abreviaturas se refieren a la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS y a la Biblioteca Cochrane, respectivamente, e intentan derivar al lector a información de mayor profundidad sobre temas específicos en dichas bases de datos electrónicas. Por ejemplo, cuando un prestador de salud determina valores de altura uterina durante la primera visita del componente básico, [BSR] después del texto indica que en la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS se puede obtener información adicional sobre este tema. IMPORTANTE Es necesario enfatizar que el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la presente norma sólo está planeado para el manejo de mujeres embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados con la salud. Para el manejo de las mujeres que sufran dichas patologías, se les aconseja a los prestadores de salud que sigan los procedimientos recomendados en su servicio de salud u hospital. 12 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

13 RESUMEN DEL NUEVO MODELO DE ATENCIÓN PRENAT DE LA OMS RESUMEN DEL NUEVO MODELO DE ATENCIÓN PRENAT DE LA OMS En principio, el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS divide a las mujeres embarazadas en dos grupos: aquellas elegibles para recibir la APN de rutina (llamado componente básico) y aquellas que necesitan cuidados especiales determinados por sus condiciones particulares de salud y/o factores de riesgo (figura 1). La elegibilidad de las mujeres para el componente básico se determina a través de criterios preestablecidos. Las mujeres seleccionadas para seguir el componente básico son quienes no requieren ninguna otra evaluación o cuidado especial en el momento de la primera visita independientemente de la edad gestacional. A las mujeres restantes se les brinda el cuidado correspondiente a su patología o factor de riesgo detectado. Las mujeres que necesitan cuidados especiales representarán, en promedio, aproximadamente el 25% de todas las mujeres que inician la atención prenatal. Figura 1. El nuevo modelo de atención prenatal de la OMS. Es muy probable que los servicios de salud ya tengan algún tipo de formulario de detección de riesgo para identificar a las embarazadas con probabilidad de desarrollar complicaciones en el embarazo o parto. Este formulario tendrá que ser reemplazado por el formulario de clasificación (tabla de la pág. 11) del nuevo modelo de la OMS. Este formulario de clasificación se usa en la primera visita prenatal al servicio de salud para decidir qué mujeres seguirán el componente básico del nuevo modelo y cuáles requerirán cuidados especiales. El formato del formulario puede adaptarse al formato de los registros médicos en uso en el servicio de salud pero sus contenidos deberían permanecer sin cambios. El formulario contiene 18 preguntas en la lista de atención que requieren respuestas binarias (sí/no). Cubren los antecedentes NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 13

14 obstétricos de la paciente, su embarazo actual y las patologías médicas generales. Las mujeres que responden sí a cualquiera de las 18 preguntas no son elegibles para el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS y deben recibir el cuidado correspondiente a la patología detectada. Es posible que una mujer que inicialmente es derivada a un nivel de atención superior debido a una patología identificada en el formulario de clasificación posteriormente sea considerada apta para seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS. En dicha situación la mujer tendría que recibir todas las actividades incluidas en el componente básico que corresponden a la edad gestacional del embarazo. Además, tendría que someterse a todas las actividades que no fueron realizadas durante su(s) visita(s) al nivel de mayor complejidad de atención debido a su ingreso tardío al componente básico. Las actividades incluidas en el componente básico se dividen en tres áreas generales: estudio de las condiciones socioeconómicas y de detección de patologías que aumenten la posibilidad de resultados adversos específicos; intervenciones terapéuticas comprobadas como beneficiosas; y educación de las mujeres embarazadas sobre las emergencias durante el embarazo y cómo tratarlas. Las actividades distribuidas durante las cuatro visitas se presentan en la lista de atención del componente básico (anexo 3). Esta lista debe utilizarse para registrar las intervenciones realizadas en cada visita de APN y debe ser incorporada a las historias clínicas de cada paciente. Al completar cada actividad incluida se debe hacer una marca en la lista. A partir de la lista cualquier prestador puede determinar rápidamente si se han realizado las actividades recomendadas para cada visita. Los resultados de las pruebas o tratamientos recomendados deben ser registrados en las historias clínicas como es habitual. La lista no intenta reemplazar a las historias clínicas. En lugar de ello, está diseñada para que sirva como recordatorio de las actividades que han sido y deben ser realizadas. Por lo tanto, no hay necesidad de cambiar el sistema existente para mantener los registros médicos en el servicio de salud. Los servicios que consideren revisar sus registros podrían incorporar una lista de chequeo a la ficha de atención prenatal domiciliaria. El personal de los servicios de salud debe dedicar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los servicios de salud que proveen APN de acuerdo al nuevo modelo de la OMS puedan implementar todas las actividades recomendadas. Por ejemplo: las tiras reactivas múltiples para los análisis de orina deben estar disponibles en todos los servicios de salud que no tienen los medios para llevar a cabo un cultivo de orina de rutina; los comprimidos de hierro y ácido fólico deben estar disponibles para administrarse a bajo costo o sin cargo a todas las mujeres; todas las mujeres que requieran tratamiento con antibióticos deben recibirlo, en aquellos casos de bacteriuria o infecciones de transmisión sexual. Se están preparando otros documentos para contribuir con la implementación de estas recomendaciones. Mujeres con factores de riesgo de desarrollar complicaciones durante el trabajo de parto (ej.: cesárea previa) o aquellas con antecedentes de complicaciones intraparto, pero con embarazos normales, deben seguir el componente del nuevo modelo de la OMS. 14 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

15 RESUMEN DEL NUEVO MODELO DE ATENCIÓN PRENAT DE LA OMS Sin embargo, en dichos casos debe seleccionarse cuidadosamente el lugar donde se realizará el parto; se deben hacer los arreglos previos para asegurar que se dispondrá de servicios e instalaciones apropiados para el parto y posibles complicaciones y que las mujeres podrán llegar a dichos servicios de manera oportuna. Cuando sea necesario, las mujeres incluidas en el componente del nuevo modelo de la OMS pueden ser derivadas para atención especializada, como en los casos de asesoramiento nutricional o psiquiátrico. Se considera que no será necesario prolongar el plan del componente básico para atender a estas mujeres. Si dicha atención especializada es necesaria, la prestación y el formato de dicho apoyo deberían quedar en manos de los especialistas en estas áreas, mientras las mujeres continúan con las actividades del componente básico. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 15

17 NORMATIVA GENER NORMATIVA GENER NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 17

19 NORMATIVA GENER NORMATIVA GENER 1- CARÁCTER DE LA NORMA El presente documento constituye un cuerpo normativo para las actividades de atención prenatal. Contiene un conjunto de lineamientos destinados a uniformar el desempeño del equipo de salud para mejorar la calidad de atención y hacer comparables los resultados, a establecer bases técnicas y legales de respaldo, tanto para el desempeño del equipo de salud como para garantizar a las personas una atención segura y de calidad, a asignar responsabilidades por niveles de atención e identificar los parámetros para dar inicio a las actividades de auditoria médica. 2- OBJETIVO GENER DE LA NORMA Promover en Paraguay la salud y el bienestar de la mujer embarazada, el recién nacido y la familia, y contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna a través de una atención prenatal calificada, estandarizando las acciones conforme a la mejor evidencia actualmente disponible que ha demostrado mejorar los resultados maternos y perinatales. 3- OBJETIVO ESPECÍFICO DE LA NORMA Establecer llineamientos y directrices para la atención de las mujeres embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados con la salud. Fortalecer la atención prenatal humanizada. Empoderar a la mujer embarazada para realizar elecciones informadas. Ofrecer elementos para acciones en la atención prenatal basada en la evidencia. Contribuir para la mejoría de la calidad de la atención. Ofrecer elementos para el proceso de educación en el área de atención prenatal. 4- DERECHOS DE LA POBLACIÓN Todas las mujeres paraguayas tienen derecho a la prestación de servicios de calidad para la atención prenatal en los servicios de salud NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 19

20 5- RESPONSABILIDAD POR NIVELES Todos los servicios de salud del MSP y BS son responsables de efectivizar los derechos de los usuarios en relación a la atención prenatal. 6- SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Los servicios de salud deben identificar a las mujeres con complicaciones durante el embarazo y referirlas a los servicios de mayor complejidad. 20 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

21 ATENCIÓN PRENAT ATENCIÓN PRENAT NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 21

23 ATENCIÓN PRENAT ATENCIÓN PRENAT DEFINICIÓN La atención prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza del recién nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. La meta fundamental de proveer una adecuada atención prenatal es mejorar y mantener la salud y el bienestar de las madres, los niños y sus familias. Esto involucra evaluar y monitorizar el estado de salud de la mujer y sus niños no nacidos lo más precozmente posible, durante el embarazo y hasta el nacimiento. La atención prenatal debe ser: precoz: debe iniciarse como mínimo en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo, para establecer fehacientemente edad gestacional, posibilitar acciones de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo; periódica: la frecuencia dependerá del nivel de riesgo médico, social y psicológico. El nuevo modelo de atención prenatal de la OMS sólo está planeado para el manejo de mujeres embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados con la salud, y no requieren ninguna otra evaluación o cuidado especial desde el momento de la primera visita independientemente de la edad gestacional. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 23

24 Esquema de visitas del nuevo modelo de atención prenatal VISITAS PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA EDAD GESTACION Antes de /38 (SEM) DURACIÓN APROXIMADA 30/ DE LA CONSULTA (MINUTOS) Si la embarazada no ha tenido su parto para el final de la semana 41 (41 semanas completas o 290 días), se le debe aconsejar que sea sometida a una evaluación y posible inducción del trabajo de parto utilizando el mejor método disponible de acuerdo a las normas del servicio. Completa: las consultas prenatales deben ser completas, integrando actividades que permitan asegurar el óptimo grado de salud de la madre y el hijo. Deberán contemplar contenidos de evaluación del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo, desarrollo fetal, investigación, diagnóstico y tratamiento de la posible patología existente, indicación alimentaria acorde con los requerimientos energéticos y según la etapa del embarazo, indicación de las vacunaciones recomendables en este período y de los controles e intervenciones requeridos según edad gestacional. Debe ofrecer amplia cobertura: se debe promover la atención prenatal a la mayor cantidad de población posible en base a programas educacionales, garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad de la atención. OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN PRENAT Promover y mantener la salud física, mental, social de la madre y el niño, proporcionando educación sobre nutrición, higiene personal, el proceso del parto, contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el niño. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Vigilar el crecimiento y estimular el desarrollo fetal. Detectar enfermedades subclínicas. FUENTE: Estudio de atención prenatal de la OMS, dirigido por UNDP/UNFPA/OMS/ Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación para la Investigación en Reproducción Humana (PRH) del Banco Mundial (2001). 24 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

25 ATENCIÓN PRENAT Aliviar molestias y síntomas menores del embarazo. Preparar a la embarazada psíquicamente durante el embarazo para el nacimiento y la crianza del recién nacido. Desarrollar un plan de preparación para el parto y las complicaciones. Ayudar a preparar a la madre para amamantar con éxito, experimentar un posparto normal y cuidar bien al niño desde el punto de vista físico, psicológico y social. Orientar sobre métodos de planificación familiar. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 25

27 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 27

29 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT LA PRIMERA VISITA INFORMACIÓN GENER Lo ideal sería que la primera visita se realice durante el primer trimestre o preferentemente antes de la semana 12 de embarazo. Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas serán examinadas de acuerdo a las normas para la primera visita y las visitas subsiguientes. Se espera que la primera visita dure de 30 a 40 minutos. Como se dijo anteriormente, es importante determinar los antecedentes clínicos y obstétricos de las mujeres con el objetivo de evaluar la elegibilidad de la mujer para seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS. En promedio, se espera que el 75% de las mujeres sigan el componente básico. En esta visita, mientras la confección de la historia del caso cumple con los estándares tradicionales e incluso los supera, los exámenes físicos y los análisis bioquímicos son pocos y exigen menos recursos que aquellos comúnmente recomendados en los programas estándar. Ciertos factores, tales como una carga de trabajo extenuante, pueden identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar complicaciones del embarazo. El trabajo físicamente arduo, que exige estar de pie durante un período prolongado o implica estar expuesta a agentes teratogénicos (metales pesados, químicos tóxicos, radiación ionizante) podrían afectar adversamente los resultados maternos y neonatales. Se debe aconsejar a las mujeres sobre estos riesgos y además se les debe suministrar información para que reduzcan o suspendan dichas tareas. Existen otros problemas que es necesario identificar y que requieren ayuda económica, entre ellos: pobreza, edad temprana de la madre, mujeres que sufren violencia familiar y mujeres que viven solas. En los servicios de salud se les debe ofrecer pruebas de detección de embarazo a aquellas mujeres que durante su primer trimestre piden confirmación del embarazo si no existen signos o síntomas de esta situación. Sólo se recomienda un tacto vaginal y especuloscopía de rutina durante el embarazo. Esto incluye tomar una muestra para el papanicolau [BSR] si éste no ha sido realizado en el último año. Concomitantemente se deben identificar y tratar las infecciones de transmisión sexual (ITS) [BSR]. El tacto vaginal podría posponerse hasta la segunda visita si el médico o la partera perciben que la mujer o su pareja no lo aceptarían durante la primera visita. Si en la APN de rutina no se acepta el tacto vaginal, este procedimiento se debe realizar sólo en mujeres con antecedentes de aborto espontáneo en el segundo trimestre, parto prematuro o síntomas de sangrado vaginal, pérdida y/o dolor abdominal. En las mujeres que informan sangrado en el presente embarazo, el examen ginecológico para determinar la causa puede realizarse en el servicio de salud sólo durante el primer trimestre. La derivación de la paciente a un nivel superior de atención depende del proveedor. Después del primer trimestre, de ser necesario realizar, el tacto vaginal en las mujeres con sangrado vaginal no debería hacerse en el servicio de salud; en cambio, desde este nivel se debería derivar a la paciente inmediatamente a un hospital para excluir placenta previa u otra patología. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 29

30 Todas las mujeres deben recibir suplementación con hierro de rutina [BSR] y ácido fólico. Por lo tanto, a las 32 semanas (tercera consulta) se debe determinar la hemoglobina a menos que existan signos clínicos de anemia severa: palidez en piel, uñas, conjuntiva, mucosa oral, punta de la lengua y falta de aire. La interacción individual entre la paciente y el proveedor de salud es un elemento esencial del nuevo modelo de APN. Como el componente básico del nuevo modelo incluye sólo cuatro visitas, se debe dedicar el tiempo suficiente durante cada visita. La instrucción debería incluir información general sobre el embarazo, el parto y lactancia materna, así como cualquier respuesta específica a las preguntas de la paciente. La información transmitida en estas visitas debería focalizarse sobre los signos y síntomas de emergencia relacionados con el embarazo y cómo tratarlos, es decir, si la paciente sufre sangrado vaginal, a quién debería llamar y dónde debería concurrir para su asistencia. Todos los consejos verbales deben estar acompañados por instrucciones escritas. Se debe disponer de instrucciones simples redactadas en el idioma local aún para las mujeres analfabetas, ya que los miembros de su familia o vecinos frecuentemente las pueden leer. Cuando sea necesario se debe disponer de materiales apropiados para un público analfabeto, tales como dibujos y diagramas simples que describen el consejo dado en cada visita. El acceso a la asistencia en caso de necesidad es un elemento esencial del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS. Las mujeres que siguen el componente básico del nuevo modelo pueden expresar ansiedad debido al intervalo prolongado que transcurre entre una consulta y la siguiente [BSR]. Se debería brindar información escrita y oral a las mujeres con respecto a dónde ir y a quién consultar, durante las 24 horas y los siete días de la semana, en caso de dudas o emergencias. Si estuvieran disponibles, también se deberían proporcionar los números telefónicos donde llamar. Se les debe informar a las mujeres que la evidencia disponible demuestra que el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS no pondrá en riesgo su salud ni la de su hijo y que pueden comunicarse con el servicio de salud en cualquier momento. CONTENIDO DE LA PRIMERA VISITA Este formulario de clasificación se usa en la primera visita prenatal para decidir cuáles mujeres seguirán el componente básico del nuevo modelo y cuáles requerirán cuidados especiales. El formato del formulario deberá permanecer sin cambios. El formulario contiene 18 preguntas en la lista de control que requieren respuestas simples (sí/no). Cubren los antecedentes obstétricos de la paciente, su embarazo actual y las patologías médicas generales. Las mujeres que responden sí a cualquiera de las 18 preguntas no son elegibles para el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS y deben recibir el cuidado correspondiente a la patología detectada de acuerdo a las normas y protocolos del servicio. 30 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

31 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL COMPONENTE BÁSICO DE APN Tabla 2. Formulario de clasificación NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 31

32 a) Obtener información sobre: Antecedentes personales (llenarla en la hoja perinatal del SIP) ADEMÁS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: vivienda: tipo, tamaño, número de ocupantes; condiciones sanitarias: tipo de baño, fuente de agua; electricidad o fuente de calefacción e iluminación?; instalaciones de cocina?; recursos económicos: empleada? ( asalariada o temporal?); tipo de trabajo y posición de la paciente y el esposo. Historia clínica y antecedentes obstétricos (llenarla en la hoja perinatal del SIP) ADEMAS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: enfermedades y patologías específicas: - nefropatía crónica, epilepsia; - infecciones de transmisión sexual; - otras patologías específicas que dependen de la prevalencia en el lugar donde se realiza el estudio (por ejemplo, hepatitis, malaria, anemia drepanocítica); - otras enfermedades, previas o crónicas; alergias; - cirugías además de cesárea; - transfusiones de sangre; anticuerpos Rhesus (D); - uso actual de medicamentos (especificar); - período(s) de infertilidad: cuándo? Duración, causa(s); fecha (mes, año) y resultado de cada acontecimiento (nacido vivo, nacido muerto, aborto, ectópico, mola hidatiforme). Especificar si corresponde y es posible (validar nacimientos prematuros y tipo de aborto); peso al nacer (si se conoce); sexo; períodos de lactancia exclusiva: cuándo, cuánto tiempo?; complicaciones maternas particulares y acontecimientos en embarazos previos; especificar qué embarazo(s), validar por registros (si es posible): - aborto temprano recurrente; 32 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

33 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT - aborto inducido y cualquier complicación asociada; - trombosis, embolia; - desprendimiento placentario; - placenta previa; - presentación podálica o transversa; - obstrucción del trabajo de parto; - desgarros perineales de tercer/cuarto grado; - hemorragia excesiva del alumbramiento; - sepsis puerperal; - diabetes gestacional; operaciones obstétricas: - cesárea (indicación, si se conoce); - extracción por fórceps o ventosa; - alumbramiento manual de la placenta; complicaciones perinatales especiales (fetales, neonatales) y acontecimientos en embarazos previos; especificar qué embarazo(s), validar por medio de registros (si es posible): - gemelares o embarazo múltiple de mayor orden; - retardo de crecimiento intrauterino (si se confirma); - enfermedad de anticuerpos Rhesus (eritroblastosis, hidropesía); - niño malformado o cromosómicamente anormal; - reanimación u otro tratamiento neonatal; Antecedentes del embarazo actual (llenarla en la hoja perinatal del SIP) ADEMAS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: hábitos: tabaquismo o mascar tabaco, alcohol, drogas (frecuencia y cantidad); cualquier acontecimiento inesperado (dolor, sangrado vaginal, otros: especificar); antecedentes de ataques de paludismo. b) Realizar el examen físico. Examinar si se presentan signos de anemia severa: palidez en piel, uñas, conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire. Registrar peso (en kilos) y altura (en centímetros) para evaluar el estado nutricional de la madre. Medir la presión sanguínea. Auscultar tórax y corazón. Medir altura uterina (en centímetros). Se debería usar una tabla para graficar la altura uterina (si no se dispone de una tabla estándar local, la figura 4 es una opción). Considerar el examen genital (utilizando un espéculo), especialmente si existe algunas patologías o trastornos. Realizar examen de mama. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 33

34 Figura 4. Valores de la altura uterina por semanas de gestación c) Realizar las siguientes pruebas. Orina: prueba de tiras reactivas múltiples para bacteriuria y proteinuria a todas las mujeres [BSR]. estudio para sífilis (prueba rápida) mientras espera en los servicios de salud. Si no se dispone, de la prueba rápida, realizar estudios de VDRL. Si es positiva, realizar búsqueda de la paciente para tratamiento en el servicio. Glicemia en ayunas. Test rápido para determinación del VIH 1,2. (ver Manual de consejería en ITS/VIH/SIDA Test rápido para la determinación del VIH 1,2 Manual Operativo ). Tipificación de grupo sanguíneo (ABO y Rhesus) [BC]. Hemoglobina (Hb). d) Evaluar para derivación. Determinar la fecha probable de parto basada en la FUM y cualquier otra información relevante. Usar la regla de los 280 días (FUM días). Determinar si la mujer es elegible para el componente básico del nuevo modelo de la OMS o si necesita de cuidados especiales y/o derivación a otro servicio de salud u hospital (utilizar el formulario de clasificación, figura 2). 34 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

35 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT Si se diagnostican las siguientes patologías, proceder como se recomienda: diabetes: derivar; debe tener cuidado continuo de nivel superior; cardiopatía: derivar; continuar de acuerdo al diagnóstico del especialista; nefropatía: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista; epilepsia: dar consejo sobre medicación continua; abuso de drogas: derivar para cuidados especializados; signos de anemia severa incrementar la dosis de hierro [BSR] o derivar si hay disnea; y Hb <7 g/dl: VIH positivo: asesorar sobre la práctica de sexo seguro y sobre el riesgo para el niño y el compañero; y derivar para tratamiento y prevención de la transmisión vertical del VIH [BSR]; antecedentes familiares derivar; de enfermedad genética: primigrávida: aconsejar sobre los beneficios del parto que tiene lugar en el centro de salud; mortinato previo: derivar; continuar de acuerdo al consejo del especialista; neonato previo con derivar al nivel de atención superior y continuar según consejo retardo de crecimiento del especialista; (RCIU validado): internación por eclampsia o pre-eclampsia: derivar; continuar según consejo del especialista [BSR]; cesárea previa: remarcar que el parto debe ser hospitalario; presión sanguínea alta derivar para evaluación [BSR]; (>140/90 mmhg): Índice de Masa Corporal (IMC) (peso en kg/altura m²): derivar para evaluación nutricional si IMC <18,5 ó >= 32,3 kg/ m². Tener en cuenta que estos puntos de corte pueden requerir validación [BSR].Si se dispone de una tabla de referencia local de peso para altura, puede incorporarse a los procedimientos clínicos. Si no es el caso, se recomienda el peso materno previo al embarazo para la evaluación del estado nutricional de la paciente durante la primera visita prenatal. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 35

36 e) Implementar las siguientes intervenciones: Suplementación de hierro y folato para todas las mujeres: un comprimido de 60 mg de hierro elemental y 250 microgramos de folato una o dos veces por día. Si Hb <7 g/dl: duplicar la dosis [BSR]. Si la prueba rápida de sífilis es positiva, tratar en el servicio [BC]. Si se realizó VDRL y su resultado es positivo realizar búsqueda de la paciente para tratamiento en el servicio. Toxoide antitetánico: primera dosis. En áreas endémicas de paludismo: sulfadoxina/pirimetamina, tres comprimidos una vez durante el segundo trimestre y repetir en el tercer trimestre (verificar las recomendaciones actuales para dosificación y momento de administración). Derivar los casos de alto riesgo según el diagnóstico hecho anteriormente en evaluación y derivación. f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta: Brindar consejería sobre planificación familiar y oferta de métodos. Dar consejos sobre sexo seguro. Enfatizar sobre el riesgo de adquirir VIH o una ITS en caso de no usar preservativos [BC]. Dar consejos a las mujeres para dejar de lado el consumo de tabaco (tabaquismo o mascar tabaco), alcohol y otras sustancias dañinas. Consejos sobre la lactancia [BC]: cuándo y cómo suspender la lactancia del niño anterior; cuándo y cómo comenzar la lactancia del niño que se espera. Dar consejos sobre a quién llamar o dónde concurrir en caso de sangrado, dolor abdominal o cualquier otra emergencia o cuando se necesite consejo. Esto debería ser confirmado por escrito en la ficha prenatal. Pedirle a la mujer que registre cuando nota los primeros movimientos fetales. Entregar el formulario Preparando mi parto e instruir para su correcto llenado. Solicitar estudio ecográfico para datar edad del embarazo (SIP), de preferencia entre las 11 y 14 semanas. Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre. Aconsejar a la mujer que invite a su pareja (o miembro de la familia o amiga) a las siguientes visitas de APN para que puedan involucrarse en las actividades y aprendan cómo apoyar a la mujer a lo largo del embarazo. Programar el turno: segunda consulta, a las 26 semanas (o cerca): fecha y hora de la consulta. Esto debería escribirse en la ficha prenatal y en el libro de turnos del servicio de salud. g) Mantener los registros completos. Completar la historia clínica. Completar la ficha prenatal o el registro llevado en el hogar [BC]. Entregarle la ficha de atención prenatal a la paciente y aconsejarle que la traiga a todas las consultas que pueda tener con cualquier servicio de salud. 36 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

37 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT LA SEGUNDA VISITA INFORMACIÓN GENER La segunda visita debería programarse cerca de la semana 26 de embarazo. Se estima una duración aproximada de 20 minutos. Los exámenes y las pruebas se limitan a medir la presión sanguínea y la altura uterina y a realizar la prueba de tira reactiva múltiple para bacteriuria. La prueba de proteinuria sólo se debería realizar en mujeres nulíparas y en quienes tengan antecedentes de hipertensión o preeclampsia/ eclampsia. Se debería realizar un análisis de sangre para determinar la hemoglobina si corresponde clínicamente. La derivación basada en la evaluación actualizada de riesgo se limita a aquellas mujeres que hayan desarrollado signos o síntomas significativos desde la primera visita. Dependiendo de los síntomas y signos, en algunas mujeres se podría arreglar una visita anterior a la tercera visita. Hay que tener en cuenta que un útero de mayor tamaño que el correspondiente a la edad gestacional (descubierto a través de la palpación abdominal y la medición de la altura uterina) puede indicar embarazo gemelar o un trastorno patológico y, por consiguiente, la mujer debería ser derivada a un nivel superior de atención. CONTENIDOS DE LA SEGUNDA VISITA a) Obtener información sobre: antecedentes personales: - cambios desde la primera visita; historia clínica: - revisar los temas relevantes de la historia clínica tal como se registraron en la primera visita; - tener en cuenta las enfermedades intercurrentes u otras patologías desde la primera visita; - tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico; - ingesta de hierro: controlar el cumplimiento; - tener en cuenta otras consultas médicas, internación o licencia por enfermedad en el embarazo actual; antecedentes obstétricos: - revisar los temas relevantes de los antecedentes obstétricos registrados en la primera visita; NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 37

38 embarazo actual: - registrar los síntomas y acontecimientos desde la primera visita: por ejemplo, dolor, sangrado, flujo vaginal ( líquido amniótico?), signos y síntomas de anemia severa; - otros síntomas o acontecimientos específicos; - tener en cuenta los cambios en las características corporales o en la capacidad física (por ejemplo: edemas periféricos, disnea) observados por la misma mujer, por su pareja u otros miembros de la familia; movimientos fetales: se perciben? Tener en cuenta el momento del primer reconocimiento en la historia clínica; - control de los hábitos: tabaquismo [BC], alcohol, otros. b) Realizar el examen físico (llenar la hoja perinatal del SIP). ADEMÁS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: tacto vaginal: realizarlo únicamente en caso de no haberlo hecho en la primera visita. Si la paciente está sangrando, no realizar tacto vaginal; derivar al hospital. Preguntar a la embarazada si presenta alguno de los siguientes signos de alarma: hemorragia vaginal durante el embarazo; cefalea, visión borrosa, pérdida de la conciencia o convulsiones; pérdida de líquido por vagina; fiebre; dificultad respiratoria; dolor abdominal; edema generalizado. c) Realizar las siguientes pruebas: orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto urinario; si todavía persiste infección urinaria después de ser tratada en la primera visita, derivar al hospital [BSR]. Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer es nulípara o si tiene antecedentes de hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo previo. Nota: se debería realizar un análisis de orina en todas las mujeres que tienen hipertensión en la visita actual para detectar proteinuria y derivar a un servicio de mayor complejidad en caso de positividad; sangre: repetir Hb sólo si la Hb en la primera visita (determinada por indicación médica) estaba por debajo de 7 g/dl o se detectan signos de anemia severa en el examen. 38 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

39 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT d) Evaluar para derivación: Volver a evaluar si la mujer puede seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS, basado en la evidencia y las observaciones desde la primera vista. Síntomas inesperados: derivar como se requiera. Hb <7 g/dl en la primera y en la actual (segunda) visita: derivar. Si hay sangrado o pérdida: derivar como se requiera. Evidencia de preeclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a un nivel superior de atención o a un hospital. Sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo del percentilo 10): derivación al hospital para evaluación. La mujer no percibe movimientos fetales: usar Doppler manual para la detección de los latidos cardíacos fetales; si es negativo, derivar al hospital. e) Implementar las siguientes intervenciones: hierro: continuar, todas [BSR]. Si la Hb es <7 g/dl, incrementar la dosis de Fe. Si tiene síntomas clínicos de anemia, derivar; si se trató la bacteriuria en la primera visita y si persiste el resultado positivo en el análisis, derivar [BSR]. f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta: Repetir todos los consejos que se dieron en la primera visita. Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre. Dar consejo sobre a quién llamar o dónde ir en caso de sangrado, dolor abdominal o cualquier otra emergencia o cuando se necesita otro tipo de asesoramiento. Debería ser confirmado por escrito (por ejemplo, en la ficha prenatal), como en la primera visita. Programar el turno: tercera visita, a las 32 semanas (o cerca). g) Mantener los registros completos: Completar la historia clínica. Completar el registro llevado en el hogar o la ficha prenatal. Entregarle la ficha de APN a la paciente y aconsejarle que la traiga a todas las consultas que pueda tener con cualquier servicio de salud. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 39

41 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT LA TERCERA VISITA INFORMACIÓN GENER La tercera visita debería tener lugar a las 32 semanas de embarazo o alrededor de esa fecha y su duración se estima en 20 minutos. Si no asistió a la segunda visita, la tercera visita también debería incluir todas las actividades de la segunda visita y la duración debería extenderse tanto tiempo como sea necesario. Los exámenes y las pruebas se limitan a medir la presión sanguínea, la altura uterina, realizar un análisis de tira reactiva múltiple para detectar bacteriuria y hemoglobina de rutina. Las pruebas para proteinuria sólo deberían realizarse en las mujeres nulíparas y aquellas con antecedentes de hipertensión, preeclampsia o eclampsia. Se debería prestar especial atención a la detección de gemelares durante el examen abdominal y la medición de la altura uterina. Las derivaciones se basan en síntomas y hallazgos que requieren intervención especial. Por ejemplo, hemoglobina alta (Hb >13 g/dl) en ausencia de otros síntomas puede significar crecimiento fetal anormal, garantizando una visita extra en la semana 36 para evaluar el crecimiento fetal o la necesidad de derivación. Si en el mismo momento la altura uterina está por debajo de lo esperado o es indicativa de retardo de crecimiento fetal, como se evidencia en la tabla, se indica derivación o internación. Algunas mujeres tendrán su parto antes de la siguiente visita programada. Por lo tanto, se debe prestar atención extra al proporcionar información y consejos acerca del comienzo del trabajo de parto (por ejemplo, qué hacer en caso de dolor abdominal o pérdida de líquido amniótico) y asegurar la presencia de una partera altamente capacitada en el momento del nacimiento. Las instrucciones escritas deberían reafirmar el consejo verbal y se deberían revisar los planes con instrucciones para llegar al hospital. También se debería estimular a la mujer para que hable con su pareja acerca del espaciamiento entre nacimientos y las opciones anticonceptivas y para que al dejar el servicio de salud de APN haya elegido el método preferido de anticoncepción [BSR]. Quizás sea demasiado tarde esperar hasta la consulta post parto para hablar de anticoncepción! Aún así, se establece la importancia de la consulta post parto, reforzando las recomendaciones para lactancia y anticoncepción [BSR], para asegurar que la mujer sea controlada en el servicio de salud durante la semana posterior al parto. CONTENIDOS DE LA TERCERA VISITA a) Obtener información sobre: antecedentes personales: tener en cuenta cualquier cambio o acontecimiento desde la segunda visita; historia clínica: revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en la primera y segunda visita; NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 41

42 tener en cuenta las enfermedades intercurrentes, lesiones u otras patologías desde la segunda visita; tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico; ingesta de hierro: cumplimiento; tener en cuenta otras consultas médicas, internación o licencia por enfermedad en el embarazo actual; antecedentes obstétricos: revisar los temas relevantes de los antecedentes obstétricos como se registró en la primera visita y como se controló en la segunda; embarazo actual; síntomas y acontecimientos desde la segunda visita: dolor abdominal o lumbar ( trabajo de parto prematuro?), sangrado, flujo vaginal ( líquido amniótico?). Otros síntomas o acontecimientos específicos; cambios en las características corporales o la capacidad física, observados por la misma mujer, su pareja u otros miembros de la familia; movimientos fetales; control de los hábitos: tabaquismo, alcohol, otros. b) Realizar el examen físico (llenar la hoja perinatal del SIP). ADEMÁS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: palpar el abdomen para la detección de embarazo gemelar; latidos cardíacos fetales: usar un Doppler manual sólo si no se observan movimientos fetales, la mujer percibe menos movimientos fetales o si lo solicita; examen de mamas. Preguntar a la embarazada si presenta alguno de los siguientes signos de alarma: hemorragia vaginal durante el embarazo; cefalea, visión borrosa, pérdida de la conciencia o convulsiones; pérdida de líquido por vagina; fiebre; dificultad respiratoria; dolor abdominal; edema generalizado. 42 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

43 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT c) Realizar las siguientes pruebas: orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección urinaria; si persiste el resultado positivo después de ser tratada en una visita previa, derivar la paciente a una unidad especial en el servicio de salud o el hospital. Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer es nulípara o si tiene antecedentes de hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo previo; sangre: Hb a todas las mujeres. estudio para sífilis (prueba rápida) mientras espera en los servicios de salud. Si no se dispone, de la prueba rápida, realizar estudios de VDRL. Si es positiva, realizar búsqueda de la paciente para tratamiento en el servicio. d) Evaluar para derivación: reevaluar el riesgo basado en la evidencia desde la segunda visita y las observaciones hechas en la visita actual; síntomas inesperados: derivar como se requiera; si hay sangrado, derivar como se requiera; evidencia de preeclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a una unidad especial en el servicio de salud o a un hospital; sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo de lo esperado o indicativos de retardo de crecimiento tal como se evidencia en la tabla): derivar; sospecha de embarazo gemelar: derivar para confirmación y determinar el lugar del parto; si la Hb persiste < 7 g/dl: derivar; si Hb >13 g/dl: nueva consulta alrededor de las 36 semanas para controlar el crecimiento fetal, la presión sanguínea y la posibilidad de proteinuria. Si en la nueva consulta se detectan anormalidades en el crecimiento fetal o la presión sanguínea o si se encuentra proteinuria, derivar. e) Implementar las siguientes intervenciones: hierro: continuar con todas. Si la Hb es < 7 g/dl, derivar; toxoide antitetánico: segunda dosis. f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta. Repetir el consejo brindado en la primera y segunda visita. Dar consejo sobre las medidas a tomar en caso de trabajo de parto (o amenaza). Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre. Volver a confirmar la información escrita sobre a quién llamar y dónde ir en caso de emergencia o cualquier otra necesidad. Elaborar planes para asegurar que haya algún medio de transporte disponible en caso de que fuera necesario durante el trabajo de parto. Brindar recomendaciones sobre lactancia y la importancia de la visita post parto. Brindar consejería sobre planificación familiar y oferta de métodos para asegurar que la madre haya elegido libre e informadamente el método que va a utilizar en el post parto. Programar el turno: cuarta visita, a las 38 semanas (o cerca). NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 43

44 g) Mantener los registros completos. Completar la historia clínica. Completar el registro en la ficha prenatal. Entregarle la ficha de APN a la paciente y aconsejarle que la traiga a todas las consultas que pueda tener con cualquier servicio de salud. 44 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

45 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT LA CUARTA VISITA INFORMACIÓN GENER La cuarta debería ser la visita final, que tendría lugar entre las semanas 36 y 38. En esta visita es extremadamente importante detectar aquellas mujeres con fetos en presentación podálica para su derivación a un nivel superior para evaluación obstétrica y versión cefálica externa [BSR]. Se debe intentar una versión cefálica externa en el hospital pero cuando se sospecha una desproporción céfalo-pélvica, se debe considerar la realización de una cesárea electiva. Toda la información sobre qué hacer, a quién llamar y dónde ir (a qué servicio de salud), cuándo comienza el trabajo de parto o en caso de otros síntomas se confirmará por escrito y se comunicará no solo a la paciente, sino también a los miembros de su familia y/o amigos. Se debe aconsejar a las mujeres que si no han tenido su parto para el final de la semana 41 (41 semanas completas o 290 días), se les debe aconsejar que vayan directamente al hospital/maternidad para ser sometidas a una evaluación y posible inducción del trabajo de parto utilizando el mejor método disponible. La recomendación se realiza teniendo en cuenta el beneficio no comprobado de todos los métodos de vigilancia fetal comúnmente usados en los embarazos prolongados. Se estima que el número de mujeres que no habrán tenido su parto para el final de la semana 41 sería del 5% al 10%. Aunque no siempre se recomienda la inducción de rutina, la evidencia disponible demuestra que la inducción del trabajo de parto después de las 41 semanas completas no está asociada con ningún riesgo importante. En lugar de ello, reduce el riesgo de líquido amniótico teñido de meconio, la muerte perinatal y no aumenta los índices de cesárea en mujeres con cuello uterino desfavorable [BC]. Además, podría reducir los índices globales de cesárea si la inducción se realiza correctamente. El servicio de salud de APN debe coordinar esta conducta con sus centros de referencia. Estos centros de referencia deberían estar preparados para estas consultas y tratar a las mujeres de acuerdo al protocolo acordado entre el servicio de salud de APN y el centro de derivación. La ficha prenatal debe completarse durante la cuarta visita y debe ser entregada nuevamente a la mujer. También se debe enviar una copia al hospital donde se realizará el parto. Durante esta visita se debe informar nuevamente a la paciente sobre los beneficios de la lactancia y la anticoncepción, así como sobre la disponibilidad de métodos anticonceptivos en el consultorio para puérperas. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 45

46 CONTENIDO DE LA CUARTA VISITA a) Obtener información sobre: antecedentes personales: tener en cuenta los cambios y los acontecimientos desde la tercera visita; historia clínica: revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en las tres primeras visitas; tener en cuenta las enfermedades intercurrentes, lesiones u otras patologías desde la tercera visita; tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico; ingesta de hierro: cumplimiento; tener en cuenta las consultas médicas, internaciones o licencias por enfermedad en el embarazo actual desde la tercera visita; antecedentes obstétricos: revisión final de los antecedentes obstétricos respecto a cualquier complicación en el parto previo; embarazo actual: síntomas y acontecimientos desde la tercera visita: dolor, contracciones ( trabajo de parto prematuro?), sangrado, flujo vaginal ( líquido amniótico?). Otros síntomas o acontecimientos específicos; cambios en las características corporales o capacidad física observados por la mujer, por su pareja u otro miembro de la familia; movimientos fetales. b) Realizar el examen físico (llenar la hoja perinatal del SIP). ADEMÁS: agregar en una hoja adicional los siguientes detalles: detectar embarazo gemelar; situación (longitudinal, transversa) y posición fetal (cefálica, podálica); latidos cardíacos fetales: usar un Doppler manual sólo si no se observan movimientos fetales, si la mujer percibe menos movimientos fetales o si lo solicita. Preguntar a la embarazada si presenta alguno de los siguientes signos de alarma: hemorragia vaginal durante el embarazo; 46 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

47 COMPONENTES BÁSICOS DE LA ATENCIÓN PRENAT cefalea, visión borrosa, pérdida de la conciencia o convulsiones; pérdida de líquido por vagina; fiebre; dificultad respiratoria; dolor abdominal; edema generalizado. c) Realizar las siguientes pruebas: orina: repetir la prueba de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto urinario; si persiste el resultado positivo después del tratamiento en una visita previa, derivar al hospital. Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer es nulípara o si tiene antecedentes de hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo previo; realizar toma de secreción vaginal para detección de estreptococo del grupo B (SIP). d) Evaluar para derivación: reevaluar el riesgo basado en la evidencia desde la tercera visita y las observaciones realizadas en la visita actual; síntomas inesperados: derivar como se requiera; si hay sangrado vaginal, derivar; evidencia de preeclampsia: derivar a una unidad especial en el servicio de salud o a un hospital; sospecha de retardo de crecimiento fetal [BSR] (valores de altura uterina por debajo de lo esperado): derivar; sospecha de embarazo gemelar: disponer para el parto en el hospital; sospecha de presentación podálica: derivar para evaluar la versión cefálica externa. Parto obligatorio en hospital. e) Implementar las siguientes intervenciones: hierro: continuar con todas. f) Consejos, preguntas y respuestas y programación de la próxima consulta. Repetir el consejo de las visitas previas. Dar consejos sobre las medidas que se deben tomar en caso de comenzar el trabajo de parto o tener pérdida de líquido amniótico. Dar consejos sobre lactancia. Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre. Volver a confirmar la información escrita sobre a quién llamar y dónde ir (lugar del parto) en caso de trabajo de parto o cualquier otra necesidad. Programar el turno: si no tuvo su parto para el final de la semana 41 (establecer la fecha y escribirla en la ficha de APN), ir al hospital para el control. Programar el turno para la visita postparto. Brindar recomendaciones sobre lactancia. Asegurarse de que la embarazada haya elegido un método después de haber recibido la consejería en planificación familiar y oferta de métodos. En caso de haber elegido la AQV (ligadura de trompas), asegurar el uso de la Hoja de Consentimiento Informado para AQV (ver la Guía Nacional de Planificación Familiar y Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual ). NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 47

48 g) Mantener los registros completos. Completar la historia clínica. Completar la ficha perinatal. Darle la ficha de APN a la paciente y aconsejarle que la traiga consigo al hospital o a cualquier consulta adicional que pueda tener con un servicio de salud. 48 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

49 INCLUSIÓN TARDÍA Y AUSENCIA A LAS CONSULTAS INCLUSIÓN TARDÍA Y AUSENCIA A LAS CONSULTAS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 49

51 INCLUSIÓN TARDÍA Y AUSENCIA A LAS CONSULTAS INCLUSIÓN TARDÍA Y AUSENCIA A LAS CONSULTAS Es muy probable que muchas mujeres no inicien el APN lo suficientemente temprano en el embarazo como para seguir el componente básico completo del nuevo modelo de la OMS presentado anteriormente. Como se dijo con anterioridad, estas mujeres, particularmente aquellas que comienzan después de las 32 semanas de gestación, deberían tener en su primera visita todas las actividades recomendadas para las 2 visitas previas, así como aquellas que corresponden a la visita actual. Se espera, por lo tanto, que una primera visita tardía llevará más tiempo que una primera visita regular. La asistencia de la paciente a cada una de las consultas pautadas es un elemento crucial del componente básico del nuevo modelo, aunque es inevitable que se pierdan algunas visitas. Los servicios de salud deberían organizar un sistema formal para determinar la razón o razones de las visitas perdidas. Se debería rastrear a la paciente y acordar otra visita cuando sea apropiado. La consulta posterior a una consulta perdida debería incluir todas las actividades de la visita perdida, así como aquellas que corresponden a la visita actual. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 51

53 RECOMENDACIONES ESPECIES RECOMENDACIONES ESPECIES NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 53

55 RECOMENDACIONES ESPECIES RECOMENDACIONES ESPECIES EMBARAZO GEMELAR Los embarazos gemelares plantean serios riesgos para la mujer y los fetos. El riesgo de muerte fetal es diez veces mayor en un feto gemelar que en un feto único. La mortalidad neonatal también es mayor, principalmente porque el 50% de los gemelos nacen prematuramente y un alto porcentaje tienen retardo de crecimiento. Los fetos de embarazos gemelares pueden sufrir crecimiento discordante y síndrome feto transfundido feto transfusor, y a veces una combinación de ambas patologías. En gemelos monocigotas se observan con mayor frecuencia estas y otras complicaciones. Los trillizos y embarazos múltiples de mayor orden son especialmente vulnerables. Las mujeres con embarazo gemelar desarrollan anemia, preeclampsia, hiperemesis y polihidramnios con mayor frecuencia y sufren más complicaciones en el parto y puerperio. Con el avance del embarazo, se agobiarán cada vez más con el trabajo físico. Las licencias por enfermedad evitarán que realicen desgaste indebido de energía, pero es importante remarcar que no se ha demostrado que el reposo en cama sea beneficioso [BC]. En el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, la altura uterina, además de la palpación abdominal, es la medida que más probablemente despierte sospecha de embarazo gemelar. La fertilización in vitro (FIV) y la transferencia embrionaria aumentan el riesgo de embarazos múltiples, pero es más probable que las mujeres que utilizan tales métodos busquen atención en otras instituciones. Tan pronto como se diagnostique o se sospeche un embarazo gemelar (o de mayor orden), la mujer debería ser derivada a un especialista y no seguir en el componente básico. Idealmente, los centros de derivación deben estar equipados con un ecógrafo para diagnóstico y vigilancia. A estas pacientes se les debe brindar una atención prenatal más dedicada. La previsión de asistencia puede entonces ser compartida entre la asistencia primaria y los centros de derivación. El consejo es crucial para las mujeres con embarazos gemelares. La preparación para el trabajo de parto y el parto en el hospital debe comprender el contacto previo con la unidad obstétrica para preparar un plan para el transporte adecuado e inmediato en caso de trabajo de parto o complicaciones (por ejemplo, pérdida de líquido amniótico o sangrado) y para enfatizar que es probable que el nacimiento sea prematuro. La mujer debería apuntar los números de teléfono y se le debería dar consejo apropiado a su esposo o familiares, tanto verbalmente como por escrito. Se debería considerar la licencia por enfermedad durante el tercer trimestre, especialmente con el trabajo físico extenuante. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 55

57 ESPACIAMIENTO ENTRE LAS VISITAS ESPACIAMIENTO ENTRE LAS VISITAS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 57

59 ESPACIAMIENTO ENTRE LAS VISITAS ESPACIAMIENTO ENTRE LAS VISITAS La frecuencia y el intervalo entre visitas en el componente básico fueron decididos empíricamente teniendo en cuenta los resultados de la investigación clínica aleatorizada de atención prenatal de la OMS [BSR]. Los trastornos relacionados con el embarazo pueden comenzar en cualquier momento entre las visitas a los servicios de salud, y las enfermedades intercurrentes pueden aparecer durante todo el embarazo. Se considera que los trastornos asintomáticos que ocurren entre las visitas programadas no causarán un daño que pudiera ser aliviado de otro modo. Dichos trastornos, por ejemplo la preeclampsia o el retardo de crecimiento fetal, serán diagnosticados o detectados en la siguiente visita regular y tratados apropiadamente. Como se estableció previamente, la mujer embarazada debe ser aconsejada repetidamente para que busque atención en caso de síntomas inesperados y se debe asegurar un fácil acceso a ayuda y guía las 24 horas, idealmente de parte del servicio de salud de APN. Si existieran obstáculos prácticos fuera de los horarios de atención del servicio de salud, se debería comunicar a la paciente dónde buscar ayuda y proporcionarle las direcciones y números de teléfono de otros servicios. El esposo, otros miembros de la familia o amigos deberían recibir la misma información. Se debe alentar a las mujeres embarazadas para que busquen APN lo antes posible, y darles un turno para consulta sin una indebida demora. Difundir los beneficios del APN debe ser un compromiso comunitario, que pueden ser promovidos a través de folletos, periódicos, la radio local o de boca en boca. Algunas pruebas e intervenciones en la primera visita deben comenzar tempranamente para ser totalmente efectivas (por ejemplo, la suplementación con hierro, el tratamiento de la sífilis y la profilaxis para el paludismo en áreas endémicas), y si las pruebas se realizan al principio, las fechas del embarazo pueden ser más confiables. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 59

61 ANEXOS ANEXOS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 61

63 ANEXOS EVIDENCIA CIENTÍFICA EL ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE LA OMS La hipótesis examinada fue que un nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, basado en componentes que se comprobaron científicamente que mejoran los resultados maternos y perinatales, sería tan efectivo como el modelo estándar en términos de puntos finales maternos y perinatales específicos entre embarazos simples, el costo y la aceptabilidad para las mujeres y los prestadores del cuidado de la salud (7,10). Cincuenta y tres servicios de salud de atención prenatal (en Rosario, Argentina; La Habana, Cuba; Jeddah, Arabia Saudita; y la provincia de Khon Kaen, Tailandia) fueron asignados aleatoriamente a proporcionar el nuevo modelo de la OMS o el modelo estándar actualmente en uso. Veintisiete servicios de salud proporcionaron el nuevo modelo de la OMS y 26 servicios de salud proporcionaron el modelo estándar. En total, durante un período de 18 meses entre los años 1996 y 1998, se incluyeron un total de mujeres. Las mujeres incluidas en el nuevo modelo fueron clasificadas sobre la base de sus antecedentes obstétricos y clínicos. A aquellas mujeres que no requirieron tratamiento o evaluación especial se les ofreció el componente del nuevo modelo de la OMS, mientras que aquellas a las que se consideraba con riesgo aumentado se les brindó el cuidado habitual para su patología. Durante el estudio, un comité independiente de monitoreo de datos y de seguridad revisó mensualmente cualquier incidente de muerte materna y/o fetal o eclampsia (11). Este comité decidió revisar también cualquier resultado primario del nuevo modelo de la OMS que presentara un incremento en su incidencia de más del 20% con respecto a los del modelo estándar. También se establecieron reglas para retirar a los servicios de salud que no cumplían o que tenían tasas bajas de reclutamiento. No obstante, no se retiró a ninguna de los 53 servicios de salud participantes (11). En el modelo estándar actualmente en uso, las mujeres consultaron a los servicios de salud una vez al mes en los primeros seis meses del embarazo, una vez cada 2-3 semanas en los dos meses siguientes y luego una vez por semana hasta el parto. Con este esquema, una mujer realizaría alrededor de 12 visitas a los servicios de salud durante su embarazo. En el modelo estándar, las mujeres fueron examinadas en forma rutinaria con análisis de orina para proteinuria e infección y con análisis de sangre para sífilis, hemoglobina y tipificación del grupo sanguíneo (12). En el nuevo modelo, las mujeres fueron evaluadas en su primera visita para descartar la necesidad de cuidado especial para ciertas patologías médicas. Aquellas mujeres que requerían una atención especial y no eran elegibles para el componente básico del nuevo modelo recibieron tratamiento para su patología específica, pero aún así fueron incluidas en el grupo de intervención. A las mujeres que se consideraban que no estaban en riesgo o que tenían patologías médicas preexistentes se les ofreció el componente básico del nuevo modelo. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 63

64 Las actividades del componente básico del nuevo modelo de la OMS incluían tamizaje para estados de salud que elevaran el riesgo de resultados adversos; intervenciones terapéuticas comprobadas como beneficiosas; y alertar a las embarazadas sobre emergencias e instruirlas sobre las respuestas apropiadas. A los servicios de salud que empleaban el nuevo modelo de la OMS se les proporcionaban los recursos necesarios para implementar estas actividades. El resultado materno primario fue un índice de morbilidad materna que incluyó preeclampsia proteinúrica o eclampsia hasta 24 horas post parto; anemia severa postparto (<7 g/dl de hemoglobina); infección urinaria tratada o pielonefritis. Para los neonatos, el resultado fue bajo peso al nacer (<2500 g). El estudio también examinó la relación costo-efectividad del nuevo modelo, así como la satisfacción de las mujeres y los prestadores de salud (7,10). Para los servicios de salud de Cuba y Tailandia se calcularon los costos de los prestadores de salud por embarazo, así como los costos afrontados por las mujeres al asistir a dichos servicios de salud (13). Las opiniones de las mujeres y de los prestadores de salud sobre el nuevo modelo de la OMS se evaluaron mediante cuestionarios cerrados. En total, se evaluaron 790 mujeres en el nuevo modelo de la OMS y 748 mujeres en el modelo estándar (14). Las mujeres asignadas al nuevo modelo de la OMS que asistieron a los servicios de salud tuvieron una mediana de cinco visitas, mientras que aquellas asignadas al modelo de APN estándar tuvieron una mediana de ocho visitas. Aunque las mujeres del nuevo modelo fueron derivadas a niveles más complejos de cuidado con mayor frecuencia que las mujeres del modelo estándar (13% versus 7,3%), las tasas de hospitalización, diagnóstico y estadía hospitalaria fueron similares en los dos grupos. Las tasas de bajo peso al nacer (BPN), anemia severa postparto e infecciones del tracto urinario fueron similares en los dos grupos. La preeclampsia fue levemente más frecuente en el grupo de mujeres del nuevo modelo de la OMS, 1,7% versus 1,4%, pero la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo (3,4% versus 5,0%) y la hipertensión con derivación o tratamiento (2,3% versus 3,9%) fueron menores. Las tasas de eclampsia y de ingresos al hospital por preeclampsia fueron similares en ambos grupos. El límite superior del intervalo de confianza 95% del Odds Ratio Ajustado para el resultado BPN fue de 1,15, lo que implica que, con 95% de confianza, el riesgo de BPN no aumenta más de 15%. Hubo diferencias mínimas entre los grupos para resultados secundarios maternos, fetales y neonatales severos de morbilidad y mortalidad. Los análisis de subgrupo y eficacia no mostraron ningún patrón que favoreciera alguno de los dos modelos. Las mujeres de ambas ramas del estudio estaban, en general, igualmente satisfechas con el cuidado recibido, aunque las mujeres que recibieron el nuevo modelo expresaron alguna preocupación por la escasa frecuencia de visitas. Los prestadores de salud no mostraron ninguna resistencia importante al nuevo modelo de la OMS. La evaluación económica del nuevo modelo de la OMS mostró que no hubo ningún incremento en el costo y, en algunas situaciones, el modelo nuevo resultó menos costoso. La interpretación de los hallazgos es que al prestar el APN siguiendo el nuevo modelo de la OMS se obtendrán resultados maternos y perinatales similares al modelo estándar actualmente en uso. El nuevo modelo de la OMS puede ser implementado sin gran resistencia por parte de las mujeres y los prestadores de salud y puede reducir el costo (7). 64 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

65 ANEXOS LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA OMS DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS EATORIZADAS En 2001, la OMS llevo a cabo una revisión sistemática de las investigaciones clínicas aleatorizadas, que evaluó la efectividad de los distintos modelos de atención prenatal (8, 9). Esta revisión tenía el propósito de evaluar la hipótesis que un modelo de APN con un reducido número de visitas, con intervenciones clínicas dirigidas a objetivos concretos, era tan efectivo como el modelo estándar en términos de resultados clínicos, satisfacción y costos. Para las mujeres, los resultados seleccionados a comparar fueron preeclampsia, infección del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna. El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal fueron los resultados feto-neonatales elegidos. También se evaluó la satisfacción de las mujeres y la relación costo-efectividad de los dos modelos en comparación. Se identificaron siete estudios clínicos aleatorizados, en los cuales se comparó un modelo basado en un número reducido de visitas prenatales con el modelo occidental estándar. En estos estudios habían participado un total de mujeres: en el grupo intervención, de las cuales habían sido seguidas a través de todo el embarazo y en el grupo atención, de las cuales se dispuso de datos en No hubo ninguna diferencia entre los dos modelos con respecto a preeclampsia, infección del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna. Además, con respecto al bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal, los dos modelos fueron similares. Algunas mujeres de los estudios, especialmente las de los países desarrollados, expresaron cierto descontento con el nuevo modelo en relación al número reducido de visitas prenatales. El costo de los modelos con un número reducido de visitas prenatales fue igual o menor que el modelo estándar. Basados en estos resultados (8, 9) y en los resultados de la investigación clínica aleatorizada de atención prenatal de la OMS (7), se concluyó que en la práctica clínica se pueden introducir los modelos con un número reducido de visitas prenatales sin riesgo de consecuencias adversas para la mujer o el fetoneonato, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. PRINCIPIOS QUE RESPDAN NUEVO MODELO DE ATENCIÓN PRENAT DE LA OMS El nuevo modelo de atención prenatal de la OMS examinado en el estudio aleatorizado de atención prenatal está basado en los siguientes principios: 1. el modelo de atención prenatal debe incluir un formulario simple que pueda usarse fácilmente para identificar a las mujeres con patologías especiales y/o aquellas con riesgo de desarrollar complicaciones; dichas mujeres deben ser derivadas a un nivel de atención de mayor complejidad; 2. la identificación de las mujeres con patologías especiales o con factores de riesgo para desarrollar complicaciones debe ser minuciosa. Dichas mujeres deberían ser derivadas a niveles de mayor complejidad de atención sólo cuando se tiene certeza de que los niveles de atención tienen la capacidad suficiente para tratar esas necesidades de salud específicas; 3. los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su servicio de salud. Los horarios de apertura de los servicios de salud que proveen APN deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el número de horas que los servicios de salud dedican NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 65

66 para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres que solicita atención prenatal en éstos. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aún cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer consulta; 4. sólo se deben realizar los exámenes y las pruebas que responden a un propósito inmediato y que se ha demostrado que son beneficiosos. Si, por ejemplo, hay justificación para realizar una prueba específica sólo una vez durante el embarazo, debería realizarse en el momento más apropiado, es decir, cuando sea posible una intervención efectiva en caso de que el resultado de la prueba sea anormal; 5. cuando sea posible, se deben usar pruebas rápidas y fáciles de realizar en los servicios de salud prenatal o en un servicio cercano al servicio de salud. Cuando los resultados de las pruebas sean positivos (por ejemplo, positivo para sífilis), se debe iniciar el tratamiento el mismo día. 66 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

67 ANEXOS FORMULARIO DE CLASIFICACIÓN CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL COMPONENTE BÁSICO DEL NUEVO MODELO DE CONTROL PRENAT NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 67

68 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL COMPONENTE BÁSICO DEL NUEVO MODELO DE CONTROL PRENAT DE LA OMS 68 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

69 ANEXOS GUÍAS DE VERIFICACIÓN A- LA RELACIÓN CLIENTE-PROVEEDOR. PASO/T ASO/TAREA AREA 1 C 2 C 3 C 4 C 1 Saluda a la mujer 2 Le llama por su nombre 3 Asegura que el ambiente de la visita sea cómodo 4 Asegura la privacidad en el consultorio 5 Proporciona lugar para cambiarse de ropa 6 Garantiza verbalmente la confidencialidad (ej.: informa a la mujer que no dirá a otra persona lo que ella le dice) 7 Invita a la mujer a que haga preguntas para que exprese sus opiniones y desacuerdos 8 Pone atención mientras la mujer habla (ej.: contacto visual, gestos, preguntas) 9 Permite que se exprese sin interrupciones 10 Aplica el formulario de clasificación de la OMS B. HISTORIA CLÍNICA PRENAT PASO/T ASO/TAREA AREA 1 C 2 C 3 C 4 C Pregunta y registra en la HCPB Pregunta y registra los antecedentes familiares Pregunta y registra los antecedentes personales Pregunta y registra los antecedentes obstétricos Sangrado vaginal profuso durante o después del embarazo (hemorragia pre o postparto) Dolor de cabeza, visión borrosa, ataques/pérdida del conocimiento, hipertensión arterial Fiebre/infección durante o después del embarazo NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 69

70 Pregunta y registra en el embarazo actual Uso del hierro Uso del ácido fólico Uso del tabaco Uso del alcohol Uso de drogas La fecha de última menstruación Si tiene dudas sobre la fecha de última menstruación Calcula la fecha probable de parto Sobre la vacuna (T.T) Grupo sanguíneo (A/B/O/AB) Rh Sensibilización (solo si es Rh negativo) VIH Glicemia PAP Hemoglobina VDRL Examen de orina C. EXAMEN FÍSICO PRENAT PASO/T ASO/TAREA AREA 1 C 2 C 3 C 4 C Realiza y registra en la HCPB Talla Peso Calcula la edad gestacional Presión arterial Pregunta a la mujer si necesita vaciar la vejiga (orinar) antes de realizar el examen físico Se lava las manos en forma correcta con agua y jabón, y se las seca con un paño limpio y seco, o las deja secar al aire, antes de realizar el examen físico 70 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

71 ANEXOS Explica antes de examinarla cada paso del examen físico Alienta a la mujer a que haga preguntas sobre el examen físico Sobre el examen. Verificar que realiza Examina la piel Examina las conjuntivas oculares Examina la boca Palpa las tiroides Auscultación cardio-pulmonar Examina las mamas Revisa el abdomen Busca o pregunta sobre la presencia de contracción uterina Mide la altura uterina Pregunta sobre movimientos fetales Realiza las maniobras de Leopold Ausculta los latidos cardíacos Realiza o solicita y registra PAP Realiza tacto vaginal Revisa las extremidades para determinar edema, varices Se lava las manos en forma correcta con agua y jabón, y se las seca con un paño limpio y seco, o las deja secar al aire, después de realizar el examen físico Explica lo que ha encontrado durante el examen en cuanto a cómo se encuentra ella Explica lo que ha encontrado durante el examen en cuanto a cómo se encuentra su niño Explica las acciones a seguir Pide a la mujer que repita lo que acaba de escuchar Corrige mensajes que la mujer ha repetido incorrectamente Solicita el carné perinatal y anota los datos de la consulta NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 71

72 D. INFORMACIÓN//EDUCACIÓN /COMUNICACIÓN (REIZA Y REGISTRA O VERIFICAR QUE ESTÉ REGISTRADO EN LA HCPB) PASO/T ASO/TAREA AREA 1 C 2 C 3 C 4 C Orienta sobre el cuidado en el embarazo Higiene Actividad física Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de drogas Nutrición y alimentos Actividad sexual Reposo y descanso adecuado Orienta sobre los signos de peligro Dolor de cabeza Mirar estrellitas u objetos brillantes, visión borrosa Pérdidas de sangre por vagina Contracciones uterinas o dolores de bajo vientre Fiebre Ausencia de movimiento fetal Convulsiones o ataques Pérdida de líquido por vagina Orienta sobre planificación familiar Menciona sobre el uso de planificación familiar en general y en el post evento obstétrico Se asegura de que la embarazada haya elegido un método después de haber recibido la consejería en planificación familiar y oferta de métodos. Orienta sobre la lactancia materna en cuanto a: uso exclusivo hasta 6 meses beneficios nutritivos utilizar MELA como método de planificación familiar 72 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

73 ANEXOS Orienta sobre la prevención de ITS/VIH/SIDA en cuanto a: uso del condón forma de transmisión Indica y/o orienta sobre: hierro ácido fólico indica la vacuna de Toxoide Tetánico de acuerdo a norma Solicita y/o registra exámenes de laboratorio: hemoglobina grupo sanguíneo y Rh Examen de orina VDRL Glicemia VIH Ecografía Usa materiales educativos de salud sexual y reproductiva (rotafolios, folletos, modelos, etc.) para explicarle contenido médico Responde a las preguntas amablemente (ej.: que no hable fuerte) Explica la importancia de las atenciones prenatales periódicas en el servicio de salud Explica la importancia del parto en un servicio de salud Programa con ella las próximas consultas de acuerdo a la norma Anima a la mujer a que no falte a las consultas de atención prenatal Anima a la mujer a que vaya a las consultas con su pareja si ella lo desea Elogia y agradece a la mujer por su visita NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 73

75 ANEXOS EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA EL CONSULTORIO DE ATENCION PRENAT EL CONSULTORIO DE AMBULATORIOS DE UN SERVICIO DE SUD U HOSPIT DEBE CONTAR CON LO SIGUIENTE: lavatorio; escritorio; tres sillas; balanza de pie para adultos con tallímetro; gestograma; cinta métrica u obstétrica del CLAP/SMR; historia clínica perinatal; carné perinatal; normas escritas de atención prenatal; formulario de clasificación para el componente básico del nuevo modelo de la OMS; materiales didácticos; termómetro; tensiómetro; estetoscopio biauricular; estetoscopio de Pinard; camilla ginecológica; escalerilla; taburete; fuente de luz; mesa de curaciones; guantes estériles o descartables; caja de curaciones; portaobjetos; espátula de Ayre; alcohol para fijación; desinfectantes antisépticos; balde de desechos; balde para descontaminación con hipoclorito; jabón. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 75

77 ANEXOS PREPARANDO MI PARTO La atención integral de la atención prenatal debe incluir un programa de preparación para el parto que informe a la paciente cuáles deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los períodos del parto, anestesia, ejercicios de relajación y pujo, y tipos de parto. Planear el embarazo, así como el trabajo de parto en sí, es necesario para evitar riesgos y prevenir dificultades de último momento. Completar las preguntas de Preparando mi parto con la orientación del proveedor de salud capacitado nos ayuda a conocer lo que la embarazada piensa de su embarazo, así como también sirve a los familiares para obtener información útil para tomar decisiones oportunas. Sugiere además contar con la asistencia de los servicios de salud a los que tiene derecho toda mujer embarazada. Puede ser llenado en la primera consulta prenatal. Preparando mi parto contiene información importante para el parto o una posible complicación durante el embarazo, por lo que no siempre todo podrá ser llenado de una sola vez. Podría ser necesario que la embarazada consulte primero con su pareja y vecinos. PREPARANDO MI PARTO Nombre y apellido: Edad: Dirección: Localidad: Fecha de última menstruación: Fecha probable de parto: CIP: Estado civil: Estudios:Primarios Secundarios Universitarios 1- Donde quisiera tener mi parto: 2- Si fuese un servicio público, en cuál: 3- Para el parto o si durante el embarazo tuviera una la complicación: a. a qué hospital acudiría?: b. con quién dejaría mis hijos? (un familiar, una vecina, niñera, otros): c. con quién acudiría al servicio de salud?: d. con qué medios de transporte cuento para trasladarme al servicio de salud?: NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 77

78 e. conozco alguna persona capacitada del barrio o comunidad que pudiera socorrerme?: No Sí Quién? 4- Si viviera lejos del servicio de salud, en la casa de quién podría hospedarme hasta el término de mi embarazo?: 5- Qué necesito para mi parto? (dinero, medicamentos, artículos personales para mí y el niño): 6- Tengo identificadas a dos personas como donantes de sangre por si hubiera necesidad?: 1-2- Responsable de la encuesta Fecha INSTRUCTIVO DE LLENADO En la pregunta 1 podría ser que la embarazada señala que prefiere dar a luz en su casa o que no conoce un servicio donde tienen partos. Hay que registrar lo que dice la embarazada y, si corresponde, en la pregunta 2 recomendarle un servicio de salud o ratificar el mencionado por la embarazada. En la pregunta 3 se trata de orientar con precisión acerca de un servicio de salud con capacidad de resolución que pueda resolver una complicación (hemorragias, dolor de cabeza intenso, fiebre, pérdida de líquido, trabajo de parto ante las 34 semanas de gestación, parto difícil o prolongado y retención de placenta). a- A qué hospital acudirá ante una situación de emergencia? b- En caso de que la embarazada tenga hijos pequeños y si su marido será quien acompañe el parto o la emergencia, le sirve para identificar con anticipación a la persona que se encargará de sus hijos en tanto ella permanezca en el hospital. c- Sirve tanto para el parto como para una eventual complicación. d- Ayuda a identificar servicios de transporte o vehículos de parientes y vecinos que la embarazada pueda utilizar en caso de una emergencia o cuando comience su trabajo de parto. Esta información debe ser concretada por la embarazada, en lo posible consultando con anterioridad, en especial si se trata de vehículos de parientes o amigos. Se debe tener en cuenta si los servicios de salud tienen ambulancia. e- Le permite a la embarazada identificar personas o instituciones de la comunidad que le presten ayuda para garantizar la atención en el servicio u obtener el apoyo de la comunidad en caso de requerir transporte, cuidando de los hijos u otras necesidades. La pregunta 4 será recibida solamente cuando el servicio de salud que atiende partos queda muy lejos, y podría ser conveniente que la embarazada se acerque un poco antes de la fecha probable de parto, alojándose en la casa de un pariente o vecino. 78 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

79 ANEXOS La pregunta 5 se refiere a los utensilios necesarios para el parto en el servicio de salud (pañales, ropas para la mamá y efectos personales). Aquí podría ser conveniente aconsejar a la embarazada que disponga de una cierta cantidad de dinero para gastos fuera del servicio de salud (alimentación del esposo y acompañante). La pregunta 6 pretende orientar a la embarazada a identificar a dos personas (familiares, vecinos y amigos) que puedan donar sangre para su parto en caso de ser necesario. En las preguntas con opciones, se debe marcar cualquiera de ellas. Es necesario recordarle a la embarazada los siguientes signos de peligro: a- hemorragia vaginal durante el embarazo; b- fuertes dolores de cabeza o convulsiones; c- hemorragia vaginal abundante durante el parto y después el parto; d- retención de placenta; e- trabajo de parto que dure más de 12 horas; f- durante el parto que se vea por la vagina cualquier parte del feto excepto la cabeza. RELACIÓN CLIENTE-PROVEEDOR La forma cómo el proveedor interactúa con el cliente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista del proveedor deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación. Es fundamental tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clínica y realizar una atención de calidad. En una consulta el cliente se abre al proveedor de salud y le confía aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El proveedor debe guardar las reservas del caso, en el contexto del secreto profesional. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas, ya que es fácil distraerse y la comunicación con el cliente se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable y la iluminación debe ser adecuada. El proveedor responsable de las consultas debe tener el cuidado de llegar sin atrasos y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Conviene tener presente los ítems de la Historia Clínica Perineal Básica (HCPB) y los expuestos en la norma, y así ordenar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes. El proveedor debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al cliente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarla. La integridad y honestidad deben ser para el proveedor aspectos muy importantes en su persona. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 79

80 En la consulta se debe ir al encuentro de la paciente y en lo posible saludarla por su nombre. Esto la hace sentir acogido. Se la invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona solicite entrar acompañada de algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de amabilidad que centren la conversación, tales como: qué lo trae a consultar?, qué molestias ha tenido?, en qué le puedo tratar de ayudar?, en qué le puedo servir?. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal. Con adolescentes o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del cliente, su edad, su situación, y también de la personalidad del proveedor y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. Siempre debe existir una relación de respeto de ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación cliente-proveedor. La actitud del proveedor debe ser siempre intachable. Existen actitudes positivas que todo proveedor debe tener y son: empatía, aceptación, confidencialidad y atención. La escucha empática (Wearver, 1987) implica escuchar a la persona, lo que dice verbalmente y lo que expresa con sus señales y gestos faciales y corporales. Es un proceso activo que integra los sentidos, las emociones y la mente para comprender el significado de lo dicho. Es fundamental saber escuchar. De ser posible, los primeros minutos deben ser dejados para que la paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el proveedor se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico todavía se pueden precisar algunos aspectos de la historia clínica. El proveedor debe mantener reserva con la información que se le ha confiado, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.). Además, es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisión de las historias clínicas. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si la paciente ve que el proveedor está distraído, desinteresado, apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto. La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. 80 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

81 ANEXOS HISTORIA CLÍNICA PERINAT BÁSICA INTRODUCCIÓN La historia clínica, y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico. Su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de las pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia. Por ello es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las historias clínicas desde su apertura, de manera tal que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de las pacientes/usuarias y de los prestadores de los servicios de salud (personal y establecimientos de salud). La sección que corresponde a la HISTORIA CLÍNICA se registra paso a paso el formato de la HCPB, y otros datos de interés, de tal forma de ser un instrumento de verificación, a manera de reconocer cuál es la actividad que no se tiene en cuenta para realizar las correcciones correspondientes. A continuación se describe brevemente la estructura y la forma correcta de llenado de la HCPB. ESTRUCTURA BÁSICA DE LA HISTORIA CLÍNICA Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el formato de la Historia del Centro Latino Americano de Perinatología/ Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). La HCPB es un documento de fácil llenado para cualquier profesional de salud que realice atención obstétrica. En el presente documento se dan algunas pautas para el llenado de la HCPB, así como información adicional sobre el dato que se registra en la HCPB. Se trata de un formulario único, de uso sencillo y bajo costo, que reúne en una sola hoja una serie de preguntas que representan una guía sistematizada para la obtención de información vinculada con la atención del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Este instrumento facilita la transmisión de información considerada básica, desde el primer nivel de atención en centros de salud o en consultorios externos de barrio o del hospital y el nivel de referencia donde se atenderá el parto (hospital, servicios de salud o sanatorio). Es importante recordar que la calidad de la información y los datos que genere el Sistema Informático Perinatal (SIP) se basan en la coherencia y calidad de los datos que usted llene en la HCPB, por lo que al momento que use esta historia debe recordar siempre que: no debe dejar ningún casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha información; en los casos que el dato sea negativo o sea cero, siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco, no llenará dicho dato al momento de digitar la historia. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 81

83 ANEXOS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 83

85 ANEXOS NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 85

86 EL FORMATO DE LA HCPB CONTIENE LOS SIGUIENTES DATOS: Datos de identificación de la paciente, edad y caracterización socio-cultural: es la sección o parte de la historia clínica que contiene los datos de identificación del paciente, incluyendo el número de su historia clínica y datos sobre el establecimiento de salud; - ESTABLECIMIENTO: es el código asignado al establecimiento al que corresponde el caso. Admite hasta siete dígitos. Consulte con la subregión o el nivel central para identificar cuál es el código que le corresponde (esta parte la llena el digitador de datos del SIP, no el proveedor durante la consulta); - N HC: es el número de historia clínica asignado por el establecimiento a la embarazada. En caso de que el establecimiento use fichas familiares, es necesario promover el uso de un número especial para las gestantes. Admite hasta 10 dígitos (esta parte la llena el digitador de datos del SIP, no el proveedor durante la consulta); - NOMBRE: los apellidos paterno y materno de la embarazada y sus nombres completos. Hay que copiarlos del documento de identidad cuando lo presente; - DOMICILIO/LOCIDAD: se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Registrar calle, número y localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su localización (ej.: Kilómetro 15 de la Ruta 1); - TEL.: teléfono del domicilio o celular. Si no tuviera, anotar uno cercano al mismo, donde el establecimiento pueda comunicarse con la familia; - FECHA DE NACIMIENTO: se registra la fecha de nacimiento en el formato dd/mm/aa; - EDAD: la de la embarazada en años cumplidos. Si es menor de 15 años o mayor de 35, marcar el casillero inferior amarillo; - RAZA: se marca el ítem al cual corresponda; - FABETA: si lee y escribe, marcar sí ; en caso contrario, marcar no ; - ESTUDIOS: los cursados en el sistema formal de educación. Marcar solamente el máximo nivel alcanzado, habiendo sido éste completado o no; - AÑOS APROBADOS: el último año aprobado del máximo nivel alcanzado por la embarazada; 86 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

87 ANEXOS - ESTADO CIVIL: el del momento de la primera consulta. Se entiende por unión estable la convivencia permanente con un compañero, sin formalización legal. En otro se incluye separada, divorciada, viuda; ANTECEDENTES PERSONES, OBSTÉTRICOS Y FAMILIARES: Los antecedentes obtenidos por interrogatorio de la embarazada en la primera consulta prenatal. En el caso de que la gestante que va a ser atendida realiza su atención prenatal en otro establecimiento, estos datos podrán obtenerse del CARNÉ PERINAT o por interrogatorio al momento de su ingreso. Marcar el casillero correspondiente y describir en forma más amplia en la hoja adicional HCPB, a la cual denominaremos de Observaciones, toda respuesta que corresponda a un casillero amarillo, o datos que usted considere necesario; - FAMILIARES/PERSONES: se refieren a los parientes cercanos de la embarazada (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cónyuge en el caso de procesos infecciosos o de anomalías congénitas; los PERSONES, a los propios de la embarazada, solicitando antecedentes de diabetes gestacional o toxemia en embarazo anteriores si los tuviere. En caso de ser necesario se podrá ampliar en la hoja de OBSERVACIONES; - OBSTÉTRICOS: llenar los casilleros correspondientes interrogando a la embarazada en la secuencia indicada. El número de gestas, por corresponder a ANTECEDENTES, no incluye el actual embarazo; colocar 00 si el actual es el primero. Recordar: los casilleros amarillos debajo de gestas en caso de: - algún RN mayor de gramos; - algún RN menor de 2500 gramos; - gemelares. Recordar: el casillero amarillo debajo de abortos en caso de: - 3 espontáneos consecutivos. Cada parto múltiple previo se registrará como una gesta con dos o más partos y con dos o más hijos. La suma de abortos y partos deberá ser igual al número de gestas, excepto en caso de antecedentes gemelares. En FIN ANTERIOR EMBARAZO anotar el mes y el año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Colocar 00 si se trata de una primigesta. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 87

88 EMBARAZO ACTU: Se registran los datos recabados durante la primera atención prenatal y se va completando en los sucesivos. Marcar en los lugares colocados en AMARILLO siempre que se observe un resultado ANORM. - PESO ANTERIOR: el peso estimativo, en kilogramos de la mujer, PREVIO al embarazo actual. - TLA: la medida estando de pie y descalza, en centímetros. - FUM: el día, mes y año de la última menstruación. Es importante completar siempre este dato aunque la embarazada no lo recuerde con exactitud; en tal caso marcar la casilla sí en el ítem siguiente (EG CONFIABLE por). - FPP: el día, mes y el año en que se cumplirán las 40 semanas de gestación, Para su cálculo usar el gestograma de CLAP/SMR o cualquier otro calendario obstétrico. En su defecto, sumar 10 días al primer día de la última menstruación y restar 3 meses. Como en el ítem anterior, se recomienda completar siempre este dato aunque existan dudas sobre la FUM. - EG CONFIABLE por: se refiere a la validez que el interrogador le confiere al dato de la última menstruación. Marcar sí en caso de que la FUM no sea exacta, sea porque la embarazada refiere una fecha aproximada por no recordarla con exactitud o porque existe una notoria discordancia entre este dato y algunas observaciones clínicas. Marcar no en caso contrario. Igualmente en los ítems debajo de Eco menor 20 semanas, de no contar con una ecografía menor a las 20 semanas, se marcará no, teniendo en cuenta la calidad de la ecografía en caso de no ser del servicio. - FUMA: se consigna el hábito practicado durante la actual gestación. En el caso de que la respuesta sea sí, anotar el promedio del número de cigarrillos consumidos por día. - COHOL/DROGAS: se consigna el hábito practicado durante la actual gestación, desde su FUM. En el caso de que la respuesta sea sí, anotar en observaciones la cantidad y tipo de alcohol y/o droga ingerida. - ANTITETÁNICA: es importante esta información para poder eliminar el tétanos neonatal. Para esto debemos recordar el esquema de vacunaciones. Para considerar que la embarazada está previamente vacunada se debe tener en cuenta el número de dosis que ha recibido. En gestantes no vacunadas se deben administrar dos dosis del toxoide tetánico separadas al menos un mes, con la última dosis por lo menos dos semanas antes de la fecha estimada de parto. 88 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

89 ANEXOS Para obtener una mayor eficacia y duración, la OMS ha establecido una pauta de 5 dosis que se administran durante varios años para cubrir la edad fértil de la mujer. Se considera gestante protegida: -por 5 años si ha recibido 3 dosis; -por 10 años si ha recibido 4 dosis. Si la gestante ha pasado de este periodo de tiempo, deberá recibir una dosis de refuerzo en este embarazo. Si la gestante ha recibido 2 dosis en el último año, deberá recibir una tercera dosis de refuerzo del cuarto mes de gestación y un mes antes como mínimo de la fecha prevista del parto. De tener una sola dosis es mejor administrar una dosis entre las 20 a 24 semanas y la segunda con un intervalo de tiempo de 6 semanas (luego deberá completar el esquema de manejo de vacunaciones de la mujer fértil). En los casos que la gestante esté en el periodo de protección, deberá marcar el casillero sí y marcar 1 en los casilleros correspondientes al actual. El estar en periodo de protección no invalida la necesidad de administrar la vacuna para completar el esquema de 5 dosis que deben recibir todas las mujeres en edad reproductiva. Si ha transcurrido más tiempo en que el período de protección, marcar la casilla no. En este caso, anotar en la casilla 2a/R (segunda dosis o refuerzo) el mes de gestación si recibe una dosis de refuerzo, y dejar en blanco la casilla 1a (primera dosis). Dejar ambas casillas en blanco si no recibe refuerzo alguno. Si no fue vacunada previamente y se vacuna durante la gestación, anotar en la casilla 1a el mes de gestación en que se administró la primera dosis y en 2a/R el mes de gestación de la segunda dosis. En áreas de alto riesgo de tétanos neonatal, en base a que no se han observado efectos teratogénicos del toxoide tetánico, se recomienda iniciar la primera dosis o aplicar la de refuerzo en la primera consulta que efectúa la embarazada. El intervalo entre la primera y la segunda dosis siempre debe ser mayor de 4 semanas. - ANTIRRUBEOLA: aunque no se han observado efectos teratogénicos de la vacuna contra la rubeola (virus vivos atenuados), ésta se encuentra contraindicada en el embarazo y se recomienda la aplicación antes del mismo como método de prevención; en caso de no poder realizar la determinación de los anticuerpos y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para iniciar el embarazo. - EX NORM: corresponde a la sección de información complementaria del resultado del examen físico que se describirá más adelante, en lo que respecta al examen ODONTOLÓGICO, MAMAS y CÉRVIX. Marcándose el ítem correspondiente a sí/ sí/ no, según el resultado hallado en el examen físico, en caso de ser no no ampliar en hoja de observaciones. - BACTERIURIA: corresponde a los resultados del paciente emitidos por el laboratorio, y de acuerdo a los valores obtenidos según la metodología utilizada del servicio se registra el resultado obtenido en el ítem correspondiente. Conviene recalcar que en el pedido de análisis de orina simple y sedimentos se desea descartar BACTERIURIA y además PROTEINURIA GLUCOSURIA. Si hay más de una determinación, anotarlo en la hoja de observaciones. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 89

90 - GRUPO: las determinaciones que deben convertirse en rutina a fin de evitar improvisaciones de último momento cuando se precise una respuesta rápida son: - tipificación ABO-D; - fenotipo Rh, Kell; - pesquisa de anticuerpos irregulares (PAI). AI). Y de acuerdo a los resultados obtenidos según la metodología utilizada por el laboratorio se registra el grupo sanguíneo que corresponde (A, B, AB u O). Para Rh y para sensibilización, especialmente antes de una transfusión y luego de 15 días de la misma o en caso de sospecha (Pesquisa de Anticuerpos Irregulares), se registra el resultado obtenido en el ítem correspondiente. - EX. PAPANIC/COLPOSCOPÍA: marcar el casillero - cuando el resultado del examen sea normal, y el casillero + cuando se detecte alguna anormalidad; en este último caso ampliar en hoja de observaciones. Registrar en el ítem no se hizo cuando los exámenes no se realizaron o el resultado se desconoce. - VIH solicitado: para realizar el test rápido para VIH (despistaje de SIDA) y se registra sí o no. En caso de que los exámenes no se realizaron o el resultado se desconoce, se debe ampliar en hoja de observaciones. - VDRL/RPR: resultado y fecha de la toma de la muestra de dos estudios realizados durante el embarazo, antes/después de las 20 semanas. Si alguno resultara positivo, solicitar FTA y registrar la solicitud en la hoja de Observaciones, y una vez obtenido el resultado, registrar en el ítem correspondiente en SÍFILIS confirmada por FTA o marcar el ítem que NO SE HIZO. - Hb (HEMOGLOBINA): el valor en gramos por 100 mililitros de hemoglobina de dos estudios realizados durante el embarazo antes/después de las 20 semanas. Si el valor es anormal, marcar el casillero amarillo y ampliar en observaciones. Si hay más de una determinación, anotarlo en la hoja de observaciones. No olvidar anotar el diagnóstico de anemia crónica en observaciones. Recordar: hemoglobina menor o igual a 11 gramos se considera anormal. De no poder tener el resultado de la hemoglobina, se deberá anotar el valor del Hematocrito, considerándose como anemia al hematocrito menor o igual a 33%. - Fe/FOLATOS indicados: la recomendación es que todas las mujeres deben recibir un suplemento en su dieta diaria de 250 microgramos de folato, una o dos veces por día, desde que discontinúan su práctica anticonceptiva, 3 meses antes del embarazo hasta las 12 semanas de embarazo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas, la consecuencia natural es que al final del embarazo esté anémica. El hierro debe ser administrado a las mujeres embarazadas desde la primera visita hasta 3 meses post-parto en una dosis diaria de 60 mg de hierro elemental y 250 microgramos de ácido fólico (comprimido). 90 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

91 ANEXOS - ESTREPTOCOCO B (35 37 sem): se deben obtener cultivos vaginales y anorrectales e inoculación de las muestras en medios de cultivo selectivo. La colonización concomitante por especies de cándida parece aumentar la tasa de colonización por SGB en mujeres embarazadas. Recolección de la muestra: entre las semanas de gestación (mejora la sensibilidad y la especificidad de la toma), pero por razones operativas se acepta el tercer trimestre. - PELVIANA VERSIÓN EXTERNA (intento a término): aunque la idea original era reducir la incidencia de presentaciones podálicas durante el parto y la alta tasa de cesáreas que conllevaba este tipo de parto, la versión externa no es una técnica que se haya generalizado en nuestro país. En la actualidad, en muy pocos centros se realiza este procedimiento de forma rutinaria. Si se realiza, se recomienda que la versión se haga a partir de la semana 37 por cuanto en este momento la probabilidad de versión espontánea es reducida, la tasa de éxitos mayor y además se evita la posible prematuridad yatrógena. Se estima que la tasa media de éxito de la versión se sitúa alrededor del 65% y probablemente el factor que más importancia tiene en el éxito o fracaso de la técnica es la experiencia de quien realiza la versión. Se registra en el ítem que corresponda cuando la presente llegue a las 37 semanas, antes se deja en blanco. CONSULTAS: Este sector está destinado al registro de los datos que deben anotarse en cada consulta durante el embarazo. Dispone de 9 columnas que corresponden al mismo número de consultas. Si se realizaran más, adjuntar otro Formulario de HCPB repitiendo solamente el NOMBRE de la embarazada, el CÓDIGO del establecimiento y el NÚMERO de la historia clínica. - FECHA DE LA CONSULTA: cada número corresponde al orden de la consulta; anotar a continuación la fecha (día, mes y año) de la consulta correspondiente. - SEMANAS DE AMENORREA: las cumplidas desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha de la actual consulta. - PESO: peso en kilogramos (con un decimal) de la embarazada (estando descalza y en ropa interior, es lo que recomienda el CLAP/SMR). Esto en la práctica se ve complejo y por razones prácticas no se realiza. Cuando se trate de examen físico se describirá la técnica de toma del peso. - PRESIÓN ARTERI: la sistólica (máxima) y diastólica (mínima) con la embarazada sentada. Cuando se trate de examen físico se describirá el procedimiento. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 91

92 - TURA UTERINA/PRESENTACIÓN: la altura uterina en centímetros, desde el borde superior de la sínfisis al fondo del útero. Para la presentación escribir cef (cefálica), pelv (pelviana) o tr (transversa). Debido a que puede variar a lo largo del embarazo, pudiéndose modificar hasta la semana 36 de gestación, actualmente a partir de la semana 28ª se debe determinar en todas las atenciones prenatales la situación y presentación fetal, pero no se debe realizar ninguna maniobra. Por lo tanto, cuando no sea factible recabar el dato, marcar con una raya horizontal en el espacio correspondiente. Cuando se trate de examen físico se describirá el procedimiento - FCF/MOV. FET: la frecuencia cardiaca fetal en latidos por minuto, entre dos contracciones de coexistir. Para movimiento fetal se pregunta a la madre y si se nota durante el examen físico, anotar presentes (+) o ausentes (-), según corresponda. Cuando se trate de examen físico se describirá el procedimiento. - LÍNEAS EN BLANCO (signos de alarma, exámenes, tratamientos): cuando sea necesario usar este espacio para registrar datos relevantes del embarazo que no hayan sido listados. Datos y exámenes que deben ser anotados y recordados en cada atención prenatal. Solo en caso que fuera necesario describir más datos, esto podría hacerse en una hoja adicional debiendo usted identificar dicha hoja con el nombre y su número de historia clínica de la gestante, así como la fecha de la consulta. - INICIES TÉCNICO: para la identificación, iniciales del nombre y apellido del que atendió a la embarazada en cada consulta. - PRÓXIMA CONSULTA: se deberá señalar la fecha de la próxima consulta en formato dd/mm. 92 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

93 ANEXOS EXAMEN FÍSICO Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos, que también son considerados en la guía de observación, en la sección que corresponde al examen físico: - respetar el pudor del paciente; - ser delicado en el momento del examen; - disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico; - respetar las medidas de prevención de infecciones: para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender; - informar al paciente: conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención. A continuación se describen los procedimientos que se realizan en la consulta prenatal. TLA La talla deberá ser medida en la primera consulta. La gestante deberá estar descalza con los talones juntos, erguida con los hombros hacia atrás, mirando hacia el frente. Existen tablas donde se relacionan el peso para la talla según la edad gestacional. Adecuado: cuando con una edad gestacional determinada el peso alcanzado se encuentra entre los p10 y p90 de la tabla de referencia. Alerta: cuando con una edad gestacional determinada el peso alcanzado supera el percentilo 90 o es inferior al percentilo 10. PESO Debe medirse el peso en todas las consultas prenatales con la embarazada descalza y con ropa liviana. Se recomienda utilizar balanzas de pesas para que puedan ser calibradas periódicamente. Interpretación del aumento de peso con edad gestacional conocida. Adecuado: cuando el valor del aumento de peso se encuentra entre el percentil 25 y el 90. Alerta: cuando el valor de peso se encuentra por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 25. CCULO DE LA EDAD GESTACION Se efectuará tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM), calculando la semana actual de embarazo por las reglas clásicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del gestograma. En caso de duda, la edad gestacional se puede corroborar por la medición de la altura uterina con la cinta obstétrica o por medio de la antropometría ecográfica. La forma de calcular más frecuente es el método NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 93

94 de Pinard, cuyo cálculo se realiza sumando al último día de la menstruación 10 días y restando 3 meses. El uso de los discos del CLAP/SMR es recomendado. Es ideal realizar una ecografía precoz entre la semana de gestación para el cálculo correcto de edad gestacional y la fecha probable de parto. Una correcta identificación de la edad gestacional se asocia a una menor tasa de inducciones en partos postérmino. TABLA 4. PERCENTILOS DE PESO PARA LA TLA SEGÚN LA EDAD GESTACION (P10 Y P90) 94 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

95 ANEXOS TABLA 5. INCREMENTO DE PESO MATERNO EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACION PRESION ARTERI Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados son los de mercurio y los de tipo aneroide. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar. Hipertensión gestacional: Cifras tensionales iguales o mayores a 130/90 mmhg o un aumento de 30 mmhg de la presión arterial sistólica y 15 mmhg de la diastólica en relación a las cifras tensionales previas, en 2 determinaciones separadas en un lapso de 6 horas, que afecta a gestantes mayores de 20 semanas o puerperio menor de 14 días. EXAMEN DE PIEL La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: color; humedad y untuosidad; turgor y elasticidad; temperatura; edemas; lesiones (primarias y secundarias); anexos de la piel: pelos y uñas. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 95

96 EXAMEN DE BOCA - Labios: se examina su aspecto y simetría. - Mucosa bucal: : se examina la humedad, el color y si existen lesiones. - Dientes: : conviene fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). - Encías: se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. - Lengua: : se debe observar el aspecto, el color,, si existen lesiones. - Orofaringe: : con frecuencia es necesario usar un bajalenguas, el cual conviene apoyar entre el tercio medio y el posterior de la lengua, al mismo tiempo que se le pide a la persona que no la saque fuera de la boca. EXAMEN DE CUELLO Se debe examinar: forma y movimientos; ganglios linfáticos; glándula tiroides: el examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. La glándula se debe palpar lisa y de consistencia firme. Se determina su tamaño y se busca si existen nódulos. Cuando éstos están presentes, se describe la ubicación, el tamaño y la consistencia; pulsos carotídeos; venas yugulares: mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. EXAMEN DEL TORAX a) Inspección. Se debe examinar: forma del tórax; tipo de respiración; frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas, se puede observar en cada inspiración una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. b) Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del pulmón. c) Percusión. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se 96 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

97 ANEXOS delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire. d) Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: 1.. los normales que se generan con la respiración; 2. los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales; 3. transmisión de la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. EXAMEN DE LAS MAMAS El examen de las mamas es muy importante para detectar la presencia de tumores. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales perpendiculares que pasan por el pezón. - Inspección: conviene efectuar la inspección estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es del último tiempo, puede deberse a un cáncer. Observar con los brazos levantados por encima de la cabeza. - Palpación: la palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de las manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula. Si se palpa un nódulo, se debe precisar: ubicación: se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la ubicación proyectada según la esfera de un reloj; tamaño: se expresa en centímetros; forma: redonda, alargada, estrellada, etc.; consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura, etc.; bordes: bien definidos o difíciles de precisar; NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 97

98 desplazamiento respecto a los planos profundos: según existan adherencias que dificulten desplazar la lesión; compromiso de la piel: cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de piel de naranja debido a edema por obstrucción de linfáticos; sensibilidad: si duele a la palpación. Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemático o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, a causa de trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa (galactorrea). EXAMEN ABDOMIN 1. Medida de la altura uterina con cinta métrica. Su implementación requiere: a. provisión de cintas métricas y gráficas de las curvas del incremento de la altura uterina en las que se muestren los percentiles 10, 50, 90. La medida seriada de la altura uterina durante la atención prenatal permite verificar el crecimiento fetal normal y detectar posibles desviaciones. Para ello se diseñó una curva de altura uterina en función de la edad gestacional (Fescina et al, 1983; Fescina et al, 1984; Lindhard et al, 1990a). Se considera un crecimiento normal cuando la medida se encuentra entre los percentilos 10 y 90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se descarta la posibilidad de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite diagnosticar un crecimiento intrauterino retardado con una sensibilidad del 56% y una especificidad del 91%. Para diagnosticar macrosomía fetal una vez descartada la gestación múltiple, hidramnios y miomatosis uterina, la sensibilidad es de 92% y la especificidad de 72%. PATRONES DE LA TURA UTERINA EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACION 98 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

99 ANEXOS 2. Palpación de la situación, presentación y posición fetal. Para ello se realizan las maniobras de Leopold para diagnosticar la colocación del feto en el útero. MANIOBRAS DE LEOPOLD 3. Auscultación de latidos fetales. Se pueden buscar a partir de la semana de gestación con aparato ultrasónico Doppler, y a partir de la semana con el estetoscopio de Pinard. La auscultación de los latidos fetales solo nos aporta información instantánea sobre la vitalidad fetal, no teniendo correlación con eventos futuros. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 99

100 - Técnica: embarazada en decúbito dorsal. El estetoscopio se aplica perpendicularmente sobre el foco de auscultación, localizado por la palpación y que corresponde al hombro fetal anterior. La cabeza del examinador ejercerá una presión suave pero continua sobre el estetoscopio. La mano libre toma el pulso de la madre, a fin de diferenciar los latidos fetales de los maternos. Se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraños, y esa mano ahora libre, toca el útero para poder apreciar si hay contracciones y auscultar fuera de ellas. El examinador contará los latidos observando su reloj, la frecuencia en un minuto. DETECCIÓN DE LA DINÁMICA UTERINA Ha sido incesante la búsqueda de técnicas y procedimientos para estudiar y controlar la actividad uterina durante el parto. La manera más práctica de controlar la dinámica uterina consiste en la palpación abdominal. EXAMEN GINECOLÓGICO Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. La sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres de ser posible deben estar acompañados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (papanicolaou) y cultivos, en caso de necesidad, para no tener que estar incomodando a la paciente con otro examen para la toma de muestras. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Los muslos quedan flexionados y separados y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templados. Se comienza examinando los GENITES ES EXTERNOS. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Se debe observar: caracteres sexuales secundarios; desarrollo del clítoris; desembocadura de la uretra; aspecto de los labios mayores y menores; coloración de las mucosas; si existe alguna lesión, secreción o abultamiento. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo. Inspección con espéculo vaginal. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar vellos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia la pared posterior de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar 100 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

101 ANEXOS de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan, incluido el pap. En el cérvix se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el orifico cervical externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en: color; si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales; cambios de coloración localizados; si por el OCE sale algún tipo de secreción, se deben tomar muestras para su estudio. Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha para observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. EXAMEN BIMANU Una de las manos, la abdominal, realiza presión sobre el hipogastrio y la otra, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. El dedo índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. El dedo índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar y determinar las características de las paredes vaginales, del cérvix y los fondos de saco que lo rodean. Además, es importante realizar una pelvigrafía digital para diagnóstico del tipo de pelvis en una de las consultas. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 101

103 ANEXOS EDUCACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Este objetivo es fundamental para el éxito de la atención prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que están sin atención prenatal o en atención prenatal deficiente. La primera consulta de atención prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia de la atención prenatal precoz y calendarizada. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instrucción materno el futuro programa de atención prenatal. CONSTITUYEN PUNTOS INELUDIBLES LOS SIGUIENTES CONTENIDOS EDUCACIONES. Higiene: durante el embarazo aumenta la secreción de sudor, por lo que es conveniente que la mujer embarazada se duche a diario con agua templada. Cuidados de la piel: en la embarazada la piel tiende a resecarse y deshidratarse y por eso se recomienda usar jabones suaves y neutros. También es conveniente que use cremas o aceites hidratantes para evitar que la piel se seque y pierda flexibilidad 1- Manchas en la piel: durante el embarazo el 70% de las mujeres desarrollan las llamadas manchas de embarazo. Las áreas más propensas son aquellas que están expuestas al sol directamente, como los pómulos, la frente, la nariz y la barbilla. Lo mejor es prevenir las manchas usando protector solar con protección total (UVB y UVA). Generalmente las manchas mejoran y en la mayoría de los casos desaparecen después del parto, por lo que no hay que tratarlas durante el embarazo. 2- Cuidado general del rostro: durante el embarazo se debe de seguir la rutina de limpieza normal que incluye: limpieza, humectante, crema de ojos, una exfoliación semanal y una mascarilla semanal si se desea. La piel puede variar y en algunos casos se hace indispensable cambiar los productos. 3- Sequedad: muchas m mujeres sienten sequedad en el cuerpo y a veces picazón. A medida que la piel del abdomen se extiende, la piel en esta área se siente seca. El mejor consejo en este caso es evitar la sequedad usando una buena loción o crema de cuerpo o un aceite. El rascarse la piel solo agrava la situación. 4- Estrías: son casi inevitables durante el embarazo. Del 70 al 90% de las mujeres las desarrollan. Se deben al estiramiento de la piel en el vientre, los senos, muslos y a veces las piernas. Tienden a aparecer en los últimos meses del embarazo, cuando el crecimiento es máximo. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 103

104 Cuidado del cabello: durante el embarazo se debe cuidar el cabello. Lavarse el pelo con un champú suave, usar un acondicionador al final. Tintes y procedimientos. Químicos: una de las controversias durante el embarazo son los tintes de pelo. Ante el desconocimiento real de su efecto sobre el producto en formación, se recomienda no poner color en el pelo durante el primer trimestre a menos que sean solo claritos. No se recomienda usar color que cubra la cabeza completa o que toque el cuero cabelludo. Lo mismo se aplica a tratamientos como alisados y permanentes. El cepillado de los dientes se debe realizar dos a tres veces al día, después de cada comida, para evitar la aparición de caries. Es conveniente acudir al dentista al principio del embarazo. La higiene íntima: lo más adecuado es el lavado de los genitales externos durante la ducha y utilizar ropa interior de algodón, cambiándola varias veces al día. No es aconsejable el uso de desodorantes vaginales. Ropa y calzado: hasta después de los tres meses de embarazo no suele ser necesario que se cambie la ropa habitual por ropa más amplia, ya que los cambios externos son aún pequeños, salvo el aumento de los senos. Se necesita un sujetador apropiado para proteger las mamas. Evitar usar prendas que opriman o dificulten la circulación sanguínea. Se recomienda calzados de tacón bajo y base ancha. Consumo de alcohol: muchas mujeres no lo toleran durante la gestación, por lo que abandonar su consumo no supone un esfuerzo adicional. Cuando una mujer embarazada toma bebidas alcohólicas, el alcohol llega al feto rápidamente a través de la sangre. Si se abusa del mismo durante el embarazo, se puede producir el síndrome alcohólico fetal, que puede provocar malformaciones en el feto, además de problemas físicos y mentales. Cantidad de ingesta de alcohol asociado a malformaciones: 30 cc de ingesta de alcohol asociado a malformaciones menores y 60 cc asociado a malformaciones mayores. (30 cc equivale a 2 latas de cerveza, 2 copas de vino o 2 rayas de Whisky). Los hábitos de fumar: numerosos estudios demuestran que el tabaco produce efectos nocivos sobre el feto. Los hijos de madres fumadoras pesan menos al nacer que los de madres no fumadoras (alrededor de 250 gr menos). El humo y las sustancias tóxicas del tabaco pasan de la madre al feto a través de la sangre. El feto recibe menos oxígeno y alimento debido a la vasoconstricción de los conductos que le nutren. Además, el riesgo de complicaciones durante la gestación aumenta. Las mujeres embarazadas fumadoras tienen más posibilidades de tener un parto prematuro y sufrir un desprendimiento de placenta. También es mayor el índice de abortos en embarazos de madres fumadoras. En cuanto al recién nacido, algunos estudios indican que la incidencia de muerte súbita del lactante es mayor en niños de madres que han fumado durante el embarazo. Si, a pesar de todo, le resulta imposible dejar el tabaco, se debe recomendar: no fumar más de 10 cigarrillos diarios; apagar el cigarrillo antes de la mitad, ya que la concentración de alquitrán y nicotina es mayor en la segunda mitad. 104 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

105 ANEXOS Consumo de drogas peligrosas y adictivas: su consumo tiene efectos muy nocivos para el feto. Los órganos se forman en el primer trimestre, por lo que el consumo de estas sustancias durante este periodo puede causarle graves daños. Los recién nacidos de mujeres embarazadas que consumen drogas suelen ser más pequeños, irritables e intranquilos. Además, la posibilidad de tener un parto prematuro aumenta considerablemente. Algunas drogas como la heroína o la metadona pueden crear adicción también en el RN, por lo que éste nacerá con síndrome de abstinencia. Durante todo el embarazo y especialmente durante los primeros meses en que se desarrollan los principales órganos del feto, se debe evitar la ingestión de medicamentos, incluida la aspirina. Algunos fármacos pueden provocar malformaciones en el niño o abortos espontáneos. Por ello se debe educar a las mujeres para que aún ante la sospecha o duda de un embarazo no tomen medicinas y consulten cuanto antes con el proveedor de salud. Si sufre una enfermedad crónica que requiere un tratamiento permanente que no puede ser discontinuado, se debe poner en antecedentes a la mujer de los riesgos potenciales que se enfrentan. Es esencial adoptar una serie de actitudes y medidas preventivas antes y durante el embarazo. Ponerlas en práctica antes de la concepción ayuda a reducir los riesgos de defectos congénitos. Referir los casos de adicción al centro de adicción. Consumo de cafeína: el abuso de la cafeína también se ha asociado a mayor riesgo de aborto, de modo que lo más sensato es que limite, o mejor que evite, el consumo de cafeína si es capaz de hacerlo. Recuerde que la cafeína NO se encuentra solamente en el café. Las bebidas de cola y otros refrescos también contienen cafeína. Intente cambiarse a productos descafeinados (que es posible que contengan un poco de cafeína, aunque en cantidades mucho menores) o a alternativas que no contengan cafeína. Una taza de café contiene entre 95 y 135 miligramos. ORIENTACIÓN SEXU: los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiológico la actividad sexual no está contraindicada. Está especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. El embarazo es un periodo de grandes cambios físicos, psicológicos y emocionales en la mujer. Estos cambios también afectan a la sexualidad de la pareja, que varía mucho de una mujer a otra y a lo largo del embarazo. Por lo general, el deseo disminuye durante el primer trimestre del embarazo debido al cansancio y las náuseas. En el segundo trimestre se produce un aumento de la libido y en el tercero vuelve a disminuir el interés sexual. Para ara algunas parejas las relaciones sexuales mejoran durante este periodo. Debido a la gran cantidad de hormonas que circulan por el organismo de la mujer y al mayor flujo sanguíneo, sus órganos sexuales y los senos se encuentran más sensibles. Además, al no ser necesarios los métodos anticonceptivos, la pareja se encuentra más relajada. En ocasiones se teme dañar al feto si se practica el coito, pero se debe informar que se trata de un temor infundado. En ocasiones, tras un orgasmo la mujer embarazada presenta contracciones uterinas que no entrañan ningún peligro. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 105

106 Durante el embarazo se deben recomendar aquellas posturas que no ejerzan presión sobre el abdomen de la mujer: echada sobre un costado y con las piernas dobladas con su pareja colocada detrás en la misma posición; a medida que avanza el embarazo, la mujer se sentirá más cómoda en la posición de sentada. ACTIVIDAD FÍSICA Y DESCANSO DE LA EMBARAZADA: durante el embarazo conviene llevar una vida activa y hacer ejercicio pero evitando el agotamiento. Caminar y nadar son actividades recomendables, mientras que otros deportes como la equitación, el ciclismo, el fútbol o cualquier otro que suponga un riesgo y que pueda provocar caídas deben tratar de evitarse. La gimnasia de preparación al parto es un complemento a esa vida activa que debe llevar la embarazada. Incluye ejercicios de respiración y relajación muscular que preparan físicamente a la futura madre para que el parto resulte menos doloroso. Es aconsejable practicarla a partir del segundo trimestre. MUY IMPORTANTE: antes de realizar alguna de estas actividades, el proveedor de salud debe evaluar a la embarazada para ver si no posee alguna condición que contraindique la actividad física, sobre todo si la mujer padece anemia, tiene hemorragias vaginales, arritmias, hipertensión, si su embarazo es gemelar o sufre contracciones prematuras. En ningún caso se debe forzar el organismo. El ejercicio regular puede ayudar a: - prevenir el sobrepeso; - reducir los problemas asociados al embarazo, como el dolor de espalda, las piernas hinchadas y el estreñimiento; - dormir mejor; - aumentar la energía; - mejorar el aspecto físico; - prepararse para el parto; - reducir el tiempo de recuperación posparto. EL DESCANSO también es trascendental. Es importante que la mujer duerma lo suficiente durante el embarazo. Probablemente la postura que le resultará más cómoda para descansar y para dormir a medida que vaya avanzando el embarazo será acostarse sobre un costado con las rodillas flexionadas. Esta postura de descanso también ayuda a prevenir las varices, el estreñimiento, las hemorroides y las piernas hinchadas. En la mayoría de los casos, descansar sobre cualquiera de los dos costados va bien, al permitir liberar a la espalda de parte del peso que tiene que cargar durante el día. Para lograr una posición más cómoda se puede recomendar el uso de almohadas entre las piernas, detrás de la espalda y debajo del vientre. EXPOSICIÓN A LAS RADIACIONES durante la gestación: ya sean rayos X u otras radiaciones ionizantes, pueden afectar negativamente al sistema genético encargado del desarrollo de las células del feto, produciendo en su cuerpo algún tipo de mutación. Cuando el embarazo está en 106 NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT

107 ANEXOS sus primeras semanas hay que evitar la realización de radiografías. Si este tipo de exposición es inevitable, en cualquier edad gestacional el proveedor deberá asegurarse de cubrir el abdomen y la glándula tiroides de la mujer con un protector de plomo. En la actualidad, el personal sanitario que trabaja en estos departamentos suele estar protegido frente a este tipo de radiación. No existe evidencia de que la exposición de la mujer embarazada a radiaciones no ionizantes (radiaciones ultravioleta o infrarrojas que provienen de televisores, videos, computadoras, impresoras, fotocopiadoras, hornos, microondas, etc.) sea peligrosa para la mujer y el feto. PAPEL DEL PADRE: involucrar al padre en todo lo relacionado con el desarrollo de la gestación, participando activamente. De esta manera se evitan los celos que pudieran surgir porque siente que ha quedado relegado a un segundo plano. VIAJAR EN EL EMBARAZO: en general, las mujeres embarazadas tienen más predisposición a marearse cuando viajan, por lo que se recomienda que lleven consigo algo de comida para picar, como frutos secos, galletas integrales o alguna fruta. Para evitar las náuseas, lo mejor es indicarle que tome dulces de glucosa, como caramelos. VIAJE EN AUTOMÓVIL. Si la mujer se desplaza en coche, debe utilizar siempre el cinturón de seguridad evitando que le presione el abdomen. La cinta inferior debe colocarse por debajo del vientre. La parte superior del cinturón debe colocarse entre los pechos, cruzando uno de los hombros. Si el viaje es largo, indíquele que es conveniente parar cada dos horas para bajarse y estirar las piernas. Si ella es la conductora del automóvil, no se debe recomendar que lo sea más allá de las 20 semanas, por el riesgo potencial que supone el traumatismo del abdomen ya voluminoso contra el volante, aún en alguna mínima maniobra que se deba realizar bruscamente (frenada). VIAJE EN TREN. Al final del embarazo, la forma más segura y cómoda de viajar es el tren, a ser posible de noche. Este medio de transporte permite moverse con libertad, dar paseos por el pasillo y estirar las piernas, así como tumbarse y descansar. VIAJE EN AVIÓN. Viajar en avión no implica, en principio, ningún riesgo para la madre y el feto. De hecho, es uno de los medios de transporte más seguros para viajes largos. Sin embargo, es preferible no viajar en el último mes de embarazo por el riesgo de que se produzca una rotura de la bolsa o un parto prematuro. Algunas compañías aéreas solicitan a la embarazada que firme un documento que les exima de toda responsabilidad en caso de que surgiera algún problema relacionado con el embarazo durante el vuelo. Es más cómodo viajar en la parte delantera o cerca de las alas en un asiento del pasillo, ya que se nota menos el movimiento. Al abrocharse el cinturón de seguridad, se debe colocar por debajo del vientre, sobre las caderas. Conviene levantarse y dar un paseo en los vuelos largos. En cuanto a los detectores de metales que se usan en los aeropuertos, son totalmente inocuos para la madre y el feto. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 107

109 ANEXOS ORIENTACIÓN SOBRE LA PREVENCIÓN DE ITS/VIH/SIDA Las INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXU son infecciones que se producen por contacto sexual. Son muy variadas y sus efectos sobre el feto o el recién nacido pueden ser muy graves. Ante la sospecha de padecer alguna de estas ITS durante el embarazo, el proveedor debe evaluar y tratar en consecuencia. Si el resultado fuera positivo, el proveedor le pondrá en tratamiento. Las ITS más conocidas son la sífilis, el herpes genital, la gonorrea y la clamidia, entre otras. La infección durante el embarazo por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) supone una grave amenaza tanto para la madre como para el feto. La infección pasa de una persona a otra a través de los fluidos del cuerpo: sangre, semen y fluido vaginal. Las formas más habituales de contagio se producen por compartir agujas en las inyecciones intravenosas (normalmente cuando se consume drogas por esta vía), por contacto sexual y por transfusiones de sangre infectada. Durante el embarazo, el virus se transmite a través de la sangre de la madre al feto. Algunos niños de mujeres portadoras del VIH desarrollan la enfermedad en sus primeros años de vida. En algunos casos el virus atraviesa la placenta durante la gestación, aunque la infección también se puede transmitir durante el parto o a través de la leche materna. Es aconsejable realizar la prueba para detectar el virus VIH o el SIDA antes de la concepción (ver Recomendaciones para profilaxis de la transmisión vertical del VIH y terapia antirretroviral en embarazadas ). - Orientación sobre otras infecciones transmisibles: existen algunas infecciones consideradas infantiles, como la rubeola y la varicela que, sin ser excesivamente graves para los niños y los adultos, pueden resultar muy perjudiciales para el feto y ocasionarle graves malformaciones. También pueden aumentar el riesgo de aborto y provocar partos prematuros. Si la embarazada ya las ha pasado o ha sido vacunada, tiene anticuerpos para enfrentarlas. Por tanto, el riesgo de que las contraiga y de que afecten al feto es inexistente. Si no es así y contrae la infección durante el embarazo, en ocasiones existen tratamientos para evitar que el feto enferme. No obstante, lo mejor es vacunarse frente a estas enfermedades antes de un embarazo si existe una vacuna. La toxoplasmosis es una infección causada por un parásito que vive en algunos mamíferos, especialmente los gatos. En los adultos sus síntomas son similares a los de un catarro, pero si esta enfermedad se transmite al feto, puede provocarle malformaciones o ceguera. El riesgo de transmisión es mayor en el último trimestre del embarazo, pero es más grave en los tres primeros meses. Si la mujer embarazada tiene contacto con animales domésticos, especialmente gatos, debe evitar limpiar sus heces. Si esto es imposible, debe usar guantes cada vez que realice esta tarea, así como cuando realice labores de jardinería. También debe alimentar a su gato o perro con carne enlatada y evitar consumir carne cruda o poco cocinada. Es muy importante lavarse las manos muy bien después del contacto con tierra, gatos, carne cruda y verduras frescas. Si se siguen estas recomendaciones, la convivencia con mascotas no supone ningún peligro o riesgo para la embarazada. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 109

111 ANEXOS NUTRICIÓN Y IMENTOS El feto se desarrolla gracias a los alimentos que recibe a través de la placenta, por ello la calidad de los alimentos influye tanto en el desarrollo. La mejor forma de garantizar una alimentación adecuada será incluir en la dieta alimentos que contengan todos los elementos básicos. Durante el día es necesario consumir un alimento de cada uno de los siete grupos para conseguir que sea variada y equilibrada (ver Guías alimentarias del Paraguay - MSP y BS). Grupos de alimentos recomendados: leche y derivados; carnes, legumbres secas y huevo; verduras; frutas; cereales, derivados y tubérculos; azúcares y mieles; grasas y aceites. A continuación se presenta la tabla de porciones diarias recomendadas, que indican la cantidad por grupos de alimentos que debe consumir cada persona, según la edad y estado fisiológico, basada en las recomendaciones en energía y nutrientes propuestas por la Recommended Dietary Alowances (RDC), de En esta tabla se observa, en la primera columna, los grupos de alimentos y los más consumidos dentro de cada grupo, que fueron distribuidos obedeciendo a los siete grupos básicos de alimentos propuestos para Paraguay, los cuales son: leche y derivados; carnes, huevos, legumbres secas; verduras; frutas; seriales, derivados y tubérculos; azúcares y mieles; grasas y aceites. En la columna siguiente se expresa la cantidad de alimentos en crudo por porción. Ejemplo de porción: una taza, una unidad, una cucharada, etc., y en la columna siguiente la cantidad en peso crudo de cada porción. NORMA NACION DE ATENCIÓN PRENAT 111