TUBULOPATIAS BACTERIANA

Transcripción

1 TUBULOPATIAS BACTERIANA sinonimos TUBULOPATIA BACTERIANA PIELONEFRITIS BACTERIANA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ALTO (ITU ALTO) El objetivo de este capitulo es que una vez que el veterinario haya reconocido a esta tubulopatia sea desde el punto de vista clínico como desde el analisis de orina sepa implementar los métodos de diagnósticos que le permita identificar la ubicación de la infección en los riñones, como tambien el tipo de bacteria actuante, lo que le permitirá finalmente indicar el antibiótico mas adecuado y el tiempo durante el cual se debe suministrar. En las infecciones del tracto urinario alto estan presentes bacterias corrientes, otras no tan corrientes y también a las leptospiras ya que para el caso son un grupo de bacterias mas. CUADRO: bacterias mas frecuentemente aisladas: GRAM NEGATIVAS GRAM POSITIVAS ESPIROQUETAS Escherichia coli Proteus Klebsiella Pseudomona Esteptococo Estafi lococo Corynebacterium Leptospiras

2 Por lo general las bacterias llegan a los riñones por migración ascendente desde las vías urinarias bajas, muchas veces tienen origen en las infecciones crónicas y no tratadas del tracto urinario inferiores como la vejiga y la próstata. En el caso de las leptospiras pueden llegar por vía hemática y linfática. la signologia clinica del paciente y el análisis de orina dan comienzo al diagnostico de tubulopatia bacteriana SIGNOLOGIA CLINICA Todas las tubulopatias tienen signos comunes y signos propios SIGNOS CLINICOS COMUNES Como se observa en este cuado los signos comunes son polidipsia/poliuria lo que produce una baja densidad urinaria

3 SIGNOS CLINICOS PROPIOS Los signos propios de la tubulopatia bacteriana no es única y dependerá si el paciente la esta cursando crónica/subclinica o en forma aguda/sobreaguda La forma crónica/subclínica es la de mayor incidencia o sean son las presentaciones que dan escasas o ninguna manifestación clínica y de curso insidioso y en su mayoría son un hallazgo de un analisis de orina casual o rutinario, en donde el motivo de la consulta quizás sea por cualquier otro. Los casos agudos/sobreagudos se presentan en forma esporádica y muchas veces comprometen rapidamente la vida del animal. CUADRO: signología clínica de las tubulopatias bacterianas AGUDA Abundante signología Polidipsia / poliuria aparición aguda Gran decaimiento Anorexia total y vomitos Hipertermia a hipotermia Dolor sublumbar posible SUBCLÍNICA Escasa signología Polidispsia y poliuria crónica Escaso decaimiento Anorexia parcial y vomitos esporádicos Normotermia Ausente Tanto en los casos sobreagudos como en los casos agudos los pacientes presentarán los signos propios de una infección bacteriana aguda y sistémica como: decaimiento hipertermia, abundante secreción ocular purulenta, anorexia y vómitos, polidipsia y poliuria, lo que es infrecuente es el dorso arqueado por el dolor renal/sublumbar. En los casos sobreagudos/agudos el veterinario reconocerá fácilmente que se trata de una infección, y desde la lógica práctica suministrará un antibiótico, el tema no es simplemente suministrar antibiótico, porque la cuestión es reconocer la localización de la infección. La localización de la infección es importante porque de ello dependerá el tiempo durante el cual se suministrará el antibiótico de modo que permita eliminar al o a los agentes bacterianos defi nitivamente. La poliuria y polidipsia si bien es de aparición rápida no es inmediata, requiere que pasen algunas horas de instalada la infección, aunque también en los casos sobreagudos puede haber anuria como consecuencia de una insufi ciencia renal aguda, esto dependerá del estado general del paciente y de la agresividad de la bacteria actuante o de ambas. En los pacientes con infección subclínica y/o crónica la poliuria-polidipsia se instala lenta progresivamente y en el tiempo. En los casos agudos el decaimiento, la anorexia y los vómitos tienen como causa la acción toxica de la o las bacterias actuantes a las que posteriormente se sumarán las toxinas urémicas. En estos pacientes durante los primeros estadios habrá hipertermia que por la tóxico-infección será seguida rápidamente de hipotermia. El dolor sublumbar no es un signo frecuente, cuando esta presente se manifestará no solo por dolor a la palpación sino además por que el animal caminará con el dorso arqueado, y tiene como principal diagnostico diferencial al dolor en la columna vertebral que cursará sin alteraciones en el analisis de orina. El dolor sublumbar que no este acompañado por una signología clínica general no corresponde a este tipo de patologías, por lo tanto la clínica, las radiografías y el analisis de orina ayudan a develar esta incógnita. Los métodos complementarios de diagnostico a implementar en las enfermedades túbulo intersticiales bacterianas son siempre los mismos, sean estas de curso agudo como crónico.

4 En los casos agudos el o los antibioticos se deben aplicar en el momento mismo de la consulta ya que no se pueden esperar los resultados del urocultivo Los casos agudos o sobreagudos comprometen rápida y seriamente la vida del paciente, en cambio las formas crónicas van lesionado irreversiblemente a los riñones, así lo que en un principio fue una incipientes enfermedad renal terminara transformándose con el tiempo en una insufi ciencia renal crónica. EL ANALISIS DE ORINA CUADRO: análisis de orina en las tubulopatias bacterianas subclínicas o crónicas ANALISIS DE ORINA RESULTADO Proteinuria + a ++ Densidad ph Pig.Biliares Neg a ++ Sangre ++ a +++ Leucocitos ++ a +++ o Densidad urinaria. Corrientemente los pacientes al momento de la consulta tendrán densidades urinarias bajas, aun cuando la instalación de la infección haya sido hace uno o dos días. o Proteinuria de origen renal o ph alcalino: sugiere una infección por microorganismo ureasas positivas. Pero no se debe tener en cuenta que otras bacterias pueden estar presentes con ph ácidos o neutros o Pigmentos biliares: son frecuentes como consecuencia de la acción bacteriana y la acción de sus toxinas sobre el hígado. o Hematuria y leucocitos: son parte del proceso infl amatorio o Sedimento: en los casos agudos lo más importante es que puedan observarse bacterias.

5 METODOS COMPLEMENTARIOS BIOQUIMICOS Localizada la enfermedad renal, el camino diagnostico continua con los métodos complementarios, comenzando por el panel de aproximación (hemograma, cus y creatinina, fas, gpt) a) hemograma b) bioquimica sanguinea (cus y creatinina, fas, gpt) c) urocultivo d) serologia leptospirosis a) hemograma Serie roja: normal o anemia que dependerá del tiempo de evolución y de la instalación o no de la IRC Serie blanca: leucocitosis y neutrofília con desviación a la izquierda En las pielonefritis bacterianas crónicas, en general el hemograma corresponde al de una Insufi ciencia Renal Crónica compensada o Descompensada. b) bioquímica sanguínea En cuanto a la urea y creatinina sérica, como en toda enfermedad renal, su elevación estará relacionada a la cantidad de parénquima renal enfermo y en qué medida la infección afecto la capacidad funcional de los riñones. De todas formas la elevación de los marcadores renales no caracteriza a las tubulopatias, solo señalarán el momento en que la enfermedad renal pasa a ser una insufi ciencia renal. Como siempre nuestra estrategia diagnostica inicial incluye ademas GPT y FAS, que en esto casos no aportan mayor información. c) urocultivo: Es importante tener en cuenta que ante todo paciente con un análisis de orina que sugiere una patología en los riñones o de las vías urinarias, y aun sin sospechar que se trata de una tubulopatía infecciosas antes de suministrar un antibiótico es conveniente tomar una muestra para urocultivo En todo paciente con una enfermedad o insufi ciencia renal el urocultivo permitirá dividir a los pacientes en aquellos que tienen o no una infección El urocultivo permite al mismo tiempo comprobar si el antibiótico elegido en el momento de la consulta fue el correcto o si es necesario cambiarlo, y por el otro lado comprobar si la patología renal no era de origen infeccioso y poder así cambiar el enfoque diagnostico. El urocultivo confi rma el diagnostico de pielonefritis bacteriana, permite identifi car al germen, hacer el recuento bacteriano y a su vez determinar la sensibilidad a los antibióticos (ver capitulo sobre infecciones del tracto urinario bajo). Para realizar el urocultivo es recomendable obtener orina por punción en donde el limite para las unidades formadoras de colonias (UFC) es 10 2, si la orina es recolectada por micción espontánea el limite de UFC es de Las leptospiras no crecen en los medios de cultivos corrientes ni tampoco se pueden ver en el sedimento urinario siempre y cuando la observación no se realice a campo oscuro. d) serología para leptospirosis En Argentina uno de los métodos diagnósticos es el de la microaglutinación o metodo de Martin y Petit, cuyos resultados expresan a traves de diluciones y para cada uno de los serovares los títulos de anticuerpos que formo el paciente. En caso de que estos laboratorios no fueran accesibles es posible inferir indirectamente que

6 se trata de infección por leptospiras prescribiendo al paciente sospechoso penicilina-estreptomicina o tetraciclinas. A pesar que la bibliografía describe a la leptospirosis como icterohemorrágica, en la practica clínica la presentación mas frecuente es del tipo ambulatorio en donde estas bacterias siempre anidan en los riñones dando nefritis intersticial y mejoran su signología dentro de los tres primeros días de haber recibido alguno de los antibióticos mencionados, por supuesto que tambien hay que considerar que la mejoría pudo venir de otras bacterias que son sensibles a esos antibióticos. ecografi a La ecográfi a es un método complementario muy importante para contribuir al diagnostico de las pielonefritis bacterianas ya que suma a los datos conocidos la localización del proceso patológico. FOTO y DIBUJO (Silvia Alvarez) : Lo característico es:.-poca diferencia de tono entre corteza y médula,lo que disminuye la defi nición corticomedular.-pelvis muy hiperecoica (blanca) -Dilatación de la pelvis renal (negro)

7 TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS Cuando los elementos de juicio del clínico le indican o sugieren que existe una infección, el tratamiento con antibióticos debe iniciarse inmediatamente, aun antes de obtener los resultados del urocultivo o para leptospirosis. En las pielonefritis bacterianas y hasta que se obtengan los resultados del laboratorio bacteriológico se pueden utilizar los siguientes grupos de antibióticos: --Quinolonas fl uoradas: enrofl oxacina, norfl oxacina, ciprofl oxacina, que se pueden asociar con aminopenicilinas o en el caso que se sospeche leptospirosis con penicilina -estreptomicina --Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilinas, con o sin inhibidores de las betalactamasas como es el acido clavulánico o el sulbactam sódico --Cefalosporinas Una buena estrategia práctica es combinar penicilina-estreptomicina con enrofl oxacina Una vez obtenido el resultado del urocultivo y/o el titulo de anticuerpos para leptospirosis, que demorarán entre 48 y 72hs, se reevaluara el tratamiento antibiótico elegido inicialmente En caso que el urocultivo fuera negativo se descartará el diagnostico presuntivo de pielonefritis bacteriana y se deberá buscar otra causa que tenga características parecidas tanto por la clínica como por los resultados de los métodos complementarios Para las infecciones bacterianas alojadas en las vías urinarias, los antibióticos deben ser suministrados durante 20 a 30 días, norma o esquema que de no cumplirse podría dejar al paciente solo aparente y temporariamente curado. Para el correcto seguimiento de la enfermedad se deberá realizar otro urocultivo de control a la semana de terminado el tratamiento. En los casos graves es importante hacer un control a la semana de haber iniciado la medicación.