EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Transcripción

1 EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Cristina Zarallo Reales Unidad de Reumatología Pediátrica Servicio i de Pediatría HMI Badajoz, 1 y 7 de octubre, 2015

2 INTRODUCCIÓN ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA Pruebas complementarias

3 Anamnesis básica en R.Pediátrica QUÉ? DÓNDE? DÉSDE CUÁNDO? CON QUÉ SE ASOCIA? A QUÉ LO ATRIBUYE?

4 Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué Dónde Desde cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye Síntoma Duración Cambios locales Patrón dolor Impotencia funcional Inflamatorio: EE Continuo REPOSO El (RIGIDEZ eritema de MATUTINA) la piel suprayacente Cojera Mecánico: Intermitente ejercicio (vespertino) Indica afectación de tejidos Postura anómala Mixto en Duración cuna episodios blandos y puede simular artritis Dif. Actividades Nocturno: manuales Cede Dolores con AINEs crec (+frec). Dolor axial inflamatorio.tumores. Tumefacción articular INTENSO,agudo y cte: Infección + frec, tumor, fracturas Dolor articular

5 Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué Dónd e Desde cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye Localización e Irradiación Dolor en ingle,muslo y rodilla Patología de la cadera Dolor en gemelos Sugiere Miositis Aguda Benigna Dolor en nalgas Sugiere Sacroilitis Dolor de espalda Descartar espondilodiscitis

6 Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué Dónde Désde Cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye Agudo: Infección, traumatismo,,, Gradual: Trastornos crónicos Artritis > 6 semanas sin causa= AIJ A veces cuándo se dan cuenta no es el momento exacto de aparición.

7 Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué Dónde Désde Cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA Astenia G-i Cutáneas Ocular Otros síntomas asociados Puede estar ausente en infecciones osteoarticulares Puede estar presente en: STC (si se asocia a infección de vias respiratorias) ENF. REUMÁTICAS LEUCEMIAS

8 Anamnesis básica en R.Pediátrica Qué Dónde Désde Cuándo Con qué se asocia A qué lo atribuye Infecciones en el último mes Traumatismos Exposición solar excesiva Frío Ejercicio físico

9 Anamnesis básica en R.Pediátrica A. PERSONALES A. FAMILIARES Psoriasis i Tiroiditis, EII, DM A.Reumatoide, E.A,Uveitis,Raynaud, LES Episodios febriles recurrentes

10 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Exploración física en RP R.Pediátrica i General Marcha Ap.locomotor

11 Exploración física: General Examen general completo Inspección: Actitud (posición antiálgica, facies de dolor) Estado nutricional Lesiones cutáneas (exantemas, hematomas, psoriasis, lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, úlceras,,,) Aftas y lesiones mucosas (infecciones ORL, PFAPA, Behcet,EII,les). Bocio

12 Exploración física. General Auscultación cardiopulmonar Palpación: Abdominal (organomegalias y masas) Muscular (traumatismos, valoración de fuerza muscular) Puntos dolorosos óseos (metáfasis,dolor a punta de dedo) Adenopatías

13 Rash malar Papulas de Gottron Eritema en Heliotropo Psoriasis Púrpura de Schonlein Henoch

14 EVALUACIÓN DE LA MARCHA

15 La marcha normal Maduración completa : 5-7 años

16 La marcha normal Peculiaridades id d de los niños pequeños: Aumento de la base de sustentación Ausencia del balanceo de los brazos Despegue del talón disminuido Tendencia al equinismo Anteversión femoral y torsión tibial fisiológicas

17 EF: La marcha Observar en el mismo instante que entra en la consulta. Observación con piernas al descubierto. Saltar sobre una pierna y luego sobre otra. Caminar de talón y de puntillas. Marcha antiálgica: reduce fase de apoyo en lado afectado. Rechazo deambulación por dolor intenso. Si no marcha liberada: valorar en bipedestación.

18 La marcha Afectación columna dorsolumbar: Marcha en hiperlordosis Patología cadera: marcha salutatoria Patología rodilla: deformidad en flexión, marcha antiálgica con pasos cortos

19 EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR

20 EF: Ap.locomotor Comenzar por el lado sano. Ganarse la confianza del niño. En lactantes y niños peq: sentados sobre sus padres. En niños más mayores: como un juego. Comparar con el lado afecto. Si dudas: repetir.

21 EXPLORACIÓN S. MÚSCULOESQUELÉTICO Minucioso y ordenado Inspección Palpación Movimientos (activos/pasivos) Maniobras específicas

22 EF: Ap.locomotor Definición de Artritis: Tumefacción articular (= derrame sinovial) y/o Limitación de la movilidad articular con dolor Para cada articulación se explora: Tumefacción (T) Dolor a la Limitaciónit ió del movilización rango del (D) movimiento (L) Ejemplo: Rodilla T+++, D-, L+

23 EF: Ap.locomotor Cada articulación por separado: Dolores referidos Al explorar cadera se moviliza tobillo (FALSA APARIENCIA DEL PROBLEMA LOCALIZADO EN CADERA) Art.profundas (caderas y SI): Maniobras especificas. Cambio de color o eritema no es propio de las artritis: Inflamacion tej blandos en URTICARIA, PÚRPURA S-H o CELULITIS.

24

25 LOCALIZAR

26 EF Sistemática de exploración: Sedestación Decúbito supino Decúbito prono Bipedestación Miembros superiores Columna cervical ATM Miembros inferiores Sacroiliacas Miembros inferiores Sacroiliacas Columna Columna Marcha

27 Resumen Todas articulaciones Inspeccion Palpacion Movimiento Sedestacion Decubito supino Decubito prono Bipedestacion Marcha Tumefacción Dolor Limitación Lactante y preescolares vs niños y adolescentes

28 SEDESTACIÓN ATM CERVICAL ESTERNO-CLAVICULAR HOMBRO CODO MUÑECA MANO

29 Art.Temporomandibular 3 ejes de movimiento Apertura y cierre Protrusión y retrusión Lateralidad

30 Art. Temporomandibular Normal: > 4 cm Palpación Dolor sobre la presión cóndilo mandibular con la boca cerrada y abierta Apertura oral

31 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Art. Temporomandibular Inspección Microretrognatia en una paciente con AIJ

32 Columna cervical Extensión Flexión Rotación Inflexión lateral

33 Afectación de columna cervical en paciente con AIJ

34 Art. esternoclavicular l

35 Extremidad superior MOVILIDAD ACTIVA Hombro Abducción Abdución Addución Rotación interna Rotación externa Codos, muñecas y manos Extensión Extensión y Flexión codos y Flexión de Puño pronosupinación extensión de muñecas muñecas

36 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Hombro Articulación con mayor movilidad 3 ejes de movimientos: Abducción/aducción d Rotación externa e interna Flexión y extensión

37 Hombro: movilidad d Abducción Abdución Addución Rotación interna Rotación externa

38 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Hombro Inspección y palpación

39 Codo Inspección

40 Codo Palpación Mantener codo flexión 90º y palpar fosa olecraneana y los espacios paraepitroclear y paraepicondilar

41 Codos Extensión Extensión y pronosupinación Flexión codos y extensión de muñecas

42 Afectación codos : no hace flexión completa (no es capaz de tocar hombros) Afectación flexión de codos y flexión de muñecas Afectación flexión de codos y extensión de muñecas

43 Muñecas Inspección gangliones

44 Muñecas Palpación

45 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Muñeca (Art.Radiocarpiana) i Flexión codos y extensión de muñecas Flexión de muñecas Flexión Fl.palmar Desv.cubital Desv.radial dorsal

46 Manos Articulaciones IFD,IFP y MCF Sólo tienen un Plano de movimiento: Flexo-extensión extensión

47 Mano Extensión completa Flexión completa

48 AIJ Poliarticular Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

49 Mano Palpación: bordes laterales con articulación en semiflexión

50 Decúbito supino Caderas Sacroilacas Rodillas Tobillos Pies

51 Caderas Es la articulación + frec afectada en pediatria (Sinovitis transitoria de cadera) Articulación ió profunda: Dolor y limitación a la movilidad. Eco articular (dx directo): derrame 3 ejes de movimiento: Flexión y extensión Abducción y aducción Rotación interna y externa

52 Caderas Abducción Aducción Flexión Rotación externa Rotación interna

53 Cadera Rolling El dolor o limitación de la rotación son el primer signo de patología intraarticular Maniobra menos dolorosa Si no deja rotar >30º: más probable Artritis séptica cadera (en STC: deja rotar sin dolor >30º) Rotación interna Rotación externa

54 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Sacroiliacas Maniobra de Fabere Flexión Abducción Rotación externa Dolor glúteo

55 Sacroiliacas Dolor a la compresión de pelvis

56 Rodilla Inspección: Tumefacción -El derrame se acumula en el fondo del saco supratelar. -La postura en flexión siempre es patológica (flexo reductible o irreductibe).

57 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Rodilla Palpación derrame Si mucho líquido: Peloteo rotuliano Si poco líquido: Signo oleada

58 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Rodilla 2 movimientos: Talón-nalga Flexión Extensión Patólogico: - No llega el talón alanalga - Pérdida de extensión completa

59 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Rodilla La inflamación de la articulación de la rodilla puede conducir a un mayor crecimiento de la extremidad afecta durante la fase activa de la enfermedad. Galeazzi

60 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Tobillo 2 Articulaciones: Tibioastragalina: Flexión dorsal (extensión) y plantar Subastragalina: Inversión (supinación) y eversión

61 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Tobillo Art. Tibioastragalina Dorsiflexión Flexión plantar

62 Tobillo Conservación espacios perimaleolares Borramiento de espacios perimaleolares aeoaes

63 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Tobillo Articulación tibioastragalina: tumefacción Palpación cara anterior de la interlínea

64 Tobillo Art. Subastragalina Inversión Eversión

65 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Tarso La tumefacción del tarso ( tarsitis ) se manifiesta como tumefacción en el dorso del pie y/o dolor a la movilización de rotación del antepié manteniendo el antepié (calcáneo y astrágalo) fijo.

66 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Inspección

67 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Pie Maniobra de Polluson: compresión de la cabeza de los metarsianos Dolor a la presión en cara anterior de MTFs

68 Pie Inspección Dactilitis

69 Decúbito prono Sacroilacas Caderas Rodillas

70 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Sacroiliaca Maniobra de Mennell: si existe inflamación, la compresión de la línea interarticular sacroiliaca y la hiperextensión del muslo produce dolor.

71 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Cadera Extensión RI RE

72 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Rodilla Flexión

73 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Dismetriasi miembros inferiores i

74 Tobillo Dorsiflexión

75 Bipedestación Exploración axial Miembros inferiores

76 Exploración axial. Plano sagital

77 Exploración axial. Plano dorsal. Signo Adams

78 Exploraciónaxial. i l Movilidad d Columna lumbar: Flexión Muy dependientedi de la movilidad d de la cadera y de la musculatura isquiotibial. Frec. falsos negativos: test normal con limitación de la columna lumbar Distancia dedo-suelo

79 Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Exploraciónaxial i l Columna lumbar: Inflexión lateral Hombros en mismo plano Rodillas y caderas en extensión Sin levantar talones Distancia 3º dedo-suelo

80 Exploraciónaxial i l Columna lumbar: Test schöber modificado 21/15 cm 10 cm Unión L5-S1= 0 cm (Hoyitos de Venus) 5cm Total: 15 cm Flexión máxima 15 cm Patológico si : <6 cm niñas < 5cm niños

81 Desviaciónmiembro ió i inferior i

82 Desviaciónmiembro ió i inferior i Genu recurvatum Valgo de rodillas Artritis rodilla izquierda

83 Miembros inferiores i Atrofia gemelos

84 DISMETRÍAS EEII Prueba de la diferenciacion de longitud de piernas a12 a13 a14 Correción con alza

85 Diapositiva 84 a12 a13 a14 Acortamiento real de la pierna.el acortamiento de la pierna izquierda queda compensado por la posición oblicua de la pelvis y la postura de escoliosis azahar; 21/05/2012 Al colocar tablillas debajo del pie a diferentes alturas pueden compesarse la posición oblicua de la pelvis y la postura escoliótica azahar; 21/05/2012 Alargamiento funcional de la pierna.contractura de la abduccion derecha.inclinación de la pelvis hacia al lado enfermo.la pierna sana parece la más corta, la pierna afectada más larga. azahar; 21/05/2012

86 ENTESITIS Dolor en el punto de inserción del tendón,músculo y/o ligamento en el hueso Predomina en EEII

87 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Dolor muy intenso que provoca la retirada del paciente Fascia plantar Rotuliana Tendón de aquiles Entesitis

88 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Diferenciar entesitis de: Osteocondrosis: - Osgood-Slatter - Sinding-Larsen-Johanson - Sever - Khöler Khöler (necrosis avascular Pero si escafoides) varias!! Dolores músculotendinosos por traumatismos Leucemia o tumores óseos Suelen ser más severos y despertar al niño por las noches Zona dolorosa de la enfermedad de Sever Osteomielitis

89 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Espolón calcáneo Os trigonum

90 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

91 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Ci Criteriosi derivación ió Dolor musculoesquelético (DME) y sospecha de artritis/entesitis/miositis de semanas de evolución. DME no explicado y/o recurrente (incluye esguinces recurrentes múltiples o desproporcionados con el traumatismo ) DME acompañado de síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática y/o alteraciones de pruebas de laboratorio (ANA, FR, PCR ). Episodios anteriores de artritis. STC > 1 episodio y especialmente si edades no habituales ( <2 años y > 10 años). Impotencia funcional o alteración en actividades o necesidad de analgésicos o AINEs. Dolor que despierta por la noche. Síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática (eritema en heliotropo, rash malar) aunque no se acompañe de DME, salvo los síntomas oculares que serán derivados al oftalmólogo de zona

92 Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015 Se recomienda derivación al servicio de urgencias: Tumefacción articular más calor, rubor y/o fiebre (descartar artritis séptica). Dolor óseo o articular localizado más fiebre (sospecha osteomielitis o artritis séptica). Sospecha de AIJ sistémica (artritis de 1 o más articulaciones, fiebre y 1 de los siguientes: exantema, adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki).