La farmacocinética de la buprenorfina en parches en la población anciana Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia Pág. 1

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1 Vol. 2, Nº 1, Septiembre 2013 Analgesia LA Latino América La farmacocinética de la buprenorfina en parches en la población anciana Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia Pág. 1 La utilidad de la buprenorfina en el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, EE.UU.; y otros centros participantes Pág. 3 Doce razones para considerar a la buprenorfina como tratamiento de primera línea del dolor Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Case Western University, Cleveland, Ohio Pág. 6 Línea dolor

2 Fuente: Eur J Clin Pharmacol (2013) 69: Autores: Al-Tawil N, Odar-Cederlöf I, Persson, J Institución: Karolinska Trial Alliance Phase 1 Unit, Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia Traducción textual: Farmacocinética del Parche Transdérmico de Buprenorfina en Ancianos Título: Pharmacokinetics of transdermal buprenorphine patch in the elderly La farmacocinética de la buprenorfina en parches en la población anciana Este estudio sugiere que no hay razones farmacocinéticas para ajustar la dosis de buprenorfina en parches para su uso en pacientes ancianos. Introducción La artrosis (Ar) es una enfermedad que presenta una alta prevalencia en la población anciana. Según la Organización Mundial de la Salud, el 9.6% de los varones y el 18.0% de las mujeres mayores de 60 años experimentará algún síntoma de Ar y, de estas manifestaciones clínicas, el dolor es la más problemática. Las normativas de varios países recomiendan el paracetamol o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para el tratamiento del dolor, pero estos compuestos no son adecuados para la población anciana, ya que aumentan el riesgo de úlceras gastrointestinales, disfunción renal, aumento de la presión arterial e insuficiencia cardíaca. La segunda línea terapéutica está constituida por analgésicos opioides de baja potencia. La buprenorfina en parches es una excelente opción terapéutica en este grupo de fármacos, ya que su perfil de efectos adversos es más tolerable que el de otros opioides: su efecto depresor del sistema respiratorio tiene un techo, no causa inmunosupresión ni cambios en los niveles hormonales y es antihiperalgésico. Además, no requiere ajuste de la dosis en pacientes con función renal comprometida, y sus efectos pueden contrarrestarse con naloxona. Algunos potenciales inconvenientes son la biodisponibilidad aumentada que puede traer aparejado el uso de la vía de administración transdérmica y la eliminación prolongada en la población anciana. El presente estudio intenta aclarar esas cuestiones por medio de la comparación de la farmacocinética (FC) de los parches de buprenorfina en individuos ancianos (mayores de 75 años) y en sujetos de menor edad (de entre 50 y 60 años). Métodos Este estudio centralizado, de dosis múltiples, abierto y de cohortes fue diseñado para evaluar la FC de los parches 5 µg/h de buprenorfina. El protocolo se llevó a cabo en Estocolmo, Suecia, entre enero y marzo de El tratamiento con el opioide tuvo una duración de 14 días, con lo que se buscó minimizar la aparición de efectos adversos y maximizar la adhesión al fármaco. De los 89 participantes que se seleccionaron para el estudio, 74 fueron incluidos en uno de dos grupos: una cohorte para sujetos de 75 años o más y otra para individuos de entre 50 y 60 años. Los criterios de inclusión fueron el sexo masculino y la edad de 50 a 60 años en un grupo, y la edad mayor de 75 años en el otro, en una relación de 1:1. Los criterios de exclusión fueron la necesidad actual o el antecedente de terapia analgésica frecuente, el tratamiento actual o en los 3 meses anteriores con opioides y el antecedente reciente de náuseas o emesis, sin importar su causa. Todos los participantes recibieron el mismo tratamiento, con 2 parches consecutivos de 5 µg/h de buprenorfina. El primero se aplicó en la cara externa del antebrazo derecho en el día 0, y se retiró en el día 7, 1

3 La farmacocinética de la buprenorfina en parches en la población anciana junto con la colocación del segundo parche en la misma zona del miembro superior izquierdo. La colocación de los parches fue realizada por personal del lugar donde se efectuó el estudio, y se tuvieron todos los recaudos necesarios para evitar influir en la absorción. Se recolectaron muestras de 6 ml de sangre en los días 7 (antes de la colocación del segundo parche), 8, 9, 10, 12 y 14. Se procedió a su análisis a ciego. Durante el ensayo, se asentaron los efectos adversos, y se monitorizó la seguridad por medio de análisis de laboratorio, tanto de sangre como de orina, y la evaluación de signos vitales y electrocardiograma (ECG) a la hora del tamizaje, al final del tratamiento (día 14) y al concluir el seguimiento, aunque en esa ocasión no se realizaron análisis de orina. Se sometió a los participantes a exámenes físicos en el tamizaje y en los días 14 y 21. Resultados No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con excepción de la edad y la distribución por sexos (de acuerdo con los criterios de inclusión). El 97.3% de los pacientes tuvo el parche colocado durante los 14 días de duración del tratamiento. Al analizar las concentraciones plasmáticas de buprenorfina, se encontraron valores levemente más elevados en la población más joven. El valor promedio del área bajo la curva (ABC) fue similar para ambos grupos, pero se observó una mayor variabilidad interindividual entre los participantes de más edad. Las concentraciones máximas en estado estacionario también fueron inferiores en este grupo. En total, se presentaron 380 efectos adversos, incluidos 264 eventos únicos, en 64 pacientes (86.5%). Su incidencia fue mayor entre los participantes jóvenes. Sólo 4 eventos no fueron relacionados con el tratamiento. Los más comunes fueron las náuseas, la constipación, la fatiga, los mareos y las cefaleas. La mayoría fueron de gravedad leve (250) o moderada (111). Sólo un paciente abandonó el estudio debido a estos efectos adversos (en su caso, náuseas y vómitos). Todos estos eventos son coincidentes con el perfil de efectos adversos esperable para un opioide. En general, no se encontraron alteraciones de laboratorio, signos vitales ni ECG, aunque dos participantes del grupo de menor edad presentaron una elevación transitoria de las enzimas hepáticas, y uno de los mayores presentó un aumento de la presión arterial en los días 14 y 21, lo cual fue reportado como evento adverso (aunque era improbable que estuviera relacionado con la buprenorfina). Discusión y conclusiones Este es el primer estudio que analiza la FC de los parches de buprenorfina en pacientes ancianos (de 75 o más años). Esta tarea es importante debido a las alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas que suelen tener estos individuos por su edad y por potenciales intercurrencias. Se determinó que la exposición a la buprenorfina en estado estacionario es apenas más baja en los pacientes ancianos, en comparación con una población algo más joven. Sin embargo, se ha observado una notable variabilidad interindividual entre los sujetos mayores de 75 años. Se observó una mayor cantidad de efectos adversos entre los participantes jóvenes. La causa de este fenómeno se desconoce, pero la explicación podría estar dada por los mayores niveles de exposición de estos individuos a la buprenorfina, por sus mayores niveles de droga en plasma. Este protocolo complementa varios estudios ya realizados o en proceso de efectuarse que evalúan el uso de los parches de buprenorfina en poblaciones ancianas, con resultados muy satisfactorios tanto en el manejo del dolor como en la seguridad del fármaco. Aunque el envejecimiento induce varios cambios en la fisiología de la piel que afectan la absorción, la respuesta vascular cutánea y alteraciones en la hidratación y las estructuras lipídicas, estas modificaciones no parecen comprometer la absorción transdérmica de la buprenorfina. Pese a que se registró una gran cantidad de efectos adversos, su incidencia y naturaleza fueron las esperadas para un analgésico opioide. Las reacciones fueron bien toleradas tanto por los ancianos como por los más jóvenes y, en concordancia con otros estudios, este ensayo demostró una buena adhesión a la terapia con parches de buprenorfina e indicó un índice de riesgo-beneficio potencialmente positivo. Este estudio sugiere que no hay razones farmacocinéticas para ajustar la dosis de buprenorfina en parches para su uso en pacientes ancianos. 20 Copyright Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC),

4 Fuente: Revista de la Sociedad Española del Dolor 19(6): , 2012 Autores: Pergolizzi JV Jr, Taylor R Jr, Plancarte R, Bashkansky D, Muniz E Institución: Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, EE.UU.; NEMA Research Inc., Nápoles, Italia; UNAM, Florida, EE.UU.; Laboratorio Raffo S.A., Buenos Aires, Argentina Traducción textual: Es la Buprenorfina una Buena Opción en el Manejo del Dolor Posoperatorio? Título: Es la Buprenorfina una Buena Opción en el Manejo del Dolor Posoperatorio? La utilidad de la buprenorfina en el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico La buprenorfina se define como una elección adecuada para el enfoque del dolor posquirúrgico, en virtud de sus apropiados niveles de eficacia y su perfil de seguridad. Estas ventajas han sido señaladas en estudios clínicos con sujetos de diversos grupos etarios y mediante la indicación por diversas vías de administración. Introducción En el marco de la Primera Reunión Cumbre Internacional de Anestesia, en México, en 2011, se llevó a cabo un encuentro multidisciplinario de profesionales referentes en el tratamiento del dolor, con la meta de debatir aquellas variables relacionadas con el abordaje del dolor perioperatorio. Dolor posquirúrgico El dolor se define como una experiencia emocional y sensorial, inevitable y de características no placenteras, que se describe con frecuencia en el período periquirúrgico. El dolor es una de las consecuencias señaladas como más indeseables por los pacientes en la etapa posoperatoria. Asimismo, los enfermos manifiestan que el control de este síntoma es uno de los factores de mayor importancia en ese período. Por consiguiente, el entendimiento del dolor y la definición de pautas para su abordaje constituyen una necesidad en el ámbito del período perioperatorio. La cirugía provoca un gran número de señales aferentes que pueden vincularse con respuestas de tipo inflamatorio, así como con cambios en la señalización del sistema nervioso con amplificación y prolongación del síntoma. El dolor no aliviado se relaciona con el riesgo de mayor actividad simpática y aparición de ansiedad, con la eventual inducción de taquicardia, hipertensión arterial, alteraciones del sueño y complicaciones, como atelectasias, hipercarbia o, incluso, isquemia miocárdica, infecciones o dificultades para la rehabilitación. De este modo, se postula que la falta de tratamiento del dolor agudo podría inducir activación de los mecanismos de sensibilización central y periférica, con la posible instalación de dolor crónico. Si bien los procesos subyacentes de esta transición no se conocen por completo, se requiere el remodelado de las cascadas de la nocicepción y el comportamiento. Así, el dolor agudo que se origina ante la lesión de los tejidos puede interpretarse como la primera etapa de una respuesta nociceptiva más compleja, en la cual participan neurotransmisores, respuestas celulares relacionadas con el estrés y mecanismos de orden estructural y neurofisiológico. Aunque estos eventos desaparecen en general después de unas semanas, puede observarse una respuesta individual de mayor duración, determinada a partir de procesos que sucedieron en el primer día de la lesión. Se advierte que aun lesiones mínimas pueden progresar hacia el dolor crónico en aquellos individuos en que la supresión de la respuesta dolorosa no se movilizó durante el proceso de amplificación. Asimismo, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos actuales se realizan bajo una modalidad ambulatoria; sin embargo, esta estrategia ha motivado 3

5 La utilidad de la buprenorfina en el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico 40 inquietudes en relación con el riesgo de morbilidad no esperada y la necesidad de consultas o internaciones no planificadas. La hospitalización no programada por una complicación de las cirugías ambulatorias suele vincularse con un alto costo para los pacientes o el sistema de salud. El dolor se considera la causa de alrededor del 38% de estas internaciones no electivas en la etapa posquirúrgica de la cirugía ambulatoria. En este contexto, se advierte que un mejor control del dolor podría relacionarse no sólo con una mayor satisfacción por parte de los enfermos, sino con una reducción de los costos en salud. Entre los obstáculos que impiden un adecuado enfoque del dolor posquirúrgico, se citan la falta de capacitación profesional para la indicación de analgésicos opioides y no opioides, o bien de anestesia regional. La historia clínica exhaustiva, el examen físico y la aplicación de escalas de valoración representan recursos para una correcta documentación de las características del dolor. Dolor agudo Se define a esta manifestación como la respuesta normal y fisiológica ante un estímulo adverso asociado con cirugía, trauma o enfermedades agudas. La respuesta dolorosa sigue una vía general, que puede variar en función del estímulo original. Las agresiones de origen térmico o mecánico aumentan la frecuencia de descarga de las neuronas nociceptivas; en cambio, el dolor agudo posquirúrgico comprende, además, la liberación de mediadores de la inflamación. Estas sustancias pueden iniciar vías de transducción a nivel del sistema nervioso central e inflamación neurogénica. Estos estímulos son trasmitidos por las fibras de tipo A-delta y C hasta el asta dorsal de la médula espinal; los impulsos viajan, luego, por los haces espinotalámicos y espinorreticulares hasta los centros neurológicos superiores. Analgésicos opioides Estos fármacos constituyen uno de los recursos de mayor importancia en el abordaje de los pacientes con dolor agudo. Los opioides inducen muy buen nivel de analgesia, por medio de la interacción con los receptores mu centrales y periféricos, así como por su interacción con los receptores delta y kappa. Los agonistas de los receptores opioides inhiben la transmisión nociceptiva desde la periferia hasta la médula espinal. También, se describe un efecto activador de las vías descendentes inhibitorias que se encargan de la modulación de la transmisión del dolor. Otras acciones incluyen la modificación de la actividad del sistema límbico, en relación con los componentes afectivo y discriminatorio del dolor. Se advierte que la activación de los receptores mu a nivel del plexo mientérico puede inducir inhibición de la peristalsis, con menor tránsito intestinal y tendencia a la exacerbación del íleo en pacientes posquirúrgicos. Se reconoce una variabilidad en la respuesta individual a los opioides. Entre los factores relacionados con estas diferencias interpersonales, se destacan la exposición previa, tipo de intervención quirúrgica, variables propias del paciente (sexo, edad, etnia, factores genéticos), función hepática y renal, magnitud del dolor y forma de administración. Si bien la mayor parte de los opioides empleados en la práctica clínica son relativamente selectivos para los receptores mu, la utilización de dosis elevadas puede asociarse con la activación de otros receptores y, en consecuencia, con cambios en el perfil farmacológico. Dada la variabilidad interindividual en la respuesta a los opioides, se menciona la importancia del seguimiento de estos pacientes. Buprenorfina El desconocimiento de la seguridad y de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de la buprenorfina ha motivado la falta de consideración de este opioide en la clínica. Se ha demostrado, en diversas revisiones, que este fármaco es superior a otros agonistas opioides y se ha vinculado con ventajas adicionales. Farmacología La afinidad es una propiedad que caracteriza la unión e interacción de una molécula con un receptor. La actividad intrínseca comprende la activación del receptor y la posterior transducción por acción de segundos mensajeros. Dado que la buprenorfina se asocia tanto con elevada afinidad por los receptores mu como con baja actividad intrínseca en modelos in vitro, se han extrapolado estos datos a la práctica clínica, con la interpretación de un efecto agonista parcial en seres humanos. Sin embargo, en experiencias in vivo y en estudios con pacientes, se ha informado que la buprenorfina produce efectos agonistas puros que dependen de la intensidad del estímulo y analgesia total ante una ocupación menor del 100% de los receptores mu. Se postula que la presencia o ausencia de un efecto techo depende de la intensidad del estímulo y del resultado esperado para la administración de este fármaco.

6 La utilidad de la buprenorfina en el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico Farmacocinética La buprenorfina se metaboliza por acción del sistema enzimático citocromo P450 CYP3A4 y CYP2C8, con posterior conjugación con ácido glucurónico. La norbuprenorfina es el principal metabolito activo, con efecto agonista opioide mu y delta. Dado que los glucurónidos se eliminan por vía biliar, la buprenorfina se asocia con ventajas sobre otros opioides cuya dosis debe reducirse en presencia de insuficiencia renal. Dolor posquirúrgico Sobre la base de la información acerca de la flexibilidad de administración y el perfil de seguridad, se destaca que la buprenorfina es una opción de interés para el enfoque de pacientes con dolor posquirúrgico, cuando se la compara con otros opioides. La buprenorfina puede indicarse por vía intravenosa, epidural, intratecal, intramuscular, oral, subcutánea, sublingual, intraarticular y transdérmica. En algunos de los estudios disponibles, se ha informado que la buprenorfina se asocia con efectos analgésicos similares o superiores a la morfina, con capacidad para reducir el requerimiento de analgésicos o incrementar la duración del efecto supresor del dolor. Al igual que otros opioides, la buprenorfina se relaciona con somnolencia, prurito, xerostomía, miosis, hipotensión ortostática, disfunción en la eyaculación y retención urinaria. Sin embargo, en comparación con la morfina, se describe una menor incidencia de constipación, liberación de histamina y de efectos sobre el sistema nervioso central. Perfil de seguridad Se reconoce que los opioides pueden provocar dificultad respiratoria cuando se los indica en dosis elevadas. Este efecto puede contrarrestarse con la administración de un antagonista de los receptores para opioides. Se ha demostrado que la naloxona puede revertir de modo completo el efecto depresor respiratorio inducido por la buprenorfina; de este modo, este opioide cuenta con un efecto techo aparente para esta reacción adversa, aunque debe ser considerado un riesgo relacionado con dosis excesivas. Igualmente, la terapia con agonistas puros de los receptores mu se ha vinculado con un control gradualmente menos eficaz del dolor, como consecuencia de la inducción de tolerancia o bien de hiperalgesia. Estos efectos no deseados requieren el uso de dosis mayores o rotación de opioides, en el caso de la tolerancia, o bien de interrupción del tratamiento, cuando se diagnostica hiperalgesia. Se señala que, en modelos experimentales, la buprenorfina se ha correlacionado con un efecto antagonista del fenómeno de hiperalgesia, que podría constituir una ventaja eventual de este fármaco. Además, si bien la morfina y el fentanilo tienen acciones supresoras sobre el sistema inmunitario, se advierte que la buprenorfina parece neutral en relación con la función inmunológica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos subyacentes de esta diferencia, se pone énfasis en la necesidad de evitar el riesgo de inmunosupresión en sujetos vulnerables, como los pacientes pediátricos o añosos, así como aquellos sometidos a estrés quirúrgico, con antecedentes de neoplasias o uso de fármacos inmunosupresores concomitantes. Otra de las alternativas para limitar los efectos adversos es la rotación entre diferentes opioides, en el contexto de la variabilidad interpersonal en la respuesta a estos fármacos. En este sentido, se verifica la necesidad de conocer la equipotencia analgésica entre los distintos opioides. Se postula una probable relación de 1/75 entre la buprenorfina transdérmica y la morfina oral, si bien este dato no ha sido evaluado en ensayos clínicos. Del mismo modo, se ha sugerido la combinación de opioides como una estrategia para incrementar el efecto analgésico; en este contexto, se ha informado en diversos estudios que la buprenorfina se vincula con ventajas cuando se la indica en asociación con otros compuestos de este grupo. Conclusiones Los opioides se consideran uno de los recursos de mayor relevancia para el enfoque del dolor agudo y grave en pacientes en el período posquirúrgico. No obstante, sus efectos adversos pueden limitar su utilidad. La buprenorfina se define como una elección adecuada, en virtud de sus apropiados niveles de eficacia y su perfil de seguridad. Estas ventajas han sido señaladas en estudios clínicos con sujetos de diversos grupos etarios y mediante la indicación por diversas vías de administración. Por lo tanto, se puede destacar que la buprenorfina constituye una opción para el tratamiento del dolor que no debe omitirse en la práctica cotidiana. Copyright Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC),

7 Fuente: J Support Oncol 10(6): , Dic 2012 Autor: Davis M Institución: Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Case Western University, Cleveland, Ohio Traducción textual: Doce Razones para Considerar a la Buprenorfina como Tratamiento de Primera Línea del Dolor Título: Twelve Reasons for Considering Buprenorphine as a Frontline Analgesic in the Management of Pain Doce razones para considerar a la buprenorfina como tratamiento de primera línea del dolor Los opioides utilizados frecuentemente en el tratamiento del dolor presentan limitaciones para su uso clínico. Los efectos adversos relacionados con estos fármacos limitan la posibilidad de aumentar la dosis. La buprenorfina tiene el potencial de evitar muchos de los problemas que se presentan con el uso de los opioides comunes. 60 Introducción La buprenorfina es un fármaco del grupo de los opioides que se encuentra disponible en el mercado en sus presentaciones farmacéuticas parenterales, sublinguales y sistemas de liberación transdérmica (TDS). La buprenorfina tiene una singular y compleja farmacología. Es un agonista de la proteína G sensible a la toxina pertussis, que activa a un subgrupo diferente de esta proteína G al que activan otros fármacos del mismo grupo, como la morfina, el fentanilo y la metadona. Además, la buprenorfina es agonista de los receptores opioides tipo 1 (ORL1), que tiene una interacción singular con las vías de procesamiento del dolor. También, el ORL inhibe a los mecanismos de recompensa que se generan con el uso de los opioides. La biodisponibilidad de la buprenorfina sublingual es del 30% al 50%, mientras que la de la buprenorfina oral es del 28%. La vida media terminal de la buprenorfina sublingual es más larga en comparación con la administración parenteral debido a la absorción del fármaco en la mucosa oral y el tejido adiposo de la boca. Los niveles plasmáticos del agente alcanzan un máximo a las dos horas, para luego disminuir en forma rápida por seis horas y, finalmente, disminuir más lentamente en las siguientes 24 horas. La vida media prolongada se debe, también, a la recirculación enterohepática. La buprenorfina se excreta, en su mayor parte, por las heces. El metabolito principal, la norbuprenorfina, se genera a través del metabolismo de la buprenorfina por el sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 3A4. La buprenorfina y sus metabolitos no inhiben los citocromos cuando son administrados en dosis terapéuticas y, como resultado, tienen muy pocas interacciones farmacológicas. La buprenorfina y la norbuprenorfina son metabolizadas rápidamente en el hígado y, como este proceso se mantiene relativamente conservado en la enfermedad hepática, el uso de la buprenorfina es relativamente seguro en la insuficiencia hepática leve a moderada. Las dosis habituales de la buprenorfina parenteral y TDS para el dolor causado por el cáncer varía entre 35 y 70 µg/h, pero dosis mayores de 210 µg/h han sido utilizadas sin haberse observado un efecto techo en la analgesia. Las dosis sublinguales equivalentes son de 1.6 mg a 3.2 mg diarios si se asume una biodisponibilidad del 50%.

8 Doce razones para considerar a la buprenorfina como tratamiento de primera línea del dolor Los opioides utilizados con frecuencia en el tratamiento del dolor (fentanilo, oxicodona, morfina, hidromorfona y metadona) presentan limitaciones. Los efectos adversos relacionados con estos fármacos restringen la posibilidad de aumento de la dosis. La buprenorfina tiene el potencial de evitar muchos de los problemas que se presentan con el uso de los opioides comunes. Discusión Doce razones para considerar a la buprenorfina como tratamiento de primera línea del dolor 1) La buprenorfina es eficaz en el tratamiento del dolor. Las pruebas científicas indican que el beneficio de la buprenorfina en el tratamiento del dolor es equivalente al de la morfina, la hidromorfona, la oxicodona, el fentanilo y la metadona. 2) La buprenorfina es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático. En la sensibilización central, como en la neuropatía periférica, se activan las células excitatorias en la médula rostroventromedial, lo que facilita la trasmisión del dolor a través del funículo posterior. Cuando se activan los receptores ORL1, las células excitatorias y las vías de facilitación del dolor se inhiben. La buprenorfina se ha usado con éxito en el tratamiento del dolor neuropático. En un estudio, el 40% de los pacientes con varios síndromes neuropáticos centrales respondieron a la buprenorfina. Asimismo, en un ensayo aleatorizado, a doble ciego, que incorporó a pacientes con dolor postoracotomía, se vio que la buprenorfina fue eficaz en la reducción del dolor. Un comité de especialistas determinó que, aunque no hay estudios que hayan comparado a la buprenorfina con otros opioides, existen pruebas científicas que indican que la buprenorfina es eficaz en el alivio del dolor neuropático. 3) La buprenorfina alivia un espectro más amplio de fenotipos del dolor que otros agonistas mu, se asocia con menos tolerancia analgésica y puede administrarse en forma combinada con otros agonistas mu. En una comparación entre la buprenorfina y el fentanilo en pacientes con diferentes fenotipos de dolor, la buprenorfina fue eficaz en un mayor número de fenotipos del dolor que el fentanilo. Además, la buprenorfina tuvo menos tolerancia analgésica que el fentanilo y no se observó una tolerancia cruzada asociada con los cambios de fármaco entre el fentanilo y la buprenorfina. También, la buprenorfina fue combinada con éxito con morfina y tramadol, sin haberse producido pérdidas del efecto analgésico. Finalmente, se ha informado un efecto aditivo en la analgesia cuando se combinó la buprenorfina con la oxicodona o hidromorfona. 4) La buprenorfina produce menos constipación y no afecta en forma adversa el funcionamiento del esfínter de Oddi. La constipación relacionada con la buprenorfina en ensayos clínicos fue del 1% al 5%. Asimismo, en un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, la buprenorfina TDS y el fentanilo provocaron menos constipación que las dosis equivalentes de morfina. También, a diferencia de otros opioides, la buprenorfina no causó espasmo del esfínter de Oddi y podría considerarse como tratamiento del cólico biliar y la pancreatitis. 5) La buprenorfina es un fármaco singular, ya que tiene un efecto techo en la dificultad respiratoria con el aumento de la dosis, pero no con la analgesia. El efecto leve de la buprenorfina en la dificultad respiratoria se potencia por el consumo concomitante de benzodiazepinas o alcohol. 6) La buprenorfina produce menos disfunción cognitiva que otros opioides. Los opioides pueden alterar las funciones cognitivas y la capacidad de conducir. Se ha informado un aumento de los accidentes automovilísticos en las personas que se encontraban en tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina. Sin embargo, otros factores que se encuentran presentes en las adicciones (como la tendencia a exhibir conductas de riesgo) pueden influenciar la habilidad para conducir. A pesar de esto, en comparación con individuos sanos, tanto los pacientes que recibieron buprenorfina sublingual como buprenorfina TDS tuvieron resultados similares en las pruebas de evaluación psicomotriz. 7) La buprenorfina no es inmunosupresora. Muchos de los estudios sobre la buprenorfina y la falta de inmunosupresión fueron hechos en animales. No está claro si la inmunosupresión que producen algunos opioides tiene relevancia clínica. Son necesarios estudios que determinen si la buprenorfina produce una disminución de las infecciones o una alteración en la evolución del cáncer. 8) La buprenorfina no afecta al eje hipotálamohipófiso-gonadal ni causa hipogonadismo. Aun cuando se administra en altas dosis, la buprenorfina tiene un efecto muy leve en los 7

9 Doce razones para considerar a la buprenorfina como tratamiento de primera línea del dolor niveles de hormonas sexuales. Existen tres estudios no aleatorizados que arrojaron datos con respecto a la buprenorfina y la función gonadal. Es necesaria la realización de estudios prospectivos para evaluar este efecto. 9) La buprenorfina no prolonga en forma considerable el intervalo QT y se asocia con menos riesgo de muerte súbita que la metadona. A diferencia de la metadona, la buprenorfina empleada como terapia de mantenimiento no se asocia con la prolongación del intervalo QT. La muerte súbita cardíaca es cuatro veces más frecuente con el tratamiento de mantenimiento con metadona que con buprenorfina. Estos estudios se realizaron en individuos en terapia de mantenimiento y no en aquellos en tratamiento del dolor. 10) La buprenorfina es un analgésico seguro y eficaz para los ancianos. Ciertos estudios han demostrado que la buprenorfina es igualmente eficaz en los menores y en los mayores de 65 años, con mejoras en el sueño y la calidad de vida. No se observó un aumento de la frecuencia de efectos adversos entre los grupos etarios. Además, se verificó que no hay un aumento de la toxicidad con la edad y que no se necesitan ajustes de dosis ya que la farmacocinética del agente no se altera por la edad. 11) La buprenorfina es el opioide más seguro para el uso en pacientes con insuficiencia renal y en diálisis. La buprenorfina se excreta principalmente por el intestino y no tiene efectos sobre la función renal. Además, debido a que la buprenorfina tiene un efecto techo con respecto a la dificultad respiratoria, es un fármaco relativamente seguro en la insuficiencia hepática y es un analgésico que se puede usar en el contexto de los cuidados intensivos o de insuficiencia multiorgánica. 12) Los pacientes tratados con buprenorfina presentan menos síntomas de abstinencia y menos dependencia. Conclusión La buprenorfina tiene numerosas ventajas con respecto a otros agonistas mu. Entonces, es razonable considerar a la buprenorfina como un fármaco de primera o segunda línea en el tratamiento del dolor, basándose en las circunstancias clínicas. Se necesitan más estudios que comparen la buprenorfina con otros opioides. Copyright Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), Investigación+Documentación S.A. Edificio Calmer, Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina Tel.: i+d@siicsalud.com Los textos de este fascículo han sido seleccionados de la base de datos SIIC Data Bases por Laboratorios Raffo S.A. Los resúmenes fueron elaborados objetivamente por el Comité de Redacción Científica de la Sociedad Iberoamericana de Información CientíIca (SIIC). Los médicos redactores no emiten opiniones o comentarios sobre los artículos que escriben. Analgesia Latinoamérica es una publicación de la editorial Investigación+Documentación S.A., registrada a su nombre. Colección Analgesia Latinoamérica Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la Ley Nº