América Gil Fuentes, JM. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo, M. Olaverría Pujols, T. Vargas Hidalgo, *E. López Gabaldón. Servicio de Neumología.

Transcripción

1 DISNEA A ESTUDIO UTILIDAD DE LA ERGOESPIROMETRÍA América Gil Fuentes, JM. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo, M. Olaverría Pujols, T. Vargas Hidalgo, *E. López Gabaldón. Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. *Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

2 Motivo de consulta: mujer de 52 años que acude por disnea. Antecedentes personales: NO RAMc NO HTA, NO DM, NO DL. Fumadora de 5 cig/día hasta hace 15 años (IPA 5 paq/año) Niega patología pleuropulmonar previa Seguimiento por reumatología con dx de fibromialgia y poliartrosis. Patología osteo-articular en columna lumbar inespecífica, cervicalgia y lumbalgia mecánica crónica en relación con discopatía degenerativa. Clínica ansioso depresiva reactiva a estado físico y precaria situación personal, dx en consulta de psiquiatría de T. Adaptativo mixto en remisión parcial. Tratamiento actual: enantyum, xeristar, orfidal, pontalsic, neurontin y tryptizol. Enfermedad actual: Disnea grado 2-3 de la MRC de un año de evolución. No tos o expectoración. No dolor torácico. Palpitaciones de predominio nocturno que ceden espontáneamente. En dos ocasiones acude a urgencias por persistencia de palpitaciones con pruebas complementarias y ECG sin alteraciones. Caso clínico

3 Rx de tórax: sin alteraciones pleuro-pulmonares significativas. Analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica básica con perfil tiroideo dentro de valores normales. Espirometría basal: FEV1/FVC 87, FVC 2390cc (85%), FEV1 2070cc (96%). PBD negativa con aumento del FEV1 PBD del 9%. TLCO 93% y KCO 98%. Volúmenes pulmonares estáticos TLD 102%, VC 96%, IC 92%, TGV 93%, VR 92% y VR/TLC 92%. Resistencias Raw 105% y Gaw 41%. TM6M recorrido 640m, Sat inicial 97% y Sat final 97%, FC inicial 69 lpm y FC final 83 lpm. TAC Torácico: estudio sin alteraciones significativas. Pruebas complementarias

4 Valoración por Cardiología: ECG: RS a 75 lpm. EV aisladas frecuentes, con imagen de BRI y eje inferior. Holter: FC 51/73/ Extrasístoles ventriculares <1%. 22 ESV aisladas. Se pauta tratamiento con bisoprolol 5mg que la paciente tiene que suspender por intolerancia. Dada la ausencia de alteraciones tanto en pruebas de función respiratoria, pruebas de imagen como pruebas cardiológicas, se decide la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Evolución

5 PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR

6 La ergoespirometría nos permite una valoración de forma no invasiva, objetiva y reproducible de la capacidad funcional, analizando los mecanismos fisiopatológicos limitantes. METABOLISMO AEROBIO Durante la primera fase del ejercicio, la energía se metaboliza de forma aeróbica, dando lugar a CO2. Mediante la ventilación pulmonar se ingresa O2 para continuar con la producción de energía y se elimina el CO2 de desecho del metabolismo. El metabolismo de la glucosa también produce ácido pirúvico, que a su vez se transforma en láctico. METABOLISMO ANAEROBIO Cuando el ejercicio comienza a ser intenso. Glucosa Ác pirúvico Ác láctico CO2 El aumento de la producción de ácido láctico conlleva un aumento de la ventilación pulmonar con el objetivo de eliminar el exceso de CO2 que supone el aumento del láctico. Equilibrio láctico intra-extracel > láctico en sangre. Introducción

7 Consumo de oxígeno (VO2) Producción de CO2 (VCO2) Ventilación/minuto (VE) Variables monitorizables ECG de 12 derivaciones Tensión arterial Pulsioximetría Medición de gases arteriales (intercambio de gases) Medición del lactato en sangre (umbral láctico) Valores

8 VO2: Consumo de oxígeno. VO2 = [gasto cardíaco x (A-V) O2] Gasto Cardiaco = Vol sistólico x FC Términos absolutos: en ml/min Términos relativos: en ml/kg/min AT: Umbral láctico (umbral anaerobio) Indica el nivel de ejercicio en el que se ha alcanzado la máxima capacidad aeróbica Comienza la fase aerobia-anaerobia del metabolismo y aumenta la producción de ácido láctico (y de CO2) La producción de CO2 aumenta de forma desproporcionada respecto al consumo de O2 Pulso de oxígeno: Relación entre VO2 y FC VO2 = [Vol sistólico x FC x (A-V) O2] Cantidad de O2 extraída en cada latido Refleja el volumen sistólico Determina una meseta cuando se han alcanzado VO2max y el máximo volumen sistólico Está disminuido en enf. cardiovasculares y descondicionamiento Conceptos más importantes

9 PROTOCOLOS DE CARGA ESTABLE Son los más fisiológicos aunque, por lo general, suponen un esfuerzo submáximo. VO2 alcanza un nivel y se mantiene estable en forma de meseta. Suelen ser los utilizados en programas de rehabilitación cardiaca o respiratoria, programándose la carga de trabajo por debajo del umbral láctico. Una mejoría significativa en el VO2 durante ejercicio submáximo puede ser clínicamente más relevante que una mínima mejoría en el VO2 máx en un esfuerzo máximo. PROTOCOLOS DE CARGA INCREMENTAL Habitualmente se utilizan los protocolos de aumento continuo de carga. En los protocolos discontinuos se realizan pausas para mediciones de TA, de láctico en sangre y gasometría arterial. Se suelen utilizar los protocolos en rampa para que el paciente no sufra incrementos bruscos de carga, sobretodo al final de la prueba. Protocolos de ejercicio

10 Intolerancia al ejercicio y disnea no explicada. Fact y mec patofisiológicos de la limitación al ejercicio Causas pulmonares vs causas cardiacas Disociación entre la clínica y las pruebas funcionales Pruebas funcionales no suficientes para el diagnóstico Disnea psicógena Patología cardiovascular Insuficiencia cardiaca Prescripción de ejercicio y respuesta a tratamiento Arritmias que sólo se presentan con el esfuerzo Aplicaciones clínicas específicas. Estudio preoperatorio (Cx torácica) Pre-transplante cardiaco o pulmonar Rehabilitación respiratoria Incapacidades legales Educación para la salud Patología respiratoria. Valoración de defectos funcionales EPOC, EPI, HTAP, FQ Broncoconstricción 2ª a ejercicio Alteraciones del intercambio gaseoso Prescripción de oxigenoterapia Evaluación de tratamientos Indicaciones clínicas

11 ABSOLUTAS Angor inestable o IAM (3-5 días) Arritmias incontroladas Endocarditis, miocarditis, pericarditis Estenosis aortica severa Fallo cardiaco incontrolado Embolismo pulmonar TVP de miembros inferiores Trastorno agudo no cardiopulmonar que puede afectar a la realización de la prueba (infección, I. Renal) RELATIVAS Obstrucción de coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Alteraciones hidroelectrolíticas HTA en reposo (TAS >200, TAD >120) Taqui-bradiarritmias Miocardiopatía hipertrófica BAV severo HTAP Impedimento mental Contraindicaciones

12 Disnea severa Dolor precordial agudo Falta de coordinación Desaturación severa SatO2 < 80% Cambios isquémicos en ECG ESV polimórficos o muy frecuentes BAV de 2º o 3º grado Caída de la TA > 20 mmhg del valor más alto HTA ( TAS > 250 y/o TAD > 120 mmhg) Palidez súbita Confusión mental Motivos para detener la prueba

13 Muchos factores intervienen en la limitación al ejercicio en las enfermedades respiratorias Hiperinsuflación dinámica (EPOC, EPID ) Desaturación durante el ejercicio (disminuye la fuerza musc) Función cardiaca Cor pulmonale HTAP Percepción de síntomas Atrofia muscular Mediante la ergoespirometría podemos identificar estos problemas y es más fácil encontrar la solución que más beneficie al paciente. PECP en Neumología

14 Trabajo máximo: máxima carga en Watios desarrollada por el paciente durante la prueba Máximo VO2 (VO2 pico): Debe ser 85% del predicho Umbral láctico Niveles de ác. láctico > 6 mmol/l RER > 1.15 VO2 debe ser 40% del VO2 máx Reserva respiratoria VE máx / VVM > 85% Reserva cardiaca FC máx > 85% de la predicha (220 edad) Interpretación de los resultados

15 ERGOESPIROMETRÍA DE NUESTRO CASO CLÍNICO

16 Tras anamnesis y exploración física sin contraindicaciones, se realiza ergometría en cicloergómetro mediante protocolo incremental a 20 watios. En reposo presenta una disnea grado 3 y un cansancio de piernas de 0 en la escala de Borg. Se detiene la prueba a los 10:18 minutos por disnea, presentando una disnea grado 6 en la escala de Borg y un cansancio en piernas de 3 según la misma escala. El consumo máximo de oxígeno es de 1127 ml/min (85% del máximo teórico), el consumo máximo de oxígeno por kg de peso es de 22.1 ml/kg/min. El consumo máximo de oxígeno en el umbral de acidosis láctica es de 617 ml/min (46% del teórico predicho). La potencia máxima alcanzada fue de 100 watios.

17 Sistema ventilatorio: La VE es 63 l/min (77.2% de su ventilación voluntaria máxima). La FR es de 53 rpm. Sistema cardiocirculatorio: La FC máxima en el esfuerzo fue 131 lpm (78% de máximo teórico para su edad). El pulso de oxígeno en el máximo esfuerzo es de 8.6 ml/min/latido con morfología en meseta. En reposo presenta HTA diastólica con cifras basales en varias determinaciones de 123/103, 122/110, 125/100. Tras unos minutos de reposo inicia el calentamiento con TA normal (112/79) y en el esfuerzo máximo 159/78. En la fase de recuperación presenta extrasístoles ventriculares frecuentes con sensación de mareo, con BMTest de 84 y TA normal que se van espaciando pero persistiendo de forma aislada a los 10 minutos de finalizado el ejercicio. Al final del ejercicio se observa una curva FC-VO2 más empinada de lo esperable.

18 Intercambio gaseoso: El gradiente alveoloarterial de oxígeno en reposo es de 14.7 mmhg y tras el esfuerzo 7.8 mmhg. El espacio muerto en reposo es de 0.30 y tras ejercicio es de No se observa desaturación con el ejercicio. Conclusión: Capacidad aeróbica y umbral de lactato dentro del rango de referencia. No agota ninguno de los sistemas, aunque sí hay una disminución de la reserva ventilatoria. La presencia de un pulso de oxígeno aplanado, taquicardización al final del esfuerzo en relación al consumo de oxígeno y las extrasístoles ventriculares frecuentes sintomáticas hacen sospechar una limitación cardiológica al ejercicio. Actualmente la paciente está pendiente de nueva valoración por cardiología y realización de prueba de esfuerzo cardiológica.

19 Cuando se agotan las herramientas habituales de diagnóstico en Neumología y no se ha llegado al diagnóstico de una disnea, el siguiente paso es la realización de una ergoespirometría. La ergoespirometría nos permite una valoración de forma no invasiva, objetiva y reproducible de la capacidad funcional. Nos permite analizar los mecanismos fisiopatológicos limitantes. Conclusiones

20 Gracias