PUESTA AL DÍA EN SEDACIÓN Y ANALGESIA EN RN

Transcripción

1 PUESTA AL DÍA EN SEDACIÓN Y ANALGESIA EN RN Daniela Masoli Lertora Pontificia Universidad Católica Marzo

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3 Bitácora de navegación Introducción Evaluación del dolor en RN Medidas de tratamiento No farmacológicas / farmacológicas Recomendaciones basadas en la evidencia Síndrome de deprivación

4 Definiciones Dolor: experiencia sensorial y emocional subjetiva desagradable asociada con un daño tisular potencial o de facto Nocicepción: activación de vías nerviosas espinales sin la experiencia emocional subjetiva de dolor Stress: cualquier factor que cause tensión física o mental que puede resultar en enfermedad

5 Algunos cambios conceptuales Pensamiento tradicional Ahora sabemos que Los RN no sienten dolor por inmadurez de las vías Los RN no recuerdan el dolor y sin lo hacen no tiene efectos adversos Las vías del dolor están completamente desarrolladas incluso en RNPT Los RN responden al dolor con stress y recuerdan el dolor La analgesia es muy peligrosa para utilizarse en RN La analgesia puede usarse en forma segura Rubenstein SD El dolor prolongado aumenta la morbilidad

6 Corteza: 29 semanas: Potenciales evocados sómatosensoriales Tálamo: 24 semanas: aferentes alcanzan la placa cortical Médula espinal: 8 semanas: Arco reflejo frente a un estímulo 19 semanas: Neuronas del dolor en raíz dorsal

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9 Algunas consideraciones Transición perinatal y metabolismo de fármacos Analgesia administrada a la madre durante el parto Maduración de sistemas enzimáticos en la primera semana Cambios en VEC Diferencias entre RNT/ RNPT Albúmina Dosis e intervalos muy variables entre RN y en un mismo RN por EG, edad cronológica, comorbilidades, uso de otros fármacos, polimorfismos genéticos Rubenstein SD

10 RN: mayor sensibilidad analgésica Clearance disminuido Dosis única: mayor duración de acción Dosis múltiples: acumulación, potenciación de RAM Metabolitos activos Menor unión a proteínas BHE inmadura; receptores µ inmaduros Dosis única: mayor duración de acción Dosis múltiples: acumulación, potenciación de RAM Rubenstein SD

11 R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

12 Neurotoxicidad: estudios en humanos Efectos deletéreos a nivel neurológico: Toxicidad directa por efectos farmacológicos del fármaco sobre neuronas inmaduras y vías de neurodesarrollo Toxicidad indirecta por eventos adversos como depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia o hipoxemia A la fecha no existen ERC que evalúen prospectivamente estos efectos en humanos Pediatr Res 67: ,2010

13 Neurotoxicidad: estudios en humanos Morfina (Estudio NEOPAIN): Morfina en BIC no aumentó el riesgo de alteraciones neurológicas de RN en VM Hipotensión en RN ya hipotensos y en BIC mayor a 10 ug/kg/h Necesidad de volumen, DVA y desarrollo de HIC fue similar en ambos grupos Midazolam: Su uso en BIC se ha asociado a disminución significativa de la PA y a aumento de HIC Disminuye la velocidad del FSC En RNPT: mayor estadía hospitalaria y peor outcome neurológico Uso junto a atropina para intubación: eventos adversos frecuentes Uso junto a remifentanyl para intubación en cohorte pequeña: sin efectos adversos Pediatr Res 67: ,2010

14 Neurotoxicidad: estudios en humanos Barbitúricos: FNB: mayor escape aéreo en RN ventilados y mayor necesidad de VM Tiopental: efectiva sedación para intubación endotraqueal Ketamina: En procedimientos cortos disminuyó FC y PA sin alterar el GC Su uso en cateterismo cardíaco produce HTA y deterioro respiratorio Propofol: Resultados contradictorios en uso para intubación en RNPT: en algunos estudios no se asocia a eventos adversos; otros han demostrado hipotensión, apnea, obstrucción respiratoria y mioclonías. Pediatr Res 67: ,2010

15 Evaluación del dolor neonatal

16 Evaluación del dolor El 5 signo vital El gold standard es de reporte personal imposible en RN Más de 40 herramientas de evaluación del dolor Basados en medidas fisiológicas y del comportamiento RNPT muestran respuestas distintas al dolor R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

17 Dolor: conceptos cruciales La severidad del dolor y efectos de la analgesia pueden ser evaluados en RN RN presentan respuestas fisiológicas y de comportamiento a estímulos dolorosos La ausencia de estas respuestas no significa ausencia de dolor Sedación analgesia!!! Rubenstein SD

18 Respuestas al dolor en RN Aumento de FC y PA Aumento de la FR Disminución de la saturación de O2 Muecas/ llanto Aumento de la PIC Sudoración palmar Rubenstein SD

19 Evaluación del dolor neonatal La mayoría de los test de evaluación de dolor son para dolor agudo Problemas frecuentes en UCI neonatal que significan dolor crónico: NEC, VM crónica, post cirugía 2 escalas validadas a la fecha para evaluación de dolor crónico en RN: the Neonatal Pain and Discomfort Scale y la Echelle Douleur Inconfort Nouveau-Ne R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

20 J. Best Pract Res Clin Anaes 2010

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23 Manejo del dolor en RN

24 Medidas no farmacológicas Utilidad en dolor leve a moderado Técnicas más estudiadas: succión no nutritiva (con y sin sucrosa), alimentación al pecho, lulo, canguro, piel a piel y masajes Mecanismo: secreción de endorfinas Uso en: screening de ROP, punciones venosas, colocación de SNG Participación de los padres J. Best Pract Res Clin Anaes 2010 R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

25 Fármacos

26 Opioides: generalidades Compuestos endógenos y sintéticos que activan receptores opioides µ especialmente (también los K y δ) a nivel de SNC Efecto sedante y analgésico RAM: depresión respiratoria, hipotensión, retención urinaria y disminución de la motilidad intestinal; generan tolerancia Se usan en dosis de carga y mantención R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

27 Morfina Opioide más frecuentemente usado a toda edad para el manejo del dolor crónico y el más usado en RN ventilados. Lento inicio de acción: 5 minutos, con peak a los 15 minutos. Tolerancia en 2 semanas Metabolismo hepático en 2 compuestos activos: morfina-3-glucorónido (antagonista opioide) y morfina-6-glucorónido (potente analgésico). Excreción renal. RAM: hipotensión en RN ya hipotensos y EG menor a 26 semanas; diminución de la precarga si volumen disminuido; VM prolongada y mayor tiempo en alcanzar volumen enteral total. Se ha sugerido deterioro en la mecánica respiratoria. Convulsiones en dosis altas. R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

28 Morfina 2 grandes estudios de uso de morfina vs placebo en RN RCT holandés, 150 RN en VM, uso de morfina durante 7 días No produjo alivio del dolor No mejoró outcome neurológico (HIC severa, LMPV) ni mortalidad primeros 28 días. R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

29 Morfina Estudio NEOPAIN (RN en VM de 16 centros de EEUU y Europa) BIC morfina en prematuros: sin efecto en outcome neurológico Mayor incidencia de hipotensión en aquellos que ya la tenían y en dosis mayor a 10 ug/kg/h Uso de volumen y vasoactivos fue similar en ambos grupos No se encontró relación entre uso de morfina, variabilidad de la PA y HIV Pediatr Res 67: ,2010

30 Morfina 1 estudio sobre outcome neurológico a largo plazo (5-6 años) evaluó 2 estudios de uso de morfina en RNPT menores a 34 semanas en VM Se utilizaron 3 escalas de evaluación neurológica Sin efectos adversos en inteligencia, función motora ni comportamiento con uso de morfina R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

31 Morfina ERC 68 RNT con cirugía cardíaca/ abdominal RN menores de 7 días comparados con los mayores de 7 días Menores requerimientos de morfina Requerimientos de menos dosis extra Mantuvieron niveles plasmáticos más altos Menor conversión de MSO4 a M6G Sin diferencia significativa en score de dolor Bouwmeester. Int Care Med, 2003

32 Fentanyl veces más potente que la morfina Rápido inicio de acción; peak en 5 minutos Uso en bolos cada 2-4 horas o en BIC Metabolismo hepático (citocromo P450); excreción renal Genera tolerancia y síntomas de deprivación luego de 3-5 días de uso en BIC Efectivo en dosis única para tratar dolor agudo en RNPT en VM; aumenta los niveles de HG RAM menores que morfina: bradicardia, tórax rígido y tolerancia. Raro: náuseas y vómitos, depresión respiratoria Puede usarse transdérmico R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

33 Morfina vs Fentanyl Morfina Fentanyl Dosis equianalgésica 100 ug 1 ug Liposolubilidad Pobre Alta Inicio acción/ peak 2-3 min/ 15 min 15 seg/ 5 min Vida media RNT 6,5 h/ PT 9 h RNT 5-13 h/ PT 6-32 Duración 2-7 h 0,5-1 h Metabolismo Hepático Hepático Eliminación Renal Renal Metabolitos activos Si (excreción renal) No

34 Metadona Analgésico potente Rápido inicio de acción Duración prolongada Mínimos RAM Buena biodisponibilidad enteral Bajo costo R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

35 Otros opioides Corta duración: sulfentanyl, alfentanyl y remifentanyl Útil en procedimientos cortos Los 2 primeros: metabolismo hepático Remi: eliminado por esterasas plasmáticas; útil en cirugías cortas R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

36 Opioides: Cochrane Insuficiente evidencia como para su recomendación sistemática en RN ventilados Efecto beneficioso en score de dolor de distintas escalas Sin efectos significativo en mortalidad, duración de VM, resultados en neurodesarrollo, HIC ni LMPV. Sin aumento de efectos adversos a corto plazo R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

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38 Sem Fetal and Neon Med 2006;11

39 Benzodiazepinas: generalidades Acción a nivel de receptores GABA (potencian su acción inhibitoria) Ansiolíticos con efecto analgésico muy limitado. Efecto sedante, relajante muscular, amnésico y anticonvulsivante RAM: sedación excesiva, depresión respiratoria, mioclonías e hipotensión. Midazolam disminuye velocidad del FSC R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

40 Midazolam Inicio de acción en 2-5 min; vida media min; mayor en PT y RN enfermos (4 h) Usada comúnmente con morfina alcanzando mejor sedación que con morfina sola, sin efectos adversos. Utilidad en ECMO Dosis mínima efectiva 0,2 mg/kg Puede usarse vía oral; uso intranasal no estudiado Metabolismo por glucoronidación hepática; riesgo de menor metabolismo de Bb (especialmente RNPT y asfixiados). Riesgo de exposición a benzyl alcohol No hay estudios a largo plazo R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

41 Midazolam Su uso en BIC disminuyó la PA significativamente en 1 ERC y aumentó el riesgo de HIC en otro Comparado con morfina en VM: peores resultados a corto plazo (mortalidad, HIC severa, LMPV)- estudio NOPAIN Un metaanálisis concluyó que no debería usarse en prematuros ventilados en forma rutinaria ya que prolonga la estadía en UCI y podría tener efectos neurológicos deletéreos Para intubación, su uso combinado con atropina tuvo efectos adversos frecuentes; asociado a remifentanyl no se asoció a estos problemas Pediatr Res 67: ,2010

42 Lorazepam BZD de mayor duración: 8-12 horas Menos estudios que midazolam Utilidad en convulsiones resistentes a fenobarbital/ fenitoína R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

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44 Barbitúricos Acción en receptores GABA Fenobarbital en niños ventilados se ha asociado a escapes aéreos y a mayor necesidad de VM Uso como sedante asociado a opioides; escasa evidencia Uso en síndrome de abstinencia Tiopental se ha usado en intubación, con resultados favorables R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

45 Hidrato de cloral Útil cuando se requiere sedación sin analgesia Mecanismo de acción? Se convierte en tricloroetanol, compuesto activo responsable de su efecto depresor del SNC Un estudio retrospectivo encontró mayor incidencia de apnea y desaturaciones en RNT menores de 1 mes y en RNPT menores de 60 semanas de EGC R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

46 Ketamina Anestésico con efecto analgésico, amnésico y sedante Bloquea el receptor de NMDA, inhibiendo su neurotransmisión; además interactúa con otras vías de transmisión (colinérgicas y opiodérgicas) Dosis 2 mg/kg Considerarlo en procedimientos invasivos Estudios en instalación de CVC R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

47 Ketamina Escasos estudios en RN Produce un leve aumento en FC y PA, mínima depresión respiratoria y broncodilatación; escaso efecto en FSC Evaluación de efectos hemodinámicos En procedimientos cortos, dosis altas de ketamina (2 mg/kg) disminuyó la FC Dosis más altas (5 mg/kg) disminuyeron PA Sin cambios en GC Pediatr Res 67: ,2010

48 Propofol Mecanismo de acción desconocido; actuaría en sistema gabaminérgico Anestésico de rápida y corta acción Su uso para intubación ET en prematuros no produciría efectos hemodinámicos adversos ni HIC Otros estudios han demostrado hipotensión, bradicardia, apnea, obstrucción respiratoria y mioclonías transitorias Comparado con morfina, atropina y suxametonio : menor tiempo de intubación, mayor saturación y menor trauma Thewissen L. Arch Dis Child Pract Ed 2011;96 R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

49 Acetaminofeno Inhibidor de COX a nivel cerebral Analgésico y antipirético; uso en dolor leve- moderado; ampliamente estudiado en RN Dosis 20 mg/kg vo o rectal. Uso cada 6-8 horas dado variabilidad inter- paciente Thewissen L. Arch Dis Child Pract Ed 2011;96 R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

50 J. Best Pract Res Clin Anaes 2010

51 Anestésicos locales Lidocaína Bloquea canales de Na Uso frecuente en circuncisión Anestésicos tópicos Útil en punciones venosas, lumbares e inmunizaciones Complicaciones: methemoglobinemia y rash cutáneos Lidocaína 4% R. Whit Hall. Clin Perinatol 39 (2012)

52 Recomendaciones basadas en la evidencia

53 Recomendaciones basadas en la evidencia: VM Opioides: Uso rutinario no recomendado ya que no existen beneficios a largo plazo demostrados Cuidado especial en menores de 26 semanas y RN hipotensos Cuidado en dosis mayores a 10 ug/kg/h de morfina por potenciales efectos adversos hemodinámicos, respiratorios y neurológicos Fentanyl: estudios más limitados de seguridad Otros derivados del fentanyl requieren mayor estudio Pediatr Res 67: ,2010

54 Recomendaciones basadas en la evidencia: VM Midazolam/ barbitúricos: Su uso rutinario no puede ser recomendado. Uso cuidadoso de midazolam, sobre todo como adyuvante de otros analgésicos (pese a escasa evidencia que apoye esta práctica) Estudios experimentales sugieren escaso efectos analgésico y sedante en RN Su uso combinado con opioides se ha asociado a hipotensión, apnea e hipoxemia en RNPT Pediatr Res 67: ,2010

55 Recomendaciones basadas en la evidencia: analgesia post operatoria Morfina y fentanyl son eficientes en disminuir dolor post operatorio Paracetamol no recomendado de rutina AINE son una alternativa interesante a los opioides; requieren mayor estudio Sedación post operatoria no recomendada de rutina Pediatr Res 67: ,2010

56 Recomendaciones basadas en la evidencia: intubación ET El régimen más documentado es la asociación de un opioide con un bloqueador muscular Opioides de rápida acción (fentanyl) son de mayor utilidad Escasa evidencia para alfentanyl y remifentanyl Propofol y tiopental son útiles y fáciles de usar; sin embargo evidencia es insuficiente. No han sido comparados con opioides Midazolam no recomendado para intubación como droga única Pediatr Res 67: ,2010

57 Recomendaciones basadas en la evidencia: procedimientos Lo más recomendado es reducir los eventos dolorosos y los tiempos de manipulación del RN Medidas no farmacológicas deben considerarse de primera línea; son consideradas seguras y efectivas Uso concomitante de opioide es discutido. Resultados controversiales de morfina para aspiración ET y punciones. Útil en instalación de CVC. Alfentanyl es efectivo en succión ET pero tiene riesgo de tórax rígido. Ketamina no parece apropiada. Pediatr Res 67: ,2010

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60 Consecuencias de la sedoanalgesia a largo plazo Tolerancia: necesidad de incrementar la dosis para alcanzar el efecto anterior Relación con saturación de receptores (celular) Dependencia: necesidad de administración continua del fármaco para prevenir síntomas de deprivación Deprivación: estado de hiperactividad generalizado: ansiedad, hiperalerta, alteración de los patrones sueño- vigilia

61 Síndrome de abstinencia Excitabilidad neurológica Disfunción gastrointestinal Temblores Irritabilidad Estado hiperalerta Llanto agudo Hipertonía ROT exaltados Moro exagerado Convulsiones Bostezos y estornudos frecuentes Pediatrics, 2012 Mala tolerancia alimentaria Succión constante no coordinada Vómitos Diarrea Deshidratación Mal incremento ponderal Signos autonómicos Sudoración excesiva Congestión nasal Fiebre Piel moteada Inestabilidad térmica

62 Cómo evitar la deprivación Evitado el desarrollo de dependencia! Medidas de confort Opioides alternativos Sedantes concomitantes: clonidina, alfa 2 agonistas, FNB, etc. Titular según respuesta clínica Administración intermitente vs continua Uso de opioides naturales (morfina)

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64 Pediatrics, 2012

65 Pediatrics, 2012

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67 Recuerdos para la práctica clínica diaria Evitar eventos dolorosos/ estresantes Conocer y utilizar una escala para evaluar dolor Entrenamiento del equipo médico Manejo escalonado del dolor Medidas no farmacológicas Fármacos para tratar stress, dolor y síndrome de deprivación

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71 Cochrane: Midazolam Three trials were included in the review. Using different sedation scales, each study showed a statistically significantly higher sedation level in the midazolam group compared to the placebo group. However, since none of the sedation scales used have been validated in preterm infants, the effectiveness of midazolam in this population could not be ascertained. One study showed a statistically significant higher incidence of adverse neurologic events (death, grade III-IV IVH, PVL), and meta-analysis of data from two studies showed a statistically significant longer duration of NICU stay in the midazolam group compared to the placebo group. Authors' conclusions There are insufficient data to promote the use of intravenous midazolam infusion as a sedative for neonates undergoing intensive care. This review raises concerns about the safety of midazolam in neonates. Further research on the effectiveness and safety of midazolam in neonates is needed.

72 Cochrane: Opioides Thirteen studies on 1505 infants were included. Infants given opioids showed reduced premature infant pain profile (PIPP) scores compared to the control group (weighted mean difference -1.71; 95% confidence interval to ). Differences in execution and reporting of trials mean that this meta-analysis should be interpreted with caution. Heterogeneity was significantly high in all analyses of pain, even when lower quality studies were excluded and analysis limited to very preterm newborns. Meta-analyses of mortality, duration of mechanical ventilation, and long and short-term neurodevelopmental outcomes showed no statistically significant differences. Very preterm infants given morphine took significantly longer to reach full enteral feeding than those in control groups (weighted mean difference 2.10 days; 95% confidence interval 0.35 to 3.85). One study compared morphine with a sedative: the treatments showed similar pain scores, but morphine had fewer adverse effects. Reviewers' conclusions There is insufficient evidence to recommend routine use of opioids in mechanically ventilated newborns. Opioids should be used selectively, when indicated by clinical judgment and evaluation of pain indicators. If sedation is required, morphine is safer than midazolam. Further research is needed.

73 Cochrane: Propofol One open-label randomised controlled trial of 63 neonates was eligible for inclusion. Thirty-three neonates in the propofol group were compared to 30 infants in the morphine-atropine-suxamethonium group. There was no statistically significant difference in the number of infants who required multiple intubation attempts (39% in the propofol group versus 57% in the morphine-atropine-suxamethonium group; RR 1.40, 95% CI 0.85 to 2.29). Times required to prepare medication, to complete the procedure and for recovery to previous clinical status were shorter in the propofol group. No difference in clinically significant side effects was observed; however, the number of events was small. Authors' conclusions No practice recommendation can be made based on the available evidence regarding the use of propofol in neonates. Further research is needed on the pharmacokinetics of propofol in neonates and once a relatively safe dose is identified, randomised controlled trials assessing the safety and efficacy of propofol are needed.