Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia Caso Clínico. viernes, 10 de agosto de 12

Transcripción

1 Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia Caso Clínico

2 Hospital Dr. Sotero del Río 26/7/ :30 hrs Mujer 46 años MC: Mareos

3 Evaluación Primaria A: Ventilación espontánea. Columna cervical ok B: Normocapnia, sin dificultad respiratoria. MV simétrico, SRA. Sat 97% amb. FR 15 C: Buena perfusión distal. Llene capilar conservado. FC 63 PA 133/63 D: Pupilas isocoricas reactivas. Glasgow 15. Moviliza 4 ext. U: N / R E: T: 36,4, HGT: 128

4 Evaluación Secundaria Antecedentes: HTA sin tratamiento Alergias (-),Fármacos (-), Qx (-) Anamnesis Cuadro de 6 hrs evolución Cefalea holocranea irradiada a región cervical posterior. Inicio agudo. Intensidad 6-8/10. Carácter? Vértigo de inicio súbito. Vómitos explosivos (2) + Nauseas Fiebre (-), Sin otros síntomas al interrogatorio dirigido.

5 Evaluación Secundaria Examen Físico: Buen estado general. EVA 4/10 Hidratada. Buena perfusión distal Yugulares (-), Soplo cervical (-) MV (+) SRA. RR2T S/S Abdomen: BDI RHA +. Masas (-) EEII: edema (-), sin signos TVP Ex. Neurológico

6 Evaluación Secundaria Examen Neurológico: Conciente, lucida, orientada T-E. Disartria +. Glasgow 15 Pupilas isocóricas reactivas. Pares craneanos. Nistagmus Motor: Paresia leve M4/M5 a izq. Sensitivo: sin déficit, simétrico ROT: simétricos Signos meníngeos: (-) Reflejo plantar: indiferente Cerebelo: Dismetría izquierda. Disdiadokinesia (-) Marcha no evaluada

7 Evaluación Secundaria Examen Neurológico.

8 Evaluación Secundaria Examen Neurológico.

9 Acción Sospecha Diagnostica: Sd. Vertiginoso Central Conducta?

10 Acción Sospecha Diagnostica: Sd. Vertiginoso Central Obs. Disección Vertebral Conducta?

11 Acción Sospecha Diagnostica: Sd. Vertiginoso Central Obs. Disección Vertebral Conducta? Hidratación Analgesia Exs Generales ( función renal) Angio TAC Cerebro + Vasos cervicales

12 Track Estudio Isquemia Territorio Vertebro- Basilar: Embolía Ateroesclerosis de grandes vasos Enfermedad de vasos penetrantes Disección arterial Otros

13 Track Estudio Isquemia Territorio Vertebro- Basilar: Embolía Ateroesclerosis de grandes vasos Enfermedad de vasos penetrantes Disección arterial Otros 1. Edad 2. Ausencia de Factores de Riesgo 3. Cuadro clínico sugerente

14 Imágenes

15 Imágenes

16 Imágenes

17 Imágenes

18 Acción

19 Acción 20: 25 hrs

20 Acción 20: 25 hrs

21 Acción 20: 25 hrs Y que hago ahora?... Aspirina Anticoagulación Trombolisis Esperar a IC Neurología Que decida el siguiente turno

22 Preguntas Cuál es la mejor herramienta diagnostica para la disección no traumática de vasos cervicales? Cual es el tratamiento más adecuado?

23 Imágenes

24 Imágenes

25 Imágenes

26 Imágenes

27 Imágenes

28 Imágenes

29 Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia Disección Carotidea y Vertebral

30 Hoja de Ruta Introducción Epidemiología Fisiopatología Cuadro Clínico Estudio Tratamiento

31 Disección Vasos Cervicales Introducción

32 Epidemiología Disección Carotidea: por Disección Vertebral: por % ACV isquémicos 10-25% ACV jóvenes mediana edad Todas las edades. Peak 5ta década

33 Fisiopatología Teoría Hemodinámica Teoría Trombo-embólica

34 Fisiopatología Porciones extra-craneales se disecan con mayor frecuencia Zona transición entre zonas móviles e inmóviles Reparos óseos Carótida: 2 cm sobre bifurcación hasta base de cráneo Vertebral: c1-c2 y c6

35 Cuadro Clínico Generalmente es un conjunto de síntomas Síntomas locales Manifestación Isquémica Horas o días ACV / TIA: % disección arterial cervical Signos / síntomas: Sensitivos, motores, cerebelosos, pares craneanos, Horner, disartria, etc Mareos, nauseas, vómitos

36 Cuadro Clínico Generalmente es un conjunto de síntomas Síntomas locales Manifestación Isquémica Horas o días ACV / TIA: % disección arterial cervical Signos / síntomas: Sensitivos, motores, cerebelosos, pares craneanos, Horner, disartria, etc Mareos, nauseas, vómitos Comunes de otras enfermedades

37 Cuadro Clínico Generalmente es un conjunto de síntomas Síntomas locales Manifestación Isquémica Horas o días ACV / TIA: % disección arterial cervical Signos / síntomas: Sensitivos, motores, cerebelosos, pares craneanos, Horner, disartria, etc Mareos, nauseas, vómitos Comunes de otras enfermedades Sospecha Clínica

38 Cuadro Clínico Y por que tanto enredo?

39 Cuadro Clínico

40 Disección Vasos Cervicales Herramientas Diagnosticas

41 Estudio Angiografía Angio TAC Angio RNM

42 Estudio Angiografía: Gold Standard Indicación? Se reserva para casos en que existe dudas diagnosticas luego de realizar estudios no invasivos Estratificación de pronostico: Flujo Colaterales Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. Silvestrini M, Altamura C, Cerqua R, et al. Early activation of intracranial collateral vessels influences the outcome of spontaneous internal carotid artery dissection. Stroke. 2011;42(1): (Case series)

43 Estudio Angiografía: Gold Standard Indicación? Se reserva para casos en que existe dudas diagnosticas luego de realizar estudios no invasivos Estratificación de pronostico: Flujo Colaterales Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. Silvestrini M, Altamura C, Cerqua R, et al. Early activation of intracranial collateral vessels influences the outcome of spontaneous internal carotid artery dissection. Stroke. 2011;42(1): (Case series)

44 Estudio

45 Estudio

46 Estudio

47 Estudio

48 Estudio

49 Estudio

50 Estudio Entonces.. Angio TAC o Angio RNM?

51 Estudio

52 Estudio

53 Estudio 34

54 Estudio 34

55 Estudio Que buscar? Doble lumen Hematoma mural con estenosis Dilatación aneurismática Flame like tapering Doble lumen Flap intimal

56

57 Disección Vasos Cervicales Manejo

58 Manejo Agudo Tiene o no tiene AVE? El riesgo de ACV es mayor en las primeras 24hrs (1) Disminuye progresivamente en los próximos 7 días Todo paciente que desarrolla déficit neurológico secundario a isquemia es candidato para tratamiento: (2) Trombolisis con rtpa Terapia endo vascular Manejo de PAS <185. Evitar hipotensión 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study) 2. April 2012

59 Manejo Agudo Trombolisis Considerado como terapia de primera línea para ACV por disección cervical. (1). Protocolo estándar para ACV Seguro (2) (3)(4) (5) Utilidad? Outcome similar a pacientes no trombolisados 5.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24): Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F, et al. Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection. Stroke. 2009;40(12): April Menon R, Kerry S, Norris JW, et al. Treatment of cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Oct 2008;79(10): (Systematic review) 3.Lavallee PC, Mazighi M, Saint-Maurice JP, et al. Stent-assisted endovascular thrombolysis versus intravenous thrombolysis in internal carotid artery dissection with tandem internal carotid and middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2007;38(8):

60 Manejo Agudo Terapia endovascular Pacientes con ACV con contraindicación para trombolisis Es superior a rtpa en tandem lesions Mejores outcomes si se realiza < 6 hrs Disecciones aneurismáticas: Coils Se necesita de mas estudios para recomendar su uso rutinario (2) Lavallee PC, Mazighi M, Saint-Maurice JP, et al. Stent-assisted endovascular thrombolysis versus intravenous thrombolysis in internal carotid artery dissection with tandem internal carotid and middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2007;38(8): (Prospective nonequivalent control groups quasi- experimental study) 2.Menon R, Kerry S, Norris JW, et al. Treatment of cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Oct 2008;79(10): (Systematic review)

61 Manejo a Largo Plazo Anticoagulación o AAS?

62 Manejo a Largo Plazo

63 Manejo

64 Manejo

65 Manejo

66 Manejo

67 Manejo Disección intracraneal 1/3 son o se extienden intracranealmente Dos subgrupos: (1) Asociado a disección pura: Bajo riesgo de HSA Asociado a aneurisma secundario: Alto riesgo de transformación hemorrágica y HSA Riesgo de complicaciones hemorragicas en paciente con disección arterial intracraneal y anticoagulantes (1) Terapia lítica no debe ser administrada a pacientes con disección intracraneal (2 y 3) 1.Metso TM, Metso AJ, Helenius J, et al. Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissections in adults. Stroke. 2007;38(6): (Prospective case control cohort study) 2.de Freitas GR, Carruzzo A, Tsiskaridze A, et al. Massive haemorrhagic transformation in cardioembolic stroke: the role of arterial wall trauma and dissection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(5): (Case reports) 3.Ramgren B, Cronqvist M, Romner B, et al. Vertebrobasilar dissection with subarachnoid hemorrhage: a retrospective study of 29 patients. Neuroradiology. 2005;47(2): (Retrospective case series)

68 Manejo A largo plazo

69 Manejo 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

70 Manejo Disección Vasos 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

71 Manejo Disección Vasos Accidente Cerebro Vascular? 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

72 Manejo Disección Vasos Si Accidente Cerebro Vascular? rtpa * 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

73 Manejo Disección Vasos Accidente Cerebro Vascular? rtpa * Si No Prevención Recurrencia 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

74 Manejo Disección Vasos Accidente Cerebro Vascular? rtpa * Si No Prevención Recurrencia 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

75 Manejo Disección Vasos Accidente Cerebro Vascular? rtpa * Si No Prevención Recurrencia ASA Anticoagulación * 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

76 Manejo Disección Vasos * CONTRAINDICADO si Disección Intra- Craneal Accidente Cerebro Vascular? rtpa * Si No Prevención Recurrencia ASA Anticoagulación * 1.Biousse V, D Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, et al. Time course of symptoms in extracranial carotid artery dissections. A series of 80 patients. Stroke. 1995;26(2): (Single-center case control mixed retrospective and prospective cohort study)

77 Conclusiones Sospecha Diagnostica! Elegir herramientas diagnosticas según contexto clínico Trombolisis es terapia de elección en agudo Anti coagulación no es mejor que AAS Cuidado con la disección intra - craneal

78 Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia Disección Carotidea y Vertebral

79 Imágenes

80 Etiología Teoría predisposición genética Tendencia a disecciones de otros territorios Agregación familiar Enfermedad tejido conectivo 1-5% Desencadenante: Trauma menor

81 Etiología Teoría predisposición genética Tendencia a disecciones de otros territorios Agregación familiar Enfermedad tejido conectivo 1-5% Desencadenante: Trauma menor No en la Urgencia

82 Estudio Angiografía Gold Standard. Carótida: Signos Patognomonicos de disección: (<10% de los casos)(1) Flaping Doble lumen Signo de la Llama Vertebrales: Sin signos caracteristicos Disección de múltiples vasos 25% pacientes(2) 1.Houser OW, Mokri B, Sundt TM Jr, Baker HL Jr, Reese DF. Spontaneous cervical cephalic arterial dissection and its residuum: angiographic spectrum. AJNR Am J Neuroradiol 1984;5: Schievink WI, Mokri B, O Fallon WM. Recurrent spontaneous cervicalartery dissection. N Engl J Med 1994;330:393-7.

83 Manejo Volviendo al caso Cuál es la mejor terapia para esta paciente?

84 Manejo Volviendo al caso Cuál es la mejor terapia para esta paciente?

85 Manejo Volviendo al caso Cuál es la mejor terapia para esta paciente?