GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Enfoque del Adulto con una Primera Convulsión. Dra. Anabel Jaureguiberry

Transcripción

1 Dra. Anabel Jaureguiberry Año Revisión: 0 Página 1 de 9 Introducción Las crisis comiciales son un motivo frecuente de consulta ambulatoria y de guardia. El paciente que consulta por un episodio compatible con una crisis comicial plantea un desafío diagnóstico y terapéutico que nos obliga a contestar algunas preguntas: se trata de una crisis comicial? Por qué se produjo? Qué exámenes complementarios es necesario realizar? Hay riesgo de que la crisis se repita? Debe el paciente recibir tratamiento? El objetivo de este documento es contestar estas preguntas con información basada en la evidencia, pero antes, se brindarán algunas definiciones y una reseña de la clasificación de crisis comiciales y de su semiología. Crisis Comiciales: Definición y Clasificación Las crisis comiciales son eventos clínicos transitorios, de inicio brusco, breves, de semiología variada, debidos a una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica. Las epilepsias constituyen un grupo de enfermedades neurológicas heterogéneas caracterizadas por la recurrencia de crisis comiciales (al menos 2), en ausencia de lesión cerebral aguda. Una convulsión es un paroxismo intenso de contracciones musculares repetitivas: no todas las crisis comiciales son convulsivas. Las crisis comiciales se clasifican de acuerdo a sus manifestaciones clínicas y electroencefalográficas (Liga Internacional de Epilepsia, 1981) en: Generalizada: crisis que, por sus manifestaciones clínicas y electroencefalográficas (EEG), expresan compromiso cerebral difuso (o al menos bilateral) desde el inicio. No siempre hay compromiso total de la conciencia (las crisis mioclónicas bilaterales y concientes son un ejemplo) Parcial: aquellas cuyas manifestaciones clínicas y electroencefalográficas son expresión de un compromiso cerebral focal, al menos al inicio del evento. A su vez, ambos tipos de crisis se pueden clasificar semiológicamente de la siguiente manera: Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 29/04 19/05

2 Página 2 de 9 1. Parciales a. Parciales simples (sin ruptura de contacto) i. motoras ii. somato sensoriales (parestesias, alteraciones del gusto). iii. autonómicas (sensación epigástrica ascendente, rubor, sudoración, piloerección, midriasis) iv. psíquicas (dejà vu, miedo, ira) b. Parciales complejas (ruptura de contacto en algún momento de la crisis) i. De comienzo como parcial simple seguido de compleja ii. Con trastorno de conciencia desde el principio 2. Generalizadas a. Ausencias b. Mioclónicas c. Clónicas d. Tónicas e. Tónico-clónicas f. Atónicas Clasificación de Epilepsia y Síndromes Epilépticos Se clasifican de acuerdo con el tipo de crisis, edad de comienzo, maduración neurológica, factores precipitantes, etiología, gravedad, cronicidad, historia familiar, patrón horario, respuesta a drogas, características del EEG y pronóstico. Se subdividen en 3 tipos: Idiopáticas (no se encuentra causa subyacente alguna más allá de una posible predisposición hereditaria) Criptogénicas (es aquella epilepsia presumiblemente sintomática, aunque la causa permanece oculta) Sintomáticas (secundaria a causa identificada) Se Trata de una Crisis Comicial? Luego de que el paciente que tuvo una presunta crisis comicial, ha sido estabilizado y su estado ha vuelto al basal, el médico debe determinar si el evento fue efectivamente una crisis comicial y, de ser así, si fue la primera. Una buena anamnesis (incluyendo la información que aporten testigos del evento) y el examen físico general y neurológico son, en general, suficientes para hacer el diagnóstico de crisis comicial sin necesidad de exámenes complementarios.

3 Página 3 de 9 Sin embargo existen una serie de entidades que deben ser tenidas en cuenta como diagnósticos diferenciales, como por ejemplo: Síncope Seudocrisis Migraña Intoxicación/efecto adverso medicamentoso No hay un examen complementario, hallazgo clínico o síntoma que sea confiable para discriminar una convulsión de estos otros eventos. Por ejemplo, hasta un 20% de las personas con diagnóstico de epilepsia tienen en realidad seudocrisis y hasta el 90% de los síncopes se asocian a mioclonías y otro tipo de movimientos epileptiformes. Por qué se Produjo? Algunos de los desórdenes que provocan convulsiones requieren tratamiento inmediato y otros marcan tanto el pronóstico del paciente como las futuras decisiones terapéuticas. Las crisis comiciales provocadas son aquellas que tienen un desencadenante agudo entre los que se puede mencionar: Meningitis y encefalitis Intoxicaciones (alcohol, drogas recreativas) Traumatismo craneoencefálico Trastornos metabólicos (incluyendo hipoglucemia e hiponatremia) Accidente cerebrovascular Las crisis no provocadas también tienen desencadenantes, pero estos son crónicos y no requieren intervención inmediata. Así, las convulsiones pueden ser criptogénicas (la causa de desconoce, pero se sospecha que existe), sintomáticas (a una lesión preexistente como tumor, accidente cerebrovascular, malformaciones del desarrollo, etc.) o idiopáticas (muchas de las cuales son genéticas). Qué Exámenes Complementarios se Deben Realizar? Se Debe Solicitar un EEG a Todo Adulto con una Primera Crisis no Provocada? En un estudio de clase I y en 10 ensayos de clase II, los EEG fueron anormales en el 12% a 73% de los casos, con un rédito promedio del 51%; la anormalidad informada fue significativa en el 8% a 50% de los casos, con una media de 29%). Las anormalidades consideradas como significativas por los distintos autores fueron espigas u ondas agudas en sujetos que reportaban su primera convulsión.

4 Página 4 de 9 El rédito del EEG en estos estudios fue sustancial. Sin embargo, también queda claro a partir de la información con la que se cuenta que un EEG normal no descarta la presencia de crisis comiciales. De hecho, alrededor del 50% de las personas que tienen diagnóstico de convulsiones tienen EEG interictales normales. En relación al valor del EEG para predecir la recurrencia de crisis comiciales, los distintos estudios apoyan su utilidad. Entre el ensayo de clase I y los 7 estudios de clase II que consideran el EEG como factor predictivo de recurrencia de crisis, 5 protocolos (incluyendo el único estudio de clase I) demostraron que la actividad epileptiforme en el EEG, en particular las espigas generalizadas y descargas tipo onda o las espigas focales, se asocian con una mayor tasa de recurrencia de crisis. En un metanálisis de estos estudios de clases I y II, se observó una probabilidad post-test de recurrencia de convulsiones en pacientes con EEG con anormalidades epileptiformes del 49.5%, en comparación con el 27.4% en aquellos pacientes con EEG normales. Conclusión: para adultos que presentan una primera crisis comicial no provocada, el análisis de la evidencia de un estudio de clase I y 10 estudios de clase II indica que el EEG probablemente es útil. Hay aproximadamente un 29% de EEG que muestran anormalidades significativas, las cuales predicen el riesgo de recurrencia de convulsiones. Además el EEG es una de las bases de la clasificación inicial de convulsiones. Recomendaciones 1. El EEG debe considerarse como parte de la evaluación diagnóstica neurológica del paciente adulto con una primera crisis comicial no provocada, dado que tiene un rédito sustancial. (Nivel B) 2. El EEG debe considerarse como parte de la evaluación diagnóstica neurológica del paciente adulto con una primera crisis comicial no provocada, porque tiene valor para determinar el riesgo de recurrencia de las crisis. (Nivel B) Se Debe Realizar una Neuroimagen a Todo Paciente Adulto con una Primera Crisis Comicial Aparentemente No Provocada? En los 7 estudios de clase II que analizaron el rédito y valor de la tomografía computada (TC) o las imágenes por resonancia magnética (IRM) en adultos con una primera crisis comicial, la TC fue anormal en el 1% a 57% de los casos (promedio: 15%) y fue anormalmente significativa en 1% a 47% (promedio: 10%). Estas anormalidades afectaron el enfoque del paciente. En 2 de estos ensayos de clase II, se indicó que una TC anormal se asociaba con mayor riesgo de recurrencia de crisis. Se dispone de 13 estudios de clase III y 8 ensayos de clase IV que también apoyan la utilidad de la TC o IRM para determinar la causa de una convulsión.

5 Página 5 de 9 Debe comentarse que la mayoría de los estudios clase II arrojan más información sobre la TC debido a que incluyeron pacientes evaluados en servicios de emergencias. La IRM se realiza en forma más selectiva y la mayoría de los ensayos que evalúan su utilidad no son prospectivos ni adecuadamente controlados. Sin embargo, un estudio de convulsiones de inicio reciente indicó que el rédito de la IRM es al menos igual y probablemente mayor que el de la TC. La decisión de cuándo realizar la neuroimagen se adecua a cada caso. En general aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar una lesión intracraneal (ver tabla 1) y aquellos cuya concurrencia a consultas de seguimiento no se pueda asegurar deben ser evaluados en la atención en la etapa aguda. En este grupo, es más común que se realice una TC. En aquellos enfermos en que la neuroimagen no es necesaria en forma emergente, se prefiere la IRM por su mayor sensibilidad. Conclusión: para los adultos que presentan una primera crisis comicial no provocada, la información de 7 estudios de clase II indica que una neuroimagen (TC o IRM), probablemente es útil. Tiene un rédito de alrededor del 10%, que puede llevar a diagnósticos como tumor cerebral, accidente cerebrovascular, cisticercosis y otras lesiones estructurales y puede tener un valor para predecir recurrencia. Recomendación: las neuroimágenes (TC o IRM) deben considerarse como parte de la evolución diagnóstica de los adultos que presentan una primera crisis comicial no provocada. (Nivel B) Se Debe Realizar Hemograma, Ionograma y Glucemia a los Pacientes con su Primera Crisis Comicial? De los 2 estudios de clase II que evalúan el rédito y el valor del hemograma, ionograma y glucemia, se informaron anormalidades en 0% a 15% para cada uno de estos parámetros, pero los autores no consideraron ninguna anomalía como significativa. Se dispone de 4 ensayos de clase III que mostraron una incidencia mayor de anormalidades en el laboratorio, particularmente en la natremia y la glucemia. Todos estos estudios se realizaron en servicios de emergencias y los pacientes estaban más comprometidos que los que se incluyeron en los ensayos de clase II. Los estudios de clase III asignan cierto valor a los estudios de laboratorio mencionados, ya que se hallaron niveles no anticipados y bajos (clínicamente significativos) de natremia y glucemia en 1% de los pacientes.

6 Página 6 de 9 Los estudios de clase II y III mencionados no proveen evidencia suficiente como para apoyar o no apoyar la realización de hemograma, ionograma y glucemia en forma rutinaria en adultos con una primera convulsión. Conclusión: los datos de 2 estudios de clase II y 4 ensayos de clase III muestran, que en adultos con una primera convulsión aparentemente no provocada, no hay suficiente evidencia como para apoyar o no apoyar la solicitud de hemograma, ionograma y glucemia de forma rutinaria, aunque se han encontrado algunas anormalidades. La necesidad de realizar estos estudios debe ser evaluada individualmente basándose en los antecedentes, anamnesis y examen físico del paciente. Recomendación: en adultos que presentan una primera crisis comicial no provocada, el hemograma, ionograma y glucemia pueden ser útiles en circunstancias específicas, pero la evidencia es insuficiente para recomendar o no recomendar la realización de estos estudios en la evaluación de rutina. (Nivel U) Se Debe Realizar una Punción Lumbar (PL) a Los Pacientes con una Primera Crisis Comicial No Provocada? No se dispone de estudios de clase I ó II que evalúen este punto. Los 2 ensayos de clase III que consideran el valor de la PL en el grupo de pacientes de interés fueron realizados en departamentos de emergencias y reportaron anormalidades en hasta el 8% de los casos; sin embargo, estos estudios tienen múltiples limitaciones (entre otras cosas, incluyeron pacientes con crisis agudas sintomáticas). Otros ensayos que excluyeron a este último grupo de pacientes no consideraron a la PL como una evaluación de rutina importante. No hay estudios convincentes que apoyen la PL en pacientes que estén alerta, orientados, afebriles y que no sean inmunocomprometidos. Hay alguna información que avala la realización de PL en sujetos inmunocomprometidos que presentan una primera crisis comicial aunque estén afebriles. Conclusión: los datos de 2 estudios de clase III revelaron anormalidades en hasta el 8% de un grupo mixto de pacientes que consultaron en departamentos de emergencias por su primera convulsión. Sin embargo, las PL fueron selectivas, basadas en hallazgos clínicos e incluyeron pacientes con crisis agudas sintomáticas o que no recuperaban su estado basal. Recomendación: en adultos con una primera crisis comicial no provocada, la PL puede ser útil en circunstancias específicas, como en pacientes febriles, pero los datos son insuficientes para recomendar o no recomendar la PL como evaluación de rutina (nivel U).

7 Página 7 de 9 Se Deben Realizar Estudios Toxicológicos de Rutina a los Pacientes con Primera Crisis Comicial No Provocada? Una revisión reciente no halló evidencia suficiente para recomendar estudios toxicológicos de rutina en pacientes que concurren a un departamento de emergencias con una crisis comicial. En 2 ensayos de clase III se consideró la realización de estudios toxicológicos en la evaluación de pacientes adultos que consultaban por su primera convulsión. Aunque ambos estudios hallaron algunos pacientes con resultados anormales en los tests toxicológicos, ningún ensayo evaluó el uso de rutina del screening toxicológico en el grupo de pacientes de interés. Además, estos estudios incluyeron un grupo heterogéneo de pacientes (por ejemplo aquellos que no retornaban a su estado basal luego de una convulsión). Conclusión: en 2 estudios que consideraron el valor del screening toxicológico en adultos que presentaban una crisis comicial, se incluyeron algunos pacientes con crisis aparentemente no provocadas, pero ningún ensayo investigó el uso rutinario de la pesquisa toxicológica para estos pacientes. Recomendación: en el adulto que presenta una primer crisis comicial aparentemente no provocada el screening toxicológico puede ser útil en circunstancias clínicas específicas, pero la evidencia es insuficiente para recomendar o no estas pruebas de rutina. (Nivel U) Conclusiones y Recomendaciones Generales acerca de los Exámenes Complementarios Si bien no hay suficiente evidencia de clase I como para hacer recomendaciones con la mayor certeza clínica acerca de cómo estudiar a estos pacientes, se señala que: Hay evidencia suficiente de clase I y II para recomendar la realización de un EEG en la evaluación de rutina de un adulto que consulta por su primera crisis comicial no provocada. Este método ayuda a evaluar el riesgo de recurrencia de crisis comiciales. Hay evidencia suficiente de clase II de que una neuroimagen (TC o IRM) ayuda a determinar la presencia de una anormalidad significativa como un tumor cerebral. Las neuroimágenes deben considerarse como parte de la evaluación de rutina de un adulto que consulta por su primera crisis comicial. La TC tiene la ventaja de ser un estudio de fácil y rápida realización por lo que se la utiliza en la emergencia, mientras la IRM es, en opinión de expertos, el estudio con mayor sensibilidad y el preferido en la evaluación ambulatoria electiva.

8 Página 8 de 9 La decisión de realizar otros estudios como hemograma, ionograma, glucemia, PL o screening toxicológico se debe tomar en forma individual para cada paciente basándose en sus antecedentes, anamnesis y examen físico. Hay Riesgo de que la Crisis se Repita? El riesgo de recurrencia a 2 años después de una crisis única tónico-clónica generalizada es de aproximadamente un 40%. El riesgo de recurrencia aumenta, como se ha mencionado con anterioridad, si hay hallazgos anormales significativos en el EEG o en las neuroimágenes. Otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia son: antecedente de hermanos con epilepsia, crisis sintomática previa, antecedente de traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular o infección del sistema nervioso central. Debe el Paciente Recibir Tratamiento? Aunque no existen normativas al respecto para la población adulta, hay información que ayuda a tomar una decisión que debe ser individual para cada paciente. En el estudio First Seizure Trial Group se siguieron pacientes de 2 a 70 años con crisis tónico-clónico generalizadas o parciales durante 2 años. Se encontró una recurrencia del 25% en pacientes tratados vs. 51% en los no tratados. En un trabajo de Gilad y cols donde se evaluaron sujetos mayores de 18 años con IRM normal con seguimiento a 2 años, se observó una recurrencia del 20% en el grupo tratado vs. el 68% en el no tratado. Sin embargo hay evidencia de que el tratamiento no modifica la evolución a largo plazo, es decir no hay un efecto antiepileptogénico del tratamiento. De acuerdo a lo mencionado anteriormente se tratarán la mayoría de los pacientes con IRM o EEG anormales. Para aquellos pacientes sin factores de riesgo de recurrencia con EEG y neuroimágenes normales, la decisión de iniciar tratamiento se basará en la relación entre beneficios (disminución de la recurrencia a 2 años, reducción del impacto psicosocial y laboral) y riesgos (efectos adversos y costo económico de la medicación), que debe ser discutida con el paciente y su familia. En cuanto a qué medicación emplear la recomendación es la que sigue: Crisis parciales: o Droga de primera línea: carbamazepina. o Drogas de segunda línea: ácido valproico, fenitoína, oxcarbazepina (si falla la eficacia de carbamazepina, no es recomendable cambiarla por esta droga considerando que tienen el mismo mecanismo de acción), topiramato y lamotrigina.

9 Página 9 de 9 Crisis generalizadas: o Droga de primera línea: ácido valproico para todos los tipos de crisis generalizadas. o Drogas de segunda línea: carbamazepina, oxcarbazepina y fenitoína (estas 3 sólo en crisis generalizadas tónico-clónicas no en mioclónicas ni en crisis de ausencia); lamotrigina y topiramato. Tabla 1. Factores de riesgo para lesión intracraneal aguda en adultos con primera crisis comicial no provocada Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Traumatismo craneoencefálico agudo Edad mayor de 40 años Fiebre Antecedente de anticoagulación Antecedente de enfermedad oncológica Déficit neurológico focal nuevo Crisis comicial parcial Alteración persistente del sensorio Cefalea persistente Bibliografía Campos M, Kanner A. Eilepsias. Diagnóstico y Tratamiento. Editoral Mediterráneo Ltda.. Santiago, Chile Grupo de Trabajo de Epilepsia. Sociedad Neurológica Argentina. Guía para el uso de nuevas drogas antiepílépticas en adultos. Revista Neurológica Argentina 2006; 31: Adams S, Knowles P. Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician 2007; 75: Krumholz A, Wuebe S, Gronseth G. et al. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology and rhe American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69: