MANEJO DE LA DIABETES EN URGENCIAS. Dra. Cristina Gisbert Garzón Servicio de Urgencias Hospital General Universitario de Castellón

Transcripción

1 MANEJO DE LA DIABETES EN URGENCIAS Dra. Cristina Gisbert Garzón Servicio de Urgencias Hospital General Universitario de Castellón

2 Prevalencia de DM en España Estudio El 30% de la población española presenta alteraciones de la glucosa El 13,8% de la población española es diabética El 6% de la población (casi el 50% de los diabéticos) desconoce ser diabético Traslado de dicho estudio a números absolutos en España: personas con algún tipo de alteración de la glucosa Hay diabéticos Del total de diabéticos, desconoce su situación como paciente diabético Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A et al. Diabetología. 2012; 55: 88-93

3 Prevalencia de DM en Urgencias El 22-26% de los adultos hospitalizados (probablemente infraestimado) El 20-40% de los pacientes que consultan en Urgencias En un estudio publicado por Umpiérrez sobre pacientes ingresados: Normoglucemia Diabetes conocida Nueva hiperglucemia 12% 26% 62% Pérez, A et al. Med Clin (Barc). 2009; 132. Diab Care. 2010; 30 (Suppl. 1). Umpiérrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

4 Hiperglucemia paciente hospitalizado Marcador de gravedad Importantes efectos adversos que influyen en el pronóstico, incluido el incremento de la mortalidad, de las tasas de infección y la estancia hospitalaria Alteración respuesta inmune (infecciones postoperatorias) Depleción volumen, alteraciones electrolíticas Pérdida proteica y calórica en pacientes infra insulinizados

5 Objetivos de control metabólico Objetivos recomendados de glucemia: Antes de las comidas: < 140 mg/dl Posprandial (< 2 h tras la ingesta): < 180 mg/dl En paciente con corta esperanza de vida o riesgo de hipoglucemia se puede ser menos estricto en el objetivo (< 200 mg/dl antes de las comidas) En paciente crítico se puede conseguir mg/dl (idealmente mg/dl si puede llegarse sin hipoglucemia) Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36(1):S11-66 Finfer S, Cook D, Heyland D, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 360:

6 Controles para inicio de la terapia con insulina Debemos realizar controles de glucemia capilar a: Todo paciente diabético No diabéticos con glucemia en Urgencias > 140 mg/dl Pacientes tratados con corticoides Pacientes con nutrición artificial Dichos controles se realizarán en: Pacientes con ingesta: desayuno, comida y cena Pacientes en ayunas: cada 6 h (4-6 h en DM1) Recomendable solicitar HbA 1c al ingreso (salvo medida en 3 meses previos) Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013; 36(1): S11-66

7 Necesidades de glucosa diarias gramos de glucosa al día Si no hay aporte de glucosa en DM tipo 1 y DM tipo 2 insulinopénicos, riesgo de cetosis/cad

8 Fisiología SG 5%: 100 ml = 5 g de glucosa ml = 50 g de glucosa SG 10%: 100 ml = 10 g de glucosa ml = 100 g de glucosa Persona con diabetes en ayunas: Al menos g/día ( ml de SG 5% al día o ml de SG 10%)

9 Tipos de terapia La insulina es el fármaco de elección para alcanzar los objetivos descritos Paciente crítico: bomba de infusión intravenosa de insulina Resto de pacientes: administración subcutánea generalmente Antidiabéticos orales y análogos GLP-1 deben retirarse normalmente al ingreso EVITAR mezclas de insulina: esta debe desdoblarse en sus dos componentes (rápida y basal) en el momento del ingreso Evitar pautas móviles Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013; 36(1): S11-66 Umpiérrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care ; 30(9):

10 Insulina según escala móvil Evitar las sliding scales (ISEM) o pautas de insulina rápida correctora cada 6 h ya que: Tratan la hiperglucemia, no la previenen No cubren las necesidades basales Suelen causar hipoglucemia/hiperglucemia Administración de insulina Niveles de glucemia Hiperglucemia Nivel óptimo Hipoglucemia Tiempo

11 Componentes de la pauta basal- bolus- correción Basal Bolus (prandial) Corrección (A, B y c) 50% de la dosis total diaria calculada 50% de la dosis total diaria calculada repargdas: Desayuno 30% Comida 40% Cena 30% Para pacientes que coman: Se sumará al bolus correspondiente del desayuno, comida o cena. Para pacientes que NO coman: Se administrará cada 4 horas (análogos de acción rápida) o cada 6 horas (insulina regular) Insulinas Lantus (glargina): 1 dosis/ día Levemir (detemir): 1-2 dosis/día Humalog Basal (NPL), Insulatard (NPH): 2-3 dosis/ día Análogos de acción ultrarrápida (de elección) Apidra (glulisina) Humalog (lispro) Novorapid (aspart) Insulina rápida Actrapid (regular)

12 Ventajas de la pauta bolo-basal 30% 40% 30%

13 PAUTA DE CORRECCIÓN ( DOSIS ADICIONAL DE INSULINA) GLUCEMIA CAPILAR mg/dl PAUTA A <40 UI/D PAUTA B U/D PAUTA C >80 U/D < igual igual igual >

14 Pauta de insulina de las primeras 24 horas DM2 tratada con ADOs Ver glucemia al ingreso: < 150 mg/dl: 0.3 U/kg/día mg/dl: 0.4 U/kg/día >200 mg/dl: 0.5 U/Kg/día No come: Basal 50% ± Corrección (A, B o C) Come: Basal 50% + Bolus 50% ± Corrección (A, B o C) DM2 tratada con Insulina Suma total de las U/día de pauta en domicilio No come: Basal 50% ± Corrección (A, B o C) Come: Basal 50% + Bolus 50% ± Corrección (A, B o C) DM2 tratada con ADOs e Insulina Igual que "DM2 tratada con insulina" + 20% de lo calculado

15 EJEMPLO PRACTICO Paciente de 68 años con DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg 2 c/d y sitagliptina 100 mg/d, ingresa por infección urinaria y con glucemia al ingreso de 230 mg/dl, y que puede comer. Pesa 80 kg. Retirar los antidiabéticos orales. Por su glucemia al ingreso (230) toca pautarle insulina sc a dosis 0.5 U/Kg/día (40 U/día) 50% como insulina basal (20 unidades) y 50% como insulina en bolus de acción rápida (20 unidades a repartir en desayuno 30%, comida 40% y cena 30%: 6-8-6) más el bolo corrector en pauta B ( UI/d) Antes de la cena tiene una glucemia capilar de 210 mg/dl,; tiene pautadas 6 unidades de bolus y según la pauta de corrección que le corresponde (pauta B) toca añadirle 3 unidades de corrección (pauta B), por lo que la dosis a administrar de insulina de acción rápida será de 9 unidades.

16 EJEMPLO PRACTICO Paciente de 56 años con DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg 2 c/dc y vildagliptina 100 mg/d más insulina lantus 45 UI/d, que ingresa por infección colecistitis y con glucemia al ingreso de 210 mg/dl, y que va a estar en ayunas. Pesa 96 kg. Retirar los antidiabéticos orales. En ayunas : asegurar gr glucosa iv: ml suero glucosado 5%/ 24h (o ml si glucosa al 10%) DM-2 con insulina + ADOS: suma total de pauta insulina domiciliaria más 20%: 45 UI + 20%(9) = 54 UI 50% como insulina basal (27 unidades) y más bolo corrector pauta C cada 4/6 horas.

17 Puntos clave La insulinoterapia s.c. en la hospitalización convencional es el tratamiento de elección de la hiperglucemia. Incluye un componente de insulina programada (basal y prandial, si hay ingesta) y un componente corrector para ajustar las desviaciones del objetivo. Por su eficacia, seguridad y flexibilidad, la pauta bolobasal es de elección en el paciente ingresado. Los análogos de insulina rápida son de elección para cubrir los requerimientos prandiales y para la corrección de la hiperglucemia. Los análogos basales se utilizan para cubrir los requerimientos basales. s.c.: subcutánea

18 MANEJO EN URGENCIAS DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

19 Cuáles son? Hiperglucemia simple Cetoacidosis diabética (CAD) y síndrome hiperosmolar (SHO) Manejo de la insulinoterapia en el paciente crítico Hipoglucemia

20 Primer caso clínico (I) Paciente de 56 años que acude a Urgencias por un cuadro de disuria intensa de 24 horas de evolución Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en tratamiento con metformina 850 mg/8 horas Exploración sin alteraciones relevantes Pruebas complementarias: SS: leucocitos (86% N); resto del SS normal Análisis bioquímico: creatinina 0,96, Na + 137, K + 4,1, Cl 98, glucosa 296; el resto, normal Orina: piuria y bacteriuria intensas

21 Primer caso clínico (II) Con respecto a la hiperglucemia que presenta el paciente, qué actitud se debería tomar? a) Ninguna, la hiperglucemia es secundaria a la infección y, además, es una hiperglucemia simple, definida así por no asociarse a ningún tipo de complicación b) En el momento agudo no es necesario hacer nada distinto, pero se le debería dar el alta modificando su tratamiento antidiabético y dando recomendaciones dietéticas c) Solicitar una hemoglobina glicada desde Urgencias para confirmar si es cierta la cifra de glucemia objetivada en la analítica d) Además del tratamiento antibiótico pertinente, le pondría 6 unidades de insulina de acción rápida subcutánea en Urgencias

22 Primer caso clínico (II) Con respecto a la hiperglucemia que presenta el paciente, qué actitud se debería tomar? a) Ninguna, la hiperglucemia es secundaria a la infección y, además, es una hiperglucemia simple, definida así por no asociarse a ningún tipo de complicación b) En el momento agudo no es necesario hacer nada distinto, pero se le debería dar el alta modificando su tratamiento antidiabético y dando recomendaciones dietéticas c) Solicitar una hemoglobina glicada desde Urgencias para confirmar si es cierta la cifra de glucemia objetivada en la analítica d) Además del tratamiento antibiótico pertinente, le pondría 6 unidades de insulina de acción rápida subcutánea en Urgencias

23 Hiperglucemia simple Hormonas contrarreguladoras: cortisol, catecolaminas, glucagón, GH HÍGADO é Producción de glucosa: glucogenólisis + gluconeogénesis - é é Glucosa Ácidos grasos libres - MÚSCULO ê Utilización de glucosa - TEJIDO ADIPOSO é Lipólisis Kitabchi AE, Umpiérrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care. 2001; 24: 131 Netchik LN et al. Am J Med. 2003; 113: 317

24 Hiperglucemia como factor pronóstico é Glucosa ê Insulina Disfunción inmunitaria Diseminación de la infección é é é Ácidos grasos libres Cuerpos cetónicos Lactato é Especies reactivas de O 2 é Factores de transcripción é Mediadores secundarios Daño celular/apoptosis Inflamación Daño tisular Alteración en la reparación de heridas Aumento de la estancia hospitalaria Discapacidad/muerte Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004; 27:

25 Tratamiento de la hiperglucemia simple Hiperglucemia sin datos de CAD ni de SHO (ausencia de clínica neurológica, cetonemia < 1,5 mmol/l, TAS > 110 mmhg; FC < 100, osmolaridad y urea normales) Glucemia < 350 mg/dl Bolo de insulina de acción rápida según glucemia: à 4 UI à 6 UI à 8 UI Glucemia > 350 mg/ dl Iniciar una perfusión de insulina a 6-8 UI/hora Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl, disminuir el ritmo de infusión al 50% y añadir suero glucosado al 10% (al menos ml en 24 h) Además 500 ml SSF Con glucemias estables por debajo de 200 mg/dl iniciar paso a dieta oral con antidiabéticos orales o insulina s.c., según su tratamiento previo y haciendo las modificaciones pertinentes SSF: suero salino fisiológico

26 Segundo caso clínico En un paciente varón de 29 años, diabético insulinodependiente, que acude a Urgencias por un cuadro de náuseas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, fetor cetósico y glucemia capilar de 340 mg/dl, qué medida terapéutica se debería adoptar en primer lugar, incluso antes de tener los primeros datos analíticos? a) Fluidoterapia: ml de SSF 0,9% a pasar en una hora b) Perfusión de insulina a 6-8 UI/hora, antes incluso que la fluidoterapia c) 20 meq de potasio a pasar en una hora d) 50 meq de bicarbonato

27 Segundo caso clínico En un paciente varón de 29 años, diabético insulinodependiente, que acude a Urgencias por un cuadro de náuseas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, fetor cetósico y glucemia capilar de 340 mg/dl, qué medida terapéutica se debería adoptar en primer lugar, incluso antes de tener los primeros datos analíticos? a) Fluidoterapia: ml de SSF 0,9% a pasar en una hora b) Perfusión de insulina a 6-8 UI/hora, antes incluso que la fluidoterapia c) 20 meq de potasio a pasar en una hora d) 50 meq de bicarbonato

28 CAD Y SHO Clínica Polidipsia, poliuria, pérdida de peso Náuseas, vómitos y dolor abdominal Astenia, malestar general, calambres musculares, fetor cetósico Alteración del nivel de conciencia (somnolencia/estupor/coma) Mortalidad CAD: mortalidad en adultos del 1%, aunque en ancianos con pluripatología puede elevarse al 5%. Es la principal causa de muerte en niños, jóvenes y adolescentes diabéticos SHO: mortalidad del 5-20%, según edad y enfermedades asociadas

29 CAD Y SHO: características bioquímicas CAD leve CAD moderada CAD grave SHO Glucemia > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250mg/dl > 600 mg/dl HCO 3 - (meq/l) < 10 > 18 ph 7,25-7,30 7-7,24 < 7 > 7,30 Cetonemia POSITIVA POSITIVA POSITIVA LEVE Cetonuria POSITIVA POSITIVA POSITIVA LEVE Osmolaridad VARIABLE VARIABLE VARIABLE > 320 mosm/kg Anión GAP > 10 > 12 > 12 Variable Estado mental ALERTA CONFUSO ESTUPOR/COMA ESTUPOR/COMA Kitabchi AE, Umpiérrez GE, Miles JM, Ficher JN. Hyperglycemic Crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:

30 CAD Y SHO: mecanismos bioquímicos Aumento de hormonas contrainsulares Deficiencia absoluta de insulina Deficiencia relativa de insulina Lipólisis y liberación AG desde tej. adiposo Utilización de glucosa Catabolismo proteico Ausencia o mínima cetogénesis hepática Cetogénesis hepática Cetoacidosis Gluconeogénesis hepática Hiperglucemia Glucogenólisis hepática Hiperlipemia Glucosuria Diuresis osmótica Hiperosmolaridad CAD Insuficiencia renal prerrenal SHO Adaptado por la Dra. Esther Álvarez Rodríguez del modelo propuesto en Kitabchi AE, Umpiérrez GE, Miles JM, Ficher JN. Hyperglycemic Crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:

31 CAD: tratamiento CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CAD: glucemia > 300 mg/dl, ph < 7,30, bicarbonato < 15 meq/l, cetonemia > 5 mmol Líquidos Insulina Potasio Bicarbonato ml SSF en la primera hora (en ausencia de ICC) Bolo i.v. de Insulina de acción rápida 0,15 U/Kg (10 UI) Si < 3,3 3,3-5,5 Si > 5,5 Si ph < 7 o bic < 9 Según Na corregido* Perfusión insulina a 6-8 U/h Cálculo del déficit (bic des** - bic med) x peso x 0,5 N o elevado: S hipotónico Bajo: SSF ml la primera hora ml la segunda hora ml de la 3ª a la 6ª hora Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/dl a la hora, aumentar velocidad de infusión de 2 en 2 Si la glucemia desciende más de 100 mg/dl a la hora, disminuir el ritmo de infusión Detener perfusión de Insulina y aportar K meq K+ por litro No dar K+ y analizar/2 h Si K+ > 6,5 añadir 40 meq de bicarbonato Administrar la mitad del déficit en min*** (añadir K+ si este no estaba elevado) Repetir GV en 1 h y hacer nuevo cálculo Hasta que la glucemia < 250 mg/dl Bajar la velocidad de infusión de la perfusión de insulina a la mitad y añadir S. gluc 10% (al menos ml/24 h) en Y con los SSF * Na medido +1,6 meq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl ** Bicarbonato deseado: habitualmente entre 10 y 12 meql *** Forma de administración del bicarbonato: Para administrar 40 meq de bicarbonato: 250 ml de suero bicarbonatado 1/6 M + 10 meq de CIK+ Para administrar 80 meq de bicarbonato: 500 ml de suero bicarbonatado 1/6 M + 20 meq de CIK+ Para administrar 250 meq de bicarbonato: 250 ml de suero bicarbonatado 1 M + 10 meq de CIK+ Cuando ph > 7,30, bic > 18 meq/l, cetonemia < 1 mmol/l y glucemias controladas (< 200 mg/dl), se puede plantear el paso a insulina s.c. y dieta oral Referencias en notas

32 SHO: tratamiento CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SHO: glucemia > 600 mg/dl, osmolaridad plasmática > 320 mosm/l, ausencia de cetosis Líquidos Insulina Potasio ml SSF en la primera hora (en ausencia de ICC) Bolo i.v. de Insulina de acción rápida 0,15 U/kg (10 UI) Si < 3,3 3,3-5,5 Si > 5,5 Según Na corregido (*) Perfusión insulina a 6-8 U/h Detener perfusión de Insulina y aportar K meq K+ por litro No dar K+ y analizar/2 h N o elevado: S hipotónico Bajo: SSF ml la primera hora ml la segunda hora ml de la 3ª a la 6ª hora Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/dl a la hora, aumentar velocidad de infusión de 2 en 2 Si la glucemia desciende más de 100 mg/dl a la hora, disminuir el ritmo de infusión Si K+ > 6,5 añadir 40 meq de bicarbonato Hasta que la glucemia < 300 mg/dl Bajar la velocidad de infusión de la perfusión de insulina a la mitad y añadir S. gluc 10% (al menos ml/24 h) en Y con los SSF Cuando el estado del paciente lo permita y las glucemias estén controladas (< 250 mg/dl), se puede plantear el paso a insulina s.c. y dieta oral (*) Na* medido +1,6 meq por cada 100mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl

33 Paso a dieta oral e insulina s.c. Paciente estable, sin acidosis y cetonemia < 1 mmol/l, en tratamiento con suero glucosado 10% > ml/24 h e insulina i.v. en bomba con glucemia estable < 200 mg/dl Tratamiento previo con insulina Tratamiento previo sin insulina Administrar dosis habitual de insulina de acción lenta o intermedia en el horario adecuado + una dosis de insulina de acción rápida y dar una dieta para diabetes Calcular dosis de insulina de acción lenta o intermedia y administrarla en el horario adecuado + una dosis de insulina de acción rápida y dar una dieta para diabetes Suspender insulina i.v. y sueroterapia a las 2 horas de poner la insulina s.c. e iniciada la dieta Glucemia capilar antes de desayuno-comida-cena y poner pauta correctora

34 Insulinoterapia en paciente crítico Paciente crítico, hiperglucemia no controlada con insulinoterapia subcutánea, paciente diabético tipo 1 en situación de ayuno o perioperatorio. Objetivo: glucemia mg/dl Dos líneas de suero en Y: SSF: individualizado Suero glucosado 10% (al menos ml/24 h) Insulina i.v..en perfusión (habitualmente 100 UI diluidas en 100 ml SSF [1 ml = 1 UI]) Glucemia (mg/dl) Pauta 1 (UI/ hora) Pauta 2 (UI/ hora) Pauta 3 (UI/ hora) < 70 Aplicar protocolo de hipoglucemia Pauta 4 (UI/ hora) > Comenzar la pauta 1 (excepto si hay necesidades previas de insulina > 80 UI) Glucemia capilar cada hora hasta obtener glucemias estables (entonces se pueden ir espaciando) Si la glucemia es superior a 180 en dos ocasiones o no baja > 60 mg/dl/hora, pasar a pauta superior Si < 140, pasar a pauta inferior

35 Caso clínico En un paciente diabético conocido, que refiere en el medio hospitalario sensación de malestar leve con discreto aumento de sudoración y discreto mareo inespecífico, realizamos una glucemia capilar con un resultado de 67 mg/dl. Qué actitud es más correcta? a) Glucagón i.m. de forma inmediata b) Aportar 20 ml de suero glucosado al 50% i.v. c) Dar g de hidratos de carbono por vía oral d) Ninguna; la clínica o es atribuible a esa glucemia puesto que no presenta síntomas por encima de 50 mg/dl

36 Caso clínico En un paciente diabético conocido, que refiere en el medio hospitalario sensación de malestar leve con discreto aumento de sudoración y discreto mareo inespecífico, realizamos una glucemia capilar con un resultado de 67 mg/dl. Qué actitud es más correcta? a) Glucagón i.m. de forma inmediata b) Aportar 20 ml de suero glucosado al 50% i.v. c) Dar g de hidratos de carbono por vía oral d) Ninguna, la clínica o es atribuible a esa glucemia puesto que no presenta síntomas por encima de 50 mg/dl

37 Hipoglucemia Concepto Glucemia capilar menor de 70 mg/dl Sintomatología compatible + glucemia baja + síntomas que remiten al elevar la glucemia Clínica Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, diaforesis, ansiedad, palidez, temblor, sensación de hambre, midriasis, parestesias y debilidad Síntomas neuroglucopénicos: irritabilidad, somnolencia, cambios en la temperatura corporal, cefalea, dificultad para concentrarse, ataxia, convulsiones, coma PUEDE CURSAR CON FOCALIDAD NEUROLÓGICA!!! Etiología Hipoglucemias exógenas (90%): tratamiento con insulina o antidiabéticos orales (sulfonilureas, metiglinidas), ejercicio físico excesivo desacostumbrado, malnutrición grave, otros fármacos o tóxicos (IMAO, AINE, clofibrato, haloperidol, IECA, litio, alcohol). Hipoglucemia secundaria a enfermedad orgánica (10%): sistémicas (necrosis hepática aguda, shock séptico, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica, toxinas), endocrinometabólicas (insulinoma, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, defecto de hormonas contrarreguladoras, etc.).

38 Hipoglucemia CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPOGLUCEMIA Glucemia capilar < 70 mg/dl o sintomatología compatible + glucemia baja + mejoría tras reposición de la glucemia Buen nivel de conciencia y buena tolerancia oral g de glucosa oral Repetir cada 15 min Bajo nivel de conciencia, intolerancia oral o no consecución de objetivos con reposición oral 20 ml de suero glucosado al 50%, en atención extrahospitalaria valorar glucagón i.m. Si no remite se puede repetir aporte de glucosado al 50% o valorar otras alternativas, como adrenalina 0,5 mg s.c. o 100 mg de hidrocortisona i.v. En hipoglucemias mantenidas se debe aportar una perfusión de glucosado de forma continua y valorar ingreso en observación Protocolo de manejo de complicaciones agudas de la diabetes de SEMES-Diabetes. Disponible en Consultado el 4 de junio de 2013

39 MUCHAS GRACIAS

40

41 @urgenciashgcs

42 URGENCIAS HGCS