Emergencias hiperglucemicas en adultos

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1 Emergencias hiperglucemicas en adultos Angie Yulied Sotelo Velásquez Residente Medicina interna Universidad Nacional de Colombia

2 Contenido Clasificación Importancia Definición Diagnostico Tratamiento

3 Introducción 1828 Von Stosch: Coma diabético 1874 Kussmaul 1857 Pettes cetonas en orina 1922: F. Banting et al. descubrimiento de la Insulina Cardoso Luís, et al. Metabolism, Vol. 68, p43 54 Published online: November 25, 2016 Diabetes Care 2014;37: DOI: /dc

4 Clasificación Mortalidad 100% Estado hiperosmolar hiperglucémico Cetoacidosis diabética 5-20% 1% Cardoso Luís, et al. Metabolism, Vol. 68, p43 54 Published online: November 25, 2016

5 Cetoacidosis diabética Nausea + vomito + dolor abdominal 40 75% Respiración de kussmaul acidosis metabólica severa Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group Update: September 2013

6 Estado hiperosmolar hiperglucémico Severa Hiperglucemia Hiperosmolaridad Deshidratación No cetonas Instauración mas lenta, síntomas mas severos Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

7 Estado hiperosmolar hiperglucémico Incidencia desconocida < 1% de los diabéticos ingresados Manejo extrapolado de la cetoacidosis, con esquema de baja dosis de insulina Mayor estado inflamatorio Francisco J. Pasquel and Guillermo E. Umpierrez Diabetes Care 2014;37: DOI: /dc

8 Fisiopatología Malonil CoA Síntesis ac. Grasos Novo Carnitin palmitoil transferasa Corwell et al. Emerg Med Clin N Am 32 (2014)

9 Descompensación Trauma Comorbilidad Cirugías Estrés catabólico SGLT2, corticoide Antipsicóticos A Medicamentos Infección No adherencia 30 60% HHS Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

10 Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

11 Criterios diagnósticos de emergencias hiperglicemias (por Kitabchi et al.) Leve > 250 mg/dl Cetoacidosis Moderada > 250 mg/dl Severa > 250 mg/dl Estado hiperosmolar Glucosa > 600 mg/dl ph arterial <7.00 > 7.30 HCO <10 >18 Cetonas en orina Positivas Positivas Positivas Escasas Cetonas en suero Positivas Positivas Positivas Escasas Osmolaridad efectiva Variable Variable Variable > 320 mosm/kg Anión gap >10 >12 >12 Variable Estado mental Alerta Alerta/ somnoliento Estupor/coma Estupor/coma Diabetes Care 2009 Jul; 32(7):

12 Cálculos Osmolaridad sérica: [2 X Na meq/l] + [glucosa mg/dl/18] Sodio corregido: Na * [glucosa - 100] glucosa <400 Na * [glucosa - 100] glucosa >400

13 Anion gap Anion gap: Na meq/l - [Cl meq/l + HCO3- meq/l]

Diagnostico UK Cetonemia > 3 mmmol/l ó cetonuria

Cetoacidosis diabética euglicemica Joint British

14 Diagnostico UK Cetonemia > 3 mmmol/l ó cetonuria significativa 2+ Glicemia > 200 mg/dl o diabetes conocida Bicarbonato < 15 mmol y/o ph venoso < 7.3 Embarazo, Falla hepática, alcoholismo Cetoacidosis diabética euglicemica Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. Update: September 2013

15 Cuerpos cetónicos Ácidos fuertes Diuresis osmótica Hipovolemia TFG Nitroprusiato Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 1995; 18:

16 Test de B-hidroxibutirato Evitan falsos positivos Cetónicos aumentan primero en sangre Cetonemia baja 0,5 mmol/l Hipercetonemia > 1mmol/L Cetoacidosis > 3 mmol/l Beatriz Rodríguez-Merchán, et al. Endocrinol Nutr. 2011;58:

17 Cetonuria Falla en detectar y monitorizar Permanecen positivos > 24 de resuelta la cetoacidosis Falsos positivos y negativos Csako G. Clin Chem 1987;33:

18 Cetosis La resolución la cetoacidosis depende de la resolución de la cetosis Cetonemia < 0,5 mmol/l Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 1995; 18:

19 Monitorizar con gases venosos Diferencia ph 0,03 (Correlación lineal) Brandenburg MA, et al. Ann Emerg Med 1998;31:459 65

20 Pilar del tratamiento Hidratación Corrección Líquidos de Insulina electrolitos Cardoso L, et al. J.metabol. Controversies in the manegament of hyperglycaemic. (2017) 43-54

21 Reposición Hídrica Disminuye hormonas contrareguladoras Resistencia periférica a la insulina Glicemia entre mg/dl por hora Osmolaridad Acidemia Ennis E, et al. Diabetes Rev 1994;115-26

22 Líquidos IV Déficit de agua: Administrar 0,9% NaCl ml/h durante la primera hora (0.6)(kg) x (1-Na corregido/140) DKA: 100 ml/kg Evaluar el Na + corregido HHS: ml/kg Cuando la glucosa capilar o serica alcance mg/dl Cambie DAD 5% con 0,45% NaCl hasta la resolución de la cetosis Alto o nomal Bajo 0,45% NaCl a ml/h dependiendo del estado de hidratacion 0,9% NaCl a ml/h dependiendo del estado de hidratacion Diabetes Care, Vol. 32, 2009; Modified by permission of The American Diabetes Association

23 Reposición de Líquidos Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24: Nyenwe EA, et al. Diabetes Care 2010;33:

24 Reposición de Electrolitos Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

25 Reposición de Electrolitos Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

26 Insulinoterapia Debe ser guiada por normalización de beta-hidroxibutirato Suprime la producción hepática de glucosa, cetogénesis y lipolisis Cardoso L, et al. J.metabol. (2017) 43-54

27 Insulina No iniciarla hasta medir electrolitos Insulina regular mas costo-efectiva Si una adecuada dosis de infusión no se requiere carga Scott A, et al. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group; 2012, [August 2012 ed]. Wiggam MI, et al. Diabetes Care 1997;20: Luzi L, et al. Diabetes 1988;37: Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2008;31:2081 5

28 Qué vía? Endovenosa Subcutánea 10% 20% Niveles de insulina Cuerpos cetónicos Intramuscular 40% Cardoso L, et al. J.metabol. (2017) 43-54

29 Insulinoterapia Administración concomitante de insulina basal acelera la resolución de la cetoacidosis y previene la hiperglucemia de rebote Cardoso L, et al. J.metabol. (2017) Hsia E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

30 Abbas E, al et. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

31 En estado hiperosmolar hiperglúcemico No se ha evaluado prospectivamente. Área de controversia FJ. Pasquel and GE. Umpierrez Diabetes Care 2014;37: C. R. Keenan et al Journal of Thrombosis and Haemostasis, 5:

32 Conclusiones La mas común: infección Acciones de Prevención La mortalidad sigue alta en EHH Comprometen la vida Tratar causa de descompen sación

33 Recordar Glucosa Osmolaridad Efectiva Sodio corregido: < 90 mg/dl/h < 3 mosm/kg < 0,5 mmol/l/h y <10 mmol/l/24h

34 Gracias!

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