3.2. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

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1 IL ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES DEFINICIÓN IMPORTANTE Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos vasculares en el cerebro que conllevan a una disminución del FSC con la afectación consecuente, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. Se caracterizan por ser de aparición repentina con la presencia de un déficit neurológico encefálico, focal no convulsivo, de causa vascular. Son las neuropatías graves y más frecuentes. En conjunto, representan la tercera causa de mortalidad en España. Se estiman incidencias entre 100 y 200/ ha. Es la primera causa de discapacidad en los adultos CLASIFICACIÓN Las ECV se pueden clasificar según si su origen es isquémico o hemorrágico. Son más frecuentes las ECV de origen isquémico, en una relación 85 %/15 %. Según la presentación clínica y la evolución inicial se pueden diferenciar: Accidente isquémico transitorio (AIT o TIA): la presentación de los síntomas de la focalidad neurológica revierte en menos de 24 horas sin secuelas. Son de inicio súbito y, por lo general, duran menos de minutos. Déficit isquémico neurológico reversible (DINR o RIND): la duración del déficit persiste por más de 24 h, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 días, sin secuelas. Accidente cerebrovascular (ACV o AVC) establecido: el déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración y deja secuelas. SABÍAS QUE Otros términos médicos y populares para la ECV (algunos en desuso y otros no tanto) son apoplejía, derrame cerebral, infarto cerebral, y embolia cerebral. Actualmente, se han englobado las ECV bajo el nombre de ictus.

2 IL3 33 Inicialmente, los pacientes afectados padecen un ictus (hemorrágico o isquémico) que, según la evolución (posteriormente), se podrá catalogar como TIA, DNIR o AVC. Enfermedades cerebrovasculares Isquemia Hemorragia Focal Global Cerebral HSA AIT Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar De causa inhabitual De causa indeterminada Carotídeo (TACI, PACI) Vertebrobasilar (POCI) Lacuna (LACI) Lobar Profunda Troncoencefálica Cerebelosa AIT: ataque isquémico transitorio HSA: hemorragia subaracnoidea TACI: infarto total de la circulación anterior PACI: infarto parcial de la circulación anterior POCI: infarto de la circulación posterior LACI: infarto lacunar Figura 4. Clasificación de la ECV según su naturaleza. Fuente: elaboración propia MANIFESTACIONES CLÍNICAS Si se presenta uno o más signos de la escala de Cincinnati, el riesgo de padecer un ictus es del 72 %. Signos Acción Normal Anormal Asimetría facial Haga que el paciente sonría o muestre los dientes Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Descenso del brazo Haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante diez segundos Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos, como la presión de manos en pronación) Un brazo no se mueve o cae respecto del otro Lenguaje anormal Haga que el paciente repita una frase popular similar a «más sabe el zorro por viejo que por zorro» El paciente utiliza palabras correctas sin farfullar El paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar Tabla 6. Escala de Cincinnati. Fuente: elaboración propia.

3 IL3 34 Orienta a ictus isquémico: Inicio nocturno (o a primera hora de la mañana o al levantarse para la primera micción). Síntomas progresivos en horas. Antecedentes patológicos (AP) de: valvulopatía conocida, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, episodios antiguos de TIA o AVC isquémicos. Los ictus isquémicos que afectan a la zona carotídea, arteria cerebral media y zona posterior suelen presentar: Desviación oculocefálica. Hemiparesia. Hemiplejia. Hemiestesia/Hipostesia. Disfasia. Afasia. Alteración de la marcha. Disartria. Pérdidas sensitivas: hemianopsia, alucinaciones visuales, agnosia, anosmia. Los ictus isquémicos que afectan al sistema vertebrobasilar suelen presentar: Hemiplejia, hemiparesia. Hipostesia. Afectación sensitiva facial. Hipoanestesia. Vómitos, vértigo. Parálisis conjugada de la mirada (ojos miran la hemiplejia). Coma. Síndrome de locked-in («de enclaustramiento»).

4 IL3 35 Los ictus de origen hemorrágico suelen presentarse de forma más brusca y grave: Cefalea brusca e intensa. Deterioro mantenido o progresivo del nivel de conciencia. Náuseas y vómitos. Vértigo intenso. Cuadro desencadenado por Valsalva. Antecedentes patológicos de HTA (hipertensión), alcoholismo, tratamiento anticoagulante. Ataxia, imposibilidad de bipedestación. Nistagmo, dismetría. Pérdida de memoria CÓDIGO ICTUS Como se ha observado, el cerebro tolera muy mal la falta de O 2 debido a sus necesidades metabólicas y, en poco tiempo, se produce la muerte de neuronas de forma irreversible. Cuanto antes se instaure el tratamiento, menor serán las complicaciones derivadas tanto en el caso de los ictus isquémicos como en los hemorrágicos. IMPORTANTE El tiempo que trascurre entre el inicio del ictus hasta que se recibe el tratamiento adecuado es determinante para la evolución (es una patología tiempo dependiente). En Cataluña, con el fin de tratar el ictus de forma óptima, se ha establecido el código ictus. Se trata de un código de emergencia que organiza la atención de todo el sistema sanitario público cuando se detecta un posible caso de ictus, a partir de la red de hospitales comarcales, de 14 hospitales de referencia y del Sistema de Emergencias Médicas, reduciendo el lapso de tiempo entre la presentación de los primeros síntomas y la aplicación del tratamiento adecuado según el tipo de ictus. Los criterios de activación del código ictus son: Edad inferior a 85 años (en casos superiores, se valorará el nivel de independencia y se individualizará la decisión). Tiempo de evolución inferior a 6 h. Escala de Rankin menor de 3. La escala de Rankin valora el nivel de dependencia de la persona afectada de una forma muy rápida, a diferencia de otras escalas como la de Barthel.

5 IL Sin síntomas Sin incapacidad importante Incapacidad leve Incapacidad moderada Incapacidad moderadamente severa Incapacidad severa Muerte Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (por ejemplo, necesitando alguna ayuda) Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (por ejemplo, incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia) Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche Tabla 7. Escala de Rankin. Fuente: elaboración propia. RESULTADOS DEL CÓDIGO ICTUS EN CATALUÑA Tras la puesta en marcha del código ictus en toda la comunidad catalana, se han evaluado los resultados tras el primer año (2011) en el que se observó una mejoría en todos los indicadores de salud de la población con ictus: Tratamientos de reperfusión: en 2005 eran del 3,9 %; aumentaron al 13 % en el año La media del tiempo ictus-tratamiento fue de 143 minutos y la media del tiempo puerta-aguja, de 55 minutos. La situación funcional a los 3 meses fue de independencia en el 50 % de los casos y muy favorable en el 36,6 %. Por otro lado, la muerte acumulada a los 3 meses del tratamiento fue del 16,7 % ACTUACIÓN La actuación irá enfocada a: Control de vía aérea. Si es necesario tomar medidas de control: cánula de Guedel, mascarilla faríngea modificada o intubación orotraqueal (IOT). Administrar O 2 para mantener SatO 2 > 95 %. Decúbito supino. Vía endovenosa (e.v.). Aplicar GCS de forma seriada (es muy importante la primera y si existen cambios). Tratar las complicaciones que pueden aparecer.

6 IL COMPLICACIONES Las posibles complicaciones que pueden aparecer son: Glasgow inicial inferior a 9: como criterio general, si la puntuación en la GCS es inferior a 9 u 8, está aconsejada la IOT. Agitación: sedación con haloperidol 2,5-5 mg/e.v. Crisis comiciales: administrar benzodiacepinas (clonacepam 1 mg/e.v. o midazolam 5 mg/e.v.). SABÍAS QUE... El FSC depende de la TAM. En una situación de ECV con reducción del FSC, si se disminuye en exceso la TA, disminuirá la TAM, lo que conllevará una reducción mayor del FSC, con mayor isquemia y empeoramiento del ictus en curso. Por ello, la TA elevada solo se tratará a partir de determinadas cifras. Manejo de la HTA: si la presión sistólica (PAS) inicialmente es mayor que 220 mmhg y la presión diastólica (PAD) mayor que 120 mmhg, se debe tratar el dolor y la hipoxia. Volver a valorar a los 5-10, entonces: Si PAS > 220 mmhg y PAD < 120 mmhg: no administrar fármacos excepto si hay presencia de disección aorta, SCA, EAP y/o encefalopatía hipertensiva. Si PAS > 220 mmhg y PAD entre mmhg: Se aconseja IECA v.o.: captopril 25 mg c/8 h. Si se precisa la vía e.v.: labetalol de elección ya que no produce vasodilatación cerebral, no aumenta la presión intracraneal ni afecta la autorregulación cerebral. El labetalol está contraindicado en insuficiencia cardiaca, trastornos de la conducción cardiaca graves, asma y bradicardia, en cuyo caso se recurrirá a otros hipotensores (diuréticos, como la furosemida). Dos alternativas al labetalol son: Bolus lento mg en 1-2 min repitiendo la misma dosis cada 20 min hasta respuesta. Si tras 3 bolus no hay respuesta, se puede optar por 100 mg en 100 ml de SF 0,9 % a pasar en 30 min c/6-8 h. Infusión: 2 mg/min (2 ml/min) hasta un máximo de 10 mg/min hasta respuesta. Dosis máxima total: mg/día. Si PAD > 140 mmhg: nitroprusiato sódico 0,5 μg/kg/min en perfusión, bajo monitorización hemodinámica. Hipoglicemia: si existe una glicemia inferior a 60 mg/dl, administrar glucosa e.v.

7 IL3 38 Hiperglicemia: si la glicemia es superior a 200 mg/dl, administrar una dosis de insulina rápida en bolus e.v., según pauta móvil glucemia (tratamiento en hospital; en el ámbito prehospitalario, no intervención). Hipertermia: si la temperatura central es superior a 37,5 ºC: paracetamol 1 g /e.v., tras descartar encefalitis/meningitis ORIENTACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO Dentro de los ECV, existen diferentes patologías con diverso grado de afectación y pronóstico. Para cribar qué ictus se deben tratar primero, cabe realizar una prueba de imagen para determinar con seguridad (aparte de la historia clínica y evolutiva) si el origen es isquémico (tratamiento médico) o hemorrágico (tratamiento quirúrgico). Accidente isquémico transitorio (AIT) Ictus isquémico de menos de 3 h de evolución Ictus isquémico de entre 3 h y 24 h de evolución Ictus isquémico de más de 24 h de evolución Ictus hemorrágico Hemorragia subaracnoidea Analítica con coagulación, ECG y RX tórax TAC craneal Tratamiento antiagregante en la mayoría de casos. AAS 300 mg/24 h y, en caso de alergia, clopidogrel 75 mg/24 h Valorar escala de Glasgow y NHISS (National Institute of Health Stroke Scale) Analítica con coagulación, glicemia capilar, ECG y RX tórax TAC craneal antes de los 25' primeros a la llegada del paciente a urgencias. Traslado a la unidad de ictus para trombólisis Valorar escala de Glasgow y NHISS Analítica con coagulación, glicemia capilar, ECG y RX tórax TAC craneal antes de 3 h desde la llegada del paciente a urgencias Traslado a la unidad de ictus para tratamiento neuroprotector y anticoagulante Valorar Glasgow y NHISS Analítica con coagulación, glicemia capilar, ECG y RX tórax TAC craneal Tratamiento antiagregante en la mayoría de casos. AAS 300 mg/24 h y, en caso de alergia, clopidogrel 75 mg/24 h Valorar Glasgow/8 h Tratamiento quirúrgico en caso de: hematoma cerebeloso, hematoma lobular, hemorragia profunda, hemorragia de tronco encefálico Solicitud de TAC craneal Si el TAC es normal y hay sospecha, punción lumbar (PL) Si la PL lo confirma, se practicará arteriografía urgente Administrar nimodipino en perfusión continua, 15 μg/kg/h, pudiéndose aumentar hasta 30 μg/kg/h, protegido de la luz Tabla 8. Diferentes enfoques en el tratamiento de ECV en el hospital. Fuente: elaboración propia.

8 IL3 39 El tratamiento del ictus isquémico se basa en la aplicación de trobolítico. La terapia con trobolíticos tiene unos amplios beneficios demostrados, pero también puede presentar efectos secundarios muy graves; por ello, se debe cuantificar individualmente qué pacientes con ictus en curso son tributarios de este tratamiento. Para ayudar al cribado, existen diversas escalas, entre las que destaca la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale, de Gran Bretaña). La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de las funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida las funciones corticales, los pares craneales superiores, la función motora, la sensibilidad, la coordinación y el lenguaje. Cada ítem se puntúa con un valor determinado; una vez pasada la escala al paciente, se obtiene una puntuación entre 0 y 48. Según el resultado obtenido: 0: sin déficit. 1: déficit mínimo. 2-5: leve. 6-15: moderado : déficit importante. > 20: grave. IMPORTANTE El tratamiento tromboembólico se recomienda en NIHSS entre 4 y 25 (este dato puede variar ligeramente según el centro hospitalario). En la actualidad, el tratamiento trobolítico se realiza con rt-pa. SABÍAS QUE La aplicación de la NIHSS presenta muchas ventajas, pero también algunos inconvenientes, ya que está parcialmente sesgada: los infartos en el territorio de la arteria cerebral media izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que existe mayor afectación de funciones corticales y no permite una buena valoración en los ictus vertebrobasilares (Linfante y cols., 2001).