Diagnosis and Treatment of Chronic Painful Shoulder: Review of Nonsurgical Interventions

Transcripción

1 Reseña 18 de marzo de 2014 CAMILO ALBERTO CAMARGO PUERTO RESIDENTE PRIMER AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE Diagnosis and Treatment of Chronic Painful Shoulder: Review of Nonsurgical Interventions James R. Andrews, M.D. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 21, No 3 (March), 2005: pp El dolor crónico de hombro es una queja muy común, sin embargo sus causas son muchas. Mientras que el dolor y la limitación funcional son fáciles de determinar no existe un diagnóstico diferencial claro y mucho menos un consenso sobre su tratamiento. A continuación aunque sean pocas veremos las opciones no quirúrgicas para tratamiento de dolor crónico de hombro aunque la literatura sea poco al respecto. El dolor crónico afecta a una de cada 5 personas siendo la principal causa de consulta, en Estados Unidos el dolor es la tercera causa de ausencias laborales, los dolores crónicos musculo esqueléticos entonces costarían alrededor de cincuenta millones de pesos al estado encontrándose entre las más destacadas la artritis y la osteoartritis, y el dolor de hombro representa el 16% de estas consultas con un porcentaje de 6.6 a 25 consultas por cada 1000 pacientes con un pico de incidencia entre los 45 a 64 años además que el dolor reapareció en un 40 a un 50% de los pacientes que consultaron en el primer año de haber consultado, y en otros países el dolor de hombro se encontró en un 20 a 50% de las consultas por dolores musculo esqueléticas. Para la presente revisión se entenderá dolor crónico de hombro como el dolor en hombro y sus alrededores (tejidos blandos) que perdure por más de seis meses sin mejora significativa ni terapias no quirúrgicas ni quirúrgicas y que finalmente tuvieran un desenlace de consulta como limitación funcional en cualquier grado. Etiología de dolor de hombro. La anatomía de hombro es compleja pero el dolor puede ser causado por cualquiera de sus componentes; las articulaciones que la conforman son 4 (glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulohumeral.) por lo cual se considera que la falla en cualquiera de las estructuras o un disbalance ayudaría a que otras zonas se vieran afectadas por lo cual es difícil identificar la causa exacta. Una causa de este dolor es la osteoartritis o cualquier enfermedad degenerativa de hueso, desgarros musculares, inflamaciones o procesos infecciosos así como anormalidades anatómicas que influyan en el balance de una o varias estructuras. Mientras se tiene un diagnóstico claro es importante tratar de esclarecer si la causa es intra o extraarticular. Algunos estudios han identificado relación entre las interleuquinas, factor de necrosis tumoral,

2 factor de transformación, factores de crecimiento, factor de crecimiento vascular endotelial, en pacientes con bursitis o con lesiones de manguito rotador. En contraste con potras la capsula de la articulación glenohumeral tiene propiedades propioceptivas lo que ayuda a explicar tanto dolores primarios como secundarios lo que hace de la terapia intra articular un enfoque prometedor. Dolor agudo vs dolor crónico: En el dolor agudo siempre hay daño tisular que es de reciente comienzo y probablemente de limitada duración además que va de la mano de una enfermedad conocida o de una lesión. Entre tanto los dolores crónicos persiste más allá del tiempo estipulado para la recuperación y a menudo la causa no es identificable. Además en el dolor crónico el tratamiento inicial no parece hacer efecto lo cual ayuda a diferenciarlo del dolor crónico. El dolor de hombro crónico tiene más relación con capsulitis, pinzamientos, osteoartritis con compromiso de glenohumeral o acromioclavicular y osteolisis de clavícula. Está claro que un proceso agudo puede desencadenar un dolor crónico con su subsecuente patología degenerativa. En el seguimiento de este dolor crónica de hombro se ha identificado principalmente una lesión anatómica, acumulativa o simplemente una patología. La patología más comúnmente relacionada es la bursitis subacromial o subdeltoidea con el manguito rotador. Entre otras también se encuentra los desgarros de manguito rotador, efusiones, lesiones de rotadores de hombro, fibrosis, tendinitis, la artritis degenerativa tiene a generar osteofitos y a engrosar la capsula articular lo cual predispones a dolor de tipo primario o secundario. Diagnóstico del dolor de hombro: El diagnóstico diferencial es cada vez más difícil en los servicios pese a la gran demanda, en varios estudios en los que evalúan a los mismos pacientes dos examinadores solo se encuentra concordancia en un 42%. Debido a que la causa de este dolor crónico es multicausal (bursitis, tendinitis, desgarros de manguito rotador, capsulitis, pinzamientos, necrosis y enfermedades degenerativas) es un poco difícil el diagnóstico diferencial o el diagnóstico preciso de estas patologías. Evaluación clínica: Inspección y palpación: Es importante la inspección de tono muscular, simetría o deformidad. En cuanto a la palpación debe hacerse para buscar el punto gatillo, hinchazón o anomalías anatómicas. Es importante además conocer las propagaciones del dolor para tener pistas hacia donde enfocar nuestro examen por ejemplo un dolor propagado a codo o a cuello pueden ser señales de lesión en columna cervical. Rango de movimiento: Debe incluir flexión hacia adelante, hacia atrás, rotación interna y externa, las cuales deben ser medidas con un goniómetro para dejar de la forma más exacta posible los grados la cual puede hacernos más exacto nuestro diagnóstico y lo ideal sería poder evaluar además con los diferentes test para evaluar hombro pero no existe ningún tipo de estudio que nos diga cuál es el ideal en cada caso. Entre los más destacados para pinzamiento encontramos el Hawkins, Neer los dos con buena sensibilidad pero con baja especificidad, la mayor especificidad para esta patología lo

3 encontramos en la maniobra de caída de brazo y en el test de Yergason y el test de despegue las tres anteriores con muy baja sensibilidad. Entre las pruebas con mayor sensibilidad y especificidad se encuentra el test de manivela. Diagnóstico diferencial entre aguda y crónica: Aunque no es del tono musculo tendinosa se debe tener en cuenta la Distrofia simpática refleja la cual debe ser descartada principalmente en pacientes con ardor o con dolor severo y pueden diagnosticarse por ausencia de movimiento en presencia de estímulos como es el caso de una electromiografía, de ser confirmado este diagnóstico se debe manejar con antidepresivos tricíclicos que de ser ineficaz puede asociarse a inhibidores de recaptación de serotonina. Fisiopatología de dolor de hombro: Osteoartritis: Dol0r progresivo hasta dolor en reposo o limitación acompañado de crepitación, este tipo de patologías favorece a rupturas de manguito rotador, caracterizado por dolor en la cara lateral anterior y superior, presente en reposo y que empeora con la abducción del brazo. Capsulitis primaria adhesiva: Inicio insidioso, dolor severo que interrumpe el sueño, al examen físico se encuentra hipersensibilidad alrededor de la articulación glenohumeral y restricción parcial en todas las direcciones de los arcos de movimientos. En cuanto a las fases se ha identificado varias, la primera es caracterizada por el dolor severo y gradual aumento de la rigidez muscular y dura de dos a nueve meses aproximadamente. La segunda fase dura de 4 a 12 meses es menos severo el dolor leve molestia en el hombro y rigidez importante muscular que puede progresar hasta hombro congelado. La tercera fase el dolor es menos fuerte y la rigidez es gradualmente recuperada hasta lograra la resolución total en un lapso de 12 a 18 meses. Tiene buena respuesta al tratamiento de fisioterapia y en contadas ocasiones requiere de tratamiento quirúrgico. Esta bursitis está compuesta generalmente por varias patologías como son la bursitis, tendinitis lesiones de manguitos rotadores o por pinzamientos. Tendinitis del supraespinoso: El dolor es exquisito en las caras e inferolaterales de la tuberosidad, los pacientes reportan dolor sordo en el hombro que empeora en la noche causando incapacidad para conciliar el sueño. Los movimientos de hombro activos son restringidos y la abducción exacerba el dolor. Tendinitis bicipital: El dolor es característicamente localizado en la cara anterior de hombro con dolor y resistencia a la supinación o presenta incapacidad para la flexión con el hombro extendido. Bursitis: Es más relacionado con la Bursa subacromial, aunque todas las bursas pueden inflamarse aun sin patologías existentes. La abducción activa y pasiva es extremadamente dolorosa. Síndrome de pinzamiento:

4 Pacientes se quejan de dolor cuando el brazo esta elevado, un signo clásico de este es el dolor cuando la escapula se inmoviliza, hay limitación en todos los arcos de movimiento articular, este dolor puede progresar hasta generar tendinitis de bíceps o desgaste de manguito rotador. Aunque el diagnóstico es relativamente sencillo es muy difícil establecer si la causa es primaria o secundaria en cada caso. Diagnostico por medio de imágenes: La radiografía es el primer paso en el diagnóstico y ayuda a descartar osteoartritis, bursitis o tendinitis. La RMN y el Artrografía son útiles para detectar desgarros de manguito rotador incluyendo los más pequeños o llamados en llanto, la TAC con contraste se ha reevaluado debido a la exposición con contraste y la alta probabilidad de no encontrar nada. Por el contrario aunque la ecografía es un método rápido, económico y de fácil acceso es dependiente operador por lo cual se debe saber quién es el que la va a tomar y su experiencia. Tratamiento de hombro doloroso: Este tratamiento debe incluir primordialmente reposo y terapia física, AINEs y corticoides o hialuronatos de sodio intraarticulares. En un estudio realizado por Cochrane en 2002 muestra evidencia que el mejor tratamiento en las fases iniciales es la terapia con hielo reposo y fortalecimiento mediante ejercicio y ayuda con AINEs y acetaminofén así como el uso de corticoides intraarticulares. Pero resaltan que sigue siendo el pilar fundamental el ejercicio y fortalecimiento. Intervenciones no farmacológicas: El ejercicio debe ser una combinación de movilización, lograra arcos de movimiento adecuados y si es posible el uso de máquinas para fortalecimiento es ideal, debe combinarse este tratamiento con electroterapia y ultrasonido. Medicamentos orales: Los AINEs encabezan la lista con una efectividad del 50 al 67% pero los estudios solo han sido a corto plazo es decir 4 semanas. Sin embargo el uso crónico de estos ha demostrado con el uso crónico, sangrados gastrointestinales, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y broncoespasmos. En el momento no hay muchos estudios sobre los efectos adversos de los COX II por lo cual no se recomienda su uso crónico aunque su efecto analgésico es óptimo. Los medicamentos tópicos dependientes de la causa pueden lograr mejoría sin embargo el control en los casos exitosos es máximo por dos semanas. Los esteroides articulares mejoran el dolor y lo controlan mejor que otro medicamentos además por influir en la cascada de inflamación sin embargo un estudio de Cochrane determina que no hay estudios aun que puedan determinar ni el beneficio ni los riesgos del uso de estos. Aunque también hay evidencia que poya el uso de estos en artritis. Los paciente con capsulitis solo responden a corticoides pero el alivio es a corto plazo aunque el uso de fisioterapia aumente su efecto, además que el uso en pacientes con diabetes está contraindicado. Así como estudios que reportan casos de atrofia, infección. Tromboflebitis, hemartrosis por el uso intraarticular de corticoides. Por otro lado el uso de hialuronatos aunque está prohibido por FDA hay estudios fuera de Norteamérica que reportan buenos resultados

5 curiosamente estudios recientes indican que el efecto de este respecto al dolor son efectivos debido a mejora de ácido hialurónico endógeno, mejor en la biosíntesis de disminución de la degradación de cartílago, inhibición de la inflamación, inhibición de mediadores secundarios del dolor, además de recubrir directamente nocireceptores.