OJO CON LAS UVEITIS! Gloria PindaoQuesada. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitariode Guadalajara.

Transcripción

1 OJO CON LAS UVEITIS! Gloria PindaoQuesada. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitariode Guadalajara.

2 CASO CLÍNICO Varónde50años Antecedentes personales: No reacciones alérgicas conocidas No hábitos tóxicos NoFRCV Esteatosis hepática grado I Síndrome de piernas inquietas

3 CASO CLÍNICO Varónde50años Desde hace 10 meses en seguimiento por uveitis anterior bilateral Tratamiento habitual: Acovil2.5 mg, 1 comp. al día No antecedentes familiares de interés Natural de Ecuador

4 CASO CLÍNICO Nuevo brote de uveitis anterior bilateralcon deterioro de la función renal.

5 CASO CLÍNICO No refiere clínica cardiorrespiratoria, abdominal, urológica ni articular. No síndrome constitucional. No refierefiebrenisensacióndistérmica, adenopatías, sudoraciónnocturna, lesionescutaneasniprurito. No refiere oliguria, nipoliuria, nidisurianicambiosen la coloraciónde la orina. No antecedentesepidemiológicosde interés.

6 CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSTANTES: TA: 140/80mmHg; FC: 70lpm; Tª 35,5ºC; FR: 12rpm, Sat02 basal: 95%. Conciencia y orientación adecuadas. Buen estado de nutrición, hidratación y perfusión. Palidez mucocutanea. Cabeza y cuello: Presión venosa yugular normal, carótidas rítmicas y simétricas, sin soplos, no bocio, no se palpan linfadenopatías. Orofaringe: no aftas. Torax simétrico, no se palpan linfadenopatías axilares.

7 CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA: Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos. Ausculatación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA normales, globuloso, blando, no doloroso a lapalpación,sepalpapolodebazo,nohepatomegalia.nose palpan masas. Puño percusión renal bilateral negativa.

8 CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA: Extremidades: Pulso pedios conservados y simétricos, no edemas, no signos de TVP. Linfadenopatias inguinales derechas no dolorosas, blandas. Exploración neurológica: Sin datos de focalidad neurológica. No signos meningeos. Parestesias en ambos MMII.

9 PRUEBAS COMPLEMETARIAS HEMOGRAMA: Leucocitos fórmula leucocitaria NORMAL Plaquetas NORMAL Hemoglobina10,5gr/dL(14-16,5). Hematocrito: 33,5%(40-52). VCM 89 fl ( ); HCM 27.9 pg ( 27-31) CHCM 31.3 g/dl(30-34). Índice de reticulocitos corregido de 0,2% Frotis: sin alteraciones. VSG:120. COAGULACIÓN: NORMAL

10 PRUEBAS COMPLEMETARIAS ESTUDIO DE ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA: Perfil férrico: NORMAL Perfil tiroideo NORMAL. Vitamina B12: 246 pg/ml (> 245). Ácido fólico: 4. 3 ng/ml(>3.5). Haptoglobina: 110 (40-200). Coombs directo: Negativo

11 PRUEBAS COMPLEMETARIAS BIOQUÍMICA GENERAL: Creatinina 2.9mg/dL FGe CKDEPI: 23mL/min Urea sérica: 80 mg/dl( ). Glucemia, Na y K, calcioy magnesionormal. Hiperfosforemialeve. ALT Alanino amino tranferasa: 27 U/L (<55) GGT gamma glutamiltranspepetidasa: 279U/L (10-64). Fosfatasa alcalina: 185U/L (25-128). Bilirrubinatotal y bilirrubinadirecta: normal. Perfillipídiconormal. PCR 50 mg/l

12 PRUEBAS COMPLEMETARIAS BIOQUÍMICA GENERAL: Proteínas totales: g/l (60-80) Albúmina sérica: 36.2 g/l( 34-50) Inmunoglobulinas: Ig A: 140 mg/dl ( ). Ig G: 5878 mg/dl ( ). Ig M 89 mg/dl (60-350). Complemento: C3: 23 mg/dl(80-180) C4:<3 mg/ Dl( 15-45).

13 PRUEBAS COMPLEMETARIAS AUTOINMUNIDAD: Factor Reumatoide : UI/mL(0-30) Perfil de anticuerpos antinucleares (ANAs): positivo 1/640 homogeneo(ac. Antihistonaspositivos). Anti DNA dsnegativos. Perfil de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs): Negativos. Anticuerpos membrana basal glomerular: negativos. ECA negativo.

14 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEROLOGÍAS: VIH, VHC, VHB: negativo. ANTI VHA IgM: negativo VIRUS EPSTEIN BARR IgG: positivo. IgM: negativo. CITOMEGALOVIRUS IgG: positivo. Ig M: negativo. TOXOPLASMA IgG: positivo. Anti-TREPONEMA PALLIDUM: negativo. BRUCELLA y ROSA DE BENGAL: negativo. MANTOUX: negativo

15 PRUEBAS COMPLEMETARIAS ANÁLISIS CUALITATIVO DE ORINA: leucocituria de 5-10 leucocitos por campo. microhematuria 6-10 hematies por campo sin hematíes dismórficos. CULTIVO DE ORINA: estéril. ANÁLISIS DE ORINA DE 24 HORAS : 1.24 gramos de proteinuria. Proteina de Bence Jones negativa.

16 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ELECTROCARDIOGRAMA: ritmo sinusal a 75lpm, PR de 0.12seg, QRS estrecho sin alteraciones agudas de la repolarización. ECOGRAFIA ABDOMINAL: ambos riñones son de 14 cm de tamaño, con aspecto levemente edematoso, sin otras alteraciones ecográficas significativas. Parénquima hepático, porta y vía biliar normal. Vesícula sin evidencia de litiasis. Area pancreática parcialmente vista, sin hallazgos ecográficos significativos.

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19 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO Uveitis anterior bilateral. Deterioro de la función renal con proteinuria en rango no nefrótico con complemento bajo.

20 Glomerulonefritis con complemento bajo PRIMARIAS: GN ENDOCAPILAR. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I y II. GN EXTRACAPILAR TIPO II. SECUNDARIAS: GN del LES. GN de la CRIOGLOBULINEMIA. GN de la ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

21 Hipergammglobulinemia policlonal. Crioglobulinemia positiva Ig G/ Ig M policlonal.

22 CRIOGLOBULINEMIA

23 CRIOGLOBULINEMIA La mayoría se asocia a enfermedades infecciosas, sistémicas autoinmunes y transtornos linfoproliferativos. Manifestaciones clínicas: cutánea, articular, hepática, renal, neurológica.

24 CRIOGLOBULINEMIA pruebas complementarias MÉDULA OSEA: estudio inmunofenotípico medular sin alteraciones. TAC TAP.

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27 EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Durante su ingreso desarrolla un cuadro de poliartralgias, y púrpura palpable en MMII con empeoramiento de la función renal con creatinina de hasta 4 mg/dl. Persistencia neurológica, sensacion de parestesias.

28 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EMG: polineuropatía axonal sensitiva distal. Biopsia cutánea: vasculitis leucocitoclástica. Biopsia ganglio linfático para -aórtico: Hiperplasia paracortical reactiva. No granulomas, ni necrosis o células gigantes multinucleadas. No malignidad.

29 BIOPSIA RENAL Glomérulos sin lesiones histológicas significativas. Lesión a nivel tubulointersticial, denso infiltrado inflamatorio polimorfo. No células gigantes ni granulomas No depósitos anómalos de amiloide NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL UVEITIS ANTERIOR NEFRITIS BILATERAL TUBULOINTERTICIAL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL CON PROTEINURIA EN RANGO NO NEFRÓTICO CON COMPLEMENTO BAJO LEUCOCITURIA ESTÉRIL

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34 SÍNDROME OCULO -RENAL Sarcoidosis LES ERITEMA MALAR FOTOSENSIBILIDAD ARTRITIS LUPUS DISCOIDE ÚLCERAS ORALES SEROSITIS Enfermedades infecciosas ENF. NEUROLÓGICA Síndrome de Behcet Anti Sm, Antifosfolípido. Nefritis tubulointersticial y uveitis Síndrome de Sjögren ENFERMEDAD RENAL ALT. HEMATOLOGICA: Leucopenia,Linfopenia, Trombopenia, Anemia Hemolítica. ANA ANTICUERPOSanti DNA ds,

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36 TINU nefritis tubulointerticialaguda asociado a uveitis Mujeres y edad temprana. Factores de riesgo: uso de AINES o antibióticos. Uveitis anterior bilateral: presentar 1 año antes hasta12 meses después de la afectación renal. Renal: afectación tubulointersticial. Diagnóstico diferencial: Sarcoidosis Síndrome de Sjögren LES Síndrome de Behcet Enfermedades infecciosas

37 TINU nefritis tubulointerticialaguda asociado a uveitis Descritos casos de asociación con enfermedades autoinmunes: hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea y artritis reumatoide.

38 EVOLUCIÓN Se inició tratamiento con Prednisona a dosis de 1mg/kg peso al día con descenso progresivo hasta 20 mg/ día a los 4 meses con aparición de nuevo de brote de uveitis anterior bilateral. Se comenzó tratamiento con micofenolato, sin nuevas recurrencias de uveitis anterior. Mejoría ocular, renal. Mejoría de manifestaciones cutáneas, neurológicas. TAC TAP: a los 6 meses sin linfadenopatías.

39 CONCLUSIONES CRIOGLUBULINEMIA MIXTA TIPO II/III sin afectación renal. TINU: Uveitis y nefritis tubulointersticial.

40 OJO CON LAS UVEITIS! Gloria PindaoQuesada. Servicio de Medicina Interna Hospital Universitariode Guadalajara.