Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica. Módulo 4.

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1 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica Organiza: Patrocinado por: 1

2 Edita: Esmon Publicidad S.A. Balmes 209, 3º Barcelona DL B ISBN: Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a productos farmacéuticos o indicaciones, antes de prescribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente en su país. Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcial, por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.) sin autorización expresa del editor. Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor ni del patrocinador.

3 CURSO ON-LINE Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica FUNCIONAMIENTO Tras la lectura de esta monografía, puede acceder a la web donde podrá consultar todo el contenido y realizar el test correspondiente para obtener el diploma o certificado acreditativo de esta formación. Solicitada Acreditación del Sistema Nacional de Salud.

4 4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) PRESENTACIÓN Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones tromboembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De hecho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muerte evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrombótico o la hipertensión pulmonar. Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, siendo muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave complicación en los pacientes quirúrgicos. Coordinador Dr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Profesorado Dr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Dr. Juan V. Llau Pitarch Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València. Dr. Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Más información info@lecturasacreditadasetv.es

5 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 5 CONTENIDO MÓDULO 4 Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica Revisión Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica Introducción...6 Etiopatogenia de la enfermedad tromboembólica venosa...7 Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria en pacientes oncológicos...7 Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y del riesgo hemorrágico en cirugía oncológica...8 Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico oncológico...12 Aspectos prácticos en relación con la profilaxis farmacológica...14 Resumen de las recomendaciones de las principales guías para la profilaxis antitrombótica en cirugía oncológica...16 Bibliografía...17 Casos clínicos cirugía oncológica Caso clínico nº Caso clínico nº

6 6 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) REVISIÓN Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica Juan Ignacio Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada jarcelus@mac.com Introducción La relación entre el cáncer y la trombosis venosa es bien conocida desde que, en 1865, Armand Trousseau publicó una de las primeras referencias acerca de la aparición de trombosis venosa en pacientes con tumores malignos del tracto digestivo 1. En la actualidad, aproximadamente el 20% de los pacientes diagnosticados de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) sintomática presentan alguna neoplasia maligna, por lo que el cáncer es considerado uno de los factores de riesgo más importantes para la aparición de una ETV, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Por su parte, la aparición de una EP en un paciente neoplásico hospitalizado está considerada entre la segunda y la tercera causa de mortalidad, tras la progresión del cáncer, y casi a nivel de las complicaciones infecciosas. Es también importante destacar que, en muchos casos, la trombosis precede al diagnóstico del cáncer. Así, en cerca del 10% de los pacientes diagnosticados de una ETV aparentemente idiopática se diagnostica una neoplasia maligna en el primer año de seguimiento. Los pacientes con ETV y cáncer tienen una mayor incidencia de presentación de recidivas trombóticas y de complicaciones hemorrágicas que aquellos sin neoplasias, lo que dificulta su tratamiento 2. Además, la quimioterapia y algunas de sus complicaciones

7 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 7 (vómitos, diarreas, trombocitopenia ) pueden interferir con el tratamiento antitrombótico, sobre todo en su fase de prevención secundaria, imposibilitando o dificultando la utilización de anticoagulantes orales. Etiopatogenia de la enfermedad tromboembólica venosa Los factores biológicos que subyacen al mayor riesgo de trombosis venosa en los pacientes oncológicos quirúrgicos incluyen la hipercoagulabilidad postoperatoria y la debida a la liberación de sustancias procoagulantes por las células tumorales, como proteasas activadoras del factor X, glucoproteínas y micropartículas portadoras de factor tisular, un potente activador del factor VII. De forma indirecta, también se produce una activación de las células endoteliales, de los leucocitos y de las plaquetas, mediada por citocinas y por factores de crecimiento vascular, que ocasiona trombosis en la microcirculación 3. A esto hay que añadir la inmovilización, habitual en estos pacientes, y la compresión por el tumor de las venas iliacas, que condiciona una situación de estasis venosa. Por su parte, la disfunción endotelial relacionada con la quimioterapia y la radioterapia, así como el posible daño originado durante las maniobras quirúrgicas de disección (en especial en la pelvis), elevan considerablemente el riesgo de TVP proximal. Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria en pacientes oncológicos En la población general, los tumores que se asocian con una mayor incidencia de ETV son los del tracto gastrointestinal (destacando los adenocarcinomas de páncreas, de estómago y de localización colorrectal), los ginecológicos, los urológicos y los de pulmón. También existe una correlación entre la extensión tumoral y el riesgo de trombosis venosa, sobre todo en estadios avanzados, con metástasis a distancia 4. En un reciente análisis epidemiológico poblacional llevado a cabo en la Clínica Mayo, los tumores malignos con mayor prevalencia ajustada en pacientes con ETV fueron los de páncreas, cerebro, esófago, intestino y vías biliares 5. Por lo que se refiere a la TVP postoperatoria, una revisión de estudios llevados a cabo en cirugía general puso de manifiesto que el riesgo de dicha complicación, detectada mediante pruebas de imagen realizadas de forma sistemática a todos los pacientes, ascendía al 37% en los operados con cáncer, frente al 20% en los operados por procesos benignos 6. En este sentido, la mayoría de las guías de práctica clínica consideran a los pacientes oncológicos quirúrgicos como de alto riesgo trombótico. Con respecto al tipo de cirugía oncológica que se asocia a un mayor riesgo de ETV, el análisis de los datos de una aseguradora estadounidense que incluye más de pacientes concluye que la mayor incidencia de ETV postoperatoria se presentó tras la resección esofágica (13%), seguida de la cistectomía radical, la duodenopancreatectomía y la gastrectomía, todas ellas con una incidencia superior al 5% 7. Un análisis llevado a cabo sobre más de 2,5 millones de pacientes operados por tumores sólidos en los Estados Unidos, con seguimiento limitado a la estancia en el hospital, revela que la mortalidad postoperatoria precoz aumenta más de cinco veces, del 2% al 12%, si se presenta una ETV, en comparación con los pacientes que no sufren esta complicación 8. Es de destacar que el impacto de la ETV sobre la mortalidad fue más acusado en los sometidos a histerectomía y prostatectomía, intervenciones en que la mortalidad postoperatoria es habitualmente baja. En cambio, en cirugía por cáncer digestivo la mortalidad aumentó de dos a cinco veces en caso de ETV postoperatoria. Este estudio también revela que, de 1999 a 2009, la mortalidad por ETV postoperatoria se redujo un 2,4%, de modo similar a la mortalidad postoperatoria precoz por cualquier causa, mientras que la incidencia de ETV sintomática aumentó un 4%.

8 8 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) De acuerdo con los datos de RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica), en pacientes que presentaron una ETV y que sufrían cáncer intervenido en las 8 semanas previas al diagnóstico de la ETV, los tumores más frecuentes fueron los colorrectales (21%), los cerebrales (12%), los de próstata (10%) y los de mama (9%). Es de destacar que el 34% de los pacientes con ETV tras cirugía oncológica presentaban metástasis 9. Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y del riesgo hemorrágico en cirugía oncológica Estimación del riesgo trombótico Desde el punto de vista clínico, se han identificado diversos factores de riesgo para la aparición de ETV en los pacientes oncológicos, relacionados con el paciente, con el tipo de cáncer, con la presencia de ciertos biomarcadores y con el tratamiento recibido (Tabla 1). Por lo que se refiere a la ETV postoperatoria, en un estudio multicéntrico llevado a cabo en pacientes operados por cáncer abdominal, Agnelli et al. 10 identificaron los siguientes factores de riesgo que se asociaron de manera independiente con la aparición de ETV sintomática postoperatoria: edad mayor de 60 años, antecedentes de ETV, duración de la cirugía superior a 2 horas, estadio avanzado del proceso neoplásico e inmovilización del paciente de al menos 4 días. Aunque, como hemos visto en la sección anterior, la mayoría de las intervenciones para tratar un cáncer suelen asociarse a un alto riesgo de ETV, para poder estimar el riesgo de que un paciente quirúrgico oncológico sufra ETV y adoptar las medidas profilácticas más adecuadas hay que valorar los factores de riesgo relacionados con el paciente, con el tipo de tumor, con el tratamiento adyuvante y con la intervención quirúrgica prevista. Actualmente existen dos enfoques prácticos para la estimación del riesgo de sufrir ETV de un paciente quirúrgico. El primero, más sencillo de aplicar, consiste en asignar el riesgo agrupando a los pacientes en función de la intervención quirúrgica prevista. El segundo enfoque, algo más complejo, consiste en una evaluación individualizada de los factores de riesgo predisponentes y desencadenantes que presenta cada paciente, y en función del número y de su relevancia obtener una puntuación que sitúa al paciente en el nivel de riesgo correspondiente. Es de destacar que, a diferencia de lo que ocurre con los pacientes oncológicos que reciben tratamiento quimioterápico ambulatorio, no existen escalas de estratificación del riesgo trombótico validadas específicas para el paciente quirúrgico oncológico. La 9ª edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) incorpora dos modelos de estratificación de riesgo de ETV postoperatoria basados en el cálculo de una puntuación en función de la presencia de factores de riesgo 11. El primero, propuesto por Rogers et al. 12, se obtuvo a partir de los datos de más pacientes sometidos a cirugía general, vascular y torácica, incluidos en un registro. Analizando las variables independientes predictoras de ETV sintomática se obtiene un sistema de puntuación que asigna a los pacientes a una categoría de muy bajo, bajo o moderado riesgo de ETV. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente en un gran número de casos, pero no se ha sometido a validación externa y es complejo de utilizar, ya que precisa algunos resultados de pruebas de laboratorio. Además, no incluye una categoría de alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes. El otro modelo incorporado por la 9ª edición de las guías del ACCP es una adaptación del propuesto por Caprini et al. 13,14 hace más de 20 años, y que ha experimentado diversas modificaciones desde entonces. Aunque este modelo estratificaba originalmente a los pacientes en categorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total obtenida, la 9ª edición de las guías del ACCP lo ha adaptado incluyendo las siguientes categorías de riesgo de ETV en función de la puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 2). El modelo contempla la mayo-

9 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 9 Tabla 1. Factores de riesgo en los pacientes oncológicos. (Adaptada de Lyman et al. 22.) ría de los factores de riesgo trombótico conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, y por ello lo han adoptado numerosos hospitales de varios países. La principal ventaja de este modelo es que ha sido validado externamente en varios estudios, entre los que destaca el de Bahl et al. 15, en el cual se revisan de forma retrospectiva más de pacientes quirúrgicos generales a los que se había aplicado este modelo y se evalúa la incidencia de ETV sintomática en función de la categoría de riesgo 15. Los resultados del estudio demuestran una buena discriminación entre las categorías de riesgo. Es de destacar que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo sufrieron ETV, mientras que alrededor del 2% de aquellos con una puntuación mayor de 4 sufrieron esta complicación, que llegó a afectar al 6,5% de los que tuvieron una puntuación de 9 o más. Hasta la fecha solo se ha publicado un estudio que ha validado la sensibilidad del modelo de Caprini en cirugía ginecológica oncológica, con muy buenos resultados, ya que el modelo atribuyó un alto riesgo a las 37 pacientes que sufrieron ETV sintomática 16. Otro estudio más reciente ha validado la capacidad predictiva de un modelo de Caprini revisado en cirugía urológica oncológica, en especial en pacientes sometidos a cistectomía 17. Sería deseable disponer de estudios que validen el modelo en un número importante de pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía oncológica. Estimación del riesgo hemorrágico Cuando tratemos de evaluar el riesgo trombótico de un paciente quirúrgico, sobre todo si es oncológico, con objeto de instaurar la mejor profilaxis posible (habitualmente mediante la administración de anticoagulantes), también deberíamos estimar su riesgo hemorrágico y el de la intervención a practicar. En

10 10 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Tabla 2. Modelo de estratificación de Caprini basado en la presencia y la ponderación de factores de riesgo, y asignación del riesgo, según la adaptación de la 9ª edición de las guías del ACCP punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos Edad años Edad años Edad 75 años Ictus (<1 mes) Cirugía menor IMC >25 kg/m 2 Tumefacción de MMII Cirugía artroscópica Cirugía abierta mayor (>45 min) Cirugía laparoscópica (>45 min) Antecedentes de ETV Antecedentes familiares de ETV Factor V Leiden Varices Cáncer Gen de la protrombina 20210A Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico Artroplastia programada de cadera o rodilla Fractura de pierna, cadera o pelvis Daño espinal agudo (<1 mes) Antecedentes de abortos espontáneos inexplicados o recurrentes Anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva Sepsis (<1 mes) Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (<1 mes) Función pulmonar disminuida Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva (<1 mes) Enfermedad inflamatoria intestinal Paciente inmovilizado por enfermedad médica Férula de escayola Acceso venoso central Anticuerpos anticardiolipina Aumento de la homocisteína Trombocitopenia inducida por heparina Otras trombofilias hereditarias o adquiridas ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores. Estratificación del riesgo según la puntuación total: Riesgo muy bajo: 0 puntos Riesgo bajo: 1-2 puntos Riesgo intermedio: 3-4 puntos Riesgo alto: >4 puntos este sentido, es hasta cierto punto sorprendente que el riesgo hemorrágico y su predicción no hayan sido tan estudiados como el riesgo trombótico en este contexto. Los datos del estudio ENDORSE en pacientes quirúrgicos pusieron de manifiesto que el 9% de los considerados de alto riesgo trombótico presentaban alguna contraindicación para la utilización de fármacos anticoagulantes 18. En estos casos habría que recurrir a los métodos mecánicos, como las medias elásticas o los sistemas de compresión neumática intermitente, que no interfieren con la hemostasia. Algunos estudios han identificado varios factores de riesgo hemorrágico, relacionados con las características generales de los pacientes y con diferentes intervenciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 3, tomada de la 9ª edición de las guías del ACCP 11. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta

11 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 11 Tabla 3. Factores de riesgo hemorrágico en función de las características del paciente y de la intervención, de acuerdo con la 9ª edición de las guías del ACCP 11. tabla, sobre todo en lo que se refiere a los factores relacionados con la intervención quirúrgica, ya que los que aparecen en la lista no constituyen, en general, una contraindicación absoluta para llevar a cabo una profilaxis farmacológica, sino más bien para extremar las precauciones con una técnica quirúrgica cuidadosa y una hemostasia minuciosa. En la primera parte de la tabla se citan los factores de tipo general que constituyen una contraindicación para el uso de fármacos anticoagulantes. Es difícil estimar el riesgo hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clínicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemorrágico son excluidos en estos estudios. Asumiendo estas limitaciones, una revisión sistemática de la literatura analiza los resultados en más de pacientes incluidos en ensayos clínicos para la prevención de la ETV en cirugía general, y demuestra que la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requirieron reintervención fue del 1% y del 1,8% en los pacientes que habían recibido heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), respectivamente, y del 0,7% en los que recibieron un placebo 19. Estos datos ponen de manifiesto que existe un riesgo hemorrágico inherente

12 12 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) a la cirugía, y que los pacientes pueden sufrir complicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben profilaxis con anticoagulantes. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico oncológico Numerosos ensayos clínicos y estudios de cohortes han evaluado en los últimos 30 años la eficacia y la seguridad de diferentes métodos, fundamentalmente farmacológicos, para la prevención de la ETV postoperatoria en pacientes intervenidos por cáncer. Por su parte, los métodos mecánicos, utilizados como única profilaxis, han sido menos evaluados que los anticoagulantes, y aunque menos eficaces, representan un recurso aceptable cuando existen contraindicaciones para la utilización de aquellos. Hay aspectos prácticos, que luego revisaremos, a los que a veces no se presta la debida atención, como las pautas de dosificación de los anticoagulantes y su momento de inicio, que tienen una importante influencia en la eficacia y, sobre todo, en la seguridad de la profilaxis antitrombótica. La duración de la profilaxis farmacológica tras la cirugía oncológica tiene una gran repercusión en su eficacia antitrombótica, como han demostrado varios estudios y metaanálisis que luego revisaremos. Métodos farmacológicos La profilaxis basada en la administración de anticoagulantes a bajas dosis se inició en la década de 1970, con la utilización de HNF a dosis de UI cada 8 o 12 horas. Este método demostró su eficacia y seguridad en pacientes quirúrgicos generales, incluidos los oncológicos. Para tratar de resolver los problemas asociados a la HNF, como la engorrosa pauta de dos o tres inyecciones subcutáneas diarias, su limitada biodisponibilidad, su variabilidad en la respuesta y el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, a finales de los años 1980 se desarrollaron las HBPM, que permiten una sola inyección diaria y tienen una respuesta anticoagulante más predecible y menor riesgo de trombocitopenia. En el año 1997 se publica un importante estudio que compara una HBPM, la enoxaparina, con HNF en pacientes operados por cáncer abdominal y pélvico 20. Las diferencias en la incidencia de TVP detectada mediante flebografía sistemática postoperatoria no fueron estadísticamente significativas (18,2% con HNF y 14,7% con la HBPM); sin embargo, como hemos comentado, la enoxaparina se inyectaba cada 24 horas, a diferencia de la HNF, que requería las mencionadas tres inyecciones diarias. En 2007, Leonardi et al. 21 publican una revisión sistemática de la literatura sobre profilaxis de la ETV postoperatoria en pacientes operados con cáncer. Analizan los resultados de 26 ensayos clínicos aleatorizados que incluyen más de pacientes. La incidencia de TVP detectada por métodos diagnósticos de cribado fue del 35,2% en los pacientes sin profilaxis, y se redujo al 12,7% en los que recibieron tromboprofilaxis farmacológica y al 5% con la combinación de métodos farmacológicos y mecánicos. Por su parte, las HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI diarias) resultaron más eficaces que las dosis de riesgo moderado ( UI diarias), ya que la incidencia de TVP se redujo del 14,5% al 7,9% (p <0,01). No se observaron diferencias significativas en cuanto a eficacia entre las HBPM y la HNF. Se presentaron complicaciones hemorrágicas que obligaron a suspender la administración de los anticoagulantes en el 3% de los casos, sin diferencias estadísticamente significativas entre HBPM y HNF. Es de destacar que, en la mayoría de los estudios, la profilaxis farmacológica se inició preoperatoriamente y se mantuvo alrededor de 7 días. Otro fármaco que ha sido evaluado en pacientes operados por cáncer es el fondaparinux, un inhibidor selectivo indirecto del factor Xa. En el estudio PEGASUS, llevado a cabo en cirugía abdominal, el fondaparinux y una HBPM consiguieron resultados

13 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 13 similares en cuanto a la prevención de la ETV, si bien el fondaparinux redujo de forma significativa el riesgo de esta complicación en los pacientes operados por cáncer 10. A pesar de estos resultados prometedores, el elevado precio del fondaparinux y un posible mayor riesgo hemorrágico han hecho que sea muy poco utilizado en nuestro medio, salvo en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. En conclusión, la mayoría de las guías de práctica clínica actuales 11,22-25 recomiendan las HBPM como primera opción para los pacientes operados por cáncer, y como alternativa la HNF y el fondaparinux. Sin embargo, ninguna guía recomienda, por el momento, los anticoagulantes orales basados en el efecto antivitamina K (acenocumarol o warfarina), ni los más recientes anticoagulantes orales de acción directa sobre el factor X (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) o la trombina (dabigatrán), para la profilaxis de la ETV postoperatoria en cirugía oncológica. Métodos mecánicos La profilaxis con métodos mecánicos suele llevarse a cabo con medias elásticas de compresión graduada (MCG) hasta la rodilla o la raíz el muslo, que ejercen una presión pasiva decreciente, de aproximadamente mmhg en el tobillo a 8-10 mmhg en la rodilla o el muslo. Las MCG aceleran el flujo venoso y evitan, hasta cierto punto, la dilatación de las venas profundas de la pantorrilla. Más eficaces, aunque a su vez más costosos, son los métodos activos basados en dispositivos que ejercen una compresión neumática intermitente (CNI) en los miembros inferiores, también hasta la rodilla o la raíz del muslo. La compresión intermitente que realizan los manguitos neumáticos, sobre todo en los sistemas de compresión secuencial en sentido proximal, es más eficaz que las MCG. Además de reducir la estasis venosa, la CNI ejerce una activación local del sistema fibrinolítico, que aumenta su eficacia antitrombótica. Los métodos mecánicos han demostrado su eficacia en pacientes quirúrgicos generales de riesgo moderado, consiguiendo reducciones en la incidencia de TVP postoperatoria de alrededor del 60% cuando las MGC se comparan con controles sin profilaxis 26. En general, la eficacia de los métodos mecánicos frente a la ETV postoperatoria cuando se utilizan aisladamente es menor que la de la profilaxis farmacológica, sobre todo en pacientes de alto riesgo trombótico, como es el caso de la mayoría de los pacientes quirúrgicos oncológicos. Sirva de ejemplo un reciente estudio llevado a cabo en Japón en cirugía oncológica ginecológica, comparando la enoxaparina (40 mg diarios repartido en dos dosis) con la CNI, en el que se detectaron, mediante tomografía computarizada de tórax y de miembros inferiores, seis casos de ETV: dos TVP aisladas y tres EP en el grupo que recibió CNI, y una TVP en el que recibió la HBPM. El estudio fue interrumpido por el comité de seguimiento del ensayo cuando solo se habían incluido 30 casos, dadas las evidentes diferencias a favor de la enoxaparina 27. Hay dos ventajas destacables de la profilaxis mecánica: su relativa seguridad, al no interferir con la hemostasia, y la posibilidad de combinarla con métodos farmacológicos, complementando así los efectos de los anticoagulantes sobre la hipercoagulabilidad y de los métodos mecánicos sobre la estasis venosa. Sin embargo, un problema habitual con estos métodos es su utilización inadecuada por el personal de enfermería y auxiliar, que los retira cuando los pacientes son lavados o desplazados a realizarse una prueba a otro servicio, y luego olvidan conectarlos de nuevo. Además, y aunque en menor medida que los métodos farmacológicos, existen ciertas precauciones que hay que adoptar, como cerciorarse de que el paciente no sufre una arteriopatía periférica, por el riesgo de isquemia arterial provocado por la compresión, sobre todo en el caso de las MCG utilizadas intraoperatoriamente con el paciente anestesiado. Así, estaría contraindicado el uso de estos métodos en aquellos pacientes en quienes no se puedan palpar los pulsos distales y cuando existan infecciones cutáneas o quemaduras. La CNI estaría igualmente contraindicada en presencia de una TVP reciente, ya que la compresión activa podría fragmentar el trombo y provocar una EP. En la actualidad, las principales guías de práctica clínica 11,21-25 no recomiendan los métodos mecánicos como modalidad aislada de prevención de la ETV

14 14 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en cirugía oncológica, salvo que existan contraindicaciones para la utilización de los métodos farmacológicos anticoagulantes, lo que ocurre en aproximadamente el 9% de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, de acuerdo con los resultados del antes mencionado estudio ENDORSE 18. En cambio, sí recomiendan la combinación de ambas modalidades en pacientes de especial alto riesgo. Aspectos prácticos en relación con la profilaxis farmacológica Dosis de heparina de bajo peso molecular y momento de inicio de la profilaxis En la mayoría de los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia y la seguridad de la profilaxis farmacológica con HBPM y HNF en cirugía oncológica, la profilaxis se inició preoperatoriamente con objeto de impedir la formación de microtrombos en los senos de las válvulas de las venas de las pantorrillas durante la intervención y las primeras horas del postoperatorio. Así, en la revisión de Leonardi et al. 21 antes comentada, en todos los pacientes incluidos en los 24 ensayos clínicos analizados se inició la profilaxis en el preoperatorio. Dado que la gran mayoría de los pacientes quirúrgicos oncológicos son de alto riesgo de presentación de ETV postoperatoria, suelen utilizarse dosis de alto riesgo, de más de UI diarias para las HBPM y de UI cada 8 horas paras la HNF. En la Tabla 4 se detallan las dosis que recomienda la guía de Asociación Española de Cirujanos (AEC) para la profilaxis farmacológica en los pacientes operados por cáncer 28. Así, cuando se usan dosis de alto riesgo y primando la seguridad, lo ideal sería administrar la primera dosis de HBPM horas antes de la intervención, mientras que la HNF, de vida media mucho más corta, podría administrarse alrededor de 2 horas antes. En un reciente análisis retrospectivo de un registro que incluía pacientes quirúrgicos oncológicos atendidos en un prestigioso centro dedicado al cáncer en los Estados Unidos, se comparó una cohorte que recibió profilaxis preoperatoria (40 mg de enoxaparina o UI de HNF) con otra cohorte que recibió los mismos fármacos, pero empezando su administración en el postoperatorio 29. Los resultados revelan que el inicio preoperatorio redujo la incidencia de TVP postoperatoria sintomática, del 1,3% al 0,2%. Sorprende que la incidencia de complicaciones hemorrágicas fuera también menor en los pacientes que recibieron la profilaxis preoperatoria- Tabla 4. Dosis y momento de inicio de la profilaxis farmacológica de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos. (Modificada de las guías de la AEC 28 ).

15 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 15 mente, máxime cuando las heparinas se administraron alrededor de 2 horas antes de la intervención. La 9ª edición de las guías del ACCP sugiere comenzar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI) alrededor de 12 horas antes de la intervención, y no contemplan el inicio postoperatorio en cirugía general, aunque esta pauta sea habitual en cirugía ortopédica mayor 11. En los pacientes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoidea o epidural) también se recomienda administrar la HBPM, a dosis profilácticas, al menos horas antes de la punción, o pasadas 4-6 horas de esta, y no retirar el catéter epidural hasta después de horas de la última dosis de HBPM 30. Duración de la profilaxis antitrombótica En las dos últimas décadas se ha puesto de manifiesto que un porcentaje importante de ETV postoperatorias se detectan tras el alta, lo que hasta cierto punto es lógico, dado que la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos es cada vez menor. Así, de acuerdo con los datos de RIETE, el tiempo medio transcurrido entre la intervención y el momento de presentación de la ETV es de 21 y 24 días tras las cirugías ortopédica mayor y oncológica, respectivamente. De hecho, más de la mitad de los casos de trombosis se diagnosticaron tras haber suspendido la profilaxis 31. Estos datos, así como otros estudios recientes, ponen de manifiesto que el riesgo trombótico postoperatorio se prolonga durante varias semanas tras el alta hospitalaria, en especial en los pacientes operados por cáncer 32,33. También los resultados de un registro prospectivo llevado a cabo en la provincia canadiense de Manitoba, con más de pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominopélvica y un seguimiento de 90 días, revelan que el 47% de los que desarrollaron ETV postoperatoria fueron diagnosticados tras el alta hospitalaria 34. En este estudio se identificaron como variables que predecían la aparición de ETV postoperatoria tras el alta las siguientes: cáncer en estadio avanzado, aparición de complicaciones postoperatorias, cánceres de localización no colorrectal y edad menor de 45 años. Es de destacar que en este estudio también se encontró una correlación significativa entre la aparición de ETV postoperatoria y una menor supervivencia a 5 años. Otros estudios también han mostrado un alto porcentaje de presentación de ETV postoperatoria tras el alta en pacientes operados por cáncer de vejiga 35 y por cáncer ginecólogico 36. Asimismo, una revisión sistemática de la literatura sobre ETV sintomática en pacientes operados por cáncer de pulmón ha documentado que la incidencia de esta complicación ascendió al 2,9% en los estudios con seguimiento superior al mes, frente al 2,1% en aquellos con seguimiento limitado a un mes 37. Por su parte, tras diferentes tipos de hepatectomía (85% por cáncer), el análisis de la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons, que registra las complicaciones ocurridas en el primer mes tras la cirugía, concluye que el 2,8% de estos pacientes sufrieron una ETV sintomática 38. El 28,6% de ellas ocurrieron tras el alta hospitalaria, con una mediana de 15 días entre la intervención y el diagnóstico de ETV, cuya presentación tras el alta se relacionó de forma independiente con una duración de la cirugía superior a 4 horas, la aparición de infecciones postoperatorias y la necesidad de una reintervención precoz. La mayoría de las guías actuales de prevención de la ETV postoperatoria recomiendan prolongar la profilaxis farmacológica como mínimo 7-10 días, y a poder ser al menos 4 semanas (a contar desde el día de la intervención) tras la cirugía oncológica abdominopélvica 11,22-25,39,40. Esta recomendación se basa en los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego, y en metaanálisis, que demuestran que la mencionada prolongación de la administración de HBPM reduce significativamente la incidencia de TVP (proximal y distal) al mes de la cirugía, en comparación con su administración durante 7-10 días Estos estudios se han basado en el abordaje convencional mediante laparotomía para los tumores abdominopélvicos. Un estudio italiano ha evaluado la extensión de la HBPM durante 4 semanas, comparada con 7-10 días, en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica para el tratamiento

16 16 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) del cáncer colorrectal 46, y sus resultados demuestran una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de ETV sintomática con la extensión de la profilaxis, sin que aumentara el riesgo hemorrágico. Resumen de las recomendaciones de las principales guías para la profilaxis antitrombótica en cirugía oncológica En los últimos años se han publicado diversas guías de práctica clínica para el manejo de la ETV, tanto desde el punto de vista de su prevención como terapéutico, en los pacientes con cáncer. Por lo que se refiere al paciente oncológico quirúrgico, las principales recomendaciones de la última actualización de las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 22 pueden resumirse en los siguientes puntos: Todos los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer deberían ser candidatos a recibir profilaxis frente a la ETV con HNF o HBPM, salvo que existan contraindicaciones para el uso de anticoagulantes por hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico. La profilaxis debería iniciarse preoperatoriamente. Los métodos mecánicos pueden asociarse a la profilaxis farmacológica, pero no deben usarse de forma aislada, a no ser que existan contraindicaciones por hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico. La utilización combinada de profilaxis farmacológica y métodos mecánicos puede mejorar la eficacia antitrombótica, en especial en los casos de muy alto riesgo trombótico. La profilaxis farmacológica en los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer debería prolongarse al menos 7-10 días. Se valorará extender la profilaxis con HBPM hasta 4 semanas desde la intervención en caso de: Movilidad limitada. Pacientes obesos. Antecedentes de ETV. Varios factores de riesgo. En relación con la duración de la profilaxis, no existe consenso entre todas las guías. Así, mientras la de la ASCO recomienda prolongarla en un subgrupo de pacientes quirúrgicos oncológicos (sin limitarse a la cirugía abdominopélvica) con las características citadas, otras guías, como las de la AEC 28, el ACCP 11, la European Society of Medical Oncology 25, la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 23, las recientes guías canadienses 39 y la de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) 47, recomiendan extender la profilaxis durante aproximadamente un mes en los pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominopélvica con alto riesgo trombótico y que no presenten un alto riesgo hemorrágico o contraindicaciones para el uso de anticoagulantes. Por su parte, las guías canadienses especifican que no hay suficiente evidencia para recomendar la profilaxis farmacológica en los pacientes oncológicos que se someten a cirugía menor, como toma de biopsias, escisión de lesiones cutáneas, etc 39. Con respecto a las dosis, la mayoría de las guías recomiendan utilizar dosis de alto riesgo de HNF o HBPM, como las detalladas en la Tabla 4. Para los autores de las guías de la ISTH, actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar el fondaparinux como alternativa a las HBPM 23. Estas guías, y las de la SEOM 47, también recomiendan llevar a cabo el mismo tipo de profilaxis tras cirugía oncológica laparoscópica que mediante abordaje convencional mediante laparotomía.

17 Módulo 4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía oncológica 17 Bibliografía 1. Khorana AA. Malignancy, thrombosis and Trousseau: the case for an eponym. J Thromb Haemost. 2003;1: Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thrombosis and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100: Falanga A, Marchetti M, Russo L. The mechanisms of cancer-associated thrombosis. Thromb Res. 2015;135(Suppl 1):S8-S Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013;122: Petterson TM, Marks RS, Ashrani AA, et al. Risk of site-specific cancer in incident venous thromboembolism: a population-based study. Thromb Res. 2015;135: Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica. 1999;84: Hammond J, Kozma C, Hart JC, et al. Rates of venous thromboembolism among patients with major surgery for cancer. Ann Surg Oncol. 2011;18: Trinh VQ, Karakiewicz PI, Sammon J, et al. Venous thromboembolism after major cancer surgery. Temporal trends and patterns of care. JAMA Surg. 2014;149: Trujillo-Santos J, Gussoni G, Gadelha T, et al. Influence of immobilization or surgery on mortality in cancer patients with venous thromboembolism. Thromb Res. 2014;133(Suppl 2):S29-S Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, et al. A randomized double-blind study to compare the efficacy and safety of fondaparinux with dalteparin in the prevention of venous thromboembolism after high-risk abdominal surgery. Br J Surg ;92: Gould MK, Garcia D, Wren SM, et al. Prevention of VTE in non-orthopedic surgical patients. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227s-77s. 12. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg. 207;204: Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17 (Suppl 3): Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199 (Suppl 1):s3-s Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251: Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic Oncology. 2014;134: Kukreja JEB, Levey HR, Scosyrev E, et al. Effectiveness and safety of extended-duration prophylaxis in major urologic oncology surgery. Urologic Oncology. 2015;33:387.e Kakkar AJ, Cohen AT, Tapson VF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE Survey). Findings in surgical patientes. Ann Surg. 2010;251:330-8.

18 18 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) 19. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141: ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg. 1997;84: Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. A systematic review of deep venous thrombosis prophylaxis in cancer patients: implications for improving quality. Ann Surg Oncol. 2007;14: Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31: Farge D, Debourdeau P, Becker M, et al. 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19 Casos clínicos cirugía oncológica Juan Ignacio Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada jarcelus@mac.com Caso nº 1 Varón de 53 años de edad que ingresa desde urgencias en el servicio de respiratorio por disnea causada por la compresión ejercida por un bocio de gran tamaño que le ocasiona compresión traqueal y que está en estudio en consulta de endocrinología. Antecedentes personales Fumador hasta hace 3 años, presenta broncopatía crónica obstructiva. Hipertensión arterial. Diabetes tipo II. No alergias medicamentosas conocidas. Exploración física Buen estado general, consciente y bien orientado, con sensación disneica. Bocio de grado 3, sobre todo a expensas del lóbulo tiroideo derecho. Exploración respiratoria con moderado estridor cuando está en decúbito supino y con roncus dispersos a la auscultación.

20 20 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Exploración abdominal sin hallazgos destacables. Paciente obeso (índice de masa corporal [IMC]: 31 kg/m 2 ). Pruebas complementarias Analítica habitual (bioquímica y hemograma) de sangre y orina normal. Hormonas tiroideas normales. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) cervicales muestran un bocio multinodular, con un nódulo dominante de 8 cm en el lóbulo tiroideo derecho, de aspecto coloide, con cierto componente intratorácico, y otro de 1,6 cm en el lóbulo izquierdo. La tráquea está desplazada a la izquierda y presenta una estenosis de su luz, de 6 mm en la zona más estrecha. No se observan imágenes compatibles con adenopatías metastásicas en el compartimento central ni en los laterales. Punción-aspiración con aguja fina de ambos nódulos: material coloide en el nódulo derecho y cambios oncocíticos en el izquierdo. Plan de actuación Tras haber mejorado su problema respiratorio con oxígeno y broncodilatadores, se traslada a cirugía a la semana del ingreso para realizar tiroidectomía total preferente, bajo anestesia general, con una duración prevista de alrededor de minutos. El servicio de anestesiología revisa el estudio preoperatorio, evalúa al paciente y da su visto bueno para que sea intervenido bajo anestesia general, advirtiendo de la previsible dificultad para la intubación con el objeto de adoptar el protocolo de vía aérea difícil. Según el protocolo consensuado en el hospital entre los servicios de cirugía general y anestesiología, se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM) la noche previa a la intervención (3.500 UI). Es de destacar que durante su ingreso en el servicio de respiratorio el paciente no recibe profilaxis antitrombótica farmacológica, a pesar de la limitada movilidad durante esa semana debido a la necesidad de oxigenoterapia. El paciente es intervenido sin incidencias destacables. La intervención dura 200 minutos y en ella se confirma que el nódulo izquierdo es un carcinoma papilar típico, de 13 mm de diámetro. Se practica tiroidectomía total. La recuperación inicial es favorable y es dado de alta en el tercer día del postoperatorio, sin disfonía y con unos valores de calcemia y de hormona paratiroidea dentro de la normalidad. La herida tiene buen aspecto. Al alta no se prescribe profilaxis antitrombótica, aunque había recibido una dosis diaria de UI de HBPM durante su ingreso en cirugía (cuatro dosis). A los 5 días de la intervención, el paciente acude a su centro de salud para retirar el material de sutura cutánea y en ese momento empieza a encontrase mal, con un importante cuadro vegetativo y sudoración profusa, y sufre un síncope, del que se recupera. No presenta estridor laríngeo ni hay signos de hematoma en la herida. La auscultación torácica es aceptable. Ante este deterioro es remitido a urgencias, donde llega con una frecuencia cardiaca de 130 l.p.m., presión arterial de 95/70 mmhg y saturación de oxígeno del 89%. Se realiza gasometría arterial, que muestra una po 2 de 78 mmhg y una pco 2 de 29 mmhg. El dímero D es de ng/ml. La exploración de miembros inferiores no ofrece hallazgos destacables. Se solicita una angiografía por TC con contraste que informa de embolia pulmonar bilateral que afecta desde la bifurcación de la arteria pulmonar hasta las ramas subsegmentarias. La ecocardiografía informa de moderada dilatación y sobrecarga del ventrículo derecho. Un estudio eco-doppler de los miembros inferiores no muestra trombos. Ante estos hallazgos, el paciente es reingresado en el servicio de respiratorio, donde se inicia tratamiento anticoagulante con una HPBM a dosis terapéuticas (1 mg/kg cada 12 h), además de oxigenoterapia. A los 7 días del ingreso, y habiendo mejorado de su situación, es dado de alta manteniendo el tratamiento con HBPM durante un mes, para luego pasar a anticoagulantes orales.