argiñe landa martín santiago

Transcripción

1 CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA MEDICOS RESIDENTES Dolor oncológico. Generalidades. Dolores de difícil control 6 noviembre 2012 argiñe landa martín santiago

2 OBJETIVO: Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento del dolor oncológico. TEMARIO: 1- Definición y tipos de dolor 2- Escalera analgésica 3- Opioides mayores. Rotación de opioides 4- Fármacos coadyuvantes 5- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático METODO Y MATERIAL DOCENTE: Dos bloques: - Parte teórica - Casos clínicos: debate entre los alumnos. BIBLIGRAFIA RECOMENDADA Programa

3 Cronograma 16:00-16:15 16:15-16:30 16:30-17:00 17:00-17:15 Presentación del curso. Ponentes y asistentes HAD Objetivos Test inicial de evaluación de Conocimientos Dolor oncológico DESCANSO Definición. Evaluación. Escalera del dolor Opioides mayores. Rotación de opioides Fármacos coadyuvantes 17:15-17:45 17:45-18:45 18:45-19:00 Dolores de difícil control BLOQUE PRACTICO Evaluación del taller Dolor irruptivo Dolor óseo Dolor neuropático Caso clínico Respuestas razonadas del test

4 DOLOR ONCOLÓGICO Generalidades Valoración del dolor Escalera analgésica Opiáceos mayores. Fármacos coadyuvantes. Rotación de opioides. Resumen

5 Consideraciones generales La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial». Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%). 80% tienen más de una localización dolorosa 66% por progresión de la propia neoplasia 33% relación con tratamiento oncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.

6 INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL FÍSICOS EMOCIONALES DOLOR TOTAL SOCIALES ESPIRITUALES COMUNICACIÓN

7 Evaluación del dolor Inicio y duración Localización Características Intensidad basal Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo) Qué lo mejora / empeora? Intensidad en la crisis Irradiación Respuesta a tratamientos previos

8 Escalas Pronósticas Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) Dolor neuropático Dolor incidental Distrés psicológico Conducta adictiva Mayor riesgo de mal control del dolor Deterioro cognitivo completo. Delirium. Demencia

9 Tratamiento

10 Tratamiento Consideraciones generales Abordaje multidimensional del dolor (aspectos psicosociales) Identificar y tratar la causa del dolor Analgesia regular (pauta fija) y ajuste individualizado de dosis, detallado Tratar correctamente el dolor irruptivo Vía oral de elección Coanalgésicos como norma Prevención de efectos secundarios de los analgésicos Según escalera OMS Revisar regularmente y monitorizar Simplificar tratamientos

11 HOJA DE TRATAMIENTO DESAYUNO COMIDA CENA OBSERVACION

12 Tratamiento Control adecuado del dolor entre 45%-100 % de los pacientes oncológicos.

13 CUARTO ESCALON TÉCNICAS INVASIVAS: Tratamiento Vías alternativas de administración de opioides: Técnicas anestésicas Vía epidural Vía intratecal Vía intravenosa Vía subcutánea. Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)

14 Tratamiento TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS Acupuntura Reflexología Musicoterapia Aromaterapia y masaje Otros tratamientos: escasa evidencia

15 Tratamiento OPIOIDES DÉBILES (2º escalón)

16 Tratamiento

17 Tratamiento ABSTRAL Comp 100, 200, 300, 400, 600, 800 EFFENTORA Comp. 100, 200, 400, 600, 800 PECFENT/INSTANYL Pulv. Nasal 100, 400 / 50, 100, 200 Ampolla 10mg/ml, 1-2ml TARGIN (Naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20

18 CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR

19 Recordar Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos. Los AINEsy opioidesdébiles, tienen techo analgésico o dosis máxima. Si el dolor no se alivia con dosis máximas de analgésicos de un escalón, pasar al siguiente.

20 Tratamiento Normas generales para la administración de opioides potentes Indicación: Dolor no aliviado por dosis máximas de AINE+opioide débil, sustituyendo éste último (nunca asociarlos). Comenzar con dosis bajas (10 mg) de Morfina de liberación inmediata (LI) (comprimidos o solución) cada 4-6 horas. Asociar antieméticos y laxantes. Evaluar a las horas la eficacia analgésica y los efectos secundarios. Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta controlar el dolor. Dosis de Rescate Morfina (LI) (15-25% de la dosis diaria total) o Fentanilo citrato oral transmucosa (no está clara la dosis a utilizar).

21 Tratamiento Normas generales para la administración de opioides potentes Si dolor estable: Pasar a Morfina de liberación controlada (LC). Dosis total de morfina diaria (incluídas dosis rescate)/2, cada 12h. Los comprimidos no se pueden masticar ni machacar. Calcular dosis de rescate (15-25% del total, cada 4-6h). Si el dolor aumenta o se usan más de 3-4 dosis/día de rescate, incrementar las dosis Si dolor estable o intolerancia digestiva, Fentanilo parche cada 72 horas. (Dosis total de morfina /2 = dosis parche fentanilo) Si intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por otras vías, debe usarse Cloruro mórfico en infusión subcutánea continua o intermitente (cada 4 horas).

22 Tratamiento EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES: Estreñimiento: Prácticamente en todos los casos. Prescribir siempre un laxante Náuseas, Vómitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en pocos días. Prescribir antiemético. Somnolencia, Obnubilación y Confusión: Igual que el anterior Sudoración, prurito, retención urinaria, Mioclonias PACIENTES ANCIANOS/IRC DEPRESION RESPIRATORIA

23 Tratamiento fármacos coanalgésicos Principal acción no es analgésica, pero sí analgésicos en algunos tipos de dolor. Potencian efecto de los analgésicos: disminuir dosis de opioides, o en cuadros de dolor complejos. En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso obligado. Tratamiento de comorbilidad (antidepresivosdepresión o ansiedad asociada al dolor).

24 Tratamiento fármacos coanalgésicos

25 ROTACIÓN DE OPIOIDES Indicaciones: -Mal control del dolor. -Efectos secundarios/toxicidad de opioide: Mioclonias multifocales Delirium Somnolencia persistente. Diaforesis profusa. Náuseas/vómitos persistentes.

26 ROTACIÓN DE OPIOIDES CALCULAR DOSIS EQUIANALGÉSICA. DISMINUIR 30% DE LA DOSIS Pautar opioide de LC, y dosis de rescate con opioide LI (15-25% del total).

27 BUPRENORFINA Sublingual mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg i.v mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg Td x70 DIHIDROCODEÍNA Oral mg 360mg * * FENTANILO Td MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg i.v. 20mg 40mg 60mg 80mg OXICODONA Oral 30mg 60mg mg sc mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg TRAMADOL Oral mg 450mg 600mg * i.v mg 300mg 400mg *

28 Parches transdérmicos Fentanilo Indicaciones específicas Alternativa a la morfina en pacientes con intolerancia oral: Vómitos intratables Neoplasias del tracto digestivo Neoplasias ORL Rotación de opioides. Disminución del nivel de conciencia. Dolor estabilizado y moderado que no requiera un alivio rápido. De elección: Obstrucción intestinal subaguda, IRenal, Cólico/Obstrucción vía biliar.

29 Parches transdérmicos fentanilo (Durogesic, Matrifen ) mgr/h Dosificación 1. No tratados previamente con opioides Iniciar con parche de 12,5-25 mgr/h 2. En tratamiento con morfina Calcular dosis equianalgésica (Parche mcg = ½ Morfina total diaria). Colocar el parche y tomar última dosis de MFN (LC) En las siguientes 12h mantener MFN (LI) cada 4h. Después, sólo dosis de rescate (25% del total) A las 72h sustituir el parche. Si las dosis de rescate son más de 3 al día incrementar la dosis en 25 mgr/h

30 Alternativas de administración VIA TRANSDERMICA Matrifen/Durogesic Transtec VIA ORAL TRANSMUCOSA Actiq Abstral VIA INTRANASAL Pecfent Instanyl VÍA PARENTERAL Morfina Oxynorm Fentanilo. Effentora

31 IMPORTANTE Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida. Titular dosis. No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total). Asociar coanalgésicos. Precaución efectos secundarios (Laxantes y antieméticos). No asociar opioides de 2ºy 3º escalón. Evaluar efecto analgésico a las 48-72h.

32 IMPORTANTE Rotación de opioides: dosis equianalgésicas (un 30% más baja). Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia.

33 Eskerrik asko. Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospitalización Universitario a Domicilio de Cruces Hospital de Cruces

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35 Escala Unidimensional (INTENSIDAD): Escala visual analógica (EVA) Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial) CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR

36 Clasificación Duración: AGUDO/ CRONICO Mecanismo fisiopatológico: NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, pulsátil, punzante ) Visceral (Profundo, sordo, difuso ) NEUROPATICO: Central/Periférico/Simpático (hiperalgesia y alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión ) Curso: CONTINUO: IRRUPTIVO: Incidental Espontáneo/Idiopático Final de dosis

37 Factores que modifican el umbral del dolor DISMINUYEN Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Tristeza Depresión Aburrimiento Introversión Aislamiento mental AUMENTAN Control de otros síntomas Sueño Reposo Comprensión Solidaridad Distracción Reducir ansiedad Mejorar estado de ánimo Analgésicos Ansiolíticos Antidepresivos

38 BUPRENORFINA Sublingual mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg i.v mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg Td x70 DIHIDROCODEÍNA Oral mg 360mg * * FENTANILO Td MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg i.v. 20mg 40mg 60mg 80mg OXICODONA Oral 30mg 60mg mg sc mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg TRAMADOL Oral mg 450mg 600mg * i.v mg 300mg 400mg *

39 TALLER PARA RESIDENTES MARTIN JOSE SANTIAGO 06/11/12

40 TIPOS DE DOLOR DOLOR IRRUPTIVO DOLOR ÓSEO ONCOLÓGICO DOLOR NEUROPÁTICO

41 DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación transitoria del dolor que tiene lugar en un contexto de dolor estable en un paciente tratado con opiáceos de manera crónica. Incremento transitorio del dolor hasta una intensidad superior a la de nivel moderado, que aparece sobre un dolor basal de intensidad moderada ó menor que moderada. Exacerbación transitoria del dolor experimentado por un paciente que sufre un dolor basal estable y bien controlado

42 DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontaneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de un dolor basal estable y bien controlado.

43 CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1- Presencia de dolor basal Se entiende como dolor basal persistente >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación 2- Dolor basal adecuadamente controlado Se entiende cuando no hay dolor o es leve durante >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación 3- Existencia de exacerbaciones transitorias de dolor

44 Dolor basal o persistente Dolor continuo durante el día (>12 horas/día) que se maneja con medicación pautada Dolor irruptivo oncológico Exacerbación transitoria del dolor en pacientes cuyo dolor basal está relativamente estable y controlado de forma adecuada. El DIO ó BTcP: -rápida aparición, -corta duración e -intensidad severa

45 ALGORTIMO DIAGNOSTICO

46 CLASIFICACIÓN Dolor espontáneo Dolor incidental: * Volitivo * No volitivo * Inducido por procedimientos Dolor por fallo en las dosis de los analgésicos

47 ETIOLOGÍA Un efecto directo del cáncer Un efecto indirecto del cáncer El tratamiento frente al cáncer La presencia de alguna enfermedad concomitante

48 CARACTERISTICAS CLINICAS Caracteristicas Intensidad máxima en 3-5 minutos Dolor moderado a grave (EVA > 7) Corta duración: mediana de 30 minutos (1-240 minutos) Localización en cualquier lugar Frecuencia de varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4). Objetivo del tratamiento: Inicio rápido de la acción Eficacia potente Duración corta Comodidad de uso Buen perfil de seguridad

49 DOLOR BASAL VS DOLOR IRRUPTIVO DOLOR BASAL DOLOR IRRUPTIVO Duración persistente: > 12 horas última semana Intensidad leve-moderado intenso de segundos a horas con duración media 30 min. Curso progresión exacerbación Aparición desarrollo gradual súbito Descripción sordo, agudo agudo, hiriente, irradiante Tratamiento opioide de larga duración, a dosis regular (pauta fija) opioides de acción corta, inicio rápido, administrado según necesidad (demanda)

50 EVALUACION DEL DOLOR 1- Evaluación del dolor mediante las características del dolor 2- Reevaluación del dolor

51 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 1-Modificación del régimen analgésico básico * Incremento analgesia basal * Aumento del nº de analgésicos * Uso de fármacos coadyuvantes a la analgésia basal 2-Uso de analgésicos de manera episódica * Opiáceos * No opiáceos * Otros medicamentos 3-Tratamiento no farmacológico del dolor

52 TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPONTANEO 1- Modificación del régimen analgésico basal 2- Uso de medicamentos frente al dolor irruptivo

53 TRATAMIENTO DEL DOLOR INCIDENTAL 1- Modificación del régimen analgésico basal 2- Uso de medicamentos para el dolor irruptivo

54 TRATAMIENTO DEL DOLOR POR FALLO DE DOSIS Modificación del régimen analgésico frente al dolor basal: - Aumento de la dosis del analgésico - Aumento en la frecuencia de administración

55 OPIODES LIBERACION RAPIDA

56 VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS OPIODES VIA ORAL VIA SUBCUTANEA VIA INTRAVENOSA VIA TRANSMUCOSA ORAL VIA TRANSMUCOSA NASAL

57 OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO Inicio rapido de accion Potente y duracion de accion corta Evitar paso hepatico y aumentar biodisponibilidad Liposolubilidad Farmacos lipofilicos

58 Tratamiento Ideal del Dolor del Cáncer Sobremedicación Medicación de base Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo Dolor persistente

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60 SAO=Short Acting Opioids; ROO=Rapid Onset Opioids

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64 Citrato de fentanilo oral transmucoso CFOT

65 Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa Fisiología de la Mucosa Oral Gran área de superficie Temperatura uniforme Alta permeabilidad Bien vascularizada Facilita la rápida absorción

66 FARMACOCINETICA 25% Rápida absorción Transmucosa Oral 50% Biodisponibilidad Total 25% Absorción lenta GI 50% Pérdida por metabolismo o no absorbido Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:

67 Características del FENTANILO Opiáceo lipofílico, agonista puro de los receptores µ, 100 veces más potente que la morfina 1 - Es el más lipofílico de los opiáceos clínicamente disponibles 2 Muy adecuado para una administración oral transmucosa 2 Atraviesa rápidamente las barreras celulares, incluida hematoencefálica Amplia distribución en los tejidos y rápido inicio de acción 3

68 Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq ) BENEFICIOS Rapidez de acción Dosis/efecto controlable Mejora la seguridad Fácil de utilizar No invasivo Coste/efectivo

69 Inicio de la dosificiación con 200 mcg mcg 1. El paciente lo consume en 15 minutos. 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una segunda unidad de la misma concentración. n. 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor irruptivo. Se ha logrado un efecto analgésico adecuado con una unidad? S í No Se ha determinado la dosis eficaz Aumentar la dosis hasta la siguiente concentración* n*

70 USO CORRECTO DEL CFOT CON APLICADOR 1.- Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y entre ésta y las encias inferiores 2.- Frotar y rotar el chupa-chups por toda la mucosa, tragando lo menos posible y sin masticar 3.- Se debe consumir en unos 15 minutos. Se esperan otros 15 minutos. Si no nota mejoría, se puede tomar un segundo chupachups.

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76 CONCLUSIONES Problema frecuente en la práctica oncológica asistencial Necesidad de TITULACIÓN adecuada en cada paciente Fármaco de elección Considerar preferencias del paciente Considerar la cumplimentación adecuada del rescate Considerar morbilidades asociadas Tener presente el ahorro en recursos sanitarios Debe de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente Evaluación adecuada y minuciosa. Detectar factores de exacerbación y alivio del dolor Necesidad de estudios comparativos: Opioide de elección?

77 DOLOR OSEO ONCOLOGICO

78 Dolor óseo oncológico Las células tumorales pueden alcanzar el hueso de manera secundaria por embolización vasculolinfática o por extensión directa, y ocasionan la destrucción del mismo por varios mecanismos: - Destrucción directa, por crecimiento local del tumor. - Activación de los osteoclastos por mediadores humorales liberados por las células tumorales - Secreción de PTHrP, que estimula los osteoclastos, así como la reabsorción renal del calcio. Está implicada en la hipercalcemia tumoral y en el establecimiento y consolidación de las metástasis óseas.

79 Dolor óseo oncológico - Los tumores primarios que más metastatizan en hueso en orden descendente de frecuencia, el pulmón, la mama, la próstata, el riñón y el tiroides. El mieloma múltiple es el tumor primario más frecuente - La columna vertebral es la localización más frecuentemente implicada, especialmente en el cuerpo y el pedículo. - El hueso es la tercera localización metastasica tras pulmón e Hígado - Osteolíticas (mama): fracturas patológicas e hipercalcemia - Osteoblásticas (próstata)

80 Dolor óseo oncológico CLINICA - Se desencadena por el estímulo de nociceptores a nivel local. - En contraposición del dolor visceral, se trata de un dolor bien localizado, con escasa respuesta del SNA. - Se trata de un dolor insidioso, progresivo y constante, que no cede con el reposo y que se exacerba con el descanso nocturno - Las crisis de dolor incidental están desencadenadas por los movimientos y/o la presión o carga sobre el hueso afectado. - El dolor referido es poco frecuente, salvo en localizaciones específicas, como la afectación de C2, que puede irradiarse a la región occipital; las metástasis en vértebras lumbares, que pueden manifestarse a nivel de las articulaciones sacroilíacas o a las crestas ilíacas; o las metástasis a nivel de C7-D1, que pueden referirse como una banda interescapular.

81 Dolor óseo oncológico DIAGNOSTICO GAMMAGRAFIA OSEA RMN-TAC

82 Dolor óseo oncológico - Tratamiento de tumor (QT, hormonoterapia) - Analgesia convencional - Radioterapia - Fármacos que actúan a nivel de la alteración ósea - Bifosfonatos - Radiofármacos - Cirugía

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84 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO:ANALGESIA - AINE - OPIOIDES DEBILES - OPIOIDES MAYORES - CORTICOIDES

85 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA La radioterapia es el método de tratamiento paliativo más utilizado en dolor por metástasis óseas. Es el tratamiento de elección para metástasis óseas dolorosas líticas sin riesgo de fractura a corto plazo y se combina con la cirugía cuando la fractura es inminente o ya se ha producido. Su efecto es la necrosis de las células tumorales que permite la regeneración posterior del tejido óseo. Disminución del dolor, disminución del tamaño del tumor y detención del crecimiento Radioterapia multifracción

86 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS - RADIOFARMACOS - Dolor multifocal. Afectacion osea diseminada - Metástasis blásticas - Confirmación por gammagrafia - Toxicidad medular - Samario-153 (Sm) y Estroncio 89

87 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS - BIFOSFONATOS - Tratamiento estándar de la hipercalcemia - Inhiben la resorción ósea reduciendo el numero y actividad de los osteoclastos - Disminuyen la frecuencia de fracturas patológicas, la necesidad de RT y compresión medular

88 BIFOSFONATOS INDICACIONES: Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea. Fracturas patológica Compresión medular Necesidad de radiación o cirugía ósea Hipercalcemia inducida por tumor Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor

89 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS BIFOSFONATOS 1º GENERACION: - Clodronato - Etidronato BIFOSFONATOS 2º GENERACION - Pamidronato - Alendronato - Acido Zoledronico

90 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO:CIRUGIA - El abordaje quirúrgico en el contexto de las MTX óseas requiere de una correcta contextualización de cada caso en concreto, evaluando cuidadosamente el estado general del paciente, su pronóstico y el objetivo del tratamiento. - Está indicado en las fracturas patológicas o inminentes, así como en aquellas lesiones con pobre respuesta a la RT previa, y el objetivo fundamental de este tratamiento es el control del dolor.

91 DOLOR NEUROPATICO

92 DOLOR NEUROPÁTICO Dolor producido por una disfunción parcial o completa del sistema nervioso periférico o central, en donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva.

93 DOLOR NEUROPÁTICO El dolor neuropático oncológico puede estar producido por compresión o infiltración de estructuras neurales o bien por los tratamientos de radioterapia, quimioterapia y cirugía. Su incidencia alcanza el 25% de los enfermos oncológicos con enfermedad avanzada y progresiva. No existe un estímulo nociceptivo claro, estando el dolor pobremente localizado y siendo de carácter disestésico. El paciente suele presentar un dolor continuo y quemante, presentando reagudizaciones paroxísticas de dolor generalmente asociado a disfunción sensitivo-motora de la zona afectada.

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95 SINTOMAS Y SIGNOS EN DOLOR NEUROPATICO DISESTESIAS PARESTESIAS HIPERESTESIA ALODINIA DOLOR ESPONTANEO DOLOR PROVOCADO POR ESTIMULO

96 DOLOR NEUROPÁTICO Tratamiento complejo. Múltiples fármacos y técnicas. Importante la prevención y el tratamiento precoz. Debe realizarse una exploración neurológica sistemática.

97 TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO TRATAR LA CAUSA PRIMARIA DE NEUROPATIA O QUE PERPETUA EL DOLOR LOGRAR ANALGESIA PERMANENTE O ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR LOGRAR ANALGESIA COMPLETA O ALIVIO PARCIAL DEL DOLOR

98 DOLOR NEUROPÁTICO

99 DOLOR NEUROPÁTICO - Psicofármacos. Antidepresivos. Neurolépticos. Psicoestimulantes - Antiepilépticos. - Corticosteroides

100 FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos. IMAOS. Antidepresivos de segunda generación. Antidepresivos de tercera generación.

101 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Imipramina. Clorimipramina. Nortriptilina. Amitriptilina. Desipramina. Doxepina.

102 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO TUMORAL Dolor por desaferenciación. Neuropatías tumorales. Dolor oncológico con depresión reactiva.

103 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS - Dosis de inicio de amitriptilina y de imipramina: mgrs/día. - Aumento progresivo de dosis. - Respuesta terapéutica al cabo de 1-4 semanas. - Gran variabilidad individual.

104 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES Anticolinérgicos: -Sequedad de boca. -Ileo paralitico -Delirio. Hipotensión ortostática. Sedación. Disfunción sexual. Aumento de peso

105 ANTIDEPRESIVOS DE 3ª GENERACIÓN Fluoxetina. Sertralina. Paroxetina. Citalopram. Fluvoxamina. Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina).

106 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS - Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes. - Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia. - Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides). - Debe individualizarse la dosis.

107 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS - Carbamazepina. - Difenilhidantoína. - Valproato sódico. - Clonazepam. ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN - Gabapentina. - Lamotrigina. - Vigabatrina. - Topiramato. - Tiagabina. - Pregabalina

108 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN Mecanismos de acción distintos. Mejor tolerabilidad. Menores interacciones farmacológicas. Posibilidad de asociar distintos fármacos. No deben controlarse niveles plasmáticos Farmacocinética lineal. Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos. Baja unión a proteínas del plasma. Ausencia de efectos colaterales severos. Amplia ventana terapéutica. Mínimas reacciones farmacológicas.

109 GABAPENTINA No se metaboliza en el hígado. No induce las enzimas microsómicas hepáticas implicadas en el metabolismo de otros fármacos. No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos. Dosis efectiva: mgrs / día / 3 tomas. Inicio dosis: mgrs / día / 3 días. Incremento dosis: mgrs / día / 3 días. No interrumpir bruscamente su uso. Ajustar dosis en pacientes con alteraciones renales y/o diálisis y en ancianos.

110 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN PREGABALINA (Lyrica ) Tiene una farmacocinética previsible, con un dosis terapéutica que oscila entre los 300 y 600 mg/día. El perfil de efectos adversos es similar a gabapentina (nistagmo a extremos de la mirada lateral, incremento de peso, edema periférico, dificultad en concentración y sedación).

111 FARMACOS PARA DOLOR NEUROPATICO 1. Fuerte nivel de evidencia Gabapentina, Pregabalina, Antidepresivos Tricíclicos, Oxicodona, lidocaína en parche Grado de recomendación A Niveles de evidencia I y II 2. Nivel de evidencia insuficiente para aceptarlos o rechazarlos Carbamacepina Grado de recomendación U Niveles de evidencia II aislados y IV Dubinsky RM, et al. N

112 OTROS FARMACOS

113 OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO Considerar a los Opiáceos y Tramadol como fármacos de 1ª línea sólo en las siguientes circunstancias: 1. Durante la titulación de los fármacos de 1ª línea, hasta conseguir la dosis eficaz. 2. En la exacerbaciones del dolor de intensidad severa. 3. En el dolor neuropático agudo. 4. En el dolor neuropático asociado a cancer

114 OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO

115 GRACIAS ESKERRIK ASKO