Qué hacer con el recién nacido obstruido

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1 Rdiologí. 2016;58(S2): MONOGRÁFICO Qué hcer con el recién ncido obstruido M.C. Brvo Brvo y P. Grcí-Herrer Tillefer Hospitl Mterno-Infntil, Málg Recibido el 29 de noviembre de 2015; ceptdo el 20 de febrero de 2016 Disponible en Internet el 14 de bril de 2016 PALABRAS CLAVE Trcto gstrointestinl; Obstrucción intestinl; Recién ncido; Intestino neontl; Estudios de imgen; Eecogrfí Resumen L obstrucción intestinl es l urgenci bdominl más frecuente en el recién ncido. Su mnejo es un desfío tnto pr el clínico como pr el rdiólogo. L presentción clínic no es específic y tnto el dignóstico como el mnejo posterior se poyn en los estudios de imgen. Los métodos trdicionles pr estudir l recién ncido obstruido hn sido l rdiogrfí simple de bdomen y los estudios con contrste del trcto gstrointestinl. L ecogrfí h demostrdo su utilidd en l obstrucción intestinl, evitndo en determindos csos el uso de rdición ioniznte, por lo que deberí quedr incluid en ls estrtegis de dignóstico, como un técnic de estudio inicil. Medinte l combinción decud de ests técnics se podrá llegr l dignóstico de form rápid y precis, orientndo el mnejo terpéutico del pciente y disminuyendo ls complicciones SERAM. Publicdo por Elsevier Espñ, S.L.U. Todos los derechos reservdos. KEYWORDS Gstrointestinl trct; Bowel obstruction; Newborn; Neontl bowel; Imging studies; Ultrsonogrphy Wht to do with n obstructed newborn Abstrct Bowel obstruction is the most common bdominl emergency in newborns. Mnging bowel obstruction is chllenge for both clinicins nd rdiologists. The clinicl presenttion is nonspecific, nd both the dignosis nd subsequent mngement re bsed on imging studies. The trditionl pproch to studying obstructed newborns consists of plin-film bdominl X- rys nd contrst-bsed studies of the gstrointestinl trct. Ultrsonogrphy hs proven useful in bowel obstruction, thus voiding the use of ionizing rdition in certin cses, so dignostic strtegies should include it s first-line technique. Using n pproprite combintion of these techniques, it is possible to rech n ccurte dignosis quickly, orienting tretment nd decresing complictions SERAM. Published by Elsevier Espñ, S.L.U. All rights reserved. Autor pr correspondenci. Correo electrónico: brcristin@gmil.com (M.C. Brvo Brvo) / 2016 SERAM. Publicdo por Elsevier Espñ, S.L.U. Todos los derechos reservdos.

2 Document downloded from dy 01/11/2017. This copy is for personl use. Any trnsmission of this document by ny medi or formt is strictly prohibited. Qué hcer con el recién ncido obstruido 71 Introducción L obstrucción intestinl es l urgenci bdominl más frecuente en el periodo neontl. Un retrso en su dignóstico puede dr lugr complicciones, como spirción, sepsis e incluso infrto y necrosis intestinl, que conducirán un umento de l morbilidd y de l mortlidd. El dignóstico y mnejo de estos ni nos suponen un desfío tnto pr el clínico como pr el rdiólogo. Los vómitos, l distensión bdominl y el retrso en l eliminción del meconio son síntoms sospechosos de obstrucción, pero no son específicos. L sepsis, l enterocolitis necrotiznte y los trstornos hidroelectrolíticos, entre otros, pueden presentr un sintomtologí similr. Además, l obstrucción puede ocurrir en culquier nivel del trcto gstrointestinl, ls cuss subycentes son muy numeross y, mientrs en uns fecciones el trtmiento es quirúrgico, incluso de form emergente, en otrs el trtmiento es conservdor. Clásicmente, el estudio de l obstrucción intestinl del recién ncido se h poydo en l rdiogrfí simple de bdomen y los estudios intestinles con contrste. En los últimos nos, l form de hcerle frente está cmbindo debido, por un ldo, l dignóstico prentl, que hce que l obstrucción no se un hllzgo inesperdo y que se necesrio estudir ni nos que todví no hn presentdo síntoms, y por otro ldo grcis ls mejors en los equipos ecográficos y l myor conocimiento de ls mnifestciones ecográfics de l ptologí, que hn hecho que l ecogrfí pse tener un ppel principl. L presentción de un obstrucción intestinl en un neonto no es exclusiv de los hospitles pediátricos. Por eso, culquier rdiólogo, l enfrentrse un recién ncido con un posible obstrucción, deberí poder responder ests pregunts: relmente hy un obstrucción?, dónde está? y cuál es l cus? El objetivo de este trbjo no es hcer un revisión exhustiv de l ptologí sino plnter de un mner práctic el mnejo del recién ncido con sospech de obstrucción intestinl, optimizndo el uso de los métodos de imgen y evitndo l rdición innecesri. Figur 1 Obstrucción intestinl. Rdiogrfí simple de bdomen de un recién ncido de 36 semns con vómitos y distensión bdominl que muestr un diltción de ss en el bdomen superior y usenci de gs distl. L imgen de triple burbuj es crcterístic de l tresi yeyunl. Hy obstrucción? Dignóstico En un recién ncido con vómitos, distensión bdominl o retrso en l eliminción del meconio, el dignóstico de obstrucción intestinl se bs en los hllzgos de imgen: diltción de ss proximles l stop y colpso de ss distles. L técnic más útil pr demostrr l obstrucción es l rdiogrfí simple de bdomen. El ire progres trvés del trcto gstrointestinl hst llegr l obstrucción. L rdiogrfí mostrrá ls ss intestinles proximles diltds, llens de ire, y un usenci de gs distl (fig. 1). En generl, suele ser suficiente relizr un rdiogrfí en decúbito supino. En determindos csos pueden Figur 2 Progresión de l ireción intestinl norml. ) A ls 3 hors de vid. b) A ls 6 hors de vid. c) A ls 12 hors de vid el ire se h distribuido uniformemente por todo el bdomen, presentdo un ptrón poligonl norml.

3 72 M.C. Brvo Brvo, P. Grcí-Herrer Tillefer necesitrse proyecciones dicionles en decúbito lterl con ryo horizontl (p. ej., sospech de perforción) o en decúbito prono. A veces result difícil decidir si un s intestinl está diltd o no, y en tl cso puede utilizrse l medid de l distnci interpediculr de L1 como límite superior de l normlidd 1. L interpretción decud L interpretción decud de l rdiogrfí de un neonto con obstrucción intestinl requiere conocer ls peculiriddes de l rdiogrfí bdominl norml del recién ncido: 1. El proceso de neumtizción norml del intestino (fig. 2): los pocos minutos del ncimiento se identific ire en el estómgo, ls 6-12 hors prácticmente todo el intestino delgdo contiene ire, y ls hors el ire h llegdo l recto2. 2. El ptrón intestinl norml (fig. 2 C): ls ss intestinles llens de ire tienen un specto redondedo o poligonl y están distribuids de mner homogéne por todo el bdomen. 3. No es posible diferencir entre intestino delgdo e intestino grueso, ni por l morfologí ni por l posición de ls ss. Tmbién hy que tener en cuent que diltción no es sinónimo de obstrucción. Por ejemplo, el bdomen puede estr distendido con ss diltds trs un renimción, en cso de trtmiento con presión positiv continu en l ví ére (CPAP) (fig. 3) y en el íleo prlítico por sepsis o enterocolitis necrotiznte. En ests situciones, el dignóstico se estblecerá por el contexto clínico 3. L principl limitción de l rdiogrfí de bdomen es l usenci de ire. Est situción puede plnterse porque l rdiogrfí se hy relizdo muy precozmente trs el ncimiento, en generl en csos de dignóstico prentl, o Figur 3 Rdiogrfí de bdomen en un niño premturo con presión positiv continu en l ví ére por un síndrome de distrés respirtorio: distensión generlizd de ss intestinles. por l existenci de vómitos, spirción gástric o depresión respirtori, entre otros. En estos csos en que hy un escs ireción intestinl, l ecogrfí desempeñ un ppel dignóstico importnte (fig. 4). L semiologí de l obstrucción en l ecogrfí es similr: ss proximles diltds llens de líquido y ss distles colpsds (fig. 5). Su principl ventj es que no es necesrio esperr que ls ss se llenen de ire y, D b D E Figur 4 ) Rdiogrfí de tórx y bdomen de un recién ncid con tresi de esófgo y distensión bdominl. L usenci de gs en el bdomen indic un tresi esofágic sin fístul trqueoesofágic inferior, y el bombmiento de los flncos sugiere un obstrucción intestinl socid. B) Imgen ecográfic trnsversl en el epigstrio que muestr l imgen de doble burbuj crcterístic de l tresi duodenl y confirm l obstrucción y su loclizción. D: duodeno; E: estómgo.

4 Qué hcer con el recién ncido obstruido 73 por tnto, el dignóstico puede estblecerse de form más precoz 4. vci o Yeyuno Figur 5 Imgen ecográfic trnsversl de hemibdomen izquierdo que muestr l diltción de un s de yeyuno con colpso del intestino distl en un niño con tresi yeyunl. Asteriscos: ss de intestino delgdo. Flech blnc: colon izquierdo. o: ort; RI: riñón izquierdo; vci: ven cv inferior. RI Dónde está l obstrucción? Loclizción o nivel Un vez estblecido que existe un obstrucción, el rdiólogo debe indicr dónde está. Con el objetivo de disminuir el número de dignósticos diferenciles y contribuir l mnejo, tnto con imgen como terpéutico, l obstrucción intestinl del recién ncido se h dividido clásicmente en obstrucción intestinl lt o proximl y bj o distl. Ls obstrucciones lts son ls que ocurren proximles l íleon medio, y ls bjs son ls que fectn l íleon distl y l colon. Hy hllzgos en l presentción clínic que pueden orientr sobre el nivel donde está obstrucción, como el predominio de los vómitos en ls obstrucciones lts o l distensión bdominl o el retrso en l eliminción de meconio en ls bjs, pero l loclizción precis se estblece con l rdiogrfí de bdomen. Desde el punto de vist rdiológico, se consider que un obstrucción es lt cundo en l rdiogrfí de bdomen hy b c d Norml Obstrucción intestinl lt complet e f g Obstrucción intestinl lt prcil Obstrucción intestinl bj Figur 6 Esquem de los ptrones rdiológicos de l obstrucción intestinl en el neonto. ) Ptrón norml: gs distribuido uniformemente con ss de clibre norml. b, c y d) Obstrucción intestinl lt complet. b) Imgen de burbuj únic, ire solo en el estómgo, crcterístico de l tresi gástric. c) Imgen de doble burbuj: dos lucencis en el bdomen superior; l loclizd l izquierd, de myor tmño, corresponde l estómgo, y l de l derech l duodeno. Es crcterístic de l obstrucción duodenl complet (tresi duodenl). D) Imgen de triple burbuj: tres lucencis en el bdomen superior. Es crcterístic de l tresi de yeyuno. e y f) Obstrucción intestinl lt prcil o incomplet: existe gs en pequeñ cntidd distl l obstrucción. g) Obstrucción intestinl bj: ss intestinles difusmente diltds que distienden el bdomen y llegn l pelvis. (Modificd de Mxfield et l., Peditr Rdiol ).

5 74 M.C. Brvo Brvo, P. Grcí-Herrer Tillefer b D Figur 7 ) Obstrucción intestinl lt complet. Rdiogrfí de bdomen que muestr el signo de l doble burbuj en un recién ncido con tresi duodenl. b) Obstrucción intestinl lt prcil. Rdiogrfí de bdomen que muestr un diltción gástric con escso gs en un neonto con vómitos biliosos. El dignóstico definitivo fue un vólvulo de intestino medio. tres o menos ss diltds, y bj cundo hy más de tres 5 (fig. 6). A su vez, l obstrucción intestinl lt puede ser complet, cundo no hy gs distl, o incomplet o prcil, cundo hy lguns burbujs de ire distles l obstrucción (fig. 7). Si existen duds sobre si un obstrucción es complet o prcil, puede introducirse un pequeñ cntidd de ire, como contrste negtivo, trvés de l sond nsogástric. El trtmiento de l obstrucción intestinl lt siempre es quirúrgico. En l obstrucción complet no son necesrios estudios dicionles 6 ; en su etiologí predominn ls tresis y el dignóstico definitivo se estblece en el quirófno. En l obstrucción lt prcil, l etiologí es más vrid y es necesrio relizr estudios complementrios que irán encmindos, en primer lugr, descrtr un mlrotción con vólvulo de intestino medio, cuyo trtmiento Figur 8 Obstrucción intestinl bj. ) Rdiogrfí simple de bdomen que muestr diltción de numeross ss intestinles. El ptrón en mig de pn o pomps de jbón en el hemibdomen derecho sugiere el dignóstico de íleo meconil. b) Enem opco que muestr un microcolon en un pciente con tresi ilel. El reflujo de contrste l íleon terminl muestr ss vcís, crcterístics de l tresi ilel.

6 Qué hcer con el recién ncido obstruido 75 b RI Figur 9 Imágenes ecográfics trnsversles de hemibdomen izquierdo que muestrn el colon con meconio norml: hipoecoico l poco de ncer () y con puntedo ecogénico por burbujs de ire psds uns hors (b). Asteriscos: colon izquierdo. RI: riñón izquierdo. es un emergenci quirúrgic. Trdicionlmente, el dignóstico de vólvulo de intestino medio se h estblecido con el estudio gstroduodenl con contrste, pero en l ctulidd l ecogrfí h demostrdo ser un método fible en el dignóstico del vólvulo 4. En l obstrucción intestinl bj, los hllzgos de l rdiogrfí simple son menos específicos y no puede precisrse si l obstrucción está en el íleon distl o en el colon. Pr poder diferencirls se reliz un enem opco. Un colon de clibre norml es indicdor de un progresión norml del meconio en l vid fetl. El hllzgo de un microcolon indic que l obstrucción se encuentr en el íleon distl (fig. 8). El término «microcolon» es sinónimo de «colon por desuso». Es un colon estrecho y no distensible, debido que no h recibido suficientes secreciones desde el intestino delgdo que estimulen su desrrollo. No hy medids estándr sobre el diámetro norml del colon. Puede considerrse microcolon si el diámetro es menor de 1 cm o si es menor que l ltur del cuerpo vertebrl de un vértebr lumbr lt 2,5. En l loclizción de l obstrucción intestinl, l ecogrfí, demás de definir con más exctitud que l rdiogrfí el nivel de l obstrucción cundo ls ss están llens de líquido, puede diferencir entre un colon norml y un microcolon. Hy tres segmentos de colon fácilmente reconocibles en l ecogrfí: el recto, el colon izquierdo en el flnco izquierdo y el colon derecho en el áre subhepátic. El colon norml tiene un diámetro de 9-14 mm, según el segmento, y contiene meconio. El meconio norml es hipoecoico, con un puntedo ecogénico, por pequeñs burbujs de gs, que v umentndo progresivmente medid que vnz l ireción intestinl 4,7 (fig. 9). Cuál es l cus de l obstrucción? Etiologí Un vez dignosticd l obstrucción y estblecid su loclizción, el rdiólogo debe intentr llegr l dignóstico etiológico (tbl 1), poyándose en los hllzgos de los estudios intestinles con contrste y l ecogrfí. Etiologí en l obstrucción intestinl lt complet En l obstrucción intestinl lt complet no es necesrio el dignóstico etiológico, y que este no modificrá l ctitud seguir ni el trtmiento. L rdiogrfí de bdomen suele proporcionr imágenes crcterístics de los distintos tipos de tresi: signo de l doble burbuj en l tresi duodenl (que es l cus más frecuente), signo de l burbuj únic en l tresi gástric y signo de l triple burbuj en l tresi de yeyuno. En l obstrucción lt complet, l ecogrfí bdominl es útil pr descrtr nomlís socids (renles, bilires...). En los csos de tresi de yeyuno, el enem opco sirve pr excluir l existenci de tresis distles socids 2. Si l tresi yeyunl es isld, el colon será norml. Si hy tresis más distles, el enem mostrrá un microcolon. L relizción de ests explorciones no debe retrsr el trtmiento. Etiologí en l obstrucción intestinl lt prcil Al igul que en ls obstrucciones del resto del trcto gstrointestinl del neonto, en l etiologí de l obstrucción Tbl 1 Cuss de obstrucción intestinl en el recién ncido Obstrucción intestinl lt Complet: Atresi duodenl (con o sin páncres nulr) Atresi yeyunl Incompleto o prcil Estenosis duodenl (con o sin páncres nulr) Membrn duodenl Mlrotción con bnds de Ldd Vólvulo de intestino medio Obstrucción intestinl bj Obstrucción linel: Atresi ilel Ileo meconil Obstrucción colónic Enfermedd de Hischsprung Trstornos funcionles: tpón de meconio, S. colon izquierdo hipoplásico Atresi colon Atresi nl y mlformciones norectles

7 76 M.C. Brvo Brvo, P. Grcí-Herrer Tillefer lt incomplet predomin l ptologí mlformtiv. Ls cuss más frecuentes son ls estenosis y ls membrns duodenles, l mlrotción intestinl con bnds de Ldd y el vólvulo de intestino medio. Con el estudio gstroduodenl y l ecogrfí puede llegrse l dignóstico etiológico excto en l myorí de ls ocsiones, pero el objetivo fundmentl es identificr precozmente quellos niños con un mlrotción intestinl y un vólvulo de intestino medio. El término «mlrotción» hce referenci un espectro de nomlís producids como consecuenci de un lterción del proceso norml de rotción y fijción del intestino medio durnte el periodo embrionrio. El intestino medio es el segmento del tubo digestivo embrionrio irrigdo por l rteri mesentéric superior, que v dr lugr l myor prte del intestino, desde l mitd del duodeno hst los dos tercios proximles del colon trnsverso. En l mlrotción, l unión duodenoyeyunl y l unión ileocecl quedn próxims. Como consecuenci, l ríz del mesenterio es estrech y fvorece el retorcimiento del intestino lrededor de su eje, l rteri mesentéric superior, dndo lugr l vólvulo. Este condicion un obstrucción intestinl y del flujo vsculr que, si no se trt tiempo, drá lugr un necrosis intestinl extens. Por otr prte, el ciego, ml posiciondo, es fijdo l hígdo y l retroperitoneo del cudrnte superior derecho del bdomen por medio de uns bnds peritoneles (bnds del Ldd), que tmbién pueden producir obstrucción del duodeno 8. El vólvulo de intestino medio debe sospechrse en un recién ncido, de pocos dís o semns, que comienz con vómitos biliosos. L rdiogrfí suele mostrr un ptrón de obstrucción lt prcil, pero veces puede presentrse como un obstrucción lt complet, como un obstrucción bj o incluso con un rdiogrfí norml. Es importnte conocer cómo relizr el estudio gstroduodenl en este contexto clínico. El niño se coloc inicilmente en decúbito lterl derecho. Se dministr un pequeñ cntidd de contrste, se trvés de un sond nsogástric o con un biberón. Cundo el contrste ps l duodeno, se pone l niño en decúbito supino 9. El contrste más seguro es el brio, pero si se prevé un cirugí inminente, como en cso de vólvulo, el estudio se reliz con contrste hidrosoluble isoosmolr o hipoosmolr 10. No deben utilizrse Gstrogrfín ni contrstes hiperosmolres. Un vez finlizdo el estudio, l sond nsogástric puede servir pr retirr el contrste. En el estudio gstroduodenl, el signo indictivo de mlrotción es l posición nóml de l unión duodenoyeyunl. En condiciones normles el duodeno cruz l líne medi y l unión duodenoyeyunl se sitú l izquierd de los pedículos vertebrles izquierdos, l ltur del bulbo duodenl (L1). L prienci clásic del vólvulo es un imgen en sccorchos (fig. 10): el duodeno no cruz l líne medi y dopt un configurción circulr o en espirl. L ecogrfí pr el estudio de l obstrucción intestinl no precis ningún tipo de preprción. Se inici buscndo l posición de los vsos mesentéricos superiores y l tercer porción duodenl 7. Aunque se h sumido que l posición de l ven nterior o l izquierd de l rteri es indictiv de mlrotción, es un hllzgo poco sensible y poco específico. Puede hber mlrotción con los vsos mesentéricos Figur 10 Estudio gstroduodenl con contrste yoddo (hipoosmolr) de un neonto de 2 semns con vómitos biliosos: configurción en sccorchos crcterístic del vólvulo de intestino medio. en posición norml, y vsos mesentéricos con posición invertid sin mlrotción. El indicdor más fible pr confirmr l normlidd de l rotción intestinl es l identificción de l tercer porción duodenl con loclizción retromesentéric (entre l ort y los vsos mesentéricos) (fig. 11). Este hllzgo descrt l mlrotción y, por tnto, l posibilidd de un vólvulo de intestino medio 11. L imgen crcterístic del vólvulo de intestino medio en l ecogrfí es un ms redonded nterior l ort, V Vsos mesentéricos D3 Figur 11 Imgen ecográfic trnsversl en mesogstrio: rotción intestinl norml. L tercer porción duodenl (D3) tiene un loclizción retromesentéric norml, entre l ort (con señl Doppler zul) y los vsos mesentéricos. V: cuerpo vertebrl.

8 Qué hcer con el recién ncido obstruido 77 D Figur 12 Ecogrfí Doppler color de un vólvulo de intestino medio en un neonto de 5 dís de vid con vómitos biliosos. Imgen ecográfic trnsversl en mesogstrio: ms nterior l ort, centrd en l rteri mesentéric superior (flech cort), formd por el intestino y l ven mesentéric superior (flech lrg) girndo lrededor de l rteri en el sentido de ls gujs del reloj (signo del remolino). D: duodeno diltdo. Ao: ort. Ao formd por l ven mesentéric superior y ls ss intestinles girndo lrededor de ell. El Doppler color muestr el signo del remolino (fig. 12), producido por l ven mesentéric l girr, en sentido de ls gujs del reloj, lrededor de l rteri 12. En el dignóstico de vólvulo de intestino medio l ecogrfí h mostrdo un sensibilidd del 88% y un especificidd del 100% 4. Etiologí en l obstrucción intestinl bj En un obstrucción intestinl bj, l existenci de un microcolon, dignosticdo con enem o ecogrfí, indic que l etiologí está en el íleon. Ls posibles cuss son l tresi ilel y el íleo meconil. Hy un excepción: l tresi colónic, que es un entidd infrecuente que curs con un microcolon corto (el stop l pso de contrste está en colon). L diferencición entre l tresi ilel y el íleo meconil puede hcerse tnto con el enem opco como con l ecogrfí. En el enem opco, el contrste debe refluir l íleon terminl. Si el contrste refluido muestr defectos de repleción, se trt de un íleo meconil, mientrs que si ls ss del íleon distl están vcís el dignóstico es tresi ilel. Ecográficmente, en l tresi ilel ls ss de íleon diltds están llens de líquido necoico y ls ss distles se encuentrn totlmente colpsds, mientrs que en el íleo meconil ls ss diltds están llens de meconio ecogénico. Pueden identificrse burbujs de gs en el centro del s, que junto con el meconio espeso dherido l mucos producen un imgen de pseudoengrosmiento de l pred. En ls ss distles puede verse contenido ecogénico que corresponde bols de meconio 4,7 (fig. 13). Cundo l obstrucción bj no se soci microcolon, l clve pr el dignóstico etiológico está en l morfologí del colon en el enem opco: cmbio de clibre o form norml. Si el colon muestr un cmbio de clibre se plnte el dignóstico diferencil entre el síndrome de colon izquierdo hipoplásico y l enfermedd de Hirschsprung (mbs fecciones producen un obstrucción funcionl). En el síndrome del colon izquierdo hipoplásico es crcterístico que el cmbio de clibre se encuentre en el ángulo esplénico del colon. Con frecuenci, los niños con este cudro son hijos de mdres dibétics. En l enfermedd de Hirschsprung (fig. 14) hy un usenci de céluls gnglionres, por lo que el segmento fectdo, no se relj, dndo lugr un obstrucción funcionl. Aunque puede ocurrir culquier nivel, e incluso fectr todo el intestino, lo más frecuente es que l zon de trnsición entre el intestino proximl norml y el distl, gngliónico, esté en el recto-sigm. El índice rectosigmoideo norml es myor de 1; en l enfermedd de Hirschsprung, l relción rectosigmoide se invierte y el índice es menor de El clibre del colon en el enem opco será norml en el síndrome del tpón de meconio y en los csos rros H b Figur 13 Imágenes ecográfics trnsversles de hemibdomen derecho en un pciente con tresi ilel () y un pciente con íleo meconil (b). En l tresi ilel (), ls ss diltds están llens de contenido líquido necoico, mientrs que en el íleo meconil (b) ls ss están llens de meconio espeso, ecogénico, que se dhiere l pred e impide que ls burbujs de ire lleguen l periferi del s, produciendo un pseudoengrosmiento de l pred (flechs blncs). Asteriscos: ss diltds. Flech mrill: microcolon. H: hígdo; RD: riñón derecho.

9 78 M.C. Brvo Brvo, P. Grcí-Herrer Tillefer se ps relizr el enem con un contrste de myor osmolridd (p. ej., Gstrogrfín diluido), que por su efecto osmótico resuelve l obstrucción. El enem es el trtmiento de elección en el íleo meconil, en el síndrome de colon izquierdo hipoplásico y en el síndrome del tpón de meconio. L ecogrfí port l posibilidd de relizr el enem terpéutico guido, evitndo el uso de rdición ioniznte (fig. 15). Est opción es especilmente interesnte en el recién ncido premturo con obstrucción intestinl por íleo de l premturidd, y que l ecogrfí puede relizrse en l propi unidd de cuiddos intensivos sin tener que desplzr l niño l sl de rdiologí 4. Algoritmo de mnejo Figur 14 Enfermedd de Hirschsprung. Enem opco con contrste hipoosmolr en un obstrucción intestinl bj que muestr un cmbio de clibre en l unión rectosigmoide. El diámetro del recto es menor que el del sigm (índice rectosigm menor de 1). Se identificn contrcciones nómls en el recto (flechs corts). Flech lrg: zon de trnsición. de vólvulo de intestino medio que se presentn como un obstrucción intestinl bj. En el síndrome del tpón de meconio, el contrste dibuj el molde de meconio en el interior del colon. Si en un síndrome de colon izquierdo hipoplásico o del tpón de meconio l obstrucción no se resuelve trs el enem, deberá descrtrse un enfermedd de Hirschsprung 2. En l obstrucción intestinl bj, el enem tiene un ppel dignóstico y tmbién terpéutico. Debe relizrse con contrste hidrosoluble de bj osmolridd, trvés de un sond rectl (sin globo). Se introduce l sond hst sobrepsr el mrgen nl y se inyect el contrste bj presión, pr no distender un posible segmento gngliónico. Un vez descrtd l enfermedd de Hirschsprung puede umentrse cuiddosmente l presión pr llegr hst el íleon terminl 9. Si el dignóstico es un íleo meconil A modo de resumen se plnte un lgoritmo pr el bordje sistemático de l obstrucción intestinl del recién ncido, intentndo optimizr el uso de ls técnics de imgen y disminuir l dosis de rdición (fig. 16). Cundo en un neonto se sospeche un obstrucción intestinl, el estudio con imgen debe comenzr con un rdiogrfí simple de bdomen. Si l rdiogrfí muestr un obstrucción intestinl lt complet, no son necesrios estudios dicionles y el niño debe ser intervenido quirúrgicmente. Si se trt de un obstrucción intestinl lt incomplet, l myor preocupción debe ser excluir o confirmr un vólvulo de intestino medio. Inicilmente se relizrá un ecogrfí y, si es dignóstic (vólvulo de intestino medio), el niño irá cirugí inmedit; si no es dignóstic o existen duds, se relizrá un estudio gstroduodenl. Si l obstrucción intestinl es bj se inicirá el estudio con un ecogrfí, y el mrcdor será el colon. Si hy un microcolon y con l ecogrfí se consigue diferencir un tresi ilel o un íleo meconil, el pciente irá cirugí o se le relizrá un enem terpéutico (que puede ser ecoguido). Si no hy microcolon o con l ecogrfí no puede diferencirse entre tresi ilel e íleo meconil, se relizrá un enem opco. H b H RD RD Figur 15 Ecoenem de recién ncido premturo de 27 semns con un obstrucción intestinl bj por íleo de l premturidd. ) Imgen ecográfic en el plno trnsversl del áre subhepátic: colon derecho de pequeño tmño lleno de contenido ecogénico que corresponde l meconio espeso (steriscos). b) Mismo plno ecográfico trs l dministrción del enem: el líquido del enem rode el meconio (steriscos) y lo sepr de l pred del colon. Flechs: colon derecho. RD: riñón derecho; H: hígdo.

10 Qué hcer con el recién ncido obstruido 79 Sospech de obstrucción intestinl en el recién ncido RX bdomen Alt Bj Complet Prcil Ecogrfí Cirugí Ecogrfí Dignóstic No dignóstic Vólvulo IM No dignóstic Cirugí EGD Cirugí Enem terpéutico Enem opco * Ecogrfí opcionl: identificr cus, vlorción de nomlís socids. EGD: estudio gstroduodenl; IM: intestino medio. Figur 16 Algoritmo de mnejo de l obstrucción intestinl del recién ncido. Conclusión El rdiólogo desempeñ un ppel fundmentl en el mnejo del recién ncido con sospech de obstrucción intestinl. El conocimiento de l ptologí y el empleo propido de ls técnics de imgen (rdiogrfí simple, estudios con contrste y ecogrfí) yudrá estblecer el dignóstico y guir l intervención terpéutic, evitndo l rdición innecesri. Conflicto de intereses Los utores declrn no tener ningún conflicto de intereses. Bibliogrfí 1. Edwrds DK. Size of gs-filled bowel loops in infnts. AJR. 1980;135: Berrocl T, Del Pozo G. Imging in peditric gstrointestinl emergencies. En: Devos AS, Blickmn JG, editores. Rdiologicl imging of the digestive trct in infnt nd children. Berlin Heidelberg: Springer-Verlg; p Hernnz-Schulmn M. Imging of neontl gstrointestinl obstruction. Rdiol Clin North Am. 1999: Couture A. Bowel obstruction in neontes nd children. En: Couture A, Bud C, Ferrn JL, Sguinth M, Veyrc C, editores. Gstrointestinl trct sonogrphy in fetuses nd children. Berlin Heidelberg: Springer-Verlg; p Mxfield Ch, Brtz B, Shffer J. A pttern-bsed pproch to bowel obstruction in the newborn. Peditr Rdiol. 2013;43: Berrocl T, Lms M, Gutierrez J, Torres I, Prieto C, del Hoyo ML. Congenitl nomlies of the smll intestine, colon nd rectum. Rdiogrphics. 1999;19: Veyrc C, Bud C, Prodhomme O, Sguinth M, Couture A. US ssessment of neontl bowel (necrotizing enterocolitis excluded). Peditr Rdiol. 2012;42 Suppl 1: S Mrine MB, Krmzyn B. Imging of mlrottion in neonte. Semin Ultrsound CT MRI. 2014;35: Reid JR. Prcticl imging pproch to bowel obstruction in neontes: review n uptde. Semin Roentgenol. 2012;47: Hiorns MP. Gstrointestinl trct imging in children: current techniques. Peditr Rdiol. 2011;41: Yousefzdeh DK. The position of duodenojejunl junction: the wrong horse to bet on dignosing or excluding mlrottion. Peditr Rdiol. 2009;39 Suppl 2:S Prcros JP, Snn L, Genin G, Trn-Minh VA, Morin de Finfe CH, Fory P, et l. Ultrsound dignosis of midgut volvulus: the whirpool sign. Peditr Rdiol. 1992;22: Swischuk LE. Enfermedd de Hirschprung (gnglionosis del colon). En: Swischuk LE, editor. Rdiologí en el niño y en el recién ncido. Mdrid: Mrbán; p