A PROPÓSITO DE UN. Sandra Robles Pellitero, R1 MFyC. Hospital de Sagunto. Mayo de 2012.

Transcripción

1 A PROPÓSITO DE UN CASO Sandra Robles Pellitero, R1 MFyC. Hospital de Sagunto. Mayo de 2012.

2 DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA.

3 OBJETIVO: Revisión de una patología sin criterios unificados de diagnóstico. EPIDEMIOLOGÍA: - Incidencia 27.7 casos/ hab/año. - Supone el 5% de los pacientes que visitan Urgencias. - Carácter estacional. - Generalmente benigna. - Habitualmente de etiología vírica.

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6 1ª CONSULTA: MOTIVO DE CONSULTA: Dolor interescapular en el contexto de lo que parece un resfriado común.

7 DÍA 1: ANTECEDENTES PERSONALES HTA en tratamiento con Atacand 8 mg cada 24h. Cifras habituales de TA: /60-80 mm Hg. Miomas en seguimiento por Ginecología. Posible intolerancia al Nolotil.

8 DÍA 1: ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 48 años que desde hace 4 días empieza con congestión nasal, tos escasa, no productiva y dolor interescapular que irradia hacia delante por ambas costillas. El dolor aumenta con la inspiración profunda y con la tos. No asocia fiebre ni otra sintomatología.

9 DÍA 1: EXPLORACIÓN FÍSICA Tª: 37.2ºc, TA: 147/74 mmhg, FC: 104 lpm, SaO2: 98%. BEG, NH, NC, eupneica en reposo. Consciente y orientada, con lenguaje conservado, sin focalidad neurológica ni meningismo. AC: rítmico, sin soplos ni roces. AP: MVC, sin ruidos patológicos. EEII: sin edemas, con pulsos presentes y simétricos.

10 DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: leucos, 67.3%N. Hb plaq. BIOQUÍMICA: PCR 41. TnTuS < 1. ECG: - Elevación difusa del ST cóncavo hacia arriba. - Descenso del ST en avr y V1. - Elevación del PR en avr con descenso del PR en V5 y V6.

11 DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: leucos, 67.3%N. Hb plaq. BIOQUÍMICA: PCR 41. TnTuS < 1. ECG: - Elevación difusa del ST cóncavo hacia arriba. - Descenso del ST en avr y V1. - Elevación del PR en avr con descenso del PR en V5 y V6.

12 DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: normal, sin infiltrados ni derrame pleural.

13 DÍA 1: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: normal, sin infiltrados ni derrame pleural.

14 JUICIO DIAGNÓSTICO: DOLOR OSTEOMUSCULAR. INFECCIÓN DE VÍAS ALTAS. ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA. Tto: ENANTYUM 25 mg cada 8 horas VO con las comidas. DESTINO: A domicilio.

15 ERROR No hay criterios unificados para el diagnóstico de pericarditis aguda pero en la práctica clínica se acepta que se puede dar como tal a aquella en la que se presenten 2 de 4 de los siguientes criterios: DOLOR TORÁCICO: generalmente en tórax anterior, pleurítico que mejora con la sedestación e inclinación hacia delante. ROCE PERICÁRDICO: altamente específico, por fricción de las hojas del pericardio. CAMBIOS ECG: DEPRESIÓN DEL PR EN ECG. ELEVACIÓN DIFUSA DEL ST EN ECG. DERRAME PERICÁRDICO. SOSPECHA SI: cardiomegalia de novo + fiebre persistente.

16 NOS CONSOLAMOS, EL TTO ES EL MISMO O CASI HABITUAL: nivel de evidencia 2B. Ibuprofeno 600/8h 1-2 sem con descenso gradual de la dosis (se puede hacer con respecto a los niveles de la PCR). De elección porque mejora el flujo coronario. Colchicina 0.5/12h durante 3 meses (disminuye síntomas en 72 h de tto y las recurrencias). Reposo (la actividad física fomenta las recurrencias). SI IMA PREVIO: AAS mg/8h 1-2 sem con descenso gradual sem de las dosis + Colchicina 0.5/12h durante 3 meses. SI REFRACTARIO A AINES o CONTRAINDICADOS: Prednisona mg/kg/día 2 sem con descenso gradual de la dosis + Colchicina 0.5 mg/12h durante 3 meses.

17 LA PACIENTE VUELVE: 2ª CONSULTA (DÍA 7) MOTIVO DE CONSULTA: Dolor epigástrico de 24 horas de evolución asociado a disnea y dolor interescapular.

18 DÍA 7: ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 48 años de edad que consulta por tercera vez en esta misma semana en el Servicio de Urgencias. Hoy refiere: dolor epigástrico de 24 horas de evolución con sensación de distensión abdominal que le promueve la expulsión de eructos de forma frecuente. Además: Disnea de mínimos esfuerzos con ortopnea progresivas de una semana de evolución aprox. También: dolor interescapular que ahora describe como un cuchillo que le atraviesa la espalda de características pleuríticas que tras una anamnesis dirigida parece empeorar con la inspiración profunda y mejorar con la sedestación, de carácter intermitente que mejora con la toma de AINES.

19 DÍA 7: ENFERMEDAD ACTUAL NO PRESENTA: Fiebre. Alteración del tránsito intestinal ni de las características organolépticas de las heces. Síncope. Palpitaciones. DPN. No disminución de la diuresis. No aumento de edemas en zonas declives.

20 DÍA 7: EXPLORACIÓN FÍSICA Tª: 37.7ºC, TA: 140/78 mm Hg, FC: 107 lpm, SaO2: 99%. REG, NH, NC, eupneica en reposo. AC: tonos rítmicos, sin soplos ni roces. AP: MVC con disminución de la función en base izda con soplo tubárico. No IY ni pulso paradójico. EEII sin edemas, con pulsos presentes y simétricos.

21 DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: leucos con 76.5%N. Hb 10.8 g/dl, Hto 31.6%. VCM HCM plaquetas. BIOQUÍMICA: Ur/Cr 29/0.7, Na 138, K 4.6. COAGULACIÓN: índice de Quick 70%, INR: 1.3. ECG: eje normal con RS a 100 lpm. No hay elevación del segmento ST. Aplanamiento difuso de la onda T en precordiales.

22 DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: leucos con 76.5%N. Hb 10.8 g/dl, Hto 31.6%. VCM HCM plaquetas. BIOQUÍMICA: Ur/Cr 29/0.7, Na 138, K 4.6. COAGULACIÓN: índice de Quick 70%, INR: 1.3. ECG: eje normal con RS a 100 lpm. No hay elevación del segmento ST. Aplanamiento difuso de la onda T en precordiales.

23 DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: cardiomegalia. TAC tórax: pequeño derrame pleural bilateral, mayor en lado dcho. Moderado derrame pericárdico (aprox 10 mm).

24 DÍA 7: E. COMPLEMENTARIAS Rx tórax: cardiomegalia. TAC tórax: pequeño derrame pleural bilateral, mayor en lado dcho. Moderado derrame pericárdico (aprox 10 mm).

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26 DÍA 7: JUICIO DIAGNÓSTICO, ESTA VEZ SÍ PERICARDITIS. DERRAME PERICÁRDICO. DERRAME PLEURAL BILATERAL. DESTINO: INGRESO HOSPITALARIO. TRATAMIENTO AL INGRESO: ENANTYUM 50 mg 1 vial/8h. COLCHICINA 0.5 mg/12h. REPOSO.

27 DURANTE EL INGRESO SE SOLICITA Perfil de ingreso. Serología vírica. Hormonas tiroideas. Marcadores tumorales. Prueba de Mantoux. Eco-doppler cardíaco. Seguimiento electrocardiográfico.

28 ECG 2º día del ingreso: RS a 100 lpm con negativización de la T en II, III, avf y de V4 a V6.

29 ECO-DOPPLER CARDÍACO Para valorar el derrame que se había visto en el TAC. VI de dimensiones normales. Derrame pericárdico severo, difuso, con una separación máxima de las hojas pericárdicas > 20 mm. Signos incipientes de compromiso hemodinámico: colapso de AD y leve colapso diastólico de VD. Dilatación de vena cava inferior 20 mm que apenas disminuye en inspiración. Aumento de las variaciones respiratorias de los flujos valvulares AV.

30 Derrame severo difuso. Separación entre hojas > 20 mm

31 Dilatación VCI (20mm) que no dism en inspiración.

32 Cálculo aproximado de volumen de derrame: Si al volumen total (1052 ml) le restamos el volumen calculado de las cavidades cardíacas (536 ml) nos resulta: 516 ml de derrame.

33 Flujo de llenado mitral (onda E y A). En situación normal la variación entre máx (insp) y mín no debe superar el 10-15%. En este caso, la variación respiratoria es de aprox el 46% ( cm/s)

34 DERRAME PERICÁRDICO SEVERO Se avisa a la UCI que realiza PERCARDIOCENTESIS de forma URGENTE con extracción de: 600 cc de líquido serohemático en el que se solicita: ph. Cultivo para bacterias y anaerobios. Tinción de BAAR. Cultivo de micobacterias. Marcadores tumorales. La paciente mejora su FC tras la pericardiocentesis dejando de estar taquicárdica.

35 LLEGAN LOS RESULTADOS: Hemograma: 9300 leucos con 80.4%N. Hb 9.3 g/dl. Hto 28.6%, VCM 87.8, HCM plaquetas. Coagulación: quick 70%. Fibrinógeno 646 mg/dl. Bioquímica: urea 28, creatinina 0.7, urato 4.7, Na 137, K 4.3, Ca 9.2, Fósforo 3.2, Bilirrubina total 0.4, AST 24, ALT 39, FA 59, GGT 80, LDH 159, CK 31, CT 170, LDL 116, HDL 36, TAG 90, Prot totales 6.3, Alb 3.8, PCR 56. HbA1c: 5.9%. TSH T4L 1.4. Vit B Folato 11.

36 MÁS RESULTADOS ANA negativos. C3 y C4 normales. Electroforesis normal. B2 microglobulina 1.7. CEA < 0.1, AFP 3, Ca , Ca (1-35), Ca 19.9 <2, Ag SCC 0.9. Ac antirubeola IgM neg, anticmv IgM neg, anti VEB IgM neg, anti VHS 1-2 neg, anti VVZ neg, antivih 1-2 neg, antisarampión neg, antiparotiditis neg. Mantoux negativo a las 48 y 72 horas.

37 EN LÍQUIDO PERICÁRDICO: 600 ml de líquido serohemático con una Hb de 6 g/dl. ph: Cultivo de: Bacterias negativo. Micobacterias negativo. Anaerobios negativo. Tinción de BAAR negativa. Marcadores tumorales: CA CEA 1 Ag SCC 30.

38 EVOLUCIÓN Los síntomas mejoran, la paciente permanece prácticamente asintomática. La FC se normaliza. La PCR disminuye hasta 4 mg/l. La ecocardio de control es normal. El ECG no sufre nuevas modificaciones. La Rx tórax muestra un corazón con leve derrame. Las serologías, el estudio de autoinmunidad, el Mantoux y los cultivos resultan negativos.

39 ECG al alta: mantiene la negativización de las ondas T en II, III, avf y de V4 a V6.

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41 ALTA HOSPITALARIA Dx: PERICARDITIS AGUDA EXUDATIVA IDIOPÁTICA CON DERRAME PERICÁRDICO SEVERO. Tto: Enantyum 25 mg 1comp cada 8 horas e ir disminuyendo 1 comp al día cada 10 días hasta interrumpir. Colchicina 0.5 mg cada 12 horas.

42 CAMBIOS EN ECG Refleja la inflamación del epicardio (pericardio parietal es mudo en el ECG). En una serie de 300 casos sólo se objetivaron cambios ECG en el 60% de los pacientes. 1ª HORAS: Elevación difusa del ST con descenso del ST en avr y V1. Elevación de PR en avr con descenso del PR en V5 y V6. 1ª SEMANA: ST y PR se normalizan. POSTERIORMENTE: Inversión difusa de la onda T que puede cronificarse o normalizarse.

43 SEGUIMIENTO: PAPEL DE LA PCR PCR: marcador pronóstico y marcador inflamatorio. Se mantiene elevado hasta 2 semanas. Si se mantiene más tiempo se considera como factor de riesgo en la recidiva. Se podría usa como indicador para mantenimiento del tratamiento hasta normalización de sus valores.

44 Gracias por vuestra atención