Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: ) FORMACIÓN CONTINUADA Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte Formación acreditada J. R. Ortiz-Gómez 1, J. Fabregat-López 2, F. J. Palacio-Abizanda 3, I. Fornet-Ruiz 4, J. Pérez-Cajaraville 5, J. J. Ariño-Irujo 6, A. Calbet-Mañueco 6, P. A. De la Calle-Elguezabal 6, J. M. Velasco-Barrio 6, F. López-Timoneda 6 Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1 Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2 Hospital Santa María del Rosell. Cartagena, Murcia. 3 Hospital Gregorio Marañón. Madrid. 4 Hospital Puerta De Hierro. Madrid. 5 Clínica Universitaria. Pamplona. 6 Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 1. Introducción. 2. Metodología de revisión bibliográfica. 3. Monitorización del bloqueo neuromuscular. 4. Uso clínico y adecuada valoración de los monitores. 5. Recomendaciones para una MBNM óptima. 1. Introducción En la segunda parte de este tema sobre la monitorización del bloqueo neuromuscular nos vamos a centrar en las diferentes posibilidades de monitorización, tanto desde el punto de vista del equipamiento como de los nervios a monitorizar, con el objetivo de obtener una adecuada interpretación de estos aparatos para reducir la incidencia de curarización residual y sus efectos adversos. Por esto, los autores propugnamos la monitorización del bloqueo neuromuscular (MBNM) para todos los pacientes. Sin embargo, aún no es un acto cotidiano en muchos quirófanos de nuestro medio (Tabla 1) Metodología de revisión bibliográfica Además de la experiencia personal de los autores, se realizó una amplia búsqueda bibliográfica, no acotada por tiempo, en las bases de datos de síntesis de medicina basada en la evidencia Cochrane Libray Plus, BMJ Clinical Evidence, UpToDate y Trip Database y en las bases de datos de citas bibliográficas de revistas Medline (a través de la plataforma Ovid) y LILACS, mediante la búsqueda de los términos relativos al estudio incluidos en el Tesauro, con limitación Correspondencia: Dr. José Ramón Ortiz Gómez Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea Pamplona. Navarra. jortizgo@cfnavarra.es Aceptado para su publicación en marzo de inicial a artículos correspondientes a revisiones, metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados. Los principales términos buscados fueron: anesthesia, anaesthesia, neuromuscular blockade, neuromuscular nondepolarizing agents, neuromuscular depolarizing agents, neuromuscular agents, neuromuscular diseases, residual paralysis, monitoring, neuromuscular monitoring, residual curarization reversal of neuromuscular blockade, atracurium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium, succinylcholine, vecuronium, diaphragm, adductor pollicis muscle, flexor digiti minimi quinti brevis muscle, corrugator supercilii muscle, orbicularis oculi, vastus medialis muscle, flexor hallucis brevis muscle; mechanomyography, acceleromyography, electromyography, kinemyography, phonomyography, acoustic myography, staircase phenomenon, adult, comparative study, humans y combinaciones entre ellos. 3. Monitorización del bloqueo neuromuscular Monitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM) es una maniobra sencilla y rápida, pero deben tenerse en cuenta una serie de aspectos si queremos que además sea fiable Elegir el nervio motor periférico a monitorizar Depende del tipo de cirugía, del monitor disponible y de su accesibilidad. Los músculos difieren en su respuesta farmacodinámica, y responden de forma diferente en su inicio de acción, recuperación o efecto máximo. Por eso debe seleccionarse aquel que refleje de forma adecuada el BNM en la zona quirúrgica o en la maniobra que requiera BNM. Habitualmente suele ser el nervio cubital, por su accesibilidad y la experiencia en su monitorización. Los electrodos se aplican en el lado palmar de la muñeca, el electrodo distal 1 cm proximal al pliegue donde cruza el borde radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo y el proximal 2-3 cm respecto al distal. A veces para asegurar la respuesta el electrodo distal se emplaza sobre el olécranon (esta práctica

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 TABLA 1 Argumentos esgrimidos para no monitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM) Argumentos esgrimidos para no monitorizar La realidad, sin embargo indica que: Ausencia de estos aparatos en quirófano. Es la única razón de peso en esta tabla. Sin embargo, no son monitores caros, y debemos insistir en su compra. Pereza (se tarda en colocarlos). Su correcta colocación apenas consume un par de minutos. No puedo ponerlos (brazos tapados...). Existen otros grupos musculares susceptibles de ser monitorizados (facial, tibial posterior ). No me hace falta. Tengo suficiente experiencia en el manejo de Existen interacciones farmacológicas, enfermedades coexistentes, estos fármacos. alteraciones iónicas, del ph y de la temperatura que modifican el efecto de los BNMNDs, además de la variabilidad inter e intraindividual 1-6. Los BNMNDs son fármacos con un amplio margen de seguridad. Hay suficiente bibliografía que demuestra la relación entre las complicaciones pulmonares postoperatorias y la curarización residual No es necesario monitorizar si usamos BNMNDs de acción intermedia El BNMR existe incluso después del uso de un BNM de duración en cirugías que duran más de 90 min. de acción intermedia para la intubación traqueal 14,15. El anestesiólogo está perfectamente capacitado para controlar Esta afirmación es cierta, pero en caso de curarización residual la ventilación de su paciente. el paciente tiene reducción de su fuerza inspiratoria 16 y del tono del esfínter esofágico superior 17, además de atenuación del estímulo respiratorio a la hipoxia 18, aspectos todos ellos deletéreos para la adecuada ventilación postoperatoria. No son fiables. Son muy fiables, pero como todos los monitores, debe ser interpretado correctamente y conocer sus limitaciones. El monitor no funciona, no hay respuesta pero el paciente tiene El monitor funciona, es preciso utilizar estímulos adecuados y recordar movimientos diafragmáticos, tose. que cada músculo tiene una respuesta particular. BNMNDs: bloqueantes neuromusculares no desporalizantes. es más frecuente en niños). La elección del emplazamiento proximal o distal del electrodo negativo es indiferente si hay una distancia de al menos 2-6 cm entre los electrodos. En el niño el electrodo negativo se coloca en la muñeca y el positivo en la fosa olecraniana en el codo (asegura una respuesta más intensa). Se recomienda, sin embargo, mantener la polaridad en el emplazamiento de los electrodos (el electrodo negativo debe ser siempre el distal). Los músculos monitorizables dependientes del nervio cubital son el flexor digiti minimi quinti brevis (FDMQB) (flexiona el 5º dedo) y sobre todo el adductor pollicis (AP) (aducción o aproximación del pulgar) (Figura 1). El AP es el más estudiado por su accesibilidad, aunque no es representativo del resto de la musculatura. Cuando no se tiene acceso a los miembros superiores, se puede monitorizar el nervio facial (Figura 2). La respuesta depende del lugar de registro alrededor del ojo. El orbicularis oculi (OO) es un músculo delgado que rodea el ojo, con una parte palpebral, que cubre el párpado y una parte orbital, que yace debajo de la ceja y cuyo efecto es cerrar el párpado. El corru- Fig. 1. Monitorización del adductor pollicis mediante aceleromiografía (TOF-Guard). Obsérvese la disposición de los 2 electrodos pediátricos de superficie y la fijación de los dedos para favorecer el libre desplazamiento del pulgar. Fig. 2. Monitorización de la musculatura ocular con aceleromiografía. A la izquierda se monitoriza el corrugator supercilii y a la derecha el orbicularis oculi. Obsérvese el distinto emplazamiento del transductor de aceleración

3 J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte gator supercilii (CS) es un pequeño músculo piramidal localizado en la ceja (zona medial), profundo al frontal y al OO, cuya acción es tirar de la ceja hacia la nariz. Esta estrecha localización anatómica entre el CS y el OO explican el conflicto sobre los datos publicados respecto a la diferente respuesta de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMNDs) a los músculos que rodean el ojo. Ungureanu 19 y Debaene 20 sugirieron que el OO es más indicativo del estado de las cuerdas vocales que el AP al usar atracurio, cuando en realidad no monitorizaron el OO, sino el CS. De ahí la teórica discrepancia (que no era tal) con otros estudios que no hallaron diferencias entre el OO y el AP (ya que monitorizaron realmente el OO, y no el CS). Rimaniol et al 21 demostraron un recobro tardío de la respuesta con AMG del OO medido sobre el párpado después del vecuronio, atracurio y mivacurio, con características similares al AP. Esto sugiere que incluso músculos dependientes del nervio facial tienen diferentes sensibilidades a los BNMNDs. La parte palpebral del OO, es sensitiva, mientras que los músculos localizados cerca de la ceja, como el CS, es resistente La diferencia en el índice de capilaridad (área capilar por unidad de área contráctil) y el mayor tamaño de las fibras musculares explicaría el inicio de acción más rápido del BNM en el CS 24. Además la musculatura dependiente del nervio facial se contrae de modo isotónico y no isométrico, por lo que la valoración debe ser cuidadosa, y la correlación con la tonicidad de otros grupos musculares como los de la eminencia tenar resulta a veces difícil 25. El OO se comporta como el AP porque es más sensible, mientras que el CS es diferente en todos los aspectos. Plaud et al 22 demostraron que existen diferencias importantes entre los músculos que rodean el ojo y la respuesta al rocuronio. Así el CS parece ser más resistente que el AP y el OO (en términos de máximo bloqueo y tiempos de recobro) y su sensibilidad es similar al aductor laríngeo (el bloqueo máximo y el tiempo de recuperación de ambos músculos son comparables). Concluyen que la monitorización del CS con aceleromiografía (AMG), puede ser usada como una medición del bloqueo del músculo aductor laríngeo. La monitorización del CS tiene una serie de peculiaridades para poder efectuarla correctamente. Se estimula sobre la parte externa del arco superciliar, con una intensidad de corriente de 20 ma 23, el transductor se coloca en la mitad interna del arco superciliar con un ángulo de 90º a la dirección de la contracción muscular, de una forma similar al OO. Como el CS es un músculo tan pequeño, el transductor puede tener problemas en detectar aceleración (mínimo desplazamiento de éste). Para resolver este problema, el monitor de AMG más usado, el TOF-Watch SX ha sido diseñado con la posibilidad de cambiar y aumentar la sensibilidad del transductor hasta 500 μc (5 veces superior a la sensibilidad normal). Otro punto a señalar es que habitualmente durante la monitorización del CS la altura de la respuesta del tren de cuatro (TOF) no disminuye al 0%, siempre que trabajemos con sensibilidad máxima. La explicación es desconocida 26. El CS refleja la respuesta de la musculatura laríngea y diafragmática, y tiene un grado de recuperación más rápida que el AP. La monitorización del CS es especialmente útil en cirugías donde la relajación del diafragma o de la musculatura abdominal son necesarias 23. Dhonneur et al 27 sugieren también que un recuento postetánico (PTC) en el AP 5 garantiza un BNM profundo en el diafragma. Si el anestesiólogo no dispone de acceso a los miembros superiores ni a la cara (Oftalmología, ORL, Neurocirugía...), en pacientes amputados o con heridas importantes en dichas zonas, se pueden monitorizar nervios del miembro inferior. Para estimular el nervio tibial posterior los electrodos se sitúan en los límites superior e inferior del maléolo interno, entre el borde posterior del maléolo y el tendón de Aquiles, produciendo a la estimulación una flexión plantar del 1 er dedo del pie (flexor hallucis brevis, FHB) En niños apenas existen diferencias con el AP para el vecuronio 32, mientras que en adultos se observan inicios de acción más largos (posiblemente por el mayor flujo sanguíneo del AP) 33 y acortamiento de la recuperación en el FHB. Estas diferencias entre el AP y FHB, limitan la utilidad de éste si lo comparamos estrictamente al AP en estudios de farmacodinamia (aunque por accesibilidad el dedo gordo del pie es un buen recurso cuando la monitorización del AP es imposible). Para estimular el nervio peroneal común, los electrodos se colocan en la cara posteroexterna de la pierna, el proximal en el ángulo medio externo del rombo poplíteo y el distal unos 2-6 cm más abajo en la misma línea vertical y la respuesta producida es la dorsiflexión del pie o eversión del tobillo y del 1 er dedo. Se observa un inicio de acción prolongado y mayores recuentos postetánicos si se compara con el AP 34. En el caso del nervio ciático poplíteo externo, los electrodos se colocan por debajo de la cabeza del peroné, siguiendo su eje longitudinal, con respuesta a la estimulación de flexión dorsal, abducción y extensión de los dedos del pie. Cuando no tenemos acceso a las manos, pies o cabeza del paciente podemos estimular las ramas musculares del nervio femoral para monitorizar el músculo vastus medialis (VM) (tiene un inicio de acción y recuperación más rápidos que el AP). También hay que reseñar que se puede monitorizar el diafragma y la musculatura laríngea, si bien, son

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 técnicas más propias de investigación avanzada. El diafragma es el músculo más resistente a los bloqueantes neuromusculares (BNMs) (necesita una dosis mayor y su recuperación es más temprana que el resto de los músculos). Su monitorización es compleja porque es preciso estimular el nervio frénico con agujas percutáneas de neuroestimulación que son difíciles de colocar y sujetar, y a veces se produce estimulación concomitante del plexo braquial y del nervio vago. Se ha usado mecanomiografía (MMG) y electromiografía (EMG), esta última mediante electrodos-agujas percutáneas insertadas en el borde inferolateral del músculo esternomastoideo (la estimulación adecuada del nervio frénico causa contracciones visibles del hemidiafragma) o con electrodos de superficie a nivel del 7º y 8º espacio intercostal de la pared toracoabdominal, entre la línea axilar anterior y la línea medio clavicular 27. La musculatura laríngea puede ser monitorizada mediante MMG, midiendo los cambios de presión inducidos por la musculatura aductora laríngea en el manguito de un tubo endotraqueal (TET) ubicado entre las cuerdas vocales 37 o con EMG, que utiliza un TET con electrodos incorporados que contactan con las cuerdas vocales y registran los potenciales de acción compuestos de la musculatura intrínseca laríngea, reflejando así los potenciales de acción de la musculatura aductora y abductora de la laringe. El nervio laríngeo recurrente puede ser estimulado en la muesca del cartílago tiroides. En comparación con el BNM producido en el AP, muchos estudios confirman que la recuperación del BNM en la laringe es más rápido. Con dosis de intubación (2xED 95 ) no existen diferencias entre los efectos máximos observados en la laringe y el AP. El inicio de acción más rápido observado con los BNMNDs en la laringe se debe a una distribución central más rápida del fármaco. La recuperación más rápida de la musculatura laríngea está relacionada a diferencias morfológicas con respecto a la musculatura periférica (AP) 38. Sólo hemos encontrado un artículo 24 donde se comparan simultáneamente AP, CS, OO, diafragma y laríngeos, observándose que el tiempo de demora [lag time = tiempo desde el fin de la inyección de mivacurio hasta la 1ª depresión del estímulo único (T1)] y el inicio de acción del BNM fue significativamente más corto en la laringe y en el diafragma que en los otros músculos. El inicio de acción en la musculatura respiratoria (laringe y diafragma) alcanza una media de bloqueo máximo del 99% después de seg, mientras que en la facial (OO y CS) es más de 150 seg y en el AP es más de 3 min. Un resumen puede verse en la Tabla 2. TABLA 2 Sensibilidad y recuperación del bloqueo de diferentes grupos musculares a los relajantes musculares no despolarizantes Recuperación Músculo Sensibilidad del bloqueo Más rápido Diafragma Más resistencia Corrugador superciliar Cuerdas vocales Recto abdominal Aductor del pulgar Masetero Más lento Músculos suprahioideos Más sensibilidad 3.2. Preparación del paciente Después de seleccionar el grupo muscular 39 hay que limpiar bien la piel con alcohol y efectuar una ligera dermoabrasión (hay incluso pequeñas lijas cutáneas) para que los electrodos contacten bien, disminuya la resistencia de la piel y se incremente la calidad del estímulo. En pacientes obesos o con piel grasa este paso es muy importante. Se localizan las estructuras anatómicas de referencia y se colocan los electrodos, ya sean de superficie o de aguja. Los electrodos de superficie, ya sean de goma con succión o con gel (los más habituales), serán preferentemente de pequeño tamaño (ej. pediátricos), con una superficie conductora de 7-11 mm y de ser necesario se untarán bien con gel conductor para mejorar la señal (un mal contacto por un electrodo con el gel seco falsea la amplitud de las respuestas musculares y es una de las causas más frecuentes de fallo de calibración) y evitar el riesgo de quemaduras 40. Los electrodos habitualmente usados para registrar el electrocardiograma (ECG) son de cloruro de plata/plata, con una zona de conducción de 7-8 mm de diámetro, y presentan una mayor impedancia que los electrodos específicos para la monitorización neuromuscular, como los Stimitrode (Lifetech Inc. Stafford. EEUU) electrodos de cloruro de plata/plata con especificaciones para utilizar con estimuladores de nervios periféricos. El uso de electrodos de aguja es excepcional en la práctica rutinaria, y no hay apenas ventajas entre los electrodos de aguja o de superficie salvo en casos concretos donde no se consigue una adecuada neuroestimulación con los de superficie (ej. obesidad mórbida), recurriéndose al emplazamiento de agujas subcutáneas (pero nunca en el nervio) especialmente diseñadas para ello, que están aisladas excepto en la punta, aunque a veces se han usado agujas de acero comunes. En el supuesto de emplear electrodos de agujas hay que considerar que con una corriente de 10 ma puede ser suficiente para obtener un estímulo supramáximo 41 y

5 J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte que se reduzca la impedancia por debajo de Ohms 42. Estos electrodos pueden producir irritación local, infección, quemaduras por el bisturí, lesión neural o estimulación muscular directa. Una vez colocados los electrodos, se conectan al monitor seleccionado (a menudo el único disponible), se comprueba que esté operativo y se conecta (habitualmente para el AP, en el brazo contralateral a donde se monitoriza la presión arterial, asegurándonos que la mano y el brazo quedan correctamente inmovilizados). Entonces procederemos a calibrar el monitor (no es necesario cuando la intensidad de estimulación viene predeterminada de forma fija) previamente a la administración del BNM, aplicando estímulos (T1 a 0,1 Hz) crecientes desde la intensidad más baja hasta que se obtengan respuestas, momento en el que se incrementará la intensidad en 0,5-1 unidad, considerándose entonces como estímulo supramáximo. Después de obtener la respuesta control se pasa a los modos de neuroestimulación TOF o T1 de 0,1 Hz y se administra el BNMs. Los actuales MBNM realizan una calibración automática antes de la administración de BNMs. Debemos tener en cuenta que el estímulo mínimo para provocar la contracción de un número apreciable de fibras musculares, denominado umbral inicial para la estimulación (ITS), se encuentra en el rango de los ma. Por debajo de esa intensidad no es probable que obtengamos respuesta muscular independientemente del grado de bloqueo 43. El estímulo supramáximo puede calcularse utilizando una intensidad 2,75 veces superior al ITS 44, y habitualmente suele ser de 55 a 60 ma en el nervio cubital. El estímulo supramáximo es doloroso, por eso se suele recomendar la calibración del monitor justo después de administrar el inductor anestésico. Esta práctica, en caso de fallo de calibración, nos deja con el compromiso de calibrar de nuevo justo en uno de los momentos más críticos de la anestesia. Para evitarlo, se puede calibrar con el paciente despierto inmediatamente antes de la inducción. La experiencia demuestra que es muy bien tolerado por los pacientes si se explica antes lo que van a notar ( unos calambres le moverán los dedos, van aumentando de intensidad durante un breve instante. Son de un aparato para tenerle mejor vigilado durante la operación ). Se ha propuesto emplear intensidades de estimulación submáximas (20-25 ma) en particular durante la fase de despertar (menos dolorosas) pero son muy imprecisas y variables para poder recomendarlas de forma rutinaria. Helbo-Hansen et al recomiendan usar estímulos de 25 ma superiores al umbral de estimulación inicial para precisar el debilitamiento, ya que la seguridad de la valoración del TOF se reduce con corrientes de estimulación bajas 47. TABLA 3 El estimulador ideal debe tener las siguientes características Característica Impulso eléctrico utilizado. Portátil. Alarma. Control de temperatura. Polaridad de los electrodos. Tipo de estimulación. Registro de las respuestas obtenidas. En el caso de la realización de estudios sobre BNMNDs, es aconsejable realizar una estabilización de la señal durante un periodo de 5 a 20 min, en el que no se deben apreciar variaciones mayores del 5% en la misma antes de la administración de BNMNDs. Si empleamos AMG o MMG, este periodo se puede acortar administrando una estimulación tetánica de 50 Hz durante 5 s 48 para obtener una respuesta estable en 2 a 5 min. Por último, dentro de las medidas preparatorias debe mantenerse la temperatura central y periférica por encima de 35º y 32ºC respectivamente Elección del tipo de monitor Podemos diferenciar dos tipos de monitorización: la subjetiva (también denominada cualitativa o no cuantitativa) y la objetiva (cuantitativa) Monitorización no cuantitativa: neuroestimuladores (NE) periféricos. Comentario Supramáximo, intensidad de ma, monofásico, rectangular, frecuencia de 0,1-2 hz y duración de mseg. Funcionar con baterías y disponer de un control de carga de las mismas. Debe indicar cuando no se puede entregar la corriente al nervio en el caso de una resistencia elevada de la piel. En la zona de estimulación. Debe indicarla. Debe permitir diferentes tipos de estimulación. Debe indicarlo en pantalla. En la práctica habitual muchos anestesiólogos trabajan con evaluación táctil y visual del grado del BNM por medio de la estimulación de los nervios periféricos (Tabla 3). Es un procedimiento sencillo, poco preciso y subjetivo. Existen varios modelos de NE en el mercado de diseño compacto: EzStim II Dual, Ministim MS-1B y MS-IV (Lifetech Inc. Stafford. EEUU). El CS es el músculo más adecuado para monitorizar la intubación, especialmente si vamos a emplear una intubación de secuencia rápida. Si se intubó con succinilcolina, no se debe administrar BNMNDs hasta apreciar respuesta a la estimulación o signos de recuperación mioneural. En pacientes con colinesterasa

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 TABLA 4 Propiedades de los modos de monitorización cuantitativos (objetivos) Músculos monitorizables Ventajas Desventajas MMG AP. Muy fiable. Instalación difícil. Hay variaciones de la MMG Es uno de los gold standard de la MBNM. La respuesta no retorna a veces a los niveles basales. para el CS y los laríngeos. Inexactitud durante los primeros 8-12 min por una respuesta incrementada a la estimulación supramáxima (Staircase Phenomenon). EMG AP, laringe, diafragma y Fácil instalación. Precio. con restricciones en el CS y OO Fidelidad de registro. Difícil de aplicar en músculos pequeños. Muy fiable. La respuesta a veces no cae totalmente en BNM Rápido análisis. completo ni retorna a los niveles basales. Accesibilidad a músculos no monitorizables No concuerda con MMG. por MMG. Se artefacta con diatermia. Es uno de los gold standard de la MBNM. AMG AP. Fácil instalación. No puede usarse en laringe o diafragma. CS y OO. Barato. Posibilidad de error si se bloquea el movimiento. Portátil. Staircase Phenomenon Buena correlación con EMG y MMG. Reverse fade. KMG AP. Incorporado en máquinas de Anestesia. No hay muchos estudios. Correlación con MMG por establecer. PMG Cualquiera accesible. No invasivo. Técnica experimental. Accesible a cualquier músculo. El micrófono debe estar perfectamente fijado. Fácil de aplicar. No existen datos en la población infantil. MMG: mecanomiografía; AP: adductor pollicis; CS: corrugator supercilii; MBNM: monitorización del bloqueo neuromuscular; EMG: electromiografía; OO: orbicularis oculi; BNM: bloqueo neuromuscular; AMG: aceleramiografía; PMG: fonomiografía. normofuncionante, la respuesta muscular al TOF aparece a los 4-8 min. Si la intubación fue con BNMNDs, hay un periodo inmediato de no respuesta al TOF ni al T1. Puede emplearse la PTC para evaluar el tiempo que tardará en reaparecer la respuesta a un TOF. Durante la fase quirúrgica, basta con mantener 1-2 respuestas al TOF y en ocasiones incluso 3. En caso de cirugías especiales (Oftalmología, Neurocirugía ) habrá que reajustar la dosis de BNMNDs para lograr un TOF y un PTC de cero. En la fase de recuperación, la valoración visual o táctil de 4 respuestas iguales no excluye bloqueo residual 49. La debilitación en las 4 respuestas al TOF ( fade ) se puede detectar hasta unos valores de TOF-ratio menores de 0,4 49,26, y con un estímulo de doble ráfaga (DBS) hasta de 0,6 26. El TOF-ratio es en la actualidad el criterio de extubación 51, y no puede medirse con NE, sólo mediante monitorización cuantitativa. Cuando sólo tenemos un NE periférico deben combinarse varios patrones de estimulación con criterios clínicos, consiguiendo así reducir (pero no descartar) la posibilidad de bloqueo neuromuscular residual (BNMR). Entre las pruebas clínicas más conocidas (todas requieren la colaboración activa del paciente), la elevación de la cabeza durante 5 s se corresponde con un TOF-ratio de 0,62 (0,48-0,75) 52, un grado de recuperación poco aceptable. Otra prueba menos conocida, es la capacidad de retener un depresor lingual con los incisivos [TOF-ratio de 0,85 (0,68-0,95)]. La ausencia de trastornos visuales [TOFratio de 0,9 (0,9-1,0)] es de enorme valor Monitorización cuantitativa (objetiva) Pueden ser de varios tipos 54 según la variable medida en la respuesta evocada (Tabla 4) Mecanomiografía (Mechanomyography, MMG) Estos equipos miden la contracción isométrica del aductor del pulgar en respuesta a la estimulación del nervio cubital. La fuerza de contracción se convierte en una señal eléctrica y es registrada 2. Para obtener un registro adecuado la mano debe ser inmovilizada y se debe colocar una precarga de g en el dedo pulgar 15 para asegurar que la contracción del AP al estimular el cubital sea isométrica, condición indispensable para una correcta medición (Figura 3). El transductor de fuerza debe ser alineado en la dirección del movimiento del pulgar. Fue considerado por consenso como el gold standard de MBNM 48, pero ha sido desplazado por la EMG 39. Han existido varios modelos: el APM Abductor Pollicis monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU), el Relaxometer 2 mechanomyograph (Groningen University, Holland), el Myotrace APM force monitor (Professional Instruments. Houston. EEUU) y el Myograph 2000 (Biometer. Odense. Dinamarca) Electromiografía (Electromyography, EMG) Registra los potenciales de acción musculares producidos por la estimulación eléctrica de un nervio motor periférico. La señal eléctrica recogida es tradu

7 J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte Fig. 3. Monitorización cuantitativa en el músculo aductor pollicis estimulando el nervio cubital utilizando mecamiografía con el APM Adductor Pollicis Monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU). cida en un registro gráfico (Figura 4). Es muy fiable, ya que la respuesta sólo refleja aquellos factores que actúan sobre la transmisión neuromuscular 55, aunque se artefacta con interferencias eléctricas (bisturí eléctrico), colocación inadecuada de los electrodos, precarga en el pulgar, estimulación muscular directa, hipotermia y cambios de temperatura). La EMG es de gran rapidez de análisis y accesible a músculos no monitorizables por MMG. Es muy útil para el AP 56,57, laringe 58-60, diafragma 61-62, y en menor medida para el CS y el OO 63 por ser músculos pequeños (producen potenciales de acción reducidos y en algunos pacientes hay dificultad de emplazamiento de los electrodos, lo que lleva consigo la recepción de una señal defectuosa o la estimulación directa del músculo). Es importante destacar que los diferentes tipos de MBNM cuantitativos no son equiparables entre si 64, como sucede con la MMG y la EMG Un aspecto visible en ocasiones con EMG es que el T1 no alcanza los niveles basales (no llega al 100%) Según Kopman et al el aumento de la temperatura en la musculatura periférica de hasta 5 grados por vasodilatación periférica después de la inducción anestésica explicaría estos cambios 69. A efectos prácticos se ha comprobado que se puede emplear la amplitud basal del trazado electromiográfico como referencia para los cálculos de los tiempos de recuperación en estudios farmacodinámicos 70. Un ejemplo de EMG es el Relaxograph NMT Monitor (Datex Instrumentarium Corp., Helsinki, Finlandia), que mide T1, TOF y TOF ratio (TR) Aceleromiografía (Acceleromyography, AMG, Acelerometría) Registra la aceleración isotónica de una parte del cuerpo (ej. el pulgar) en respuesta al estímulo de un Fig. 4. Electromiógrafo (Relaxograph Datex) con registro de recuperación del cisatracurio donde puede verse el efecto del incremento del sevoflurano en un 1% sobre el bloqueo neuromuscular. nervio motor periférico. Se basa en la 2ª ley de Newton (Fuerza = masa x aceleración), donde al no variar la masa (pulgar) la relación entre fuerza de contracción y la aceleración del movimiento de aducción del dedo se mantiene constante. De aquí el empleo de un sensor piezoeléctrico capaz de recoger variaciones de la aceleración y traducirlas a señales eléctricas. Los transductores de aceleración mantienen una cierta ventaja respecto a los de fuerza-desplazamiento por la menor necesidad de una fijación estricta del miembro monitorizado 71. El sensor de aceleración se fija con esparadrapo o una banda elástica en la cara interna distal del pulgar, que debe tener movilidad libre, sin obstáculos. Por esto es conveniente fijar los otros 4 dedos con esparadrapo al reposabrazos e impedir que nada estorbe el movimiento libre del pulgar (hay una protección específicamente diseñada para tal fin) (Figura 5). Si se bloquea el movimiento del sensor, podemos obtener registros erróneos de un BNM más profundo que el existente, aspecto problemático en determinadas cirugías (ej. Oftalmología). La correlación de la AMG con la MMG o EMG es motivo de discusión. Algunos autores creen que es buena si se calibra adecuadamente sin que sea preciso un largo periodo de estabilización de la señal 76, como sucede para la MMG. Lo cierto es que miden mecanismos diferentes: la MMG se basa en medidas isométricas, la EMG en potencia

8 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 Fig. 5. Monitorización del adductor pollicis con aceleromiografía (TOF- Watch) en un paciente con insuficiencia renal. Obsérvese que a pesar de emplear el protector para el brazo, al no fijarse los 4 dedos restantes adecuadamente, el pulgar puede ver limitado su movimiento por estos, proporcionando una medida errónea de bloqueo neuromuscular más profundo del realmente existente. Fig. 6. Monitorización con cinemiografía con el mecanosensor integrado en las máquinas de Anestesia Datex (Módulo Datex AS/3. Madison WI USA). Obsérvese la fijación de los 3 dedos restantes para no interferir el mecanosensor y su colocación, adaptado en la posición indicada en el dibujo a la pinza índice-pulgar. les de acción compuestos y la AMG en medidas isotónicas (movimiento libre del pulgar). Otros no consideran que sean monitores equiparables, especialmente desde el punto de vista de la investigación 77. Se ha visto que con EMG se evidencia más debilitamiento que con AMG 78. Hay buena evidencia que la AMG mejora el diagnóstico y la detección del BNMR (respecto a cualquier test clínico o valoración subjetiva visual-táctil) Previo a la administración de un BNM después de la calibración puede verse el fenómeno de amortiguación inversa (reverse fade) consistente en que la 4ª respuesta del TOF es más alta que la 1ª respuesta en el músculo no curarizado 82. Podría ser porque el pulgar no relajado estimulado por el TOF puede que no vuelva a la posición exacta inicial después de cada estímulo o bien podría deberse a un elemento de sobreestimulación del potencial de acción en el músculo no relajado. Este fenómeno no interfiere el desarrollo del BNM. Sólo sucede en AMG, como la EMG sólo integra el potencial de acción compuesto este fenómeno está ausente. También puede apreciarse el fenómeno en escalera (staircase phenomenon) al igual que con MMG, consistente en la potenciación gradual de la contracción incrementándose la 1ª (y además la 2ª, 3ª y 4ª) respuestas del TOF, permaneciendo el TR relativamente estable Se debe al aumento de la sensibilidad al calcio del miocito por la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina durante la estimulación eléctrica repetitiva. Para reducir el efecto visible de la potenciación, en estudios de investigación es preciso una técnica de estabilización rápida de la señal 82, que se consigue si previamente a la calibración se administra un estímulo tetánico de 50 Hz. Así se acorta el periodo de tiempo necesario para alcanzar una señal estable. Una precarga de g puede disminuir la variabilidad de las respuestas y aumentar la precisión de este método 77. Ejemplos de AMG son el TOF-Guard y el TOF- Watch básico, S y SX (Organon Teknika, Boxtel, Holanda). Miden T1, TOF, TR (aparece como TOF%) y PTC. Incorporan un sensor de temperatura, para detectar hipotermia, una de las causas más frecuente de sobreestimación del BNM, existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35ºC, y no siendo fiable con temperaturas menores de 32ºC. En estos casos se debe estimular con la corriente máxima y recalentar al paciente Cinemiografía (Kinemyography, KMG) Mide el movimiento mediante un transductor piezoeléctrico (un mecanosensor) incluido en una lámina de polímero flexible colocada entre el pulgar y el índice, que genera una señal eléctrica proporcional al grado de estiramiento o dobladura que registra el transductor en respuesta a la estimulación cubital. No hay muchos estudios con este tipo de monitor, y la correlación con MMG está pendiente de establecerse adecuadamente Existen dos equipos que utilizan esta tecnología, en los módulos de monitorización NMT-Mechanosensor integrados en máquinas de Anestesia Datex (Módulo Datex AS/3. Madison WI USA) (Figura 6) y el Paragraph (Vital Signs, New Jersey, EEUU). Miden T1, TOF, TR (aparece en la pantalla como TOF%), PTC y DBS

9 J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte Fonomiografía (Phonomyography, PMG) Método de MBNM aún en desarrollo que registra con transductores especiales (acelerómetros de capacitancia o bien con micrófonos de condensación o piezoeléctricos) la emisión de sonidos de baja frecuencia que se producen durante la contracción muscular ante respuestas evocadas Permite la monitorización de cualquier músculo accesible mediante la colocación de un transductor epicutáneo en el lugar correcto 94 y ha demostrado buena correlación con las medidas en el AP (por MMG) 95, la musculatura laríngea (método de la medida de presión en el neumotaponamiento del tubo endotraqueal) 96 o con el CS (MMG modificada) 97. La PMG aún no está comercializada Otros métodos La investigación sobre nuevos medios de MBNM cuantitativos continua, como la compresomiografía (Compressomyography), que podría no necesitar periodo de estabilización de señal o una fijación del brazo tan aparatosa como la MMG, con resultados equiparables Uso clínico y adecuada valoración de los monitores La MBNM informa sobre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los BNMNDs. Para poder comparar los distintos estudios se definieron una serie de parámetros estandarizados para poder comparar las diversas investigaciones, que se exponen a continuación (entre paréntesis las unidades de medida): Muchos de ellos se basan en la comparación entre la amplitud de la respuesta evocada en un momento en concreto después de la inyección de fármaco respecto a los niveles control previos a la administración. ED 95 (mg/kg): dosis efectiva de BNMs que produce una inhibición de la amplitud de la respuesta evocada neuromuscular del 95%. Raramente se usan la ED 25, ED 50, ED 75 y ED 90. Inicio de acción (min): tiempo que abarca el periodo entre el inicio de la inyección del fármaco y la aparición de un bloqueo > 95% de la depresión del T1. Si es menor del 95% se considera desde el inicio de la inyección hasta la 1ª respuesta del T1 de 3 consecutivas con la misma o con crecientes amplitudes. La duración recomendada de la inyección es 5 s. Porcentaje del bloqueo máximo: el máximo porcentaje de disminución del T1. Duración de acción (min): desde el inicio de la administración del fármaco hasta la recuperación del T1 del 5, 10, 25, 90 ó 95% respectivamente. Intervalo 25-75% o índice de recuperación 25-75% (min): tiempo desde la recuperación del 25% del T1 hasta la recuperación del 75% del T1. Sirve para objetivar el grado de acumulación de los BNMNDs. También se emplean los intervalos 5%-95% ó 10%-90%. Recuperación clínica (min): tiempo comprendido desde el inicio de la inyección del BNMs hasta alcanzar un TR mayor o igual que 0,7. Los últimos consensos sugieren 0,9 o superior, y debe por tanto especificarse a que valor nos referimos. Tiempo de duración total del bloqueo neuromuscular (min): es el tiempo necesario para la decurarización total (desde la administración del BNMs hasta un T1 o TR del 100%). 5. Recomendaciones para una MBNM óptima Es importante destacar, aunque sea obvio, que entre las condiciones anestésicas para mantener al paciente en óptimas condiciones quirúrgicas, están una profundidad anestésica suficiente, una buena analgesia y un BNM adecuado ( site-related neuromuscular blockade), y adecuado no significa que deba ser completo, sino el idóneo para cada situación, que dependerá del paciente y del tipo de cirugía. Insistimos en destacar que la MBNM informa sobre el grado de BNM únicamente en el músculo monitorizado, y que hay diferencias sustanciales entre los diversos grupos musculares. El AP es el músculo más frecuentemente monitorizado y no refleja el BNM de la musculatura ocular o laríngea. En términos generales, para cirugía de los miembros superiores o inferiores, la monitorización del AP es suficiente. Para cirugía de tórax o abdomen donde se necesite relajación diafragmática, debería monitorizarse el CS. Si atendemos ahora a las necesidades de monitorización en función del momento anestésico, hay que destacar que para la intubación, la MBNM mejora las condiciones de intubación 99, siendo el CS el músculo que mejor refleja el grado de relajación de la musculatura laríngea 19. Para la extubación, en cambio, se prefiere monitorizar el AP, al ser un músculo sensible. Debido a la ausencia de MBNM en muchos quirófanos que nos permita monitorizar de forma simultánea el CS y el AP, además de la mayor complejidad técnica para monitorizar el CS, los autores recomendamos emplear fundamentalmente el AP por varios motivos: es el más estudiado y accesible, y una guía aceptable del momento adecuado para la intubación, sin la necesidad de esperar al bloqueo completo, ya que la musculatura laríngea por su proximidad a la circulación central se relaja precozmente a diferencia de la musculatura periférica. Es además válido durante la fase de no respuesta con PTC para evitar BNM inadecuado en cirugías que precisen relajación diafragmática

10 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010 En conclusión, aunque en 1959, los anestesistas mantenían la relajación muscular con el paciente en ventilación espontánea administrando pequeñas dosis de d-tubocurarina cada 5 min ( Fase segura relativa de curarización ), desde entonces hemos mejorado en fármacos y en monitorización, y estamos en condiciones de pasar de la discusión a la acción e introducir la MBNM objetiva en todos los quirófanos 100. Resulta obvio que la información obtenida mediante monitorización cuantitativa del BNM no puede reemplazarse por criterios clínicos debido a múltiples factores que pueden modificarlo (interacciones farmacológicas, enfermedades coexistentes, hipotermia, variabilidad inter e intraindividual, etc.). El uso de un NE periférico mejora la calidad de nuestros cuidados, pero sigue resultando incompleto. En el momento actual, la AMG por su versatilidad, capacidad de aplicarse a varios grupos musculares y su bajo precio es el monitor de elección. Por último, hay que resaltar que además de emplear monitorización cuantitativa para mejorar la seguridad de nuestros pacientes se deben administrar los bloqueantes neuromusculares con criterio para mantener el grado de relajación adecuado a cada momento y necesidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Ortiz-Gómez JR. Bloqueo neuromuscular en situaciones excepcionales: interacciones farmacológicas y enfermedades neuromusculares. Act Anest Reanim (Madrid). 2000;10: Duvaldestein P, Giraud A, Lejus C, Bourgain J.L, Feiss P, Fischer M, et al. Indications de la curarisation en anesthésie. Ann Fr Anest Réanim. 2000;19(Suppl 1): Ortiz-Gómez JR, Percaz-Bados JA. Efecto de la técnica anestésica sobre la recuperación del bloqueo neuromuscular por cisatracurio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48: Hans P, Bonhomme V. 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