Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica

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1 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica Organiza: Patrocinado por: 1

2 Edita: Esmon Publicidad S.A. Balmes 209, 3º Barcelona DL B ISBN: Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a productos farmacéuticos o indicaciones, antes de prescribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente en su país. Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcial, por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.) sin autorización expresa del editor. Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor ni del patrocinador.

3 CURSO ON-LINE Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica FUNCIONAMIENTO Tras la lectura de esta monografía, puede acceder a la web donde podrá consultar todo el contenido y realizar el test correspondiente para obtener el diploma o certificado acreditativo de esta formación. Solicitada Acreditación del Sistema Nacional de Salud.

4 4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) PRESENTACIÓN Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones tromboembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De hecho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muerte evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrombótico o la hipertensión pulmonar. Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, siendo muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave complicación en los pacientes quirúrgicos. Coordinador Dr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Profesorado Dr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada. Dr. Juan V. Llau Pitarch Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València. Dr. Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Más información info@lecturasacreditadasetv.es

5 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 5 CONTENIDO MÓDULO 1 Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica Revisión Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica Introducción...6 Impacto de la ETV postoperatoria...7 Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes quirúrgicos...7 Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria...8 Estimación del riesgo hemorrágico...10 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica...12 Estrategias para optimizar los resultados de la profilaxis antitrombótica...16 Resumen de las recomendaciones de profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica...18 Bibliografía...19 Casos clínicos cirugía mayor no oncológica Caso clínico nº Caso clínico nº

6 6 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) REVISIÓN Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general mayor no oncológica Juan Ignacio Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada jarcelus@mac.com Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, la embolia pulmonar (EP), es una complicación frecuente y potencialmente grave, pero evitable, que puede llegar a afectar a uno de cada cuatro pacientes quirúrgicos generales si no reciben tromboprofilaxis. Además de la morbimortalidad asociada a la propia ETV, conviene recordar que, cuando esta complicación se presenta en los primeros días del postoperatorio, el riesgo hemorrágico derivado de la instauración del tratamiento anticoagulante es considerable. La ETV postoperatoria suele ser asintomática o provocar síntomas y signos que se atribuyan a otros procesos patológicos, por lo que con frecuencia pasa desapercibida para el cirujano que intervino al paciente. Por todo ello, la mejor estrategia para enfrentarse al problema de la ETV postoperatoria consiste en llevar a cabo una adecuada prevención, utilizando medidas profilácticas adecuadas al nivel de riesgo trombótico y hemorrágico del paciente. Los fármacos anticoagulantes, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y en menor medida los métodos mecánicos basados en la compresión de los miembros inferiores, son las opciones más eficaces y seguras para la prevención de la ETV en cirugía general.

7 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 7 Impacto de la ETV postoperatoria Se estima que un 15-30% de los pacientes quirúrgicos generales que no reciben profilaxis antitrombótica desarrollarán una TVP en las venas de la pantorrilla (TVP distal), que puede extenderse por encima de la rodilla (TVP proximal) en el 3-8% de los casos. Por su parte, el 0,2-0,9% de los pacientes pueden sufrir una EP que cause su fallecimiento. En muchos casos la EP se manifiesta de forma súbita, sin que haya tiempo para diagnosticarla ni tratarla, y representa la principal causa de muerte evitable en los pacientes hospitalizados 1. En este sentido, un estudio llevado a cabo por Stein y Henry 2 puso de manifiesto que en el 65% de los pacientes que fallecieron como consecuencia de una EP, la muerte se produjo en la primera hora tras sufrir los primeros síntomas, y se sospechó la existencia de esta enfermedad en el 30% de los fallecidos. En un estudio sueco en el que se practicó la autopsia a pacientes que habían fallecido en los primeros 30 días tras una intervención quirúrgica, el 32% presentaban émbolos en las arterias pulmonares y se estimó que la EP había ocasionado la muerte en el 9,3% de los casos 3. Aunque la mayoría de los casos de ETV postoperatoria cursan de forma asintomática, en la actualidad diversos estudios sitúan la incidencia de ETV sintomática postoperatoria en torno al 2% en pacientes sometidos a intervenciones de alto riesgo (cirugía ortopédica mayor, cirugía oncológica y cirugía bariátrica). No obstante, esta incidencia depende del seguimiento postoperatorio llevado a cabo, ya que, como comentaremos más adelante, la mayoría de las ETV postoperatorias se detectan pasadas 3-4 semanas tras la intervención. Además de la morbimortalidad de la ETV en fase aguda, son frecuentes las secuelas a largo plazo: recidivas trombóticas, síndrome postrombótico e hipertensión pulmonar crónica. En la práctica clínica real, y en nuestro medio, un estudio ha analizado más de pacientes con ETV postoperatoria recogidos en el mayor registro prospectivo sobre esta enfermedad (RIETE, Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica). Sus resultados demuestran que el 13% habían sido sometidos a cirugía oncológica, el 36,5% a cirugía ortopédica mayor y el 25% a cirugía abdominopélvica por procesos benignos. En esta serie, la ETV se presentó como EP sintomática en la mitad de los casos, y fallecieron en los primeros 3 meses el 15% y el 3% de los operados por cáncer y por procesos benignos, respectivamente 4. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes quirúrgicos La etiopatogenia de la ETV es compleja y multifactorial, como estableció Rudolph Virchow a mediados del siglo XIX en su todavía vigente tríada etiopatogenia de la trombosis: activación de la coagulación, estasis del flujo y lesión de la pared venosa. En el paciente quirúrgico es habitual que haya inmovilización perioperatoria. Además, existe una situación de hipercoagulabilidad, como parte de la respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica, que se ve acentuada en presencia de cáncer, sepsis o de algunos estados de trombofilia. Aunque la lesión endotelial durante las maniobras quirúrgicas es más frecuente en cirugía ortopédica y traumatológica, en la cirugía pélvica, en cirugía general, ginecológica y urológica, también pueden producirse desgarros endoteliales durante las maniobras de disección de las venas iliacas, con exposición de la matriz subendotelial, muy trombogénica, a la sangre circulante. Más recientemente se ha demostrado que en situaciones de sepsis se produce inflamación de la pared venosa, por la activación del endotelio venoso y los leucocitos, que liberan citocinas proinflamatorias y factor tisular, con un potente efecto procoagulante 5. El riesgo de sufrir una ETV postoperatoria depende tanto de las características del paciente y de la intervención quirúrgica practicada como de otros factores relacionados con el ingreso. En general, los factores clínicos de riesgo de trombosis se dividen en dos

8 8 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) grandes grupos: predisponentes y desencadenantes. Entre los primeros, intrínsecos o asociados al paciente, que son los que suele presentar a su ingreso en el hospital, destacan la edad avanzada, la presencia de cáncer, obesidad, trombofilia congénita o adquirida, y los antecedentes de ETV. Entre los factores desencadenantes o extrínsecos, relacionados con la estancia en el hospital, destacan la inmovilización, la intervención quirúrgica y su duración, los traumatismos y la canalización de vías centrales. Estudios llevados a cabo en la última década han puesto de manifiesto que las complicaciones perioperatorias aumentan el riesgo trombótico, en particular las infecciones del tracto urinario, las neumonías, la utilización de transfusiones y la insuficiencia renal aguda. En definitiva, la ETV es una enfermedad multifactorial y muchos pacientes presentan varios factores de riesgo simultáneamente, sin que entendamos en la actualidad cómo interactúan 6. Para poder conocerlo harían falta estudios que incluyeran un gran número de pacientes, en los cuales, mediante análisis estadísticos de regresión logística múltiple, pudieran identificarse los factores predictivos independientes y su posible sinergia. Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria Para poder estimar el riesgo de que un paciente quirúrgico sufra una ETV y adoptar las medidas profilácticas más adecuadas, hay que valorar los factores de riesgo comentados y la intervención quirúrgica prevista. Clásicamente se han establecido tres categorías de riesgo trombótico en los pacientes quirúrgicos: bajo, moderado y alto; en la última edición (9ª) de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) se añade la categoría de muy bajo riesgo 7. En la actualidad existen dos enfoques prácticos para la estimación del riesgo de sufrir ETV de un paciente quirúrgico. El primero, más sencillo de aplicar, consiste en asignar el riesgo agrupando los pacientes en función de la intervención quirúrgica a realizar. El segundo enfoque, algo más complejo, consiste en una evaluación individualizada de los factores de riesgo predisponentes y desencadenantes que presenta cada paciente, y en función del número y su relevancia, obtener una puntuación (score) que sitúa al paciente en el nivel de riesgo correspondiente. Las guías del ACCP de 2008, en un intento de facilitar la estratificación de riesgo de ETV postoperatoria, limitaron la decisión al tipo de intervención practicada, de tal forma que se consideraban pacientes de alto riesgo aquellos sometidos a cirugía ortopédica mayor de artroplastia de cadera o rodilla, o a cirugía de fractura de cadera 1. En este modelo se suponía que los pacientes sometidos a cirugía general pertenecerían mayoritariamente a la categoría de riesgo moderado. Sin embargo, esta simplificación puede subestimar el riesgo real de un paciente con varios factores intrínsecos de riesgo que se someta a una intervención considerada de riesgo bajo o moderado. Así, por ejemplo, un paciente de 60 años de edad, obeso, con varices de miembros inferiores y antecedentes de ETV que se somete a una reparación de una eventración, de acuerdo con las guías del ACCP de 2008 sería de riesgo moderado, cuando en realidad se trata de un caso de muy alto riesgo. La tendencia actual es a individualizar el riesgo, ponderando la presencia en cada paciente de factores predisponentes y desencadenantes, utilizando para ello alguno de los modelos de estratificación del riesgo que se detallan a continuación. La 9ª edición de las guías del ACCP incorpora dos modelos de estratificación basados en el cálculo de una puntuación en función de la presencia de factores de riesgo 7. El primero, propuesto por Rogers et al. 8, se obtuvo a partir de los datos de más de pacientes sometidos a cirugía general, vascular y torácica, incluidos en un registro. Analizando las variables independientes predictoras de ETV sintomática, se obtiene un sistema de puntuación que asigna a los pacientes a la categoría de muy bajo, bajo o moderado riesgo de ETV 8. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente, pero no se ha sometido a validación externa y es complejo de utilizar, ya que precisa algunos resultados de pruebas de laboratorio. Además, no incluye una categoría de

9 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 9 alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes. El otro modelo incorporado por el ACCP en la 9ª edición de sus guías es el propuesto por Caprini et al hace más de 20 años, que ha experimentado diversas modificaciones desde entonces. Aunque este modelo estratificaba originalmente a los pacientes en las categorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total, la 9ª edición de las guías del ACCP lo ha adaptado a las siguientes categorías de riesgo de ETV en función de la puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 1). El modelo contempla la mayoría de los factores de riesgo conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, por lo que ha sido adoptado en numerosos hospitales de varios países. La principal ventaja de este modelo es que ha sido validado externamente en varios estudios, entre los que destaca el Tabla 1. Modelo de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de Caprini, adaptado por el American College of Chest Physicians. 1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos Edad años Edad años Edad 75 años Ictus (<1 mes) Cirugía menor IMC >25 kg/m 2 Tumefacción de MMII Cirugía artroscópica Cirugía abierta mayor (>45 min) Cirugía laparoscópica (>45 min) Antecedentes de ETV Antecedentes familiares de ETV Factor V Leiden Varices Cáncer Gen de la protrombina 20210A Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico Artroplastia programada de cadera o rodilla Fractura de pierna, cadera o pelvis Daño espinal agudo (<1 mes) Antecedentes de abortos espontáneos inexplicados o recurrentes Anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva Sepsis (<1 mes) Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (<1 mes) Función pulmonar disminuida Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva (<1 mes) Enfermedad inflamatoria intestinal Paciente inmovilizado por enfermedad médica Férula de escayola Acceso venoso central Anticuerpos anticardiolipina Aumento de la homocisteína Trombocitopenia inducida por heparina Otras trombofilias hereditarias o adquiridas ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores. Estratificación del riesgo según la puntuación total: Riesgo muy bajo: 0 puntos Riesgo bajo: 1-2 puntos Riesgo intermedio: 3-4 puntos Riesgo alto: >4 puntos

10 10 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) de Bahl et al. 12, que revisan de forma retrospectiva más de pacientes quirúrgicos generales a quienes se había aplicado este modelo y evalúan la incidencia de ETV sintomática en función de la categoría de riesgo. Los resultados del estudio demuestran una buena discriminación entre las categorías de riesgo. Es de destacar que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo sufrió ETV, mientras que alrededor del 2% de aquellos con una puntuación mayor de 4 sufrieron esta complicación, que llegó a afectar al 6,5% de los que tuvieron una puntuación de 9 o más. El modelo de Caprini también ha sido validado en cirugía plástica y reconstructora 13, y en otorrinolaringología 14, con buenos resultados. Más recientemente, Lobastov et al. 15 han correlacionado la puntuación con la incidencia de ETV, detectada de forma prospectiva mediante ecografía Doppler seriada de las venas profundas de los miembros inferiores, en un grupo de 140 pacientes sometidos a cirugía abdominal y neurocirugía. Es de destacar que la incidencia global de TVP ascendió al 28%. De acuerdo con la categoría de riesgo de la escala de Caprini, se detectó TVP en el 2% de los pacientes con 5-8 puntos, en el 26% de aquellos con 9-11 puntos y en 65% de los que tuvieron más de 11 puntos. Las diferencias entre estas tasas tan altas de ETV y las obtenidas en los otros estudios mencionados radican en que en el estudio de Lobastov et al. 15 se llevó a cabo, como se ha comentado, una detección prospectiva de la ETV mediante cribado sistemático, mientras que en los otros estudios sólo se incluyeron los casos sintomáticos, que suelen representar el 10-20% del total. La Tabla 2 muestra la incidencia estimada de ETV sintomática en función de las categorías de riesgo de la adaptación que hace el ACCP del modelo de Caprini 7. Como se aprecia en la tabla, el riesgo de ETV sintomática en los pacientes sometidos a cirugía general (incluyendo cirugía digestiva, urología, vascular, de la mama y de tiroides) de alto riesgo, de acuerdo con el modelo de Caprini (>4 puntos), asciende al 2%. Por su parte, este riesgo se eleva hasta el 2,7% en los pacientes sometidos a cirugía plástica y reconstructiva con una puntuación de 7-8. Estimación del riesgo hemorrágico Cuando tratamos de evaluar el riesgo trombótico de un paciente, con objeto de instaurar la mejor profilaxis posible (habitualmente mediante la administración de anticoagulantes), debemos estimar el riesgo hemorrágico del paciente y de la intervención a practicar. En este sentido, hasta cierto punto es sorprendente que Tabla 2. Contraindicaciones para la utilización de profilaxis farmacológica en el paciente quirúrgico general, de acuerdo con el American College of Chest Physicians.

11 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 11 el riesgo hemorrágico y su predicción no hayan sido tan estudiados como el riesgo trombótico. Los datos del estudio ENDORSE en pacientes quirúrgicos pusieron de manifiesto que el 9% de los considerados de alto riesgo trombótico presentaban alguna contraindicación para la utilización de fármacos anticoagulantes 16. En estos casos habría que recurrir a los métodos mecánicos, como las medias elásticas o los sistemas de compresión neumática intermitente, que no interfieren con la hemostasia. Algunos estudios han identificado varios factores de riesgo hemorrágico relacionados con las características generales de los pacientes y con diferentes intervenciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 3, tomada de la 9ª edición de las guías del ACCP 7. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta tabla, sobre todo en lo que se refiere a los factores relacionados con la intervención practicada, ya que los que aparecen no constituyen en general una contraindicación absoluta para llevar a cabo profilaxis farmacológica, sino más bien una indicación para ex- Tabla 3. Factores dependientes de la intervención que incrementan el riesgo hemorrágico.

12 12 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tremar las precauciones con una técnica quirúrgica cuidadosa y una hemostasia minuciosa. El problema radica en que es difícil estimar el riesgo hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clínicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemorrágico son excluidos. Asumiendo estas limitaciones, un metaanálisis de la literatura revisó más de pacientes incluidos en 33 ensayos clínicos y halló que la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requirieron reintervención fue del 1% y el 1,8% en los pacientes que habían recibido HBPM o heparina no fraccionada (HNF), respectivamente, y del 0,7% en los que recibieron un placebo 17. Estos datos ponen de manifiesto que existe un riesgo hemorrágico inherente a la cirugía, y que los pacientes sufren complicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben profilaxis con anticoagulantes. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica En los últimos 40 años se han llevado a cabo numerosos estudios prospectivos que han evaluado diferentes métodos profilácticos (farmacológicos y mecánicos) para la prevención de la ETV postoperatoria. Los métodos farmacológicos de acción anticoagulante, fundamentalmente heparina y derivados, tienen como principal objetivo contrarrestar la hipercoagulabilidad habitual durante el postoperatorio, factor este que es clave en la tríada patogénica de la ETV. Son los más eficaces y los más utilizados en nuestro medio. Sin embargo, no están exentos de complicaciones, en especial hemorrágicas, y por este motivo su administración está contraindicada en algunos pacientes, como ya hemos comentado en el apartado anterior. Por su parte, los métodos mecánicos o físicos tienen la finalidad de acelerar el flujo venoso y evitar la dilatación de las venas profundas cuando el paciente está en quirófano o inmovilizado en cama. A continuación revisamos las características y los resultados de estas modalidades de profilaxis para la prevención de la ETV postoperatoria. Métodos farmacológicos Heparina no fraccionada En 1975 se publicó el primer ensayo clínico que demostró que la administración de HNF por vía subcutánea en más de pacientes quirúrgicos conseguía una reducción significativa en la incidencia de EP mortal postoperatoria. Los resultados de este estudio concluyen que pueden salvarse al menos siete vidas por cada pacientes operados si se utiliza esta modalidad de profilaxis 18. Posteriormente, un metaanálisis realizado a finales de los años 1980 demostró que la HNF reducía la frecuencia de TVP postoperatoria, detectada por la prueba de captación de fibrinógeno marcado o flebografía, de un 22% en los pacientes sin profilaxis a un 9% en los que recibieron heparina 19. Asimismo, la incidencia de EP sintomática se redujo del 2% al 1,3%, y la de EP fatal del 0,8% al 0,3%. Como contrapartida, la utilización de HNF se asoció a un aumento del 60% en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, en general de escasa repercusión clínica, como la aparición de hematomas en la herida operatoria. De forma similar, un análisis más reciente de 47 estudios en los que se incluyeron más de pacientes revela una reducción del 68% en la incidencia de TVP en los pacientes que recibieron HNF respecto a los que no recibieron profilaxis 20. Heparinas de bajo peso molecular La HNF presenta una escasa biodisponibilidad (se absorbe un bajo porcentaje de la cantidad inyectada) cuando se administra por vía subcutánea y una gran variabilidad interindividual en la respuesta a una misma dosis en diferentes pacientes. Por estos motivos, en la actualidad ha sido sustituida en nuestro medio por unas fracciones de la molécula de heparina, obtenidas por diversos procesos de despolimerización, que tienen un peso molecular medio de Da, denominadas genéricamente heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Estas heparinas fraccionadas ejercen por medio de la antitrombina

13 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 13 circulante un mayor efecto inhibidor sobre el factor Xa que sobre la trombina, presentan mejor biodisponibilidad, muestran una mayor vida media en plasma tras su inyección subcutánea y tienen una respuesta más predecible que la HNF. Tales características permiten, en la práctica clínica, que las HBPM se administren una vez al día para la profilaxis de la ETV postoperatoria, y que no requieran monitorización de laboratorio. Además, el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina es mucho menor con las HBPM que con la HNF. En las dos últimas décadas se han realizado un gran número de ensayos clínicos comparando las HBPM con placebo y con HNF en cirugía general, que han incluido más de pacientes. Los resultados de estos estudios se han analizado en varios metaanálisis, entre los que destaca el de Mismetti et al. 21, en el que se demostró que las HBPM reducen en un 70% la incidencia de ETV sintomática en comparación con la HNF 21. Las HBPM tienen, en general, una mayor eficacia y similar seguridad que la HNF en cirugía general, por lo que se las considera el mejor método disponible, ya que hay que añadir las ventajas prácticas de dosificación antes comentadas, así como su menor riesgo de producir trombocitopenia inducida por heparina. En el estudio de Leonardi et al. 17, el riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes que obligaran a reintervenir a los pacientes que recibían profilaxis farmacológica a altas dosis fue bajo, y menor con las HBPM (1%) que con la HNF (1,8%). Las dosis de HBPM habitualmente utilizadas para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía se clasifican en función del riesgo previsto de sufrir esta complicación. Así, se consideran dosis de riesgo moderado las inferiores a UI diarias, y dosis de alto riesgo las de más de UI diarias. El metaanálisis antes mencionado de Mismetti et al. 21 concluyó que las dosis de HBPM de alto riesgo son más eficaces que las de riesgo moderado para la prevención de la EP sintomática, aunque se asocian a un incremento en la frecuencia de complicaciones hemorrágicas de escasa gravedad. La Tabla 4 detalla las dosis y pautas de administración recomendadas para las HBPM más utilizadas en nuestro medio como prevención de la ETV en los pacientes quirúrgicos en función del riesgo de ETV 22. Tabla 4. Pautas y dosificación recomendadas para la utilización de heparina, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux en cirugía general.

14 14 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Inhibidores parenterales selectivos del factor Xa (fondaparinux) Un estudio ha evaluado la eficacia y la seguridad de un nuevo fármaco antitrombótico de síntesis, el fondaparinux, en cirugía general y oncológica. Este pentasacárido, que actúa inhibiendo selectivamente al factor Xa, sin inhibir la trombina ni otros factores de la coagulación, fue comparado con una HBPM (dalteparina) en un grupo de más de pacientes sometidos a cirugía abdominal, de los cuales dos terceras partes sufrían cáncer y a los que se practicó flebografía ascendente bilateral en el día 10 del postoperatorio 23. Los resultados de este estudio demuestran que 2,5 mg de fondaparinux, administrados pasadas 6 horas del final de la intervención quirúrgica y siguiendo con la misma dosis diaria hasta el alta, resultan igual de eficaces y seguros que la dalteparina, con una reducción del 24,6% en la incidencia de ETV postoperatoria, lo que no alcanzó significación estadística. Métodos mecánicos Las medias elásticas de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) tienen como objetivo reducir la estasis venosa postoperatoria en las venas profundas de los miembros inferiores, uno de los factores clave en la etiopatogenia de la ETV en el paciente quirúrgico general. Medias elásticas de compresión graduada Las MCG más utilizadas ejercen una compresión decreciente, de aproximadamente mmhg en el tobillo a 8-10 mmhg en el hueco poplíteo o el tercio superior del muslo, con el objeto de acelerar el flujo venoso de retorno. Las medias utilizadas para la profilaxis no deben confundirse con las medias elásticas de compresión terapéutica, utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica establecida, que ejercen una presión más alta, de mmhg en el tobillo. Las medias elásticas muy populares en Norteamérica y mucho menos utilizadas en nuestro medio reducen el riesgo relativo de aparición de TVP postoperatoria en un 52% en comparación con la no utilización de profilaxis, como ha demostrado una revisión de la literatura realizada por la Colaboración Cochrane 24. En pacientes de riesgo moderado sometidos a cirugía general, un metaanálisis demostró una reducción del 68% en la incidencia de TVP con la utilización de MCG 25. Sin embargo, convienen recordar que la mayoría de estos estudios presentan importantes limitaciones metodológicas, como el escaso número de pacientes incluidos en los ensayos y la ausencia, por otra parte lógica, de estudios a doble ciego. En general, las MCG reducen la incidencia de TVP en los pacientes con riesgo moderado de ETV, pero no se ha demostrado que reduzcan significativamente la incidencia de EP ni la mortalidad. Las principales ventajas de las MCG son su relativa seguridad, menor precio, mayor facilidad de uso que los sistemas de CNI y, sobre todo, la posibilidad de combinarlas con profilaxis farmacológica en casos de alto riesgo trombótico o ser una alternativa a los anticoagulantes en caso de contraindicación para su utilización. Sin embargo, existen ciertas limitaciones, como la falta de estandarización de los gradientes de presión y la necesidad de ajustar bien la talla de la media al tamaño de los miembros inferiores. Además, en pacientes con deformidades o con obesidad considerable su utilización es dificultosa, cuando no imposible. Las MCG están contraindicadas en pacientes con arteriopatía periférica, cuando existe edema importante secundario a insuficiencia cardiaca y en pacientes con infecciones cutáneas. Compresión neumática intermitente La CNI es el método mecánico más estudiado para la prevención de la ETV en cirugía general y se le considera el más eficaz. La mayoría de los modelos de CNI consisten en un compresor que se conecta a unas botas o polainas que se aplican sobre los miembros inferiores cubriendo la pantorrilla, o esta y el muslo y que son infladas de forma intermitente. Algunos modelos inflan los manguitos secuencialmente, comenzando en las cámaras distales y siguiendo en las proximales, para conseguir un efecto de masaje en sentido centrípeto, que acelera el flujo venoso de un modo más eficaz que los modelos que ejercen

15 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 15 una presión simultánea. Además de la mejora de la hemodinámica venosa en los miembros inferiores, la CNI incrementa la actividad fibrinolítica endotelial en las venas comprimidas 26. Varios metaanálisis de la literatura han demostrado que la CNI de los miembros inferiores reduce significativamente la incidencia de TVP postoperatoria detectada mediante test de captación de fibrinógeno marcado o flebografía 27,28. Dado que el riesgo hemorrágico no aumenta como resultado de la utilización de los métodos mecánicos, la CNI representa una alternativa a los métodos farmacológicos cuando estos están contraindicados (Tabla 3), en pacientes de alto riesgo hemorrágico (politraumatizados y cirugía pélvica) y en los que una complicación de este tipo puede tener graves consecuencias, como muchos pacientes neuroquirúrgicos. En este sentido, un reciente metaanálisis realizado con estudios en pacientes sometidos a cirugía ortopédica y traumatología demuestra una reducción significativa en la incidencia de TVP sintomática, del 5,3% en el grupo control al 2,26% en el que recibió CNI (p = 0,004) 29. Por otra parte, Ramos et al. 30 han sido los únicos investigadores que han demostrado que la CNI asociada a HNF reduce la incidencia de EP sintomática en un 62% (del 4% al 1,5%) cuando se compara con la administración de HNF sin compresión neumática en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Al igual que con las MCG, la CNI debe evitarse en pacientes con arteriopatía periférica, edema importante de miembros inferiores de origen cardiogénico y cuando existan heridas o infecciones cutáneas. Tampoco se usará la CNI en pacientes con TVP por riesgo de provocar una EP. Una limitación importante de los métodos mecánicos en general, y de la CNI en particular, es la utilización inadecuada, sobre todo por no volver a aplicar las polainas o conectarlas al compresor tras retirarlas durante el aseo de los pacientes, o cuando regresan de deambular o de un traslado a otra unidad del hospital. Así, un estudio ha documentado que el porcentaje de pacientes en que la CNI estaba funcionando adecuadamente era del 29% 31. Actualmente se recomienda la utilización de métodos mecánicos cuando están contraindicados los fármacos que ejercen un efecto anticoagulante (Tabla 3). Asimismo, se recomienda la combinación de métodos farmacológicos y mecánicos en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico 7. Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos La utilización combinada de métodos mecánicos y farmacológicos aumenta su eficacia antitrombótica al complementarse sus mecanismos de actuación sobre la estasis venosa y la hipercoagulabilidad, respectivamente. Un ensayo clínico ha comparado la utilización de CNI aislada y en combinación con fondaparinux en pacientes sometidos a cirugía abdominal 32. Mediante flebografía ascendente bilateral en el décimo día del postoperatorio se detectó TVP en el 5,3% de los pacientes que recibieron CNI más placebo y en el 1,7% de los que recibieron CNI y fondaparinux (p = 0,004). La incidencia de TVP proximal fue del 1,7% y el 0,2% (p = 0,037), y la de complicaciones hemorrágicas fue del 0,2% y el 1,6% (p = 0,006), respectivamente. Un metaanálisis ha comparado la utilización de fármacos anticoagulantes y métodos mecánicos, por separado y en combinación, en pacientes quirúrgicos 33. La adición de los métodos de compresión a los anticoagulantes redujo la incidencia de TVP postoperatoria en un 49% (p <0,001; reducción del 47% con MCG y del 57% con CNI), aunque las diferencias no fueron significativas por lo que se refiere a la TVP sintomática ni a la EP. Por su parte, la adición de anticoagulantes a la compresión redujo la incidencia de TVP en un 44% (p <0,001) y la de TVP en un 57% (p <0,001), sin que la reducción fuera significativa para la TVP sintomática ni para la EP. Es de destacar que el riesgo de presentación de cualquier tipo de complicación hemorrágica aumentó en un 74% cuando se añadieron anticoagulantes a los métodos mecánicos (p <0,001), sin que el aumento de complicaciones hemorrágicas mayores (73%) fuera significativo (p = 0,08). Los resultados de este importante estudio po-

16 16 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) nen de manifiesto que la adición de anticoagulantes a los métodos mecánicos reduce significativamente el riesgo de TVP en cirugía mayor, pero como contrapartida aumenta el riesgo hemorrágico. Aunque la adición de métodos mecánicos a los farmacológicos redujo el riesgo de TVP, los resultados deben interpretarse con cierta cautela, ya que el metaanálisis identificó cierto sesgo de publicación en esos estudios. Estrategias para optimizar los resultados de la profilaxis antitrombótica Inicio de la profilaxis farmacológica Habitualmente, en los pacientes quirúrgicos generales de riesgo moderado se inicia la profilaxis a las dosis recomendadas para cada HBPM, que suelen ser inferiores a U, unas 2 horas antes de la intervención. Por su parte, en pacientes de alto riesgo, que requieren dosis mayores (Tabla 4), se inicia la profilaxis horas antes de la intervención para evitar complicaciones hemorrágicas. En efecto, en un estudio clásico de Bergqvist et al. 34, la administración preoperatoria de UI de dalteparina 12 horas antes de la intervención resultó ser eficaz y segura en pacientes de alto riesgo. El único ensayo clínico prospectivo llevado a cabo con inicio postoperatorio de la profilaxis en cirugía general es el realizado con fondaparinux que antes comentamos 23. Por lo que refiere a las HBPM, en la práctica totalidad de los estudios llevados a cabo en cirugía general la profilaxis se inició antes de la intervención 21. Hasta que se disponga de evidencia científica en otro sentido, las principales guías de práctica clínica y las fichas técnicas recomiendan el inicio preoperatorio de la profilaxis con HBPM en cirugía general. La 9ª edición de las guías del ACCP sugiere iniciar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 U) alrededor de 12 horas antes de la intervención, y no contemplan el inicio postoperatorio en cirugía general 21. En España, todas las HBPM aprobadas para la tromboprofilaxis en cirugía general, a excepción de la bemiparina, contemplan en su ficha técnica el inicio preoperatorio. Las pautas recomendadas en función del riesgo del paciente y el momento de inicio de las HBPM más utilizadas en nuestro medio se detallan en la Tabla 4. En los pacientes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoidea o epidural) se recomienda administrar la HBPM al menos horas antes de la punción o pasadas 4-6 horas de esta, y no retirar el catéter epidural hasta pasadas horas desde la última dosis de HBPM 35. Duración de la profilaxis en cirugía general En las dos últimas décadas se ha puesto de manifiesto que un porcentaje importante de trombosis y embolias postoperatorias se detectan tras el alta, lo que hasta cierto punto es lógico, dado que la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos es cada vez menor. Así, de acuerdo con los datos de RIETE, antes comentado, el tiempo medio transcurrido entre la intervención y el momento de presentación de la ETV ascendió a 21 y 24 días tras cirugía ortopédica mayor y oncológica, respectivamente 4. De hecho, más de la mitad de los casos se diagnosticaron después de haber suspendido la profilaxis, cuya duración media en los pacientes que desarrollaron ETV postoperatoria fue de 12 y 13 días en los operados por procesos benignos y cáncer, respectivamente. Estos datos, así como los de otros estudios recientes, ponen de manifiesto que el riesgo trombótico postoperatorio se prolonga durante varias semanas tras el alta hospitalaria, en especial en los pacientes operados por cáncer 36,37. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan mantener la profilaxis farmacológica en el paciente quirúrgico general durante 7-10 días o hasta

17 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 17 el alta hospitalaria, si esta se demorase más tiempo, y prolongar la administración de HBPM hasta 4 semanas en casos de especial riesgo, como los operados por cáncer, los que tienen antecedentes de ETV, en los que se anticipa una movilidad limitada tras el alta y aquellos en quienes concurren varios factores de riesgo 22. En este sentido, sería importante poder estimar el riesgo de presentación de ETV tras el alta hospitalaria de manera más individualizada en todos los pacientes (incluyendo a los operados por patología no neoplásica), teniendo en cuenta no sólo los factores de riesgo que presenta el paciente a su ingreso y el tipo de cirugía a realizar, sino también la posible influencia de otros factores relacionados con su evolución postoperatoria inicial. Para tratar de responder a esta cuestión, Iannuzzi et al. 38 han llevado a cabo un estudio en una serie de más de pacientes quirúrgicos incluidos en la base NSQIP del American College of Surgeons, con el fin de encontrar variables que se relacionen con la aparición de ETV tras el alta hospitalaria durante el primer mes del postoperatorio. Una vez identificadas mediante un análisis de regresión logística las variables predictoras independientes, crearon un modelo de estratificación que validaron internamente en otros pacientes procedentes de dicha base de datos (Tabla 5). Es de destacar que, aparte de variables como la edad >57 años, la duración de la cirugía >100 minutos, la obesidad y el estado funcional de los pacientes, este estudio puso de manifiesto que la aparición de complicaciones postoperatorias o la duración del ingreso hospitalario representan unos factores determinantes para la aparición de ETV tras el alta. Los resultados de este estudio, que carece de validación externa independiente, son importantes porque plantean la necesidad de una estimación preoperatoria del ries- Tabla 5. Modelo de Iannuzzi para la predicción de enfermedad tromboembólica venosa tras el alta hospitalaria.

18 18 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) go global de ETV postoperatoria, y una revaloración en el momento del alta, para predecir qué pacientes presentan un riesgo trombótico prolongado y adaptar la duración de la profilaxis a dicho riesgo. Resumen de las recomendaciones de profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general no oncológica A continuación se exponen de forma resumida las principales recomendaciones de acuerdo con las principales guías de práctica clínica actuales (ACCP 7 e International Union of Angiology [IUA] 39 ) y las recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) 22 : Para los pacientes sometidos a cirugía general con muy bajo riesgo de ETV (puntuación de Caprini de 0) no se recomienda profilaxis específica farmacológica ni mecánica, aparte de la deambulación precoz. Para los pacientes sometidos a cirugía general y abdominopélvica con un bajo riesgo de ETV (puntuación de Caprini entre 1 y 2) se sugiere profilaxis mecánica, sobre la no utilización de profilaxis. Dado que en nuestro medio no siempre se dispone de estos métodos, podrían ser sustituidos por HBPM a dosis de riesgo moderado (menos de UI diarias), o por HNF a dosis de UI dos veces al día, ambas por vía subcutánea. Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) y que no tengan alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se recomiendan HBPM y HNF a las dosis mencionadas en el apartado anterior. Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) y con alto riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas, o en los que las consecuencias de la hemorragia se consideren en especial graves, se sugieren los métodos mecánicos, preferiblemente la CNI. Para los pacientes sometidos a cirugía general con un alto riesgo de ETV (puntuación de Caprini 5) y que no tengan alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se recomienda profilaxis farmacológica con HBPM (más de UI) a dosis de alto riesgo o HNF (5.000 UI tres veces al día). Se sugiere añadir un método mecánico, como MCG o CNI, a la profilaxis farmacológica. Para los pacientes de moderado o alto riesgo de ETV sometidos a cirugía general y con un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, o aquellos en los que la hemorragia puede ser en especial grave, se sugiere la utilización de métodos mecánicos, preferiblemente CNI, sobre la no utilización de profilaxis, hasta que remita el riesgo hemorrágico y pueda iniciarse la profilaxis farmacológica. En general, se recomienda comenzar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (más de UI, horas antes de la intervención). Cuando se utilicen dosis de riesgo moderado, podría comenzarse 2-4 horas antes, pero resulta poco práctico y podría interferir con la anestesia neuroaxial. En los pacientes de riesgo trombótico moderado o alto se recomienda mantener la profilaxis farmacológica al menos 7 días. En pacientes con antecedentes de ETV, obesos, con varios factores de riesgo, que hayan sufrido complicaciones postoperatorias y en los que se prevea una movilidad limitada tras el alta, puede considerarse prolongar la profilaxis hasta 4 semanas.

19 Módulo 1. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica 19 Bibliografía 1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133:381s-453s. 2. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995;108: Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ. 1991;302: Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: results from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2008;99: Wakefield TW, Myers DD, Henke PK. Mechanisms of venous thrombosis and resolution. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2008;28: Laporte S, Mismetti P. Epidemiology of thrombotic risk factors: the difficulty in using clinical trials to develop a risk assessment model. Crit Care Med. 2010;38 (Suppl):s Gould MK, Garcia D, Wren SM, et al. Prevention of VTE in non-orthopedic surgical patients. Chest. 2012;141 (2 Suppl):e227s-77s. 8. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg. 2007;204: Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17 (Suppl 3): Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol. 2001;38 (2 Suppl 5): Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199 (Suppl 1):s3-s Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251: Seruya M, Venturi ML, Iorio ML, Davison SP. Efficacy and safety of venous thromboembolism prophylaxis in highest risk plastic surgery patients. Plast Reconstr Surg. 2008;122: Shuman AG, Hu HM, Pannucci CJ, Jackson CR, Bradford CR, Bahl V. Stratifying the risk of venous thromboembolism in otolaryngology. Otorynolaryngology. 2012;146: Lobastov KV, Barinov VE, Schastlivtsev IV, Laberko LA. Caprini score as individual risk assessment model of postoperative venous thromboembolism in patients with high surgical risk. Khirurgiia. 2014;12: Kakkar AJ, Cohen AT, Tapson VF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE Survey). Findings in surgical patients. Ann Surg. 2010;251:330-8.

20 20 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) 17. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141: Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, et al. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicenter trial. Lancet. 1975;2: Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopaedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988;318: Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med. 2001;161: Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg. 2001;88: Arcelus JI, Ramos JL. Prevención de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo. Recomendaciones del Grupo de Trombosis de la AEC. Barcelona: Esmon Publicidad; Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high risk abdominal surgery. Br J Surg. 2005;92: Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2000;(3):CD Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1994;154: Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, Goldhaber SZ. Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention. A meta-analysis in postoperative patients. Thromb Haemost. 2005;94: Kohro S, Yamakage M, Sato K, Sato JI, Namiki A. Intermittent pneumatic foot compression can activate blood fibrinolysis without changes in blood coagulability and platelet activation. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49: Roderick P, Ferris G, Wilson K, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran, and regional anesthesia as thromboprophylaxis. Health Technology Assessment. 2005;9: O Connell S, Bashar K, Broderick BJ, et al. The use of intermittent pneumatic compression in orthopedic and neurosurgical postoperative patients: a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 2016;263: Ramos R, Salem BI, de Pawlikowski MP, Coordes C, Eisenberg S, Leidenfrost R. The efficacy of pneumatic compression stockings in the prevention of pulmonary embolism after cardiac surgery. Chest. 1996;109: Brady D, Raingruber B, Peterson J, et al. The use of knee-length compression stockings and sequential compression devices. Crit Care Nurs Q. 2007;30: Turpie AG, Bauer KA, Caprini JA, Comp PC, Gent M, Muntz JE. Fondaparinux combined with intermittent pneumatic compression versus intermittent pneumatic compression alone for prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery: a randomized, double-blind comparison. J Thromb Haemost. 2007;5: Zareba P, Wu C, Agzarian J, Rodriguez D, Kearon C. Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. Br J Surg. 2014;101: Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg. 1995;82: Llau JV, Sapena ML, López C, Ferrandis R. Anestesia y enfermedad tromboembólica. Med Clin (Barc). 2008;131 (Supl 2): Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington A, Canonico M, Reeves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women. BMJ. 2009;339: Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, et al. Diagnosis of VTE postdischarge for major abdominal and pelvic oncologic surgery: implications for a change in practice. Can J Surg. 2015;58: Iannuzzi JC, Young KC, Kim MJ, Gillespie DL, Monson JR, Fleming FJ. Prediction of postdischarge venous thromboembolism using a risk assessment model. J Vasc Surg. 2013;58: Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international consensus statement. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19: