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Transcripción

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8 /3\/+ SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN (J Hypertens 2003; 21: ) (J Hypertens 2008; 26: ) Diagnóstico 2 lecturas por la mañana y 2 lecturas por la tarde-noche durante 7 días, excluyendo las lecturas del primer día Inicio o cambios de tratamiento Además incluir lecturas al final del período de dosificación y realizar el promedio de lecturas obtenidas durante 2 semanas Seguimiento de hipertensos controlados Lecturas durante 1 día a la semana

9 DHHS+ +5*'8(0/9)$+! Realizar tres medidas por la mañana (entre las 6 y 9 horas) y tres por la tarde (entre las 18 y 21 horas) durante cinco días laborables.! Despreciar el primer día y la primera lectura de cada triplete.! Calcular la media de todas las tomas realizadas, incluyendo tanto las de la mañana como las de la tarde. f'?+!,%#+6$>+dhhsc+dhs[+ygsrdhh<++

10 Interpretación de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) MAPA válida si: "!Mantenimiento de actividades habituales "!Lecturas válidas! 70% y! 1 medición por hora. "!Sincronización del horario del monitor con el ciclo de actividad/descanso del paciente "!Si registro de 48 horas que exista homogeneidad entre las primeras y segundas 24 horas Valores tensionales normales "!PA en periodo de actividad o vigilia " 135/85 mm Hg "!PA en periodo de reposo o sueño "120/70 mm Hg "!PA en 24 Horas " 130/80 mm Hg Descenso fisiológico nocturno "!Normal entre el 10 y 20% (patrón dipper) "!Mayor del 20 % (patrón dipper extremo) "!Menor del 10% (patrón no dipper) "!No descenso o elevación (patrón riser) Carga tensional (porcentaje de lecturas superiores a los valores de referencia) "!Normal < 15% "!Valores límite entre 15 y 30% "!Patológica > 30% Variabilidad tensional "!Desviación típica de la media de PAS en 24 h < 18% "!Desviación típica de la media de PAD en 24 h < 15%

11 !)$"+*,a#%*"+ib)#+

12 Propuesta de manejo de la HTA con AMPA y MAPA Pickering y VerdechiaJ Am Soc Hypertens 2008;2:

13 Tras el diagnóstico! La causa principal de mortalidad en diabetes es la enfermedad cardiovascular relacionada directamente con la HTA y se sabe que controlando la PA disminuyen dichas complicaciones.

14 2ª Consideración!!Los objetivos de PA son los mismos para el paciente diabético?

15 '#+',++&%)012*"+\/j+YQHkhH+MM-7+ ;0&<-.-/(=&$-(12774( M'#"('$+&'+\/9+>B'&'#+$'(+('*"M'#&)&"$<+ :-)$"-(,')*$(-/+,-+;<1=;<>+ '#+',+&%)012*"+\/j+YPHkgH+MM-7+!"#$%&'(")(*+,-$.-%/0"%(12234( :(

16 Estudios recientes en HTA del diabético

17 PA objetivo (mmhg) en DM2 según diferentes recomendaciones de expertos ADA 2011 Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1):s4-s10. CEIPC 2008 Rev Esp Salud Pública 2008; 82: Guía Canadiense DM Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201. Guía de Práctica Clínica sobre DM2 SNS 2008 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. ESH-ESC 2009 J Hypertens 2009; 27: NICE 2008 NICE clinical guideline ESC-EASD 2007 European Heart Journal 2007; 28: PAS< 130 ( C ) Valores superiores o inferiores podrían ser apropiados en determinados casos. PAD< 80 ( B ) PAS <130 PAD < 80 PAS< 130 ( C ) PAD< 80 ( A ) PAS< 140 ( D ) en DM2 sin nefropatía PAD< 80 ( B ) PAS < 140 PAD < <90 Paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmhg próxima a 130/80 mmhg PAS < 140 y PAS < 130 si retino o nefropatía o enf cerebrovascular PAD < 80 PAS< 130 ( B ) PAD< 80 ( B ) Entre paréntesis: grado de recomendación

18 Demasiadas opiniones de expertos? Guías AHA/ASA 2011 para la prevención secundaria del ictus Se recomienda la utilización de las guías existentes para el control glucémico y de la PA en pacientes diabéticos tras un ictus o AIT (B). Guía NICE 127 Hipertensión (2011)

19 Objetivos de PA!! Los resultados de los últimos ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y metanálisis apoyan el objetivo de PA sistólica por debajo de 140 mmhg y, muy probablemente, por debajo de 135 mmhg.!! En poblaciones con alto riesgo de ictus el objetivo de PA podría ser inferior.!! No obstante, no se debe olvidar que los beneficios observados son mayores cuando se combina una estrategia de intervención multifactorial en la que se combina el control glucémico y el control de la PA Bangalore S. Circulation. 2011;123:

20 STENO-seguimiento Efecto de la Intervención Multifactorial en la mortalidad en DM2 con MAU Terapia intensiva Terapia convencional N Engl J Med 2008;358:

21 3ª Consideración! Alcanzamos los objetivos de PA y mantenemos el control de la HTA en el diabético?

22 Control de PAS y PAD en estudios con diabéticos hipertensos 200 Mm Hg 120 PAS Mm Hg Micro HOPE 190 CAPPP PAD 110 INSIGHT 180 VALUE HOT UKPDS STOP FACET 150 LIFE RENAAL IDNT 140 IRMA ABCD Pre Post Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162: Pre Post

23 Evaluación y control de los hipertensos diabéticos atendidos en centros de Atención Primaria de España. Estudio BRAND II Estudio descriptivo realizado a pacientes hipertensos y diabéticos que acuden a consulta médica de Atención Primaria por cualquier motivo. Se incluyeron pacientes. Monoterapia: 33,0% de los pacientes (n = 2.236), 2 fármacos: 40,8% (n = 2.765), 3 fármacos: 20,9% (n = 1.416) y 4 o más fármacos: 5,9% (n = 400). Aten Primaria. 2011;43(6):

24 Control PA población diabética 46,2% 26,2% 16,7% 12,7% 15,6% Media (DE) de PAS: 142,8 mmhg(15,4) Media (DE) PAD: 79,8 mmhg (8,7) Hipertens riesgo vasc doi: /j.hipert

25 ;A-)&$+B-%-()*'C+,-.+)$(&%$.+8.D)E"*)$+#%-)$F+ Estudio UKPDS, tras mediana 8.5 años de seguimiento post estudio UKPDS 80.N Engl J Med 2008; 359: Ind. finales agregados Cualquier complic. rel. DM RRR: 12% 9% P: C.Microvascular RRR: 25% 24% P: IAM RRR: 16% 15% P: Todas causas mortalidad RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 80 N Engl J Med 2008; 359

26 Ausencia de efecto herencia o empezaron tarde? Tras 8 años de seguimiento Objetivos de estudio Cualquier evento relacionado con DMRRR: 24% 7% P: Enf microvascular RRR: 37% 16% P: Infarto de miocardio RRR: 21% 10% P: Mortalidad por cualquier causa RRR: 18% 11% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 81 N Engl J Med 2008; 359:

27 PA del diabético hipertenso controlada y cuanto antes mejor Estudio VALUE Lancet 2004; 363: Lancet.Published online June 14,

28 Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces Todos los Grupos de Tratamiento Episodios cardiacos mortales y no mortales Ictus mortal y no mortal Mortalidad total P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05 Infarto de miocardio Hospitalización por Insuficiencia cardiaca OR [ IC 95% ] Respondedores precoces* (n = 9336) No Respondedores Precoces (n = 5663) *No tratados: Reducción de PAS > 10 mmhg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes Weber MA et al. Lancet 2004; 363:

29 Actualización de la Guía Europea de HTA Objetivos del tratamiento antihipertensivo!!población general hipertensa: PA < 140/90 mmhg!!paciente de alto riesgo: PA < 140/90 mmhg próxima a 130/80 mmhg «The earlier the better» sustituye el paradigma previo «The lower the better» Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009;27:

30 Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial Lancet 2011; 378:

31 4ª Consideración!! Es especial la estrategia de tratamiento antihipertensivo en el paciente diabético?

32 Aspectos característicos de la HTA en el paciente diabético

33 Los diferentes fármacos tienen diferentes puntos de acción = PA Gasto cardíaco = X Resistencia periférica total Frecuencia cardíaca X Volumen sistólico Presión pre-capilar Presión post-capilar!-bloqueantes Diuréticos BCC ARAII IECA IDR Mecanismos de acción diferentes pero complementarios

34 Qué reducción de PA esperamos?!! CAMBIOS DE LA PA DESDE LA BASAL EN mmhg Reducci0n PAS+ Monoterapia G dosis Monoterapia dosis plenas fhrmacos G dosis fhrmacos dosis plenas fhrmacos Reducci0n PAD+ Metaanálisis de Law. BMJ 2009;338:b1665

35 Estudio MAPEC Influence of Time of Day ofblood Pressure Lowering Treatment on Cardiovascular Risk in Hypertensive PatientsWith Type 2 Diabetes Diabetes Care 2011; 34:

36 Estudio ACCOMPLISH: Curvas de Kaplan Meier para el criterio de valoración principal Tasa acumulada de episodios 20% reducción del riesgo RRI = 0,80 (IC del 95% 0,72 0,90) Tiempo hasta el 1 er episodio de morbilidad / mortalidad CV (días) Jamerson y cols. N Engl J Med 2008; 359:

37 COMBINACIONES FIJAS unas mejores que otras?!tras un seguimiento medio de 30 meses:!la tasa de control pasó de 37% a 80%!La PAS media se redujo de 145 a <130 mmhg!el 50% de los participantes precisó un único comprimido 37

38 Actualización de la Guía Europea de HTA! Efecto antihipertensivo pronunciado! Protección CV! Tolerabilidad óptima

39 Recomendaciones de la ADA 2011 respecto al manejo de la HTA en el diabético Diabetes Care 2011; 34. Supl 1:S11-S61

40 69.mG5:9+f6/=5n/G:9+6b+b6of:\/.p/+G5/W6.5!/+ Normal MAU Macroalbuminuria Proteinuria ESRD! f:/g3/\+ W6b6G5!.+ 35!f:R-:\6+ /Gq/b!6RD+ 5f3/RD+ 3/fq/=+ 5Gb.+ f6b//=+ /Gq/b!6R+Y+ IECA ARAII

41 DOBLE BLOQUEO SRAA Ann Intern Med. 2008;148:30-48.!! Los ARA2 y los IECA reducen MAU y proteinuria de forma similar, independientemente de cuál sea la causa, pero su combinación es más efectiva que cada no de ellos por separado a las dosis habituales. El desconocimiento del alcance de los efectos adversos de la combinación limita su aplicación en la práctica clínica. Arch Intern Med. 2007;167(18): !! La combinación de ARA2 e IECA en sujetos con disfunción sistólica sintomática se acompaña de un incremento en los efectos adversos (función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática). N Engl J Med 2008; 358: La combinación de los dos antihipertensivos se asoció a la presencia de más efectos adversos (hipotensión, síncope, disfunción renal), sin un aumento del beneficio. 41

42 Parving, et al. N Engl J Med 2008;358: !"#$%&'()*+,-( Media geométrica del cambio de la UACR respecto al valor basal (%) Semana Tratamiento antihipertensivo óptimo + aliskiren placebo El valor basal era el de la semana -2 Los datos se presentan como el cambio, respecto al valor basal, en media geométrica (IC del 95%) 42

43 ESTUDIO AVOID Efecto de los tratamientos del estudio sobre los valores de laboratorio "! La incidencia de un potasio sérico >6,0 meq/l fue numéricamente superior, aunque no de manera estadística, con aliskiren, en comparación con placebo (p = 0,059) "! El porcentaje de pacientes con niveles de creatinina >2,0 mg/dl fue significativamente superior con placebo, en comparación con aliskiren (p = 0,049) ALTITUDE ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using cardio-renal Disease Endpoints! ~8600 pacientes con diabetes tipo 2 y al menos uno de: macroalbuminuria persistente y tasa de filtración glomerular estimada (egfr)!30 ml/min/1.73 m 2 ; microalbuminuria persistente y función renal reducida; historia de enfermedad cardiovascular (ECV) y reducción de la función renal! Objetivo principal: Efecto de Aliskiren en la variable principal de valoración compuesta por:! Complicaciones CV: muerte CV, resucitado de muerte súbita, infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebro vascular no fatal, hospitalización por IC no planificada (IC); y! Complicaciones renales: inicio de la ERT, duplicación de los niveles basales de concentración de creatinina sérica (sostenido por al menos un mes) o muerte renal 43 Parving, et al

44 Tratamiento de la HTA del diabético Puntos clave #! \/9+j+YDH+MM-7<+ #! &'0'#+),+,-/)-(/$+,-+.'/+)*A%'/+,-+.'+I3+/0*+#'*12# #! #! '(8*$&-(/*('<+

45 Para llevar a casa!! El control precoz, estricto y continuo de la HTA es muy importante en el diabético ya que logra una mayor prevención de las complicaciones cardiovasculares, minimiza la progresión a retinopatía y nefropatía y probablemente ejerza un efecto beneficioso al evitar una mayor rigidez vascular condicionada por la HTA.!! Por tanto, es importante diagnosticar la HTA precozmente, permitiendo un tratamiento antihipertensivo adecuado y al inicio del curso de la diabetes

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