13. Causticaciones digestivas

Transcripción

1 V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA 13. Causticaciones digestivas Dr. Emilio Salgado García Toxicología Clínica Servicio de Urgencias Hospital Clinic Barcelona Palma de Mallorca 28 de Abril de

2 Caso Clínico A 36ª, fumador, enol. Filipino. Cocinero. Tentativa previa de suicidio con arma blanca hace 3 años. Vía pública. Dolor abdominal. Ingesta de producto de limpieza. PA: 115/80 mmhg; FC: 110 x; Tª: 36,3ºC. Afectación estado general. Sialorrea. Lesiones eritematosas en lengua. ACV: taquicardia rítmica. AR: MVC. Abdomen: distendido, peristaltismo disminuido, defensa abdominal.

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6 Caso Clínico A Analítica: EAB: 7,28; pco2: 27,5 mmhg; bic: 12,9 mmol/l. Hemograma: leucocitos: (NS: 78%; NNS: 5%; L: 10%); Hto: 54%; Hb: 180 g/l; VCM: 95 fl; plaquetas: TP: 93%. Bioquímica: glucosa: 186 mg/dl; Cr: 0,86 mg/dl; Na/K: 142/3,9 meq/l. Ca/Mg: 8,5/2,5 mg/dl; ALAT: 18 UI/L; GGT: 160 UI/L; FA: 110 UI/L; bil total: 0,8 mg/dl. TC abdominal: engrosamiento de pared gástrica (cuerpo y fundus) y en la unión gastro-esofágica. Sin signos de perforación o mediastinitis.

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9 Caso Clínico A Dolor abdominal incoercible. Náuseas. Laringoscopia: eritema laríngeo sin edema ni estenosis. IOT+VM. Fibrogastroscopia urgente.

10 Caso Clínico A Fibrogastroscopia urgente: Esófago: La mucosa de todo el esófago, desde la boca hasta el cardias, presenta úlceras superficiales con fibrina y circunferenciales. Estómago: Cardias, fundus y cuerpo gástrico con abundantes restos sólidos de color marronáceo que tapizan la pared gástrica y que traducen necrosis. No se puede evaluar la profundidad de la necrosis si bien por el aspecto endoscópico parece una necrosis superficial y extensa de la pared gástrica. Solo se visualiza parcialmente mucosa antral que está edematosa sin otras alteraciones.

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13 Caso Clínico A Soporte: analgesia. Sueroterapia. Corticoides: M-prednisolona 1 mg/kg/dia ev. Antibioterapia: amoxicilina-clavulánico 1g cada 8h ev. +12d: traqueostomía. +13d: Fibrogastroscopia: Esófago con fibrina y puntos rojos. Estómago con necrosis de la mucosa. Duodeno con inflamación de la mucosa.

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17 Caso Clínico A +15d: HDA sangrado esofágico. +18d: yeyunostomía. + 33d: fibrogastroscopia: estenosis esofágica a 20 cm de arcada dentaria. +47d: alta a CSS convalescencia. + 77d: Fibrogastroscopia de control: estenosis esofágica. Obstrucción pilórica. Dilatación.

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20 Cáusticos Corrosivos. Irritación ulceración necrosis. Ácidos (ph<4) o bases (ph>11). TAR: titrable acid reserve/tritrable alkaline reserve. Si TAR daño. Bases (NH3, NaOH): necrosis liquefactiva (úlceras profundas). Ácidos (HCl, H2SO4): necrosis coagulativa (escara). Lesión: agente, cantidad, concentración, estado, duración de contacto.

21 Lesiones por cáusticos Cutáneo, ocular, respiratorio o digestivo. frecuente: ingesta: accidental (niños) poca cantidad grave. Pilas botón: álcalis!!! suicida (adultos) cantidad grave. Accidental ( creía que era agua ). Lejía (HClO 5%): poca gravedad. Suicida: Bases (NaOH, KOH): productos de limpieza. Ácidos: (ClH, H2SO4, H3PO4): desengrasantes, piscinas Daño: Álcalis: esófago. Ácidos: estómago. Realidad: ph, capacidad oxidante, concentración y cantidad.

22 Ingesta de cáusticos Clínica: Odinofagia, sialorrea, dolor retroesternal, epigastralgia, nauseas, vómitos hemáticos. Exploración: depapilación lingual, lesiones en descamativas /escaras en labios/mucosa oral. Graves: no degluten, tos persistente (aspiración), disfonía, sialorrea. Dolor palpación abdominal. Peritonismo + shock perforación gástrica (esofágica menos frecuente). Dolor retroesternal + fiebre mediastinitis. Hexafluorosilicatos: quelan Ca2+ arritmias graves.

23 Ingesta de cáusticos Diagnóstico: fibrogastroscopia. Lesiones bucales, síntomas y/o corrosivo concentrado o cantidad. Ojo: no lesiones en boca no lesiones esófagogástricas. Criterios de Zargar. Contraindicaciones TC toracoabdominal. Inestabilidad hemodinámica. Lesiones orofaríngeas graves. Alta sospecha de perforación.

24 Ingesta de cáusticos Criterios de Zargar: 0: normal. I: edema de mucosa e hiperemia. IIA: úlceras superficiales, sangrado, exudado. IIB: úlceras profundas focales o circunferenciales. IIIA: necrosis focal. IIIB: necrosis extensa. Pronóstico: I-IIA: buen pronóstico. IIB-IIIA: estenosis %. IIIB: 65% mortalidad temprana. Reparación quirúrgica. Zargar SA, et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992; 87:337.

25 Ingesta de cáusticos:manejo Nunca: Eméticos. Neutralizantes exotérmico. Sonda nasogástrica perforación. Edema laringe traqueostomía. Ayuno. AntiH+ (pantoprazol/esomeprazol). Antibioterapia amplio espectro. Corticoterapia 5-15d. Controvertido (grado III?) Nutrición: parenteral gastro/yeyunostomía.

26 Ingesta de cáusticos: cirugía Obvio: perforación (alta mortalidad). No tan obvio. prevención de perforación, necrosis, septicemia, hemorragias tardías. Cirugía precoz: grandes ingestas (>150 ml), shock, acidosis metabólica, shock, acidosis grave, coagulopatía. Lapatorotomía, visualización, reparación (si se puede ). Intervención muy agresiva.

27 Ingesta de cáusticos: complicaciones Estenosis esofágica: IIB-III (70-100%). 2 semanas- 6 semanas-años. dilataciones /cirugía. Carcinoma esofágico: riesgo x1000. Media 41 años (13-71). Endoscopias de control años tras evento.

28 Caso Interactivo 70 años. Síndrome depresivo. Ingesta de 100 ml de salfumán hace 2 horas. dolor abdominal, nauseoso, disfagia, sialorrea. PA: 100/60 mmhg; FC: 100 lpm; FR: 24 rpm; SatO2 basal: 94%. Consciente, orientado, afectación estado general, lesiones lengua y labios. AR: abdomen blando, depresible, doloroso, pero no peritonítico. Ruidos peristálticos abolidos.

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32 Manejo inicial teórico PRIORIDADES Analgesia?? Antieméticos y antih+?? Valoración laríngea?? Protección vía aérea?? Colocación de sonda nasogástrica?? Analítica básica, EAB, hemostasia, lactato?? Fibrogastroscopia vs TC abdominal

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34 Manejo inicial real PRIORIDADES: Coronariografía: normal. TC abdominal: no perforación. Fibrogastroscopia: esófago: Zargar IIB estómago: Zargar IIIB. No IOT. Analgesia convencional ev; a la UCI; esperamos al cirujano.

35 A las 8 horas.

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40 Conclusiones Priorizar estado del paciente. Valorar vía aérea (laringe y estenosis!!) Analgesia y sedación. Factores de complicación temprana. Casos graves > cirugía precoz.

41 Bibliografía y enlaces recomendados Goldfrank s Toxicologic Emergencies. 10ª ed McGraw Hill. Fundación Española de Toxicología Clínica (FETOC). Protocolos asistenciales: