EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO. Clinical Evaluation of the Shoulder. Recibido el 19 de octubre de 2017 / Aceptado el 13 de diciembre de 2017 ABSTRACT

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1 ARTÍCULO DE REVISIÓN EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO Clinical Evaluation of the Shoulder Nicolás Oliver 1, 2. MD. 1. Equipo de Hombro y Codo, Clínica MEDS, Chile. 2. Hospital Barros Luco, Chile. Recibido el 19 de octubre de 2017 / Aceptado el 13 de diciembre de 2017 RESUMEN La evaluación clínica del hombro es un elemento importante para diagnóstico y el futuro tratamiento que recibirá el paciente. Dentro del examen físico se incluye: la anamnesis, la inspección, la palpación, el rango de movimiento y las diferentes pruebas que poseen un grado de sensibilidad y especificidad. El objetivo del presente artículo es describir las principales pruebas utilizadas para la evaluación clínica del hombro. PALABRAS CLAVE: Clínica, Evaluación, Hombro. ABSTRACT The clinical evaluation of the shoulder is an important element for diagnosis and the future treatment that the patient will receive. The physical examination includes: anamnesis, inspection, palpation, range of motion and different tests that have a degree of sensitivity and specificity. The objective of this article is to describe the main tests used for the clinical evaluation of the shoulder. KEYWORDS: Clinical, Evaluation, Shoulder. Autor para correspondencia: Dr. Nicolás Oliver C, Equipo de Hombro y Codo, Clínica MEDS. nicolas.oliver@meds.cl 33

2 I. INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. Presenta movilidad en 3 ejes: flexoextensión, rotación interna externa y abducción-aducción. La movilidad y estabilidad del hombro dependen de una compleja interacción entre elementos estáticos como la morfología ósea, ligamentos y labrum glenoideo y elementos dinámicos como el manguito rotador y los músculos de la cintura escapular en general. La alteración en el patrón normal de funcionamiento del hombro puede ir desde un deterioro en el rendimiento deportivo hasta la incapacidad funcional severa. La evaluación del hombro se debe iniciar con una adecuada anamnesis; la edad del paciente, antecedente de trauma, tipo de trabajo y tiempo de evolución de los síntomas son fundamentales para diferenciar entre lesiones degenerativas y traumáticas. La actividad deportiva es un factor determinante en nuestro medio, ejemplos son los patrones de lesiones encontrados en rugbista, tenistas y de deportista de lanzamiento en general. Los antecedentes de enfermedades previas son importantes, a modo de ejemplo; patologías frecuentes como la diabetes mellitus e hipotiroidismo se asocian con el síndrome de hombro rígido (stiff shoulder) o el daño articular ocasionado por la artritis reumatoide. Una forma efectiva de enfocar los problemas del hombro es a través de 4 síntomas cardinales: dolor, inestabilidad, rigidez y perdida de función, si bien pueden existir asociaciones entre ellos siempre habrá uno que predomine, mientras la presencia de dolor de reposo de varios meses, y en especial nocturno, orienta a patología de manguito rotador, el dolor de actividad se asocia a alteraciones bicipito-labrales como la lesión de SLAP, o la presencia de rigidez se asocia a síndrome de hombro rígido (capsulitis adhesiva) y artrosis glenohumeral. El objetivo del presente artículo es describir las pruebas más utilizadas en la evaluación clínica del hombro. II. EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO Para el acceso de los pacientes que se atienden en Clínica MEDS y requieran este tratamiento, se procederá de igual forma como se aplican el resto de los tratamientos kinésicos al interior del establecimiento, es decir siguiendo la normativa vigente en nuestro país de atención y derivación de pacientes a kinesiología 19. Es decir, deberán contar previamente con la evaluación y el diagnóstico de su médico tratante, quién hará la derivación al servicio de kinesiología de la forma habitual, indicando en la orden las prestaciones tradicionales de kinesiología además de la punción seca. En el caso que el kinesiólogo, dentro de su evaluación clínica determine que el paciente puede ser beneficiado con el tratamiento de PS, deberá informarlo y sugerirlo al médico tratante antes de realizar este procedimiento, para determinar en conjunto la pertenencia de este, la cual al ser positiva, el médico deberá extender la indicación escrita de forma explícita en la orden médica 19. Posterior al tratamiento con punción seca el paciente continuará con su proceso de rehabilitación habitual EVALUACIÓN DE LOS TENDONES DEL MANGUITO ROTADOR, BÍCEPS Y PINZAMIENTO SUBACROMIAL 34

3 Cuando existe limitación de la movilidad activa, se debe evaluar la movilidad pasiva y se deben buscar los lag signs, o signos de retardo, que manifiestan a incapacidad de los tendones del manguito rotador para mantener en forma activa una posición lograda de manera pasiva dentro del arco fisiológico de movimiento: Signo de Retraso de Rotación Interna (Internal Rotation Lag Sign) 1-2 : También conocido como subescapularis lag sign, fue descrito por Hertel y Gerber, evalúa el Subescapular. Presenta mejor sensibilidad que prueba de lift off pero conservando especificidad, ver Tabla 1. Técnica 1 : Se realiza extensión pasiva de 20º del hombro y flexión pasiva de 90º del codo, el dorso de la mano se aleja en forma pasiva de la región lumbar hasta alcanzar rotación interna máxima (misma posición que lift-off, pero se realiza en forma pasiva). Se considera alterado (+) cuando existe imposibilidad de mantener la rotación interna y la mano cae hacia la región lumbar. Puede tener falsos interpretaciones cuando hay alteración del ROM pasivo. Ver Figura 1. Tabla 1. Sensibilidad y especificidad signo del retraso de rotación interna. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Scheibel NR Hertel Signo de la Caída (Drop Sign) 1 Descrito por Hertel, evalúa principalmente el infraespinoso. Desde su publicación solo 2 estudios posteriores los han evaluado, ver Tabla 2. Técnica: Paciente sentado. Se posiciona el codo en flexión pasiva de 90º y el hombro en 90º de abducción en el plano escapular (elevación). Se realiza rotación externa pasiva máxima menos 5º para disminuir el efecto elástico. Se considera alterado (+) cuando el paciente es incapaz de mantener la rotación externa y el hombro cae en rotación interna de manera involuntaria, ver Figura 2 y 3. 35

4 Tabla 2. Sensibilidad y especificidad signo de la caída. Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN Hertel % 92% Miller % 77% 61% 85% Van Kampen % 100% 100% 63% Signo de Retraso de Rotación Externa (External Rotation Lag Sign) 1 Descrito por Hertel. Evalúa los tendones de los músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor), Collins 6 plantea que sería el mejor examen para evaluar redondo menor, ver Tabla 3. Técnica 1 : Paciente sentado. Se posiciona el codo en flexión de 90º y el hombro en 20º elevación (plano escapular). Se realiza rotación externa pasiva máxima menos 5º (disminuir efecto elástico) y se libera. Se considera alterado (+) si existe rotación interna involuntaria Su interpretación es limitada si hay alteración del ROM pasivo o en casos de rotura del subescapular, ver Figura 4 y 5. Tabla 3. Sensibilidad y especificidad signo de retraso de rotación externa. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN Walch Infraespinoso - R. Menor 54 98% 95% 98% 72% Hertel % 98% Collin 2015 (lag >40º) % 92% 68% 100% 36

5 Maniobra de Despegue (Lift Off) Descrito por Gerber y Krushell Evalúa el tendón del musculo subescapular. Técnica: Con el paciente sentado, se posiciona la extremidad superior de tal forma que el codo quede en flexión de 90º, el hombro en ligera extensión y el dorso de la mano contra la espalda del paciente. Desde esta posición se le pide al paciente realizar en forma activa rotación interna máxima. Se considera alterado (+) o Lift Off patológico la incapacidad de despegar el dorso de la mano desde la espalda, ver Figura 6. Tabla 4. Sensibilidad y especificidad maniobra de Despegue. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN Barth % 92 % 100 % 76.7 % Scheibel % NR - - Hertel % 98 % - - Leroux % 60 % Presión del Vientre (Belly Press) Descrito por Gerber en Evalúa la porción superior del tendon subescapular, es una alternativa cuando el paciente es incapaz de realizar la maniobra del Lift Off, ver Tabla 5. Técnica: El paciente presiona su abdomen con la palma de la mano y debe intentar mantener la rotación interna. Se considera positivo (+) si el codo se desplaza a posterior, ver Figura 7. Tabla 5. Sensibilidad y especificidad prueba presión del vientre. Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN Barth % 98 % 88.9 % 79.7 % Signo de Patte También conocido como hornblower`s sign o signe du clarion. Fue descrito en 1988 por Patte 8. Evalúa rotadores externos del manguito rotador (infraespinoso y redondo menor), ver Tabla 6. Técnica: 37

6 Paciente sentado o de pie. Se posiciona el codo en flexión de 90º y el hombro en 90º de abducción en plano escapular. Se considera positivo (+) la incapacidad de mantener la rotación externa o la compensación con abducción y rotación interna del hombro, ver Figura 8. Tabla 6. Sensibilidad y especificidad signo de Patte. Estudio Muestra Sensibilidad Especificidad Collin (R. Menor) % 72% Walch % 93% Signo de Jobe También conocido como prueba del supraespinoso o empty can test. Fue descrito por Jobe en , inicialmente como una prueba para el seguimiento de la rehabilitación de lesiones del manguito rotador y luego como prueba diagnostica 11. Evalúa el Supraespinoso, ver Tabla 7. Técnica Con el hombro en elevación en el plano escapular de 90º (90º de abducción con 30º de desplazamiento anterior en relación al plano coronal), se realiza rotación interna máxima (pulgares abajo). Se pide al paciente mantener la elevación contra resistencia Se considera positivo (+) cuando existe incapacidad para mantener la posición. Algunos autores también consideran positiva la evocación de dolor, ver Figura 9. 38

7 Tabla 7. Sensibilidad y especificidad signo de Jobe. REVISTA ACTUALIZACIONES CLÍNICA MEDS Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Park Boileau NR Holtby Litaker Itoi Hertel Leroux Signo de Neer Fue descrito por Neer en Evalúa el pinzamiento subacromial, ver Tabla 8. Técnica Se realiza elevación pasiva en el plano escapular con el brazo en rotación interna, se debe bloquear el movimiento de la escapula. Se considera positivo (+) cuando existe evocación del dolor, ver Figura 10. Tabla 8. Sensibilidad y especificidad signo de Neer. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Park Calis MacDonald Bak Leroux NR 39

8 Una modificación es el Test de Neer 17 o Impingement Test, se considera positivo cuando el dolor disminuye o desaparece posterior a la inyección subacromial del anestésico local Prueba de Hawkins También llamado prueba de Pinzamiento en Rotación Interna. Fue descrito por Hawkins & Kennedy en Evalúa Pinzamiento Subacromial, ver Tabla 9. Técnica Se realiza flexión pasiva del hombro hasta 90º, con el codo en flexión y la escápula fija. Luego se realiza rotación interna Se considera positivo (+) la aparición de dolor, ver Figura 11. Tabla 9. Sensibilidad y especificidad signo de Neer. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Park Calis Mac Donald Bak Leroux NR Prueba de Speed También llamado Palm Up test, fue descrito por Crenshaw y Kilgore en Nunca fue publicado por Speed. Evalúa la presencia de patología bicipital, ver Tabla 10. Técnica 19 : Se realiza flexión anterior de 90º del hombro, con el codo en extensión y el antebrazo en supinación. Se le pide al paciente mantener contra resistencia del examinador Se considera positivo (+) la aparición de dolor relacionado a la corredera bicipital, ver Figura

9 Tabla 10. Sensibilidad y especificidad prueba de Speed. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Park Calis Parentis Nakagawa Holtby Guanche Morgan NR Test de Yergason También llamado prueba o signo de la supinación. Fue descrito por Yergason en Evalúa la presencia de patología bicipital. Puede evocar dolor en lesiones tanto de la porción larga como del tendón distal del bíceps, ver Tabla 11. Técnica 19. Con el codo en flexión de 90º y el antebrazo en pronación. El examinador fija la muñeca del paciente, y se le pide realizar supinación contra resistencia. Se considera positivo (+) la presencia de dolor; el dolor poder ser a nivel de la corredera en patología de la porción larga del bíceps, o a nivel de la fosa ante cubital cuando la lesión es a nivel del bíceps distal, ver Figura 13. Tabla 11. Sensibilidad y especificidad prueba de Yergason. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Parentis Nakagawa Holtby Guanche

10 2.2. PRUEBAS DE INESTABILIDAD En el hombro se debe diferenciar los pacientes de inestabilidad en dos grupos. El primer grupo es el más frecuente, y corresponde a los pacientes que presentan inestabilidad asociada a traumatismos; el traumatismo puede ser único y de alta energía como en el caso de la luxación de hombro, o bien puede responder a un mecanismo de trauma (micro trauma) repetitivo como ocurre en jugadores de rugby o lanzadores. En el primer grupo, cerca del 80 a 90% de los pacientes tendrán lesiones del labrum glenoideo. El segundo grupo corresponde a aquellos pacientes que presentan inestabilidad multidireccional no asociada a traumatismos, la gran mayoría de los casos en contexto de hiperlaxitud articular Prueba de Sulcus Evalúa la laxitud antero-inferior del hombro 24. Técnica: Se realiza tracción inferior desde el codo (se debe comprara con lado sano ) Se considera positivo (+) cuando existe la aparición de un defecto subacromial o sulcus mayor a 2cm. Traduce alto riesgo de inestabilidad multidireccional, ver Figura Prueba de Cajón del Hombro Permite cuantificar laxitud o inestabilidad anterior y posterior Técnica El examinador fija la escapula (espina y coracoides) y desplaza la cabeza humeral hacia anterior y posterior Se considera positivo (+) cuando el desplazamiento es mayor a un 25% anterior (cajón anterior) o mayor a un 50% posterior (cajón posterior) La presencia de crepito puede sugerir lesión del labrum glenoideo, ver Figura Prueba de Aprehensión Evalúa la presencia de inestabilidad anterior del hombro, ver Tabla 12. Técnica 25 : Con el paciente en decúbito supino, el examinador realiza abducción de 90º y rotación externa máxima. se puede sensibilizar más realizando fuerza en dirección anterior en la cara posterior del brazo. Se considera positiva (+) cuando aparece dolor o sensación de inestabilidad, ver Figura

11 Tabla 12. Sensibilidad y especificidad prueba de aprehensión. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Farber (dolor) 72 (aprehensión) 56 (dolor) 96 (aprehensión) Lo Prueba de Reubicación También conocidos como Relocation Test. Evalúa la presencia de inestabilidad anterior del hombro, ver Tabla 13. Técnica 25 : Después de identificar una prueba de aprehensión (+), el examinador aplica presión en dirección posterior al hombro. Se considera positiva (+) cuando el paciente refiere alivio del dolor o de la sensación de inestabilidad, ver Figura 17. Tabla 13. Sensibilidad y especificidad prueba de reubicación. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Farber (dolor) 81 (aprehensión) 90 (dolor) 92 (aprehensión) Lo Prueba de Kim Descrito por Kim en Su utilidad radica en la evaluación de lesiones del labrum posterior y postero-inferior, ver Tabla 14. Técnica: Con el paciente sentado, hombro en 90º de abducción, el examinador toma el codo y brazo del paciente. Se realiza carga axial y en dirección a posterior y postero-inferior. Se considera positivo (+) la aparición de dolor o resalte mecánico, ver Figura

12 Tabla 14. Sensibilidad y especificidad prueba de Kim. Estudio 26 Muestra Sensibilidad Especificidad Kim Prueba de Jerk Útil para evaluar inestabilidad posterior, ver Tabla 15. Técnica: Con el paciente en decúbito supino, se realiza flexión del hombro y codo en 90º. El examinador realiza fuerza axial sobre el codo en dirección al hombro. Se puede asociar a rotación Interna y aducción. Se considera positivo (+) cuando existe resalte o aparición de dolor, ver Figura 19. Tabla 15. Sensibilidad y especificidad prueba de Jerk. Estudio 26 Muestra Sensibilidad Especificidad Kim Prueba de O`Brien Descrito por O`Brien en Utilidad permite diferencia entre patología Ac-Cl y SLAP, ver Tabla 16. Técnica 19 : Se le pide al paciente realizar elevación de 90º del hombro, aducción 10 a 15º y rotación interna máxima con el codo en extensión y pronación. El examinador realiza carga en dirección inferior y se le pide al paciente mantener contra resistencia. Se repite con el antebrazo en supinación máxima. Se considera positivo (+) si aparece dolor con la maniobra, ver Figura

13 Tabla 16. Sensibilidad y especificidad prueba de O`Brien. Estudio 3 Muestra Sensibilidad Especificidad Stetson 2002 (SLAP) 65 54% 31% Stetson 100% 98% (Lesión labral en general) 2.3. PRUEBAS DE LA ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR Prueba del Cruce del Brazo (Cross Arm Test) Permite identificar cuadro de dolor de origen acromio-clavicular Técnica 12 : Con el codo en extensión, el hombro en rotación interna y aducción 15º, se le pide al paciente realizar abducción contra resistencia mientras el examinador ejerce fuerza en sentido contrario. Se considera positiva (+) la aparición de dolor localizado a nivel de la articulación acromio-clavicular, ver Figura Signo de Paxino Descrito en Útil para identificar dolor a nivel de la articulacion acormioclavicular. Técnica 28 : Se comprime la clavícula contra el acromion en el eje antero-posterior Se considera positivo (+) si evoca o genera aumenta del dolor a nivel de la articulación acromio-clavicular, ver Figura 22. III. CONCLUSIONES La evaluación clínica del hombro presenta una serie de pruebas estandarizadas que permiten obtener una aproximación de las estructuras comprometidas, otorgando una orientación diagnóstica inicial. La mayoría de ellas presenta una elevada sensibilidad y especificidad. Sin embargo, igual se recomienda el apoyo imagenológico para un completo diagnóstico clínico. IV. REFERENCIAS 1.- Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, et al: Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 5: , Gerber C, Hersche O, Farron A: Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg 78A: , Hegedus E, Goode A, Campbell S, et all. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual Tests. Br. J. Sports Med. 2008;42; Miller C, Forrester G, Lewis J. The Validity of the Lag Signs in Diagnosing Full-Thickness Tears of the Rotator Cuff: A Preliminary Investigation. Arch Phys Med Rehabil Vol 89, June Van Kampen D, Van den Berg T, Van der Woude H J. The diagnostic value of the 45

14 combination of patient characteristics, history, and clinical shoulder tests for the diagnosis of rotator cuff tear. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2014, 9: Collin P, Treseder T, Denard P, Neyton L, Walch G, La dermann A. What is the Best Clinical Test for Assessment of the Teres Minor in Massive Rotator Cuff Tears? Clin Orthop Relat Res Online First TM. 7.- Gerber C, Krushell RJ: Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg 73B: , Patte D, Goutallier D, Monpierre H, Debeyre J. Etude des lesions etendues. Rev Chir Orthop 1988;744: Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The dropping and hornblower s signs in evaluation of rotatorcuff tears. J Bone Joint Surg Br. 1998;80: Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10: , Jobe FW, Jobe CM: Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop 173: , 1983 Primera descripción como prueba diagnostica Ronquillo J, Szmor Z, Murrel G. Examination of the Shoulder. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 11/2011; 12(4): Olsen TR, Force production measurement between dominant and nondominant arm using the empty-can and full-can tests. California University of Pennsylvania, ProQuest Dissertations and Theses. PN Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg 54A: 41 50, Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173: 70 77, Tennent TD, Beach W, Meyers JF. A Review of the Special Tests Associated with Shoulder Examination Part I: The Rotator Cuff Tests. AmJ Sports 31,1: , Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173: 70 77, Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 8: , Tennent TD, Beach W, Meyers JF. A Review of the Special Tests Associated with Shoulder Examination Part I: The Rotator Cuff Tests. AmJ Sports 31,1: , Crenshaw AH, Kilgore WE: Surgical treatment of bicipital tenosynovitis. J Bone Joint Surg 48A: , Yergason RM: Supination sign. J Bone Joint Surg 13: 160, Tokish JM, Decker MJ, Ellis HB, Torry MR, Hawkins RJ. The belly-press test for the physical examination of the subscapu- laris muscle: Electromyographic validation and comparison to the lift-off test. J Shoulder Elbow Surg 2003;12: Barth J, Burkhart S, De Beer J. The Bear- Hug Test: A New and Sensitive Test for Diagnosing a Subscapularis Tear. Arthroscopy2006;10: Bowen MK, Warren RF. Ligamentous control of shoulder stability based on selective cutting and static translation experiments. Clin Sport Med. 1991;10:

15 25.- LO I, Nonweiler B, Woolfrey M, et all. An evaluation of the aprehension, relocation and suprise test for anterior shoulder instability Am J Sports Med ;2; Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder-a comparison to the jerk test. Am J Sports Med 2005; 33: O Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, et al: The active compression test: A new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 26: , Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A: REVISTA ACTUALIZACIONES CLÍNICA MEDS 47

16 V. ANEXOS Figura 1. Signo de Retraso de Rotación Interna. Figura 4. Signo de Retraso de Rotación Externa. Figura 2. Signo de la Caída. Figura 5. Signo de Retraso de Rotación Externa. Figura 3. Signo de la Caída Figura 6. Maniobra de Despegue. 48

17 Figura 7. Presión del Vientre. Figura 10. Signo de Neer. Figura 8. Signo de Patte. Figura 11. Prueba de Hawkins. Figura 9. Signo de Jobe. Figura 12. Prueba de Speed. 49

18 Figura 13. Test de Yergason. Figura 16. Prueba de Aprehensión. Figura 14. Prueba de Sulcus. Figura 17. Prueba de Reubicación. Figura 15. Prueba de Cajón del Hombro. Figura 18. Prueba de Kim. 50

19 Figura 19. Prueba de Jerk. Figura 21. Prueba del Cruce del Brazo. Figura 20. Prueba de O`Brien. Figura 22. Signo de Paxino. 51

20 Se recomienda citar este artículo de la siguiente forma: Oliver N. Evaluación Clínica de Hombro. Rev. Actuali. Clinic. Meds. Vol. 1. Num 2, Julio-Diciembre (2017). ISSN , pp Las opiniones, análisis, resultados y conclusiones de los autores son de su exclusiva responsabilidad y no necesariamente involucran el pensamiento de la Revista Actualizaciones de Clínica MEDS. La reproducción parcial y/o total de este artículo debe contar con el permiso de la Revista Actualizaciones Clínica MEDS. 52