RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA O BIOQUÍMICA DE UN ERROR CONGÉNITO DEL METABOLISMO. Dra. Ana M. Márquez Armenteros

Transcripción

1 RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA O BIOQUÍMICA DE UN ERROR CONGÉNITO DEL METABOLISMO Dra. Ana M. Márquez Armenteros

2 INCIDE DE LA CHARLA Introducción/Nociones básicas Cuestiones a tener en cuenta Conclusiones

3 Introducción Los ECM son un grupo amplio de enfermedades genéticas raras, individualmente infrecuentes, colectivamente numeroso. 1/800 RN vivos presenta un ECM Reto para el Pediatra Díficil mantener actualización conocimientos Avances en el diagnóstico y tratamiento La forma de presentación puede ser neonatal, tardía ó intermitente en función del grado de déficit enzimático.

4 ECM- Clasificación Enfermedades que dan lugar a intoxicación Enfermedades del metabolismo energético Enfermedades que afectan a macromoléculas

5 Enfermedades que dan lugar a intoxicación Acúmulo de metabolito tóxico próximas al bloqueo enzimático Clínica característica de intoxicación (vómitos, coma, letargia, fallo hepático) EIM proteinas Acidurias orgánicas TCU Intolerancia azúcares Diagnóstico basado en la determinación de aa plasma, ácidos orgánicos orina y perfil acilcarnitinas Tratamiento: depuración tóxico (dietas especiales, métodos extracorporales, fármacos)

6 Enfermedades del metabolismo energético Producción energía Órganos más afectados son los de consumo energético más elevado: cerebro, corazón, músculo e hígado Enfermedades metabolismo energético MITOCONDRIAL Enfermedades metabolismo energético CITOPLASMATICO HIPOGLUCEMIA, HIPERLACTACIDEMIA HIPOTONIA, MIOPATIA, AFECTAC CEREBRAL HEPATOMEGALIA, HEPATOPATIA MIOCARDIOPATIA FALLO DE MEDRO MUERTE SÚBITA DISMORFIA? ACIDEMIAS LÁCTICAS CONGÉNITAS DEFECTOS DE LA CADENA RESPIRATORIA (OXPHOS) ALT. BETAOXIDACION ÁCIDOS GRASOS DEFECTOS CETOGENESIS GLUCOLISIS GLUCOGENESIS Y GLUCONEOGENESIS METABOLISMO CREATINA

7 DESENCADENANTES HABITUALES DE DESCOMPENSACIÓN EN ECM Vómitos, ayuno, infección, fiebre, vacunación, cirugía y traumatismo (Ingesta elevada de proteinas en ECM prot) Fruta, sacarosa y suspensiones de fármacos Lactosa, productos lácteos INTOLERANCIA FRUCTOSA GALACTOSEMIA Ingesta alta de grasas BETAOXIDACION AG Ejercicio físico intenso BETAOXIDACION AG GLUCOLISIS/GLUCOGENOLISIS CADENA RESPIRATORIA

8 OBJETIVOS DE LA CHARLA Como Pediatra, considerar la posibilidad de un ECM en el DD de algunas situaciones clínicas Sensibilizar acerca de la necesidad de recoger muestras de la manera adecuada siempre antes de iniciar tratamiento Proporcionar normas de manejo inicial básico Orientar en la metodología de recogida de muestras biológicas en situaciones de éxitus en que una metabolopatía es un diagnóstico posible

9 Recordar siempre: "Regla de las 3 P" P : pensar en metabólico P: pedir pruebas oporturnas P: poner tto

10 Cuestiones a tener en cuenta CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM? 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? 3.- MANEJO INICIAL 4.- CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?

11 1.- CUÁNDO PENSAR EN LA POSIBILIDAD DE UN ECM? Neonatos con enfermedad inexplicada de inicio brusco ó progresivo, especialmente si embarazo y parto normales Todos los niños en que se produzca un deterioro agudo con ó sin disminución de conciencia, sobre todo si está precedido de vómitos, fiebre ó ayuno Todos los niños con síntomas y signos de acidosis ó hipoglucemia Vómitos recurrentes y alteración del nivel de conciencia sin signos neurológicos focales Algunas situaciones de disfunción órgano específica (neurológica, cardiaca, hepática, renal, ocular...) ó multisistémica

12 En neonatos: Sintomatología inicialmente inespecífica Presencia intervalo libre de síntomas Clínica típica de intoxicación Considerar posibilidad ECM en caso de deterioro rápido ó síntomas inexplicados a pesar de obtener resultados normales en las pruebas de rutina NO OLVIDAR EN LA ANAMNESIS: -Historia familiar de niños éxitus -Abortos de repetición - Síndrome de HELLP en la madre

13 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

14 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA HIPOGLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

15 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO) ANÁLISIS INMEDIATO!!!! VALOR NORMAL Neonato: hasta 90 mmol/l Resto: hasta 50 mmol/l

16 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO ACIDOSIS Ó ALCALOSIS CALCULAR AG ( Na +K) (Cl+HCO3) N<17 AG elevado por aumento de aniones plasmáticos CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

17 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO ELEVADO EN SHOCK, HIPOXIA- ISQUEMIA, CARDIOPATÍA Y VENOPUNCIÓN DIFICULTOSA VALOR NORMAL mg/dl VENOSO mg/dl ARTERIAL CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

18 2.- QUÉ PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR ANTE AL SOSPECHA DE UN ECM? GLUCEMIA AMONIO EN PLASMA EAB LACTATO CETONURIA/CETONEMIA PATOLÓGICA SIN AYUNO Y EN NEONATOS VALOR PATOLÓGICO> 3'5 mmol/l CUERPOS CETÓNICOS (3-HIDROXIBUTIRATO Y ACETOACETATO)

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20 3.- MANEJO INICIAL CANALIZAR VIA VENOSA Y EXTRAER MUESTRAS SANGRE,ORINA Y LCR TTO SOPORTE -Reducir estrés catabólico -Reducir consumo de energía S glucosado 10% IV 150 cc /kg/día (10 mg/kg/min 60 Kcal /kg/día) + Iones Insulina si precisa* CORREGIR -Deshidratación -EAB -Hipotermia -Alt hidroelectrolítica/iones -Hipoglucemia DETENER INGESTA PRODUCTOS TÓXICOS -Proteinas -Grasas? -Galactosa? -Fructosa?

21 3.- MANEJO INICIAL: MUESTRAS SANGRE ORINA LCR -Hemograma -Bioquímica completa -Iones -EAB -Coagulación -Amonio -Láctico -Pirúvico -Aminoácidos -Perfil acilcarnitinas -Tarjeta papel filtro Centrifugar, separar plasma y suero, congelar a Cuerpos cetónicos -ph -Glucosa -Proteinas -Color -Olor especial? -Aminoácidos -Ácidos orgánicos Coger muestra de 30 ml e inmediatamente congelar a Citoquímica -Láctico -Aminoácidos Coger varios tubos secos en fracciones 1 cc y congelar a - 20.

22 SANGRE

23 Orina

24 LCR

25 4.- CÓMO ACTUAR ANTE UN PACIENTE EXITUS EN QUE UN ECM ES UNA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA? Ideal: tomar muestras de sangre y orina antes del éxitus Éxitus, sospecha de ECM?: RECOGER MUESTRAS POSTMORTEM (si aún no estudios metabólicos) Sin diagnóstico, no hay consejo genético Imprescindible CONSENTIMIENTO INFORMADO PADRES Ó CUIDADORES Resultados fuentes de errores de interpretación (lactato, amonio, aa y carnitinas se elevan, sin significado específico)

26 Qué se debe recoger? Suero y plasma: tubo hemograma (EDTA) y bioquímica, centrifugar varios ml.y separar en fracciones de 1-2 ml, congelar a -20 Sangre seca en papel de filtro: para estudios DNA y acilcarnitinas. Mojar los 4 círculos por ambas caras Sangre en EDTA (tubo hemograma): de 3-10 ml (no centrifugar, guardar en nevera, sin congelar). Para estudios de DNA Sangre en tubo de heparina sodio: no centrifugar, guardar a temperatura ambiente). Para realización cariotipo Orina: por punción suprapúbica ó sondaje. Congelar a -20 Biopsia de piel: con punzón para obtener disco de unos 3 mmx1mm profundidad. SÓLO VÁLIDA PARA SU PROCESAMIENTO HASTA 24 HS DESPUÉS DEL ÉXITUS. Para determinación de actividad enzimática y estudios moleculares

27 Muestra Tubo Procedimiento Estudio SUERO/PLASMA EDTA/bq Centrifugar varios ml., separar fracciones 1-2 ml, congelar a -20 SANGRE SECA PAPEL FILTRO Mojar 4 círculos DNA Acilcarnitinas SANGRE ENTERA EDTA 3-10 ml No centrifugar Guardar en nevera No congelar ADN SANGRE ENTERA HEPARINA SODIO No centrifugar Guardar t ambiente Cariotipo ORINA Punción suprapúbica/sonda Congelar -20 Ácidos orgánicos LCR Varias fracciones 1 cc Congelar inmediatamente Aminoácidos BIOPSIA PIEL Punzón Tubo seco Disco 3mmx1mm Conservar con SSF Actividad enzimatic Estudio molecular

28 Investigaciones básicas a realizar en las muestras: Aminoácidos en plasma (y en determinados casos en LCR) Ácidos orgánicos en orina Acilcarnitinas en sangre seca ó plasma Cariotipo si dismorfias

29 CONCLUSIONES Los ECM son enfermedades raras pero en su conjunto afectan a un número considerable de pacientes pediátricos ya que la gran mayoría de ellos se presentan en la infancia. El espectro fenotípico de estos trastornos está en continua expansión, así como las opciones terapéuticas y los avances en el diagnóstico. Debemos conocer las situaciones de la práctica clínica pediátrica que nos deben hacer considerar la posibilidad de que un paciente presente un ECM dentro de un diagnóstico diferencial más amplio y unas normas de manejo inicial básico. Todo ello con el fin de realizar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento precoz para mejorar el pronóstico al paciente. Ésto nos permitirá ofrecer consejo genético familiar.

30 Muchas gracias por atenderme