NOMBRE DEL PROYECTO: COMPOSICIÓN HÍDRICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS

Transcripción

1 CÓDIGO:02-10 NOMBRE DEL PROYECTO: COMPOSICIÓN HÍDRICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS INVESTIGADOR PRINCIPAL: Prof. Dra. Carmen Sckell de Duarte CO INVESTIGADORES: Prof. Dra. Elvira Giménez, Dra. Idalina Stanley, Dra. Fátima Ayala, Dr. Raúl Ortiz Guerrero, Dra. María del C. Romero, Dra. Michele Britez. PERÍODO QUE CUBRE EL INFORME: Del 15 de abril de 2010 al 7 de diciembre de 2010.

2 1- RESUMEN REDACTADO COMPOSICIÓN HÍDRICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS. Introducción: La determinación de la composición corporal y distribución de los fluidos en los pacientes en hemodiálisis(hd) constituye una herramienta de gran importancia para conocer los estados de hidratación y el peso seco de los mismos. Objetivo: Determinar la composición hídrica de los pacientes en HD por bioimpedancia eléctrica(bie) y comparar con el diámetro de la vena cava inferior(dvci) por ecocardiografía. Metodología: Estudio descriptivo con componentes analíticos, de corte transverso. Se incluyeron 36 pacientes que dializan en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas, FCM, UNA. Se realizaron las medidas antropométricas, utilizando el impedanciómetro MALTRON 905. Resultados: La media de agua corporal total post-hd(29,56±7,74)comparado con el DVCI post-hd(8,91±2,98) resultó estadísticamente significativo(p<0,0001). Conclusión: La BIE ha demostrado ser eficaz para determinar el estado hídrico de los pacientes. Palabras claves: Hemodiálisis, Composición hídrica, Masa magra.

3 2- CUERPO PRINCIPAL DEL INFORME INCLUYENDO LA REDACCIÓN IN EXTENSO. 2.1) TÍTULO COMPOSICIÓN HÍDRICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS 2.2) RESUMEN COMPOSICIÓN HÍDRICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS. Introducción: La determinación de la composición corporal y distribución de los fluidos en los pacientes en hemodiálisis (HD) constituye una herramienta de gran importancia para conocer los estados de hidratación y el peso seco de los mismos. Objetivo: Determinar la composición hídrica de los pacientes en HD por bioimpedancia eléctrica (BIE) y comparar con el diámetro de la vena cava inferior (DVCI) por ecocardiografía. Metodología: Estudio descriptivo con componentes analíticos, de corte transverso. Se incluyeron 36 pacientes que dializan en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas, FCM, UNA. Se realizaron las medidas antropométricas, utilizando el impedanciómetro MALTRON 905. Resultados: La media de agua corporal total post-hd (29,56±7,74) comparado con el DVCI post-hd(8,91±2,98) resultó estadísticamente significativo(p<0,0001). Conclusión: La BIE ha demostrado ser eficaz para determinar el estado hídrico de los pacientes. Palabras claves: Hemodiálisis, Composición hídrica, Masa magra.

4 2.3) ABSTRACT Water composition of patients with kidney failure in treatment with hemodialysis Introduction: Identification of body composition and distribution of fluids in patients on hemodialysis (HD) is a tool of great importance to recognize their hydration states and dry weight. Objective: To determine the water composition in HD patients by electric bioimpedance (EBI) and compare the diameter of the inferior vena cava (IVCD) by echocardiography. Methodology: Descriptive study with analytical components with transverse cut: 36 patients that are dialyzed in the Department of Nephrology of the Hospital de Clinicas, FCM, UNA were included. Anthropometric measures were taken with impedancemeter MALTRON 905. Results: The average of total body water post-hd (29, 56±7, 74) compared with the IVCD post-hd(8,91±2,98) was statistically significant (p<0,0001). Conclusion: The EBI has proven to be effective to determine water status of patients. Keywords: hemodialysis, water composition, lean mass.

5 2.4) INTRODUCCIÓN Desde que Willem J. Kolff, en 1943, publicara por primera vez la realización de una técnica que permitía depurar la sangre de urea y otros productos acumulados en la insuficiencia renal, las indicaciones de la hemodiálisis (HD) se han ido incrementando progresivamente (1) y han permitido que pacientes de mayor edad y con mayor comorbilidad se beneficien del tratamiento crónico con hemodiálisis. (1) La determinación de la composición corporal y distribución de los fluidos en los pacientes en hemodiálisis (HD) constituye una herramienta de gran importancia para conocer los estados de hidratación. Hasta la fecha es difícil evaluar de forma exacta todos estos cambios, pues están influenciados por varios factores y por ello la detección puede ser inexacta, como sucede con la sobrecarga de volumen donde el peso del paciente no es estable, ni exacto. (2) La malnutrición calórica proteica, afecta a una importante población de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios métodos de análisis del estado nutricional se han utilizado en esta población incluyendo la encuesta dietética, antropometría y determinaciones bioquímicas séricas como creatinina, albúmina y prealbúmina, que pueden estar afectados por otros procesos concomitantes como inflamación, procesos hepáticos etc. Por ello, la composición corporal ha sido el centro de estudio de muchos investigadores, sin embargo, la mayoría de los procedimientos utilizados han sido o muy costosos o de difícil aplicabilidad en la práctica clínica diaria. (2) En la HD, la acumulación de líquido en el período interdialítico conlleva una importante expansión del volumen extracelular (VEC) que nos obliga a buscar un estado de normo hidratación logrado mediante la obtención del "peso seco". (3)

6 El cálculo del "peso seco" (PS) en los pacientes en HD es más un arte y en nuestro País nos basamos exclusivamente en los parámetros clínicos tales como presencia de hipotensión arterial o calambres al finalizar el tratamiento, es un concepto dinámico y desempeña un rol fundamental en la prescripción de la ultrafiltración en HD. El ajuste y control del balance de fluidos en los pacientes en terapia de reemplazo renal aún permanece como un importante problema a solucionar, ya que el enfermo renal crónico en HD, requiere de un adecuado control de peso para evitar las grandes tasas de ultrafiltración requeridas que lo llevan a una morbilidad intradialítica frecuente, que exacerba en ocasiones su ya alterado equilibrio cardiovascular. Muchas han sido las investigaciones realizadas, pero en ocasiones los altos costos de las técnicas no han permitido validarlas para su uso cotidiano, y se continúa con la estimación clínica del "peso seco" en la práctica diaria habitual. (4,5) La bioimpedancia eléctrica (BIE) se ha convertido en una alternativa a nivel mundial por ser una técnica barata, no invasiva y relativamente sencilla. Es de gran ayuda en la interpretación de las variaciones de la composición corporal asociadas a alteraciones metabólicas y permite, a partir de los parámetros hídricos estimados, llegar a un "peso seco" adecuado y estado nutricional del paciente. (6,7,8) Muchas han sido las investigaciones realizadas, pero en ocasiones los altos costos de las técnicas no han permitido validarlas para su uso cotidiano, y se continúa con la estimación clínica del "peso seco" en la práctica diaria habitual. (5,9) Se sabe que la hipotensión arterial es la causa más frecuente de morbilidad en diálisis y ocurre entre el 15 y el 40 % de los casos. Su patogenia es multifactorial, pero su causa más frecuente descansa en la remoción de fluido por ultrafiltración y es el resultado de la depleción significativa del líquido extracelular y/o plasma, ya que la ultrafiltración es la principal determinante en la preservación de la volemia, dado que una rápida

7 remoción del volumen sanguíneo no puede ser compensado por el rellenado desde el intersticio, facilitando labilidad hemodinámica con peligro en ocasiones de la vida del paciente. (10) Numerosas técnicas han sido descritas para evaluar la composición corporal en la práctica clínica pero la mayoría son invasivas, costosas y de difícil aplicación en el día a día. De ellas la bioimpedancia eléctrica (BIA) y concretamente la BIA vectorial ha atraído mayor interés por su sencillez, no invasiva, validada, no observador dependiente y económica dejando en la actualidad de ser una promesa para convertirse en realidad. (11,12)

8 2.5) PROBLEMÁTICA A RESOLVER Dos aspectos son importantes en el manejo de la composición corporal de los pacientes en HD: Determinación del peso seco / adecuado o estado de hidratación, es muy relevante ya que permite el ajuste del peso seco para permitir de forma adecuada la prescripción de diálisis y optimizar el balance hídrico. La Malnutrición es una complicación seria y de diagnóstico tardío en los pacientes en diálisis que conlleva un pronóstico adverso. Numerosas técnicas han sido descritas para evaluar la composición corporal en la práctica clínica pero la mayoría son invasivas, costosas y de difícil aplicación en el día a día. De ellas la bioimpedancia eléctrica (BIE) y concretamente la BIE vectorial ha atraído mayor interés por su sencillez, no invasiva, validada, no observador dependiente y económica dejando en la actualidad de ser una promesa para convertirse en realidad de allí la importancia del estudio.

9 2.6) OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL - Determinar la composición hídrica de los pacientes en HD por bioimpedancia eléctrica (BIE) y comparar con el calibre de la vena cava inferior por ecocardiografía en pacientes hemodializados del Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Determinación del agua corporal total, del volumen extra e intracelular 2. Determinación del peso seco y masa magra mediante BIE. 3. Determinación del estado nutricional. 4. Realizar ecocardiografía para medición del diámetro de la Vena Cava Inferior (DVCI). 5. Comparar los hallazgos por BIE con los ecocardiográficos en cuanto al peso seco.

10 2.7) METODOLOGÍA Estudio descriptivo con componentes analíticos, de corte transverso. Se tomó como tamaño de la muestra todos los pacientes que se dializan en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas, FCM, UNA (36 pacientes), cuyos datos se analizaron con Excel 2003 y EPI INFO Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, portadores de insuficiencia renal crónica en tratamiento hemodialítico, tres veces por semana, 4 hs por sesión con baño de bicarbonato de sodio. Criterios de exclusión: Pacientes portadores de insuficiencia renal aguda en tratamiento hemodialítico. Pacientes que no den su consentimiento Instrumento de medición: A todos los pacientes se le realizaron las medidas antropométricas, utilizando el impedanciómetro, MALTRON 905 de origen inglés, se midieron agua corporal total (ACT), masa magra (MM) y masa grasa (MG), antes y después de las hemodiálisis. Al mismo tiempo se realizaron ecocardiografía por cardiología, con el objetivo de medir el diámetro de la vena cava inferior, para realizar comparaciones con los hallazgos de la impedanciometría. Aspectos éticos: no se produjo daño a los pacientes; los procedimientos son no invasivos y el buen control que se pretende lograr con los datos clínicos obtenidos, beneficiara la terapéutica de los pacientes y los resultados podrán extrapolarse a los demás pacientes que realizan Hemodiálisis para así poder realizar los ajustes terapéuticos adecuados y lograr mejorar las tasas de morbimortalidad.

11 2.8) RESULTADOS 36 pacientes, 50% sexo femenino y 50% sexo masculino, edad media 42,6 ± 13,9 años y talla 1,58 ± 0,11 m, con media de peso pre-hd 65,92±17,75 kilos y un Índice de Masa Corporal (IMC) 25,69±4,77. 14% presentan edemas periféricos y 19% signos carenciales, no hay ascitis. Las medias halladas de los valores antropométricos fueron: (tabla 1) Tabla 1: Medidas antropométricas VARIABLES MEDIAS ± DESVIO ESTANDAR %MASA MAGRA 67,88 ± 9,21 MASA MAGRA 45,40 ± 12,33 % GRASA 32,67 ± 10,49 GRASA/KG 21,64 ± 10,35 ACT PRE-HD 32,67±7,93 ACT POST-HD 29,56 ± 7,74 %ACT PRE-HD 50,26±6,64 %ACT POST-HD 47,96±6,38 Al comparar el ACT pre-hd con el ACT post-hd observamos una disminución del volumen hídrico estadísticamente significativo (p< 0,0001) y al comparar con el DVCI medido post-hd también hallamos una disminución estadísticamente significativa del diámetro de la VCI (tabla2). Tabla 2: Comparación del ACT post-hd con el DVCI post-hd. ACT/KG POST-HD DVCI POST-HD P 29,56 ± 7,74 8,91 ± 2,98 < 0,0001

12 La media del volumen extracelular fue de 21,44 ± 2,82 y del volumen intravascular 26,52 ± 5,09. Teniendo en cuenta el peso seco calculado clínicamente (62,68 ± 17,63) y el peso obtenido por BIE (66,21 ± 17,73), no hallamos diferencia significativa, lo que nos da a entender que el método clínico para calcular el peso a nuestros pacientes es eficaz para cuando no contamos con otro método para hacerlo. Utilizando el Score nutricional encontramos 2 (5,6%) pacientes con desnutrición leve (albúmina de 3,5 g/l). Utilizando las mediciones obtenidas por BIE, según %MG, 3 (8,3%) pacientes con desnutrición, 5 (13,9%) considerados normales y 28 (77,8%) con aumento de la grasa corporal por encima de lo considerado normal para su edad y sexo. Tabla 3: Comparaciones de los hallazgos clínicos, por BIE y ecocardiográficos. VARIABLES COMPARADAS MEDIAS ± DESVÍO ESTÁNDAR ACT PRE-HD con 32,67±7,93 PAS PRE-HD y 127±18,76 PAD PRE-HD 75,55±7,72 ACT POST-HD con PAS POST-HD y PAD POST-HD PAS PRE-HD DVCI PRE-HD PAS POST-HD DVCI POST-HD PESO SECO CLÍNICO ACT/KG POST-HD PESO SECO CLÍNICO DVCI POST-HD 29,56 ± 7,74 116,38±22,82 71,94±11,41 127±18,76 15,30±3,89 116,38±22,82 8,91 ± 2,98 62,68±17,63 29,56±7,74 62,68±17,63 8,91 ± 2,98 P <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Se comparó también el ACT pre-hd (32,67±7,93) de nuestros pacientes con el ACT (33,83 ± 5,53) de personas sanas y los resultados encontrados fueron que no hay diferencias significativas, lo que indica que los pacientes no presentan un exceso muy aumentado de líquidos interdiálisis.

13 2.9) DISCUSIÓN Diversos estudios confirman que una sobrehidratación continuada está asociada con morbilidad y mortalidad de los pacientes en diálisis. Para determinar el estado de hidratación de estos pacientes generalmente se utilizan parámetros clínicos como ganancia de peso interdiálisis, presencia de hipertensión arterial o episodios de hipotensión intradiálisis. Numerosas técnicas han sido descritas para evaluar la composición corporal en la practica clínica, pero la mayoría son invasivas, costosas y de difícil aplicación en el día a día. La evaluación rutinaria del peso seco en pacientes en hemodiálisis crónica se basa principalmente en la evaluación clínica del estado líquido del paciente. Al realizar este trabajo observamos que con métodos no invasivos como la BIE y la medición del diámetro de la Vena Cava Inferior por Ecocardiografía, pudimos evaluar el estado hídrico, nutricional y el peso de nuestros pacientes antes y después del tratamiento dialítico obteniendo resultados alentadores como un bajo porcentaje de desnutrición y una diferencia no significativa entre el peso calculado clínicamente y el peso hallado por BIE. En cuanto al estado de hidratación, tras el tratamiento dialítico se obtuvo una disminución significativa del agua corporal total y del diámetro de la Vena Cava Inferior de los pacientes, que coincide con la literatura.

14 2.10) CONCLUSIÓN La bioimpedancia eléctrica (BIE) y la medida de la Vena Cava Inferior por ecocardiografía son técnicas no invasivas, poco costosas y de fácil manejo que se están utilizando en nefrología y permiten analizar la composición corporal, el estado nutricional y el estado de hidratación de forma objetiva, complementando la evaluación clínica y ayudando a identificar aquellos pacientes que presentan sobrehidratación..

15 2.11) AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Facultad de Ciencias Médicas y a la Universidad Nacional de Asunción por facilitarnos el realizar este estudio. También al Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud por su colaboración en las mediciones bioquímicas. A nuestros queridos pacientes que han dado su colaboración y han prestado su cuerpo para esta investigación que traerá mejoras para ellos y otros pacientes renales.

16 2.12) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hernandez,G.; Martin,A Tratamientos sustitutivos especiales en la insuficiencia renal terminal. In: Avendaño,L.H. Nefrología Clínica. 2da edición. Madrid:.Editorial médica panamericana. Cap. 7, p Cigarrán,S.; Barril, G.; Bernis, C.; Cirugeda, A.; Herraiz, I.; Selgas, R Evaluación del estado nutricional de los pacientes renales y ajustes del peso seco en HD: papel de la Bioimpedancia. Servicio de Nefrología. Hospital de la Princesa. Madrid, España. Electron J Biomed,1: Katzarski, K.; Charra, B.; Luik, A.; Nisell, J.; Filho, J.; Leypoldt, J.; et al Fluid state and blood pressure control in patients treated with long and short hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 14: Amstrong, L.E Hydration assessment techniques. Nutr Rev, 63: Chen, Y.C; Chen, H.H; Yeh, J.C; Chen, S.Y Adjusting the dry weight by extracellular volume and body composition in hemodialysis patients. Nephron, 92(1): Zhu, F Estimation of extracellular fluid by segmental bioimpedance analysis. Dialysis times,1: Kyle, U.; Bosaeus, I.; De Lorenzo, A.; Deurenberg, P.; Elia, M.; Gomez, J.M.; et al Principles of Bioelectrical Impedance Part I. Review principles and methods. Clin Nutr., 23: Basile, C.; Verlaglioni, L.; Di Iorio, B.; Bellizzi, V.; Chimienti, D.; Lomonte, C.; et al Development and Validation of Bioimpedance Analysis Prediction Equations for Dry weight in Hemodialysis patients. Cl J Am Soc Nephrol.,2:

17 9. Amstrong, L.E Hydration assessment techniques. Nutr Rev, 63: Pérez, R.; Jofré,R.; López, J Estrategias para conseguir un adecuado control de volumen en los enfermos en diálisis. Nefrol., XXII(2): Smithdt, R.M.; Dummler, J Bioelectrical impedance analysis: A promising predictive tool for nutritional assessment in continuous peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int., 13: Piccoli,A.for Italian CAPD-BIA study Group Bioelectrical impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydration status. Kidney Int., 65: