MÓDULO 4. Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Arteriopatía Periférica

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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Arteriopatía Periférica >> Contenido científico. Teoría

2 ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA IMPORTANCIA Bajo el término enfermedad arterial periférica se incluyen todas las patologías relacionadas con la enfermedad ateroesclerótica que afectan a diferentes lechos vasculares: aorta, carótidas, arterias mesentéricas, renales y de los miembros superiores e inferiores. La presente guía se refiere a la afectación vascular crónica de los miembros inferiores (EAP). Su presentación clínica abarca desde formas asintomáticas a isquemia crónica con ulceración y necesidad de amputación. Su prevalencia e incidencia aumentan con la edad. Se estima que entre población asintomática de años, la prevalencia del índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,9 alcanza el 4,5% (Ramos, 2009). La incidencia de claudicación intermitente en varones entre años es del 0,4 por y alcanza el 6 por en pacientes de más de 65 años. En población joven es más frecuente en varones, pero con la edad, se equipara su incidencia por sexos (Kannel, 1985). La población de color tiene doble riesgo de desarrollarla. En pacientes con EAP son frecuentes las complicaciones, la incidencia anual de amputaciones mayores es del por millón. Estudios realizados tras dos años de la amputación señalan que sólo el 40% tienen una movilidad completa, al 15% se les ha realizado una amputación contralateral y el 30% de los pacientes ha fallecido (Norgren, 2007). FACTORES DE RIESGO Tabaco. La gravedad de la arteriopatía está relacionada directamente con el número de cigarrillos consumidos. Al año del cese del hábito tabáquico, la incidencia de desarrollo de claudicación intermitente se iguala al riesgo de los pacientes no fumadores (Norgren, 2007; Rooke, 2011; Tendera, 2011). Diabetes. Los análisis multivariantes no muestran una asociación consistente, aunque sí parece cierto que la gravedad y duración de la misma se relaciona con un incremento del desarrollo de EAP. Por cada incremento del 1% en la hemoglobina glucosilada se incrementa un 21% el riesgo de EAP. La presencia de neuropatía diabética aumenta el riesgo de amputaciones mayores 5 veces frente a los pacientes no diabéticos. Hipertensión arterial. Los estudios para establecer una relación directa entre su presencia y la claudicación intermitente son contradictorios. El riesgo relativo para desarrollar enfermedad arterial periférica es menor que para la diabetes y el consumo de tabaco (Norgren, 2007). Dislipemia. La elevación del colesterol-ldl, el descenso del colesterol-hdl y, fundamentalmente, el cociente colesterol total/colesterol-hdl, están directamente relacionados con un incremento del riesgo de EAP. Otros. La obesidad, el consumo de alcohol y los niveles elevados de homocisteína no han demostrado una relación clara con la presencia de EAP. Existen estudios que han demostrado esta asociación con determinados marcadores inflamatorios (fibrinógeno y proteína C reactiva), pero queda por aclarar su papel en el desarrollo de la enfermedad. En la actualidad se está estudiando su asociación con marcadores genéticos. CLÍNICA Isquemia crónica. Diversas clasificaciones han intentado aglutinar aspectos clínicos y hemodinámicos para permitir un manejo más estandarizado de esta patología (Becker, 2011). Desde el punto de vista clínico, se sigue utilizando la clasificación de Fontaine: Estadio I. Paciente asintomático: en este caso el diagnóstico se realiza habitualmente por la disminución o ausencia de pulsos periféricos o la presencia de un ITB inferior a 0,9. Ocurre entre el 20-50% de pacientes con EAP. Estadio II. Claudicación intermitente. El dolor típico se presenta al caminar, mejora con el reposo y suele referirse a las pantorrillas, aunque si la obstrucción arterial es más proximal, el dolor se puede referir a los muslos y glúteos. En una elevada proporción de pacientes, la clínica se estabiliza, bien por desarrollo de circulación colateral, adaptación metabólica del músculo isquémico o limitación de la actividad física del paciente. Las amputaciones mayores no son frecuentes en este estadio (1-3,3% a los 5 años). El factor predictivo más importante para necesidad de cirugía o amputación es la presencia un ITB inferior a 0,5. Estadio III. Dolor isquémico en reposo o nocturno. Estadio IV. Ulceración, necrosis o gangrena. El término isquemia crítica de miembros inferiores corresponde a la presentación clínica más grave, en la que la vascularización está gravemente comprometida y las lesiones cutáneas no curan sin revascularización. Corresponde a los estadios III y IV

3 de Fontaine, en los que además debemos comprobar el compromiso hemodinámico mediante la presencia de un ITB inferior a 0,5 y la presión en el dedo del pie inferior a 30 mmhg. Se estima que existe una incidencia de casos/año por millón de habitantes en Europa y América del Norte. En los pacientes en los que no se les puede realizar revascularización, las tasas de amputación varían entre el 5-20%. Al año de diagnóstico, el 20-25% ha fallecido. Tienen 3 veces más riesgo de desarrollar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte de origen vascular que los pacientes con claudicación intermitente. Isquemia aguda. Se produce por un descenso brusco y agudo de la perfusión arterial en la extremidad inferior. Aunque puede ocurrir dentro del contexto de la isquemia crónica, hay que valorar otras causas. Se estima que su incidencia es de 140/millón/año. Se trata de una emergencia médica. Existen estudios en que se objetiva una tasa de amputación a los 30 días del diagnóstico del 10-30% (Norgren, 2007; Tendera, 2011). DIAGNÓSTICO Anamnesis. Orientada a evaluar la presencia de claudicación intermitente. El Edinburgh Claudication Questionnaire es un cuestionario desarrollado para estandarizar la anamnesis con el objeto de permitir su diagnóstico. Presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%, pero no está validado al castellano y su uso está más orientado a estudios epidemiológicos que a la práctica clínica. Importante preguntar por los factores de riesgo apuntados en el apartado correspondiente y por la limitación funcional que produce. Exploración física. Incluye la exploración del árbol arterial (determinación de presión arterial (PA), auscultación cardíaca, exploración abdominal y de miembros inferiores) y la inspección que, aunque menos específica, permite objetivar cambios en la coloración, temperatura de las extremidades y alteración en el crecimiento del pelo y uñas. Existen estudios que demuestran que la exploración de los pulsos periféricos proporciona información precisa sobre la EAP y la ateroesclerosis subclínica. Deben evaluarse siempre en las dos extremidades y los cambios objetivados correlacionarlos con la clínica del paciente. La ausencia del pulso pedio puede en ocasiones deberse a una alteración anatómica, pero su presencia tiene un valor predictivo negativo del 90% (Tendera, 2011). Pruebas complementarias (Tabla 1): Índice tobillo-brazo (ITB). Es el test diagnóstico no invasivo por excelencia. Se calcula dividiendo la PA sistólica mayor a nivel del tobillo por la PA sistólica mayor a nivel del brazo. Un valor menor o igual a 0,9 es diagnóstico de EAP. Valores entre 0,91-0,99 son considerados límite. Cifras entre 1-1,4 son normales y por encima de 1,4 indican rigidez vascular. Presenta una sensibilidad y especificidad para detectar una estenosis grave (superior al 50%) del 15-79% y 83-99%, respectivamente. Los pacientes con valores inferiores a 0,9 presentan de 3-6 veces mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. No está indicada su realización como método de cribado en población general asintomática. No existe acuerdo entre las diferentes sociedades científicas sobre en qué grupo poblacional estaría indicado, pero debe considerarse para establecer el diagnóstico en pacientes sintomáticos que presenten úlceras que no cicatrizan, en mayores de 65 años o de 50 fumadores o con diabetes y en pacientes de 55 años o más con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida. En pacientes ancianos o con diabetes muy evolucionada en quienes se sospecha la presencia de EAP y no pueda realizarse esta medición, puede ser sustituida por el índice dedo-brazo. Para ello se utiliza un manguito especial que realiza una oclusión proximal en el primer o segundo dedo del pie. Un índice dedo-pie inferior a 0,7 es diagnóstico de EAP. Los resultados falsos positivos son infrecuentes. La presencia de lesiones en los dedos en estos pacientes limita en ocasiones su uso. Test de la marcha. Indicado en pacientes con clínica de claudicación a grandes distancias o con un ITB en el límite y en el seguimiento de los pacientes tras comenzar el tratamiento. Se realiza en una cinta rodante a una velocidad de 3,2 Km/hora con

4 una pendiente del 10-12% durante 5 minutos o hasta que el paciente presenta dolor. Se mide el ITB antes y después del ejercicio y si existe un descenso del 15-20% en su valor, es diagnóstico de EAP. Está contraindicada en enfermedad coronaria grave, fallo cardíaco descompensado o alteraciones importantes de la marcha. En caso de no poder realizarla en cinta rodante, puede hacerse subiendo escaleras, pedaleando o en un pasillo (Tendera, 2011). Eco doppler. Proporciona información anatómica y hemodinámica. Tiene una sensibilidad y especificidad para detectar una estenosis superior al 50% comprobada por angiografía del 85-90% y 95%, respectivamente, tanto para las lesiones por encima como por debajo de la rodilla. A pesar de ser una técnica cuya interpretación depende del observador que la realiza, la reproductibilidad interobservador para detectar estenosis superior al 50% es alta. Es un procedimiento barato, bien tolerado, que, asociado al ITB, proporciona casi toda la información necesaria para el diagnóstico, localización de la estenosis y valoración de su gravedad. Puede ser menos fiable ante la presencia de arterias muy calcificadas, en pacientes obesos, cuando existe interposición de gas o presencia de úlceras, en cuyo caso es necesaria la realización de otras técnicas de imagen. Angiotomografía. En comparación con la angiografía, es una técnica precisa para determinar la presencia y extensión de la EAP. Presenta una sensibilidad y especificidad para detectar estenosis superior al 50%, que oscilan entre el 95-97% y 91-98% dependiendo del área vascular estudiada. Algunos estudios sugieren que es la mejor técnica para evaluar las lesiones arteriales del pie. Sus mayores inconvenientes son el uso de contraste iodado, la exposición a la radiación y la posibilidad de imágenes de artefactos cuando existen calcificaciones vasculares. Aun así, permite una buena visualización de zonas con calcificaciones, stent, clips y by-pass. Angio-resonancia. Es una técnica muy precisa para el diagnóstico de EAP. En comparación con la angiografía, presenta una sensibilidad y especificidad del % y % respectivamente. Puede usarse en 2 ó 3 dimensiones, con contraste (gadolinio) o sin contraste. Algunos materiales del stent pueden alterar las imágenes; sin embargo, la presencia de calcificaciones no las altera y por ello es una técnica muy útil en pacientes diabéticos o con ateromatosis generalizada. Angiografía. Considerada el gold standard de los métodos diagnósticos, sin embargo, presenta importantes efectos secundarios y complicaciones: 0,1% de riesgo de reacción grave al contraste utilizado, 0,16% de riesgo de mortalidad, fallo renal secundario al uso de contraste, disección arterial, 1% de complicaciones en el lugar del pinchazo (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hematoma). En los últimos años la técnica ha mejorado y en la actualidad se utiliza la angiografía de substracción digital en pacientes en los que se van a utilizar procedimientos quirúrgicos endovasculares. Cuando la localización anatómica de la zona de oclusión sea necesaria para la toma de decisiones quirúrgicas, la elección del eco doppler, la angiotomografia o la angiorresonancia se hará en función de la disponibilidad, experiencia y coste. Tabla 1. Clasificación de las exploraciones complementarias No invasivas Oscilometría, oscilografía Pletismografía arterial Ecografía simple Ultrasonografía Doppler: de emisión continua o pulsada Test de ejercicio en banda sin fin Eco-Doppler (Duplex) Invasivas Angiografía convencional, DIVAS o isotópica Tomografía arterial computarizada Resonancia magnética nuclear En su presentación crónica, el diagnóstico diferencial incluye: calambres, dolor compartimental crónico, claudicación venosa, estenosis de canal medular, artrosis de cadera, quiste de Baker y artritis de pie y tobillo. Ante una isquemia aguda hay que valorar: embolismo, disección aórtica, trombosis de aneurisma poplíteo, traumatismo, estados de hipercoagulabilidad, complicaciones relacionadas con cateterismo cardíaco o procedimientos endovasculares.

5 TRATAMIENTO El objetivo es mejorar el control de los factores de riesgo y los síntomas del paciente valorado por el incremento de la distancia que puede caminar. Control de los factores de riesgo Cese del hábito tabáquico. Los pacientes con EAP fumadores tienen mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio, amputación, angioplastia y revascularización que aquellos que han dejado el hábito tabáquico. Por ello, a todos los pacientes fumadores o exfumadores debe preguntársele en cada consulta por este hábito. A los pacientes fumadores con EAP, además de recordarles en cada visita la necesidad del cese del hábito tabáquico, debería ofrecérseles la posibilidad de tratamiento específico para deshabituación que puede incluir tanto tratamiento farmacológico como derivación a unidades especializadas. Control de la HTA. Existen evidencias sobre el beneficio del tratamiento de la HTA y el descenso de la PA en este grupo de pacientes. Los valores objetivo a alcanzar son cifras < 140/90 mmhg, salvo en pacientes con enfermedad renal crónica, en quienes debe ser < 130/80 mmhg. No existen evidencias suficientes para recomendar un grupo farmacológico sobre otro, ya que ninguno de ellos mejora específicamente la distancia al caminar. Tampoco existen datos objetivos de que los betabloqueantes estudiados específicamente en esta patología (atenolol, propranolol, pindolol y metoprolol) actúen negativamente en la distancia a caminar, por lo que, si existe indicación clínica, pueden utilizarse con precaución incluso en pacientes sometidos a revascularización. Control de la diabetes. Se recomienda tratar de alcanzar un objetivo de hemoglobina Ac1 < 7% (Norgren, 2007; Diehm, 2011). Fármacos hipolipemiantes. En pacientes con EAP, el tratamiento hipolipemiante disminuye la morbimortalidad cardiovascular. El valor objetivo a alcanzar es de 100 mg/dl de colesterol LDL. Si el paciente presenta afectación de otros lechos vasculares, el valor objetivo debe ser 70 mg/dl. Además de la dieta, las estatinas serían los fármacos de elección en pacientes con EAP y valores de LDL colesterol > 135 mg/dl. En la actualidad existen evidencias de su efecto directo sobre el incremento de la distancia a caminar. Terapia antiplaquetaria. La indicación del uso de fármacos antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) se basa en la prevención de eventos cardiovasculares. Un meta-análisis sobre el uso de aspirina en pacientes asintomáticos con un ITB inferior a 0,9 confirma una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal, aunque no pudo demostrar la disminución de otros eventos cardiovasculares (Berger, 2009). Por esta razón, se puede valorar el uso de aspirina a dosis de mg/día en pacientes asintomáticos con un ITB inferior a 0,9 que no presenten riesgo de sangrado (Rooke, 2011; Bell, 2011; Guyatt, 2012). En pacientes sintomáticos, el uso de aspirina a dosis de mg/día (algunos autores recomiendan dosis de mg/día) o clopidogrel 75 mg/día están indicados para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y muerte de origen vascular. La elección de uno u otro fármaco dependerá del coste del tratamiento y de las preferencias del paciente (Norgren, 2007; Rooke, 2011; Bell, 2011; Guyatt, 2012). Algunos autores recomiendan el uso de aspirina y clopidogrel en pacientes con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de sangrado, ya que esta asociación ha demostrado ser coste-eficaz para la prevención de futuros eventos vasculares (Greenhalgh, 2011; Rooke, 2011). Sin embargo, otros lo desaconsejan (Guyatt, 2012). Salvo que exista una indicación específica para ello, el uso de anticoagulantes no está indicado en estos pacientes (Bell, 2011; Rooke, 2011; Guyatt, 2012). En pacientes que van a realizar tratamiento de revascularización tanto endovascular como quirúrgico, debe mantenerse el tratamiento antiplaquetario indefinidamente salvo que existan contraindicaciones. Se recomienda terapia con aspirina y clopidogrel en pacientes sometidos a angioplastia con stent o con bypass protésicos por debajo de la rodilla (Norgren, 2007; Guyatt, 2012). Los datos de estos fármacos en relación con el incremento de la distancia a caminar son muy escasos. Existe un meta-análisis, que incluye la ticlopidina, en el que se observa un efecto positivo no significativo estadísticamente sobre la distancia a caminar (Momsen, 2009). Tratamiento conservador Programas de ejercicio físico. Deben incluirse en el manejo de los pacientes con claudicación intermitente, ya que han demostrado mejorar los síntomas y aumentar la distancia libre de ellos. Los ejercicios supervisados han demostrado mejores resultados que los que no lo están. Sin embargo, en caso de no poder realizarse, debe indicarse al menos ejercicio no supervisado. Los programas incluyen el ejercicio progresivo hasta provocar el dolor de la claudicación, seguidos de un periodo de reposo, en cinta rodante o suelo, en sesiones que duran entre minutos 3 veces por semana du-

6 rante al menos 3 meses. Una vez finalizado el programa específico, debe mantenerse algún tipo de ejercicio regular. Están contraindicados en pacientes en estadio IV de Fontaine o con isquemia crítica que no hayan sido sometidos a revascularización y deben ser valorados con precaución en pacientes con diabetes y presencia de neuropatía. La prevalencia de contraindicaciones en este tipo de tratamiento oscila entre el 9-34% e incluyen desde problemas puramente médicos, como los referidos, hasta problemas estructurales por la falta de medios para su realización. Tratamiento farmacológico. Cuando el control de los factores de riesgo y los programas de ejercicio físico no consiguen controlar los síntomas de la claudicación, puede valorarse el uso de tratamiento farmacológico, aunque los resultados en relación al incremento de la distancia a caminar son moderados: Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa. En algunos ensayos frente a placebo ha demostrado un incremento estadísticamente significativo en la distancia a caminar y distancia libre de dolor frente a placebo. Frente a pentoxifilina sólo un ensayo demostró una diferencia estadísticamente significativa a favor del cilostazol en la distancia a caminar (Momsen, 2009; NICE, 2011). Los efectos secundarios incluyen: cefalea, mareo, diarrea y palpitaciones. Está contraindicado en pacientes con fallo cardíaco (Norgren, 2007; Tendera, 2011). Pentoxifilina: es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto sobre la viscosidad sanguínea. Algún ensayo clínico frente a placebo demuestra una diferencia estadísticamente significativa en el incremento de la distancia a caminar y distancia libre de dolor (Momsen, 2009; NICE, 2011). Aunque es un fármaco bien tolerado no existe suficiente evidencia para su uso en la claudicación intermitente (Norgren, 2007). Naftidrofurilo: es un fármaco vasodilatador. La mayoría de los ensayos clínicos frente a placebo demuestran una diferencia estadísticamente significativa en el incremento de la distancia a caminar, la distancia libre de síntomas y la calidad de vida del paciente (Momsen, 2009; Squires, 2011; NICE, 2011). Los efectos secundarios son similares a placebo y generalmente gastrointestinales (Norgren, 2007). Otros fármacos: el inositol, proteoglicanos, prostaglandinas e inhibidores de la fosfodiesterasa NM-702, blufomedil, L arginina, vitamina E, ácidos omega 3, gingko biloba y el ajo son sustancias que por el momento, no presentan evidencias para su indicación. Factores de crecimiento angiogénico: en pacientes con claudicación intermitente quedan por realizar estudios que aclaren su utilidad. En pacientes con isquemia crítica existe alguna evidencia sobre su utilidad y tolerabilidad (De Haro, 2009). Teniendo en cuenta las evidencias disponibles en este momento y los costes del tratamiento, en pacientes con claudicación intermitente en quienes se considere el tratamiento farmacológico, el naftidrofurilo sería el fármaco de elección (NICE, 2011). Algunos autores recomiendan también un ciclo de tratamiento de 3-6 meses con cilostazol, valorando la respuesta clínica y en calidad de vida (Norgren, 2007, Guyatt, 2012). Este tratamiento no reemplaza ni precede a la deshabituación del hábito tabáquico, terapia antitrombótica, ni a los programas de ejercicio físico (NICE, 2011; Guyatt, 2012). Tratamiento quirúrgico En pacientes con claudicación intermitente no existen evidencias suficientes para la selección de una u otra técnica y deberá valorarse de forma individualizada teniendo en cuenta la localización anatómica de la estenosis, las situaciones comórbidas, la disponibilidad y experiencia del equipo que la va a realizar, y las preferencias del paciente. Revascularización endovascular. No está indicada de forma profiláctica en pacientes asintomáticos. En pacientes con claudicación leve-moderada no existen evidencias de que la revascularización endovascular proporcione mejores resultados que los programas de ejercicio supervisado solos. Está indicada en pacientes con limitación de la actividad diaria que no han respondido al tratamiento farmacológico en los que es previsible que los síntomas mejoren con esta técnica y en pacientes con lesiones aortoilíacas. La técnica más utilizada es la implantación de stent. La colocación de balones liberadores de fármacos es una técnica reciente con resultados prometedores. Frente a la revascularización quirúrgica, el mayor inconveniente son sus resultados a largo plazo, de ahí que los análisis de costes tengan resultados inciertos (Moriarty, 2011; Tendera, 2011). Revascularización quirúrgica. Es la técnica de elección en pacientes con isquemia crítica, siempre que sea posible. En pacientes con claudicación intermitente estaría indicada si no existe posibilidad de revascularización endovascular. En pacientes con enfermedad difusa, el by-pass con vena autóloga, injertos arteriales o protésicos, es la técnica preferentemente utilizada. En algunas ocasiones puede utilizarse la endarterectomía (Tendera, 2011).

7 Cómo se maneja la isquemia crítica? Los pacientes con isquemia crítica precisan un abordaje multidisciplinar. El tratamiento farmacológico debe incluir siempre estatinas y terapia antiplaquetaria, aunque el tratamiento óptimo, si es posible, debe ser la revascularización quirúrgica con las diferentes indicaciones en función de la localización de las lesiones y la supervivencia del paciente. Cuando no puede realizarse la revascularización quirúrgica, no existe evidencia suficiente para recomendar un grupo farmacológico determinado. La simpatectomía lumbar química podría valorarse en este grupo de pacientes para aliviar los síntomas, pero ni la química ni la quirúrgica deben ser una opción terapéutica para evitar la amputación. Existe alguna evidencia del beneficio en estas situaciones de la terapia con factores de crecimiento angiogénico, aunque son precisos más estudios para su recomendación definitiva. Tampoco está indicada la estimulación de la médula espinal. Cuándo derivar? (SIGN, 2006) Si existen dudas diagnósticas o ante la ausencia de los recursos necesarios para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento. Cuando no pueden alcanzarse los valores objetivo en el control de los factores de riesgo. Si existe afectación clínica importante con un ITB bajo (sospecha de isquemia crítica). Bibliografía European Stroke Organisation. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22): Rooke TW, et al. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19): Vodnala D, et al. Medical management of the patient with intermittent claudication. Cardiol Clin. 2011;29(3):