Uso Racional del Medicamento. Enfermedad tromboembólica y heparinas de bajo peso molecular.

Transcripción

1 La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) ó tromboembolismo venoso (TEV) es una condición que causa una considerable morbilidad y mortalidad. El término TEV engloba tanto la trombosis venosa profunda (TVP), trombos en las venas más profundas del cuerpo (mayoritariamente en miembros inferiores), como el embolismo pulmonar (EP). Muchos casos de TEV son evitables realizando la adecuada profilaxis. Es sabido del riesgo de aparición de TEV en pacientes sometidos a determinadas cirugías, fundamentalmente la cirugía ortopédica. Pero también hay otro grupo de pacientes, aquéllos con patologías médicas, que dependiendo de su situación clínica y la presencia de determinados factores de riesgo, podrían ser susceptibles de recibir profilaxis. Ante la sospecha de un TEV, se derivará el paciente al medio hospitalario para su tratamiento. Tanto en el caso de la Profilaxis como en el caso del tratamiento, los fármacos más ampliamente utilizados actualmente son las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), que han ido desplazando a la heparina no fraccionada, porque son igual de eficaces, y aunque los riesgos de sangrado son comparables, se administran una sola vez al día, inducen menos trombocitopenias y son fáciles de utilizar. Los pacientes que en atención primaria tiene pautados estos tratamientos son mayoritariamente pacientes dados de alta tras algún tipo de cirugía. Asimismo, algunos pacientes con enfermedades médicas, agudas o crónicas, en el ámbito ambulatorio, con un elevado riesgo de TEV, podrían ser susceptibles de ser tratados también con estos fármacos. En esta Ficha Terapéutica se repasan los métodos de valoración del riesgo de desarrollo de un episodio tromboembólico, las indicaciones de profilaxis (también ante situaciones especiales), así como un repaso de las heparinas de bajo peso molecular disponibles y las dosis tanto en prevención como en tratamiento. TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS. La cirugía ortopédica es la que tiene un mayor riesgo de TEV, sobre todo la de rodilla y cadera. La evidencia que apoya extender la profilaxis al alta hospitalaria es amplia 1. El beneficio de extender la profilaxis con HBPM es mayor en cirugía de cadera que en cirugía de rodilla 2. En el caso de cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y fractura) se recomienda prolongar la profilaxis hasta 35 días, mientras que en el resto de cirugía ortopédica la recomendación es de días 3. En el resto de cirugías (general, ginecológica, urológica, vascular), la rápida movilización y el incremento del uso de procedimientos laparoscópicos, con una pronta recuperación, pueden reducir la incidencia de TEV; pero la población que se somete a este tipo de cirugías cada vez tienen más edad, con el consiguiente aumento de la comorbilidad. La profilaxis de ETV en estas cirugías suele ser hasta que persista el riesgo, que acostumbra a ser hasta la deambulación completa del paciente (7-10 días). TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS. El término paciente médico 4,5 se refiere a los pacientes no quirúrgicos que ingresan en un hospital por otros cuadros clínicos. La mayoría de estudios que se han realizado para analizar la tromboprofilaxis farmacológica en la prevención del TEV con HBPM en este perfil de pacientes, han incluido cohortes heterogéneas de pacientes con enfermedades respiratorias (EPOC entre ellas), fallo cardiaco congestivo, sepsis no pulmonares, ictus y cáncer. Las Guías de la ACCP (American College of Chest Physicians) de terapia antitrombótica y prevención de la trombosis actualizadas en ,7 hablan de pacientes médicos extremadamente enfermos ( acutely ill medical patients ). En cualquier caso es un término acuñado para pacientes hospitalizados, siendo por tanto todos los estudios diseñados para este grupo de pacientes. Hay que diferenciar entre pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo de padecer una trombosis. Según estas mismas guías, así como la guía SIGN de Prevención y manejo del tromboembolismo venoso 8, en los pacientes médicos con un alto riesgo de

2 trombosis es recomendable la tromboprofilaxis con HBPM (alto grado de evidencia). Sin embargo para los pacientes de bajo riesgo, hay una recomendación fuerte en contra para el uso de HBPM. Los factores de riesgo son bastante coincidentes entre la guía SIGN y los de la ACCP, en esta última a cada uno de ellos se le asigna una puntuación. Y se categorizan los pacientes como de bajo riesgo (puntuación final es < 4) ó pacientes de alto riesgo (puntuación final es 4 puntos). En el caso de la Guía SIGN consideran además como factores de riesgo: la presencia de venas varicosas, el uso de anticonceptivos orales con estrógenos, la enfermedad inflamatoria intestinal, el embarazo y puerperio, cateter venoso central, inmovilidad durante un viaje. En nuestro medio disponemos de las Guía PRE- TEMED 9 (Guías del Sistema Nacional de Salud) que realiza RECOMENDACIONES SOBRE LA PROFILAXIS DE LA ETV EN PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS AGUDAS O CRÓNICAS EN EL ÁMBITO HOSPITALA- RIO Y AMBULATORIO. Esta guía incorpora una tabla para calcular el riesgo de ETV en procesos médicos. Recomienda medidas físicas o tromboprofilaxis con HBPM en función del riesgo ajustado obtenido (RA), según la presencia de distintos procesos precipitantes, y de otras circunstancias clínicas. Tabla 1. PESOS AJUSTADOS PROCESOS PRECIPITANTES Embarazo/puerperio a Viajes en avión > 6 horas Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infección aguda grave Insuficiencia cardiaca clase III Neoplasias AVCA con parálisis de MMII EPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca clase IV Mieloma con quimioterapia d Traumatismos de MMII sin cirugía PROCESOS ASOCIADOS Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH Parálisis de MMII TVS previa Síndrome nefrótico Trombofilia b TVP previa c Vasculitis (Beçhet/Wegener) FARMACOS Anticonceptivos hormonales Antidepresivos Antipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno-Raloxifeno Terapia hormonal sustitutiva Quimioterapia OTROS Catéter venoso central Edad 60 años Obesidad (IMC 28) Tabaquismo 35 cigarrillos/día Encamamiento > 4 días AVCA: Accidente vascular cerebral agudo; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: Índice de masa corporal; MMII: Miembros inferiores; TVP: Trombosis venosa profunda; MMII: miembros inferiores previa; TVS: Trombosis venosa superficial; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. (a) PESO 3 si: embarazo y trombofilia; PESO 4 si: embarazo y TVP previa. (b) PESO 2 si: factor V de Leyden en 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. PESO 1 si: factor VIII 150% o factor V de Leyden en < 60 años. (c) PESO 3 si: TVP previa espontánea. PESO 5 si: TVP previa y trombofilia. (d) PESO 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida. RA = Suma de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde). Esta fórmula solo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado 2.

3 RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS DE ETV Riesgo ajustado Recomendación 1-3 Considerar el uso de medidas físicas 4 Se sugiere profilaxis con HBPM > 4 Se recomienda profilaxis con HBPM Una pregunta que se suelen hacer los clínicos es durante cuánto tiempo se debe mantener la profilaxis en estos pacientes. En las Guías de la ACCP se puede leer: Profilaxis entre 6 y 21 días, hasta que la movilidad plena se restablezca ó hasta el alta hospitalaria ; aquello que suceda primero parece una opción razonable. En relación a la profilaxis continuada en pacientes con inmovilidad prolongada comentan que sólo existe un ECA 10 (ensayo clínico aleatorizado) donde el balance beneficio-riesgo no parece muy favorable, pues si bien se reduce la incidencia total de TEV, no hay beneficio en relación al embolismo pulmonar ni en la mortalidad total y además se incrementa de forma significativa el riesgo de hemorragias. CASOS PARTICULARES. Pacientes con inmovilidad crónica (Pacientes de residencias de mayores): no se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis (Guías ACCP 2012). Pacientes con tumores sólidos: Si tienen factores de riesgo de TEV adicionales (TEV previo, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis, talidomida y lenalidomida) y tienen un bajo riesgo de sangrado es recomendable la tromboprofilaxis con HBPM. (Guías ACCP 2012) Pacientes que realicen viajes de larga duración: Se recomienda que deambulen frecuentemente, ejerciten los músculos de la pantorrilla, si es posible que se sienten en un asiento de pasillo, o que usen medias de compresión. No se recomienda el uso de aspirina o anticoagulantes de forma sistemática (Guías ACCP 2012 y PRETEMED 2007). En las personas con un riesgo especialmente elevado de TEV, se podría considerar la administración de una HBPM profiláctica administrada como una dosis única por vía subcutánea el día del viaje (Guía SIGN 2010). Pacientes con traumatismos de miembros inferiores: El uso de tromboprofilaxis en pacientes con vendajes (por ejemplo con un esguince de tobillo), escayolas u ortesis es probablemente uno de los puntos con más controversia en la discusión sobre la prevención de la ETV, debido a que no existe suficiente evidencia. Así, por ejemplo: Las guías ACCP 2012 son muy tajantes y dicen que cuando la lesión es por debajo de la rodilla y se requiera una inmovilización no recomiendan tromboprofilaxis farmacológica. En una Revisión sistemática de la Cochrane 11 que aborda este tema los autores concluyen que las HBPM podrían considerarse en pacientes con inmovilización de los miembros inferiores para prevenir el tromboembolismo venoso; no sólo en pacientes con escayolas por encima de la rodilla, sino también en pacientes con escayola por debajo de la misma. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENO- SA PROFUNDA (TVP). En Atención primaria no se disponen de los medios para establecer un diagnóstico claro de la TVP, pero sí se pueden determinar los signos ó síntomas que permitan sospechar su presencia: dolor unilateral de piernas, hinchazón, sensibilidad, aumento de temperatura, edema que cede a la presión, venas superficiales prominentes. Para el correcto diagnóstico de la TVP las técnicas de ultrasonidos son de una alta sensibilidad y especificidad cuando se comparan con el gold estándar, que es la venografía de contraste. Ninguna de ellas están disponibles en atención primaria. En la guía SIGN 8 se recomienda (grado A) que los pacientes con sospecha de TVP deben ser tratados con dosis terapéuticas de HBPM hasta que se confirme el diagnóstico.

4 confirme el diagnóstico. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe continuar con la HBPM hasta que se alcanza un valor del INR de al menos 2.0 al comenzar tratamiento con un antagonista de la vitamina K o anticoagulantes orales ó durante al menos cinco días. El tratamiento con ACO debe continuarse luego, al menos durante 3 meses. Sólo en pacientes con cáncer y un diagnóstico de ETV se recomienda prolongar el tratamiento con HBPM de 3 a 6 meses (más que con anticoagulantes orales) y reevaluar posteriormente. En el caso de trombosis venosa superficiales (flebitis o tromboflebitis), según la guía SEMFYC (4ª Edición) 14, si está asociada con afectación de la safena interna del muslo, trombofilia, neoplasias y recurrencias, hay que descartar participación del sistema venoso profundo. Ante la duda proponen pautar HBPM en las dosis profilácticas de riesgo moderado (ver tabla siguiente), hasta descartar TVP. POSOLOGÍAS RECOMENDADAS DE HBPM 15 Indicaciones Grado de riesgo Bemiparina (Hibor ) Dalteparina (Fragmin ) Enoxaparina (Clexane ) Nadroparina (Fraxiparina ) Profilaxis ETV en cirugía Cirugía general con riesgo moderado de ETV Cirugía ortopédica con alto riesgo de ETV 2500 UI/día 2500 UI/día 2000 UI/día 2850 UI/día 3500 UI/día 2500 UI/12h ó 5000 UI/día 4000 UI/día Profilaxis ETV en pacientes médicos no quirúrgicos Riesgo moderado de ETV 2500 UI/día 2500 UI/día 2000 UI/día 2850 UI/día Riesgo elevado de ETV 3500 UI/día 5000 UI/día 4000 UI/día UI/día Tratamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar 115 UI/Kg/día durante 7± 2 días 100 UI/Kg/12h ó 200 UI/Kg/día durante al menos 5 días 100 UI/Kg/12h ó 150 UI/Kg/día durante 10 días 85,5 UI/Kg/12h ó 171 UI/Kg/día durante 10 días Las HBPM se suelen emplear a dosis fijas para la tromboprofilaxis, y ajustadas según el peso para el tratamiento. Se consideran terapéuticamente equivalentes, pero se deben respetar las dosis y pautas recomendadas en cada indicación, porque no son intercambiables (en la dispensación). REACCIONES ADVERSAS DE HBPM. Las reacciones adversas más importantes de las HBPM son el riesgo de sangrado y la trombocitopenia. En estudios clínicos, las hemorragias fueron la reacción más frecuentemente notificada. Éstas incluyeron hemorragias mayores, notificadas como máximo en el 4,2 % de los pacientes. La hemorragia puede suceder en presencia de factores de riesgo asociados tales como: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procesos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan a la hemostasia (Antiagregantes, fibrinolíticos, ACO). Las hemorragias son más frecuentes en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal. Se han observado casos aislados de trombocitopenia, ocasionalmente severa. Esta puede estar asociada (o no) a trombosis arterial o venosa y el tratamiento debe ser interrumpido. Estos efectos son probablemente de naturaleza inmunoalérgica y en caso de estar vinculadas a un primer tratamiento, aparecen principalmente entre el 5º y el 21º día. Esta reacción adversa es mucho menor en HBPM comparado con las Heparinas no fraccionadas. De todos modos, antes de empezar un tratamiento con HBPM es recomendable realizar un recuento plaquetario y posteriormente, de forma regular hasta el final del tratamiento.

5 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 1- Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF, MacIsaac SM, Dahl OE, et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients alter elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med 2001;135(10): Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: A meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358(9275): Falk-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, et al. Antithrombotic therapy and prevention of trombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Chest; 2012; 141(2): 278s-325s. 4- Alikhan R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in general medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 5- Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL et al. Meta-Analysis of venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients. Clinical Therapeutics; 2007; 29(11): Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD et al. Antithrombotic therapy and prevention of trombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Executive Summary Chest; 2012; 141(2): 7s- 47s. 7- Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, et al. Antithrombotic therapy and prevention of trombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Chest; 2012; 141(2): 195s-226s. 8- Prevention and Management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). December Medrano FJ, Navarro A, Vidal S, Alonso C, Gutiérrez R, Marín I, et al. Guía PRETEMED-2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, Disponible en: GPC_499_PRETEMED_2007.pdf. 10- Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al ; EXCLAIM (Extended Prophylaxis for Venous ThromboEmbolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilization) study. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med ; 153 ( 1 ): Testroote M, Stigter WAH, de Visser DC, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparinswith unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and doping frequency. Arch Intern Med 2000;160(2): Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Lowmolecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A metaof randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999;130 (10): Guía Terapéutica en Atención Primaria, basada en la selección razonada de medicamentos. 4ª edición. SemFYC. 15 Fichas técnicas de los medicamentos. Disponibles en: metodo=detalleform Autores: Padilla Luz A (Farmacéutico de AP, GAP de Tenerife); Álvarez Dorta I (Médico de Familia, GAP de Tenerife); Gómez Rodríguez de Acuña A. (Médico de Familia, GAP de Tenerife); González Gómez CM (Farmacéutica de AP, GAP de Tenerife); Pérez Cánovas E (Médico de Familia, Directora Médico, GAP de Tenerife); Fuentes Galindo, MI (Médico de Familia, Gerente GAP de Tenerife). Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CA- NARIO DE LA SALUD. ISSN: Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281 Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento.