INFORME DE PLAN DE GESTION PERIODO ENERO A DICIEMBRE DE 2014 PRESENTADO POR: BLANCA ENEIDA RUSSI QUIROGA GERENTE

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1 INFORME DE PLAN DE GESTION PERIODO ENERO A DICIEMBRE DE 2014 PRESENTADO POR: BLANCA ENEIDA RUSSI QUIROGA GERENTE Gacheta, Marzo 31 de 2015

2 INTEGRANTES JUNTA DIRECTIVA LILIA MARIA CALDERON CASTRO Presidente Junta Directiva. Representante del Sr Gobernador de Cundinamarca LILIANA SOFIA CEPEDA AMARIS Representante de la Secretaria de Salud Departamental. JOSE CARLOS VERGEL VARELA Representante del Estamento Científico Interno HERMOGENES MORA MORENO Representante de la Alianza de Usuarios JOSE IGNACIO JIMENEZ GONZALEZ Representante del sector productivo- COPACO BLANCA ENEIDA RUSSI QUIROGA Secretaria Ejecutiva 2

3 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION... 8 CONTENIDO DEL INFORME DEL PLAN DE GESTION:... 9 POLITICAS INSTITUCIONALES: INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD PARA ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR INDICADOR 2: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL Objetivo 1. Desarrollo Integral del Ser Humano Objetivo 2 componente estratégico adaptación al cambio y variabilidad climática Objetivo 3 Competitividad, Innovación y Tecnología Objetivo 4: Fortalecimiento Institucional para generar valor en lo público INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40% INDICADOR 4: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO INDICADOR 5: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA INDICADOR 6: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO- QUIRURGICOS ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS ELECTRÓNICOS INDICADOR 7: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE PERSONAL Y DE PLANTA Y PORT CONEPTO DE CONTRATACION DE PRESTACION DE SERVICIOS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR INDICADOR 8: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES RIPS INDICADOR 9: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO INDICADOR 10: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA INDICADOR 11: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO INDICADORES CLINICA ASISTENCIAL 40%

4 INDICADOR 12: EVALUACIÓN Y APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: HEMORRAGIAS DE III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTANTES INDICADOR 13: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA INDICADOR 14: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE APENDICECTOMIA INDICADOR 15: NUMERO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEUMONÍAS BRONCO-ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACIÓN INTERANUAL INDICADOR 16: OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN ESPECÍFICA DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) INDICADOR 17: ANÁLISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA INDICADOR 18: OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE CONSULTA DE PEDIATRÍA.. 80 INDICADOR 19: OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN GINECO-OBSTÉRICIA INDICADOR 20: OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE MEDICINA INTERNA

5 TABLA DE INDICE TABLA 1: CARTA ORGANIZACIONAL TABLA 2: SUBRED DE LA ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA TABLA 3: ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA TIPOS DE SERVICIOS POR NIVEL II Y GRADO 2 DE COMPLEJIDAD TABLA 4: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR TABLA 5: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR TABLA 6: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR TABLA 7: FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40% INDICADOR TABLA 8: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA INDICADOR TABLA 9: PORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO-QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS INDICADOR TABLA 10: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE PERSONAL Y DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE PRESTACION DE SERVICIOS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR INDICADOR TABLA 11: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES RIPS INDICADOR TABLA 12: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO INDICADOR TABLA 13: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA INDICADOR TABLA 14: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 INDICADOR TABLA 15: GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 40% INDICADOR TABLA 16: EVALUACION DE APLICACION DE GUIA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA INDICADOR TABLA 17: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA INDICADOR TABLA 18: NUMERO DE PACIENTES PEDRIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCO-ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL INDICADOR TABLA 19: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) INDICADOR TABLA 20: ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA INDICADOR TABLA 21: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDRIATRIA INDICADOR TABLA 22: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO-OBSTERICIA INDICADOR TABLA 23: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA INDICADOR TABLA 24: INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD PARA LAS ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACIN EN LA VIGENCIA ANTERIOR

6 TABLA 25: INDICADOR 2: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PAA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD TABLA 27: RESUMEN EVALUACION POA AL 31DE DICIEMBRE DE TABLA 28: COBERTURA DE VACUNACION ESQUEMAS COMPLETOS DE VACUNACION NIÑOS MENORES DE 1 AÑO TABLA 29: TERCERAS DOSIS EN MENORES DE UN AÑO REPORTADAS EN LA PAGINA DCE SS TABLA 30: DEMANDA INDUCIDA PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD TABLA 31: DEMANDA EFECTIVA DE PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN 33 FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD TABLA 32: PARTOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA AÑO TABLA 33: GESTANTES BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD TABLA 34: CASOS DE MENORES DE 10 AÑOS CON BAJO PESO Y TALLA PARA LA EDAD HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD ILUSTRACIÓN 2: CLAVES PARA PRODUCIR BASTANTE LECHE TABLA 35: MORTALIDAD PERINATAL TABLA 36: PROGRAMA CONTROL DE JOVEN TABLA 37: TALLERES PRIORIDAD SALUD MENTAL GACHETA Y UBALA TABLA 38: VACUNACION INFLUENCIA- NEUMOCOCO PACIENTE ADULTO MAYOR TABLA 39: TOMA DE MUESTRAS BACILOSCOPIAS TABLA 40: ASESORIAS Y TOMA DE MUESTRAS VIH POBLACION GESTANTE TABLA 41: INDICADOR GESTANTES CON ASESORIA DE VIH TABLA 42: POBLACION MENOR TRABAJADORA NO ESCOLARIZADA TABLA 43: INDICADOR POBLACION MENOR TRABAJADORA NO ESCOLARIZADA TABLA 44: MODULOS DEL SISTEMA DE INFORMACION CNT TABLA 45: CONVENIOS CON LA SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA TABLA 46: CARTERA A 31 DE DICIEMBRE DE CARTERA A 31 DE DICIEMBRE DE TABLA 47: DESCRIPCION VALOR EQUILIBRIO PRESUPUESTAL TABLA 48: INDICADOR 4: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO TABLA 49: INDICADOR 5: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA.. 63 TABLA 50: INDICADOR 5: DATOS TABLA 51: INDICADOR 6: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO -QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS ELECTRONICOS TABLA 52: CONCEPTO Y VALOR TABLA 53: ITEM PROVEEDOR ENTIDAD MEDICAMENTOS MATERIAL MEDICO QUIRURGICO TABLA 54 PROVEEDORES UNICOS CON CONVENIOS ESPECIALES TABLA 55: INDICADOR 7: MOMTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE PERSONAL Y DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE PRESTACION DE SERVICIOS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR TABLA 56: DATOS

7 TABLA 57: INDICADOR 8: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES RIPS TABLA 58: INDICADOR 9: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO TABLA 59: CALCULOS TABLA 60: INDICADOR 10: OPRTUIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA TABLA 61: INDICADOR 11: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO TABLA 62: INDICADOR 12: EVALUACION Y APLICACION DE GUIA DE MANEJO ESPECIFICA: HEMORRAGIAS DE III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOSEN LAS GESTANTES TABLA 63: INDICADOR 13: EVALUACION DE APLICACION DE GUIA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA TABLA 64: INDICADOR 14: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA TABLA 65: HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA APENDICECTOMIA AÑO TABLA 66: INDICADOR 15: NUMERO DE PACIENTES PETRIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCO- ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTR AHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL TABLA 67: INDICADOR 16: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) TABLA 68: INDICADOR 17: ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA TABLA 69: INDICADOR 18: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDRIATRIA TABLA 70: INDICADOR 19: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO-OBSTETRICIA TABLA 71: INDICADOR 20: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA

8 INTRODUCCION Dentro del marco de la Ley 1438 de 2011, se definen en sus artículos 72 y 74, la creación del Plan de Gestión que deberá ser ejecutado por los Gerentes de las diferentes Empresas Sociales del Estado del país, durante el periodo en los cuales son designados. Este Plan de Gestión, será el marco, para las evaluaciones que las Juntas Directivas correspondientes harán de la gestión y administración de las ESE. El mismo contendrá y medirá aspectos con metas de gestión y resultados de viabilidad financiera, calidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud. La Empresa Social del Estado Hospital San Francisco de Gacheta es una institución prestadora de servicios de salud de segundo nivel de complejidad con una cobertura en 4 municipios de la región del Guavio; 4 centros de atención de primer nivel y un Hospital de segundo nivel el cual ha venido ajustándose a los cambios que se definan dentro de las directrices del re direccionamiento aprobado por la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado Hospital San Francisco de Gacheta. Así mismo ajustándose al rediseño de la Red del Departamento de Cundinamarca en el cual fue tipificada como una Empresa Social del Estado de II nivel de atención grupo 2 con el cual se amplió el portafolio de servicios en Hospitalización (Unidad de cuidados intermedios) ayuda de imagenología de mediana complejidad Mamógrafo y la atención a través de la Telemedicina en salud. Se utilizó la metodología establecida en la Resolución No. 710 de 2012 y 743 del 2013, en la cual se reglamenta la elaboración, presentación y evaluación del Plan de Gestión de los Gerentes, y tomando como referente el Acuerdo No. 008 de 2012, por el cual fue aprobado el mismo por la Junta Directiva de la E.S.E. Hospital San Francisco de Gacheta, dando como producto una mejor forma de control y evaluación tanto por los Miembros de las Juntas Directivas de las ESE, como de los diferentes órganos de dirección, encabeza del Ministerio de Salud y Protección Social; y de control liderado por la Superintendencia Nacional de Salud. Así mismo se incorpora al Plan de Gestión las medidas adoptadas en el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero. Cordialmente, BLANCA ENEIDA RUSSI QUIROGA Gerente 8

9 CONTENIDO DEL INFORME DEL PLAN DE GESTION: El presente informe del plan de gestión presentado por la gerente de la ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA, para el periodo correspondiente a 1 de enero al 31 de diciembre de 2014, se divide en tres grandes ítems de acuerdo a los lineamientos de la resolución 710 de 2012 y Resolución 743 de 2013: Gestión gerencial y estratégica: Cumplimiento del plan de desarrollo, logros en estados financieros contables y equilibrio operacional, comportamiento esperado en el mercado de servicios de salud, cumplimiento o implementación del sistema de información, desarrollo del sistema de control interno y seguimiento a los procesos de defensa judicial y administrativa. Gestión de la prestación de servicios de salud: Desarrollo e implementación del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud. Gestión administrativa: Cumplimiento de las obligaciones laborales y en riesgos profesionales y comportamiento de la cartera y cuentas por pagar. OBJETIVO GENERAL Evaluación Plan de Gestión de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta, para el periodo 2014, en el que se identifique los compromisos de la Gerente relacionados con la viabilidad financiera, calidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud, en las áreas de Dirección y Gerencia, Financiera y Administrativa, Y Gestión Asistencial, para el año OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Lograr la mayor eficiencia en la generación de resultados en salud, con la adecuada satisfacción de los usuarios. 2. Lograr la mayor eficiencia en la operación de la entidad pública y cumplir sus objetivos estratégicos. 3. Lograr ajustar la operatividad de la empresa en su Plan de Gestión, con la unificación de su plataforma estratégica, plan operativo anual (POA). 4. Lograr armonizar las diferentes actividades realizadas en ESE, de manera lógica, sistemática, que facilite su control y cultura al mejoramiento continuo. PLATAFORMA ESTRATEGICA: Dentro de los lineamientos del estándar de direccionamiento se actualizo y se adoptó la plataforma estratégica de la ESE, acorde con los lineamientos de la Acreditación en salud. 9

10 SLOGAN: POR UNA ATENCION SEGURA DE CORAZON A CORAZON. FACTORES CLAVES DE ÉXITO 1. Atención centrada en el paciente y su familia 2. Atención Humanizada 3. Responsabilidad Social y Ecológica 4. Mejoramiento continuo - Acreditación Objetivos Estratégicos ESE Hospital San Francisco de Gacheta. Mantener la cultura hacia el Mejoramiento continuo, la Participación y la Comunicación, para alinear la empresa hacia la Acreditación. Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura Fortalecer la Gestión gerencial y garantizar la sostenibilidad financiera de la institución. Fortalecer la política de Talento Humano, en el marco de la Humanización, Cultura, Gestión Ética, formación para el desarrollo y transmisión del conocimiento. Posicionar al Hospital San Francisco de Gacheta E.S.E, como una empresa Socialmente responsable, a fin de generar impacto positivo en la comunidad y el medio ambiente. MISION: Somos una Empresa Social del Estado de orden Departamental, localizada en la región del Guavio, que presta servicios de salud de mediana complejidad, tenemos un modelo de atención basado en procesos, que busca continuamente el mejoramiento de la salud de la población usuaria con responsabilidad social y ecológica. Nuestro propósito es tener un portafolio de servicios que supere las expectativas de los pacientes la familia y la comunidad. necesidades y Brindando una atención humanizada a través del talento humano competitivo y centrado en la seguridad del paciente. VISION: La ESE Hospital San Francisco de Gacheta, será en el año 2018 la institución líder en la prestación de servicios de salud, reconocida por sus altos estándares de calidad y polo de desarrollo de la región del Guavio. PRINCIPIOS CORPORATIVOS 10

11 ENFOQUE AL CLIENTE El objetivo primordial de un sistema de salud es identificar las necesidades y problemas de una población y tratar de darles la mejor solución posible. Sin embargo, con el correr de los años ese fin último y primordial se ha desdibujado llevando a que otros objetivos obstaculicen la consecución del fin original y esencia. ACCESIBILIDAD Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Posibilidad de ser atendidos por los servicios. Hay por lo menos tres tipos: 1) Material (distancia, transporte, horarios), 2) económicas (costos de viaje, de los honorarios) y 3) sociales o culturales (barreras por pautas culturales, del idioma, etc.)oportunidad Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. ECONOMÍA La economía de la salud es un campo de la investigación cuyo objeto de estudio del uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de la organización de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar la sostenibilidad de la organización. EFICIENCIA Los informes y opiniones estarán fundamentadas en evidencias confiables competentes, pertinentes y relevantes. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN HECHOS : Los empleados de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta aplicaran el conocimiento, actitudes y experiencia necesarios en el desempeño de sus funciones; con su único e ineludible compromiso a la defensa de los intereses de la Institución y de la comunidad a la cual, presta sus servicios, por ello se debe tener la suficiente competencia, capacidad y profesionalismo para que le permita presentar informes objetivos, imparciales y alejados de prejuicios que puedan condicionar su ejercicio. ENFOQUE DE SERVICIOS BASADO EN PROCESOS Este principio sostiene que un resultado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos se gestionan como un proceso. ECOLOGÍA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL: Como un principio de la gestión institucional que nos exige gestionar los impactos de las acciones individuales y colectivas generadas en la excluida del ámbito de la tecno ciencia administrativa con el medio ambiente a la articulación de la buena gestión en el actuar misional CONFIDENCIALIDAD Como la propiedad de la información, por la que se garantiza que está accesible únicamente a personal autorizado a acceder a dicha información MEJORA CONTINUA Como base para asegurar la estabilización del proceso y la posibilidad de mejora. Cuando hay crecimiento y desarrollo en una organización, es necesaria la identificación de todos los procesos y el análisis mensurable de cada proceso en el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la organización y el cumplimiento de las directrices del sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad 11

12 RESPETO DIGNIDAD HUMANA La dignidad humana es un valor básico y fundamental de nuestra organización pretende respetar las condiciones humanas se desarrollen, en la vida social, en un ambiente de libertad, de dignidad y respecto. VALORES: Honestidad: La honestidad es la virtud que se refleja en la dignidad, la pulcritud, en el pensar y en el obrar. La honestidad debe ser practicada en las diversas actividades del servidor público, no buscando obtener algún provecho o ventaja personal o a favor de terceros, ni tampoco buscando o aceptando compensaciones, que pueda comprometer su desempeño como funcionario de la E.S.E. Hospital San Francisco de Gacheta. Amor: El valor del amor orientado al bien común y la vocación de servicio, al amor propio y el de los demás. Responsabilidad: En asumir y hacerse cargo de sus actos y omisiones en el ejercicio de sus funciones. Cada uno de los miembros de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta del Socorro se compromete en el manejo eficiente de sus recursos, para el cumplimiento de sus objetivos institucionales, de manera que se cumplan con excelencia y calidad las metas del Plan Institucional Respeto: El servidor de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta, debe ser justo, cuidadoso, respetuoso, amable, culto y considerado, en su relación con los usuarios, con sus jefes, y con sus compañeros. Debe comprender que su condición de empleado institucional implica asumir la más alta y delicada responsabilidad que le encarga la institución para el servicio de la comunidad. Compromiso Ante situaciones extraordinarias, el funcionario público debe realizar aquellas tareas que por su naturaleza o modalidad no sean las estrictamente inherentes a su cargo, siempre que ellas resulten necesarias para mitigar neutralizar o superar las dificultades que se enfrenten. Lealtad: El funcionario de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta debe ser leal a la Institución, debe ser fiel a los principios éticos y al cumplimiento de sus fines con plena conciencia de servicio a la comunidad Liderazgo El liderazgo como función organizacional que nos distingue del resto y es capaz de tomar decisiones acertadas para el grupo, equipo u organización que preceda, inspirando al resto de los que participan de ese grupo a alcanzar una meta común. Idoneidad Características de nuestro recurso humano frente a la a función, la actividad o el trabajo que debe desempeñar en la organización Tolerancia: Los Empleados deben estar comprometidos a la congruencia entre su conocimiento y la finalidad de la organización, formando un todo armónico entre el ser humano que lo ejerce, el saber que aplica y la misión de la Entidad a la cual presta sus servicios. 12

13 Creatividad Como capacidad de generar nuevas ideas, acciones o pensamientos novedosos. La creatividad orientada a la innovación y desarrollo de nuevas tecnologías y prácticas que mejoren la atención de nuestros usuarios Prudencia: El servidor de la E.S.E. Hospital San Francisco de Gacheta, se caracteriza por ser un profesional digno y valioso, Al reconocer y tolerar las diferencias de cada persona, para que ésta se sienta digna y libre. La dignidad es el resultado del buen equilibrio emocional. POLITICAS INSTITUCIONALES: El Hospital ha venido utilizando estas políticas en diferentes documentos institucionales verificado los archivos se observó que solamente la política de comunicaciones esta formalizada en el código de ética las demás no se encontraron evidencias de su adopción, esta políticas se direccionaron al proceso de acreditación en salud. Política de Seguridad del Paciente Comprometer las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales para crear y gestionar la cultura de la seguridad del paciente, detectando los factores contribuyentes de los riesgos, incidentes y eventos adversos, identificando los fallos latentes, previniendo las acciones inseguras e instalando barreras de seguridad que los minimicen en el Hospital San Francisco de Gacheta, para ayudar a construir un entorno seguro y la realización de prácticas seguras para nuestros pacientes, buscando mejorar la calidad de la atención, la familia y la comunidad. Política de Humanización La gerencia del Hospital San Francisco de Gacheta y todo su equipo de trabajo se comprometen a promover el respeto a los usuarios y al cliente interno, la comunicación efectiva, la privacidad, la confidencialidad y el trato digno que garantizan una atención humanizada y segura. Política de Recurso Humano El Hospital San Francisco de Gachetá ESE, empresa que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad del Guavio a través de la prestación de servicios integrales de salud, se compromete a desarrollar procesos de gestión del talento humano basados en normas legales, selección y vinculación de personal idóneo y competente, procurando su seguridad, desarrollo profesional y personal a través de programas de bienestar social y salud ocupacional. En el Hospital se promueve la participación del personal a través de canales de comunicación efectivos, con el propósito de lograr y mantener la tolerancia, la sana convivencia y el mejoramiento del clima organizacional. Política de Seguridad de la Información Con el fin de garantizar los principios de confidencialidad, integridad y disponibilidad aplicable a la información que se maneja al interior del Hospital San Francisco de Gacheta, 13

14 tanto en medio físico como magnético, se dicta como política de seguridad de la información, la serie de lineamientos que todos los funcionarios y colaboradores de la entidad deben cumplir y que incluyen: Uso adecuado de la infraestructura y tecnología dispuesta para el manejo de la información. Respeto por las disposiciones relacionadas con seguridad de la información. Respeto por las restricciones de acceso definidas en los diferentes procesos de manejo de la información. Compromiso de informar a las autoridades internas del Hospital, cuando se sospeche o se tenga conocimiento de hechos que pongan en riesgo la seguridad de la información. Como muestra de la aceptación de los funcionarios y colaboradores, en relación con la política de seguridad de la información, cada uno suscribirá, y renovarla cuando sea necesario, el Compromiso con el Buen Uso de la Tecnología Informática y la Seguridad de la Información. Política de Gestión de la Tecnología El Hospital San Francisco de Gacheta E.S.E. se compromete a realizar una adecuada gestión de la tecnología y los dispositivos médicos en la compra, renovación, reposición y su uso, apoyada en conceptos técnicos, de tal manera que se disminuya el riesgo en el paciente de sufrir un evento adverso, ayudando a garantizar la seguridad ocupacional del operario y colaborando con la conservación del medio ambiente. Política para el Uso Adecuado del Ambiente Físico El Hospital San Francisco de Gacheta ESE provee progresivamente espacios seguros, aseados, confortables y ergonómicos para los clientes internos y externos, apoyados en la adquisición y uso de tecnologías limpias. Los clientes internos y externos se deben comprometer a realizar un adecuado uso de la infraestructura, la tecnología, los insumos y el ambiente físico. Los cambios en la infraestructura y el ambiente físico obedecerán a las necesidades de planeación institucional y se realizarán previo concepto técnico favorable de la Oficina de Planeación, Salud Ocupacional - Medio Ambiente, Epidemiología, Calidad, Mantenimiento Hospitalario, Mantenimiento Biomédico y el Plan de Emergencias y Desastres. Política de Ahorro de Servicios Públicos El Hospital San Francisco de Gacheta E.S.E. se compromete a realizar un ahorro progresivo en el consumo de los servicios públicos (teléfono, agua y energía), fomentando la cultura del ahorro mediante la sensibilización y el autocontrol en sus clientes internos y externos, apoyados en la adquisición y uso de tecnologías limpias, en procura de la conservación del medio ambiente. Política Ambiental 14

15 El Hospital San Francisco de Gacheta E.S.E, se compromete frente a la protección de la naturaleza y de su equilibrio e interacción con el hombre; por lo cual nuestras acciones deben estar en armonía con el principio de conservación de cualquier forma de vida presente en nuestro planeta que beneficie al hombre como ser integral, basados en un plan para el Manejo Integral de Residuos Hospitalarios de la institución, como una de las herramientas más importantes para lograr el bienestar integral de los empleados y colaboradores, de pacientes, visitantes y comunidad en general. En él están identificados los compromisos, objetivos y estrategias frente al medio ambiente. Política de Higiene y Seguridad Industrial La Empresa, establece los siguientes criterios como parte fundamental de todos los proyectos y realizaciones que constituyen la esencia de la política de seguridad en higiene y seguridad industrial en el Hospital de San Francisco de Gacheta E.S.E: La seguridad industrial es responsabilidad de cada trabajador y es su deber disminuir los riesgos siempre y en todo lugar. Estará claramente entendido que bajo ninguna circunstancia se justificará la realización de trabajos, sin antes haber realizado todos los esfuerzos para controlar riesgos a personas, equipo y/o instalaciones. Política Anticorrupción y de Rendición de Cuentas El Hospital San Francisco de Gacheta, se compromete a Establecer controles e implementar estrategias orientadas a mantener la transparencia y celeridad en los procesos de contratación pública, adopción del estatuto de contratación del Hospital y del normograma Institucional que permita la elaboración y presentación permanente de Informes de gestión a los organismos de control y rendición de cuentas a la comunidad en general, en especial a los actos administrativos y las acciones desarrolladas en cumplimiento de su misión institucional. Así mismo se compromete a establecer los medios adecuados que permitan mejorar las comunicaciones con los usuarios tanto internos como externos, con el mejoramiento de medios electrónicos, redes de datos, optimización de la página Web e instrumentos tecnológicos del Hospital, con el propósito de racionalizar los trámites y procedimientos administrativos divulgar, promocionar y facilitar el acceso a la prestación de los servicios de salud y servicios complementarios del Hospital. Política de Comunicaciones El Hospital San Francisco de Gachetá genera comunicaciones al interior de cada una de las unidades funcionales de apoyo y producción, con el fin de suministrar información útil, y suficiente a los pacientes, familiares, trabajadores de la salud y a la comunidad en general, Basados en lo anteriormente expuesto, y con el fin de lograr el mayor beneficio para el paciente, normalizar la producción documental y garantizar el adecuado uso de la imagen corporativa, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos : Toda comunicación se ajustará a los lineamientos establecidos en el Plan de Comunicaciones vigente. Se buscará garantizar una atención humanizada en lo concerniente al respeto por las condiciones de silencio de los pacientes. 15

16 La recepción y distribución de las comunicaciones se adelanten a través de la Secretaria de Gerencia. La administración de los expedientes para cualquier etapa del ciclo vital de los documentos, será concordante con el Reglamento General de Archivo. Los comunicados de prensa, respuestas a entes legales o comunicaciones dirigidas a entes de control son responsabilidad de la Gerencia o su delegado. Política de Relación con Entes de Control del Estado El Hospital San Francisco de Gacheta E.S.E. y todos sus colaboradores darán respuesta oportuna y veraz a las solicitudes de información presentadas por los organismos de control del Estado. La Gerencia y las subgerencias son los canales oficiales para la comunicación con dichos entes de control. Política de Solución de Conflictos en la ESE El Hospital San Francisco de Gacheta ESE, cuenta con un procedimiento para la intervención en caso de actitudes hostiles y solución de conflictos; cuyo objetivo es definir los lineamientos y pasos que se deben seguir para la intervención cuando se presentan actitudes hostiles o agresivas de los colaboradores para con los clientes o viceversa, o incluso cuando se presenta casos de intento de daño o daño real en contra de los bienes equipos e infraestructura de la institución. Cumpliendo con la normatividad, la organización cuenta con la oficina asesora de control interno disciplinario y la comisión de personal establecida en la Ley de carrera administrativa 909 de De conformidad con la Ley 1010 de 2006, el Hospital San Francisco de Gacheta, dispone del Comité de Convivencia Laboral, donde se desarrollan las características de confidencialidad, efectividad y naturaleza conciliatoria para prevenir, corregir y sancionar el acoso laboral y otros hostigamientos en el marco de las relaciones de trabajo. Política de Conciliación Para Prevención de Daño Anti jurídico Con propósito de minimizar el daño antijurídico, entendiéndose éste, como la lesión a un interés jurídicamente tutelado, que la víctima no está en la obligación legal de soportar, o como aquél que causa un detrimento patrimonial que carece de título jurídico válido y que excede el conjunto de cargas que normalmente debe soportar el individuo, el Hospital San Francisco de Gacheta ESE establece las siguientes directrices: El comité de conciliación, verificará la adopción de acciones correctivas e inmediatas, para evitar el daño antijurídico asistencial, especialmente a las que refiere a casos de mortalidad, complicaciones quirúrgicas y obstétricas. 16

17 El Comité recomendará y velará por la actualización de manera permanente a los profesionales de la salud del hospital, para garantizar que las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, se efectúen con bases científicas sólidas, acordes con los continuos avances médicos. En este sentido los galenos del hospital, deberán efectuar de forma constante una socialización de las experiencias médicas, realizando acciones para la divulgación de las mismas, con los datos y conclusiones más relevantes. De llegar a ser el caso concreto, el Comité promoverá la transacción o conciliación extrajudicial de la reclamación, cuando la falla médica sea bastante evidente y el contingente judicial indique un alto porcentaje de pérdida del caso. El comité velará porque las decisiones administrativas de vinculación o desvinculación del personal del hospital, se ajuste al marco normativo vigente. Política de Conciliación Para Defensa Judicial Entiéndase por Defensa Judicial el conjunto de actuaciones y procedimientos de carácter administrativo que adelanta una entidad pública con el fin de defender sus intereses particulares, que con ocasión de litigios se instaure contra la misma ante instancias judiciales. En consecuencia el Hospital San Francisco de Gacheta ESE, con el propósito de mejorar la efectividad de los procesos de defensa judicial, define las siguientes directrices: Con el propósito de mejorar la efectividad de los procesos de defensa judicial, entendidos como el conjunto de actuaciones y procedimientos de carácter administrativo que adelanta una entidad pública con el fin de defender sus intereses particulares, que con ocasión de litigios se instaure contra la misma ante instancias judiciales, El Hospital San Francisco de Gacheta ESE, define las siguiente directrices: El registro médico en las historias clínicas, será el soporte vital de los conceptos técnicos científicos en los que el Comité sustentará sus decisiones, por lo que son de obligatorio cumplimiento. El Comité realizará seguimiento a los procesos judiciales del Hospital San Francisco de Gacheta ESE, para intervenir de forma oportuna ante las desviaciones detectadas en el curso de los mismos. La Asesoría Jurídica asumirá la defensa judicial o extrajudicial del Hospital. El comité de conciliación y la Asesoría Jurídica, recomendará materializar la acción de repetición previo análisis del caso; así como también verificará que se hagan efectivas las garantías, en caso de fallos judiciales en contra del Hospital Igualmente se re direcciono la plataforma estratégica a la acreditación en salud, estos ajustes se trabajaron en conjunto con los líderes de proceso de cada una de las áreas de la empresa. ESTRUCTURA ORGANICA FUNCIONAL. 17

18 Tabla 1: CARTA ORGANIZACIONAL Subred de la ESE Hospital San Francisco de Gacheta: Tabla 2: SUBRED DE LA ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARI O SEDE AREA DE INFLUENCIA PUEST O DE SALUD CASCO URBAN O AREA RURAL CORREGIMIENT O TIPO DE ATENCION HOSPITAL SFG X 0 Segundo nivel HOSPITAL SAN MUCHINDOT E X X MUCHINDOTE 24 Brigada 18

19 FRANCISCO DE GACHETA GACHETA ZAQUE X X ZAQUE 10 Brigada CENTRO DE SALUD DE GAMA GAMA CENTRO DE SALUD DE GAMA X 0 Primer nivel. SAN ROQUE X X SIATALA 14 Brigada CENTRO DE SALUD DE GACHALA X 0 Primer nivel. CENTRO DE SALUD GACHALA GACHALA RIO NEGRO X X RIO NEGRO 18 Brigada MONTECRIS TO X X MONTECRIST O 67 Brigada PALOMAS X X BOCA DEL MONTE 30 Brigada CENTRO DE SALUD DE UBALA X 0 Primer nivel. CENTRO DE SALUD DE UBALA UBALA LAGUNA AZUL SANTA ROSA X X LAGUNA AZUL 24 Brigada X X SANTA ROSA 32 Brigada MAMBITA X X MAMBITA 46 Primer nivel. Para la prestacion de servicios se cuenta con 5 centros de atencion permanente con servicios de primer nivel y 8 puestos de salud para realizar actividades extramurales. 19

20 Tabla 3: ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA TIPOS DE SERVICIOS POR NIVEL II Y GRADO 2 DE COMPLEJIDAD ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA TIPOS DE SERVICIOS POR NIVEL II Y GRADO 2 DE COMPLEJIDAD URGENCIAS AMBULATORIOS HOSPITALARIOS QUIRURGICOS SALA DE PARTOS APOYO DIAGNOSTICO Adicional al nivel anterior: Medicina en Servicio 24 horas, atendido especialidades Camas en servicios de por Medico General: básicas: Pediatría, mediana complejidad, permanencia 24 horas de Medicina Interna, con especialidades especialidades básicas Anestesia, básicas; Cuidados (Cirugía General, Gineco Ginecología y Cirugía intermedios Cirugía de obstetricia, Pediatría, General, urgencias Cirugía Medicina Interna Oftalmología, Ambulatoria Ortopedia, Urología, (programada: Gastroenterología. Ortopedia, Cirugía Servicios bajo la General, Ginecología, modalidad de Oftalmología, Urología) telemedicina Cirugía electiva (con (institución remisora). hospitalización Fuente: Documento red Gobernacion de cundinamarca. NA Atencion de parto de bajo riesgo. Laboratorio Clínico de baja, mediana y alta complejidad. (Mas amplia oferta que el nivel II Grado 1) Servicio de Transfusión Sanguínea, Banco de Sangre Tipo A, Imágenes diagnosticas: Radiología convencional y Ultrasonido, Mamografia, endoscopia (oferta mas amplia que el nivel II Grado 1) Tipificacion de servicios por unidades funcionales de produccion, de acuerdo con la red de servicios aprobada por el Ministerio de Salud y Proteccion Social. INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% Tabla 4: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR 1 Tabla 5: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR 2 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PAA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD FORMULA DEL INDICADOR: Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas / Total de acciones de mejoramiento RESULTADO MAYOR O IGUAL

21 Tabla 6: INFORME EJECUTIVO INDICADORES Y ESTANDARES POR AREA DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% INDICADOR 3 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: GESTION DE Número de acciones de mejora EJECUCION DEL PLAN RESULTADO VALOR MAYOR ejecutadas derivadas de las DE DESARROLLO O IGUAL A 0.90 auditorías realizadas / Total de INSTITUCIONAL. acciones de mejoramiento FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40% Tabla 7: FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40% INDICADOR 4 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: RIESGO FISCAL Y FINANCIEROAdopción del Programa de saneamiento fiscal Acuerdo de Aprobación junta y Resolución de Adopción.E.S.E PROGRAMA ADOPATADO SI DURANTE LA VIGENCIA EVALUADA LA ESE CATEGORIZADA EN RIESGO ALGO O MEDIO ADOPOTO EL PROGRMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO Tabla 8: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA INDICADOR 5 INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA SI EL INDICADOR ARROJA UN VALOR MAYOR OI GUAL A 0.70 Tabla 9: PORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO-QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS INDICADOR 6 INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO - QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS ELECTRONICOS SI EL INDICADOR ARROJA UN VALOR MENOR A

22 Tabla 10: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE PERSONAL Y DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE PRESTACION DE SERVICIOS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR INDICADOR 7 INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO MOnTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE PERSONAL Y DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE PRESTACION DE SERVICIOS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR SI DURANTE LA VIGENCIA LA VARIACION ES NEGATIVA ES - ( ) Tabla 11: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES RIPS INDICADOR 8 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Numero de informes del análisis de la prestación de servicios de la ESE a la Junta Directiva con base en RIPS en la vigencia. En UTILIZACION DE el caso de instituciones INFORMACION DE REGISTRO clasificadas en primer nivel el INDIVIDUAL DE informe deberá contener la PRESTACIONES RIPS caracterización de la población capitada, teniendo en cuenta como mínimo, el perfil epidemiológico y las frecuencias de uso de los servicios 4 informes 4 informes SI LA ESE PRESENTO A LA JUNTA DIRECTIVA 4 O MASI NFORMES DE ANALISIS DE RIPS Tabla 12: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO INDICADOR 9 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Valor de la Ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores)/ Valor de la ejecución de gastos FORMULA DEL INDICADOR: Valor de la Ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores)/ Valor de la comprometidos incluyendo ejecución de gastos CxP de vigencias comprometidos incluyendo CxP anteriores. de vigencias anteriores SI EL INDICADOR ARRORA UN VALOR MAYOR O IGUAL A 1 22

23 Tabla 13: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA INDICADOR 10 INDICADOR FORMULA INDICADOR META PROGRAMADA 2014 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO OPRTUIDAD DE LA SI LA ESE PRESENTO ENTREGA DE OPORTUNAMIENTE LA REPORTE DE FORMULA DEL INDICADOR: RESULTADO : SE RESULTADO : SE INFORMACION EN INFORMACION EN Cumplimiento oportuno de los CUMPLE CUMPLE CUMPLIMIENTO DE LA informes, en términos de la CUMPLIMIENTO A LA CIRCULAR UNICA normatividad vigente CIRCULAR UNICA. Tabla 14: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 INDICADOR 11 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE FORMULA DEL INDICADOR: DE INFORMACION EN Cumplimiento oportuno de los CUMPLIMIENTO DEL informes, en términos de la DECRETO 2193 normatividad vigente GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 40% RESULTADO : SE CUMPLE Tabla 15: GESTION CLINICA O ASISTENCIAL 40% INDICADOR 12 RESULTADO : SE CUMPLE SI AL ESE PRESRNTO OPORTUNAMIENTE LA INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 DE 2004 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Numero de Historias Clínicas auditadas que hacen parte de la muestra representativa con EVALUACION Y aplicación estricta de la guía de APLICACION DE GUIA DE manejo para hemorragias del III MANEJO ESPECIFICA: trimestre o trastornos HEMORRAGIAS DE III hipertensivos en la gestación / TRIMESTRE Y Total de historias clínicas TRASTORNOS auditadas de la muestra HIPERTENSIVOSEN LAS representativa de pacientes con GESTANTES edad gestacional mayor de 27 semanas atendidas en la ESE con Diagnostico de hemorragia del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación. 0,6 1 SI EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MAYOR O IGUAL A 0.80 Tabla 16: EVALUACION DE APLICACION DE GUIA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA INDICADOR 13 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Numero de Historias Clínicas que hacen parte de la muestra representativa con aplicación estricta de la guía de manejo EVALUACION DE adoptada por la ESE para el APLICACION DE GUIA DE diagnóstico de la primera causa MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia / Total historias clínicas auditadas de la muestra representativa de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia SI EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MAYOR O IGUAL A

24 Tabla 17: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA INDICADOR 14 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Numero de Historias Clínicas que hacen parte de la muestra representativa con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el diagnóstico de la primera causa OPORTUNIDAD EN LA SI EL INDICADOR ARROJO UN de egreso hospitalario o de REALIZACION DE 1 1 RESULTADO MAYOR O IGUAL morbilidad atendida en la APENDICECTOMIA A 0.90 vigencia / Total historias clínicas auditadas de la muestra representativa de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia Tabla 18: NUMERO DE PACIENTES PEDRIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCO-ASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL INDICADOR 15 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA 2014 RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco aspirativas de origen NUMERO DE PACIENTES intrahospitalario en la vigencia PETRIATRICOS CON objeto de la evaluación y NEUMONIAS BRONCO- (Número de pacientes NO REGISTRO EVENTOS DE ASPIRATIVAS DE pediátricos con neumonías 0 0 NEUMONIAS BRONCO- ORIGEN bronco aspirativas de origen RESPIRATORIAS INTRAHOSPITALARIO Y intrahospitalario en la vigencia VARIACION INTERANUAL objeto de evaluación/ Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco aspirativas de origen intra hospitalario en la vigencia anterior) Tabla 19: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) INDICADOR 16 INDICADOR FORMULA INDICADOR META PROGRAMADA META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Número de pacientes con OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL diagnóstico de egreso de infarto agudo al miocardio a quienes se inició la terapia especifica dentro de la primera hora posterior a la EGRESO DE INFARTO realización del diagnóstico / AGUDO DEL MIOCARDIO Total de pacientes con (IAM) diagnóstico de egreso de infarto agudo de miocardio en la vigencia 1 1 Tabla 20: ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA INDICADOR 17 DI DURANTE LA VIGENCIA EVALUADA EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MAYOR O IGUAL 0.90 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA FORMULA DEL INDICADOR: Número de casos de mortalidad intrahospitalaria mayor de 48 horas revisada en el comité respectivo / Total de defunciones intrahospitalarias mayores de 48 horas en el periodo. 1 1 SIDURANTE LA VIGENCIA EVALUADA EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MAYOR O IGUAL

25 Tabla 21: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDRIATRIA INDICADOR 18 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDRIATRIA FORMULA DEL INDICADOR: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta pediátrica y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas pediátricas asignadas por la institución Oportunidad a 6 días Oportunidad 5 dias SI DURANTE LA VIGENCIA EVALUADA EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MENOR O IGUAL A 5 DIAS Tabla 22: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO-OBSTERICIA INDICADOR 19 INDICADOR FORMULA INDICADOR META PROGRAMADA META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO- OBSTETRICIA FORMULA DEL INDICADOR: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta médica ginecoobstetricia y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas ginecoobstetricias asignadas por la institución Oportunidad a 2 días Oportunidad a 2 días SI DURANTE LA VIGENCIA EVALUADA EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MENOR O IGUAL A 8 DIAS Tabla 23: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA INDICADOR 20 INDICADOR FORMULA INDICADOR LINEA BASE 2013 META EJECUTADA RESULTADO ESPERADO FORMULA DEL INDICADOR: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente OPORTUNIDAD EN LA solicita cita, por cualquier medio, ATENCION DE MEDICINA para ser atendido en la consulta INTERNA medicina interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas medicina interna asignadas por la institución Oportunidad a 7 días Oportunidad a 7 días SI DURANTE LA VIGENCIA EVALUADA EL INDICADOR ARROJO UN RESULTADO MENOR O IGUAL A 15 DIAS A continuaron se presenta los indicadores y estandares por areas de gestion en forma detallada. INDICADORES Y ESTANDARES POR AREAS DE GESTION DIRECCION Y GERENCIA 20% Esta area de gestion comprende tres (3) indicadores. 1. INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD PARA ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR. Tabla 24: INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD PARA LAS ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACIN EN LA VIGENCIA ANTERIOR 25

26 El Hospital San Francisco de Gacheta, a través de la autoevaluación de los estándares de INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD PARA ENTIDADES NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR. LINEA BASE 2013: 1.4 FORMULA DEL INDICADOR: PROMEDIO DE LA CALIFICACIÓN DE AUTOEVALUACIÓN EN LA VIGENCIA EVALUADA/PROMEDIO DE LA CALIFICACIÓN DE AUTOEVALUACIÓN DE LA VIGENCIA ANTERIOR RESULTADO: 1.7/1.4=1.21 acreditación según la resolución 123 de 2012, ha generado e implementado oportunidades y acciones de mejora en busca de estos propósitos, sin embargo y siendo conscientes de que falta mejoramiento en nuestros procesos, los resultados nos evidencian que poco a poco la calidad es mejor en la atención y nos invitan a trabajar cada vez más para continuar mejorando en pro de nuestros usuarios. El Hospital San Francisco de Gacheta, realizo el proceso de auto evaluación o diagnóstico de la calidad de la atención correspondiente al año 2014, con el ánimo de continuar con el proceso de mejoramiento permanente y con el fin de continuar en la identificación de los problemas de calidad existentes teniendo en cuenta los componentes del SOGC así como los procesos involucrados en su generación. ACCIONES Y ESTRATEGIAS DESARROLLADAS: En la fase de auto evaluación se conformó el grupos de acreditación integrado por los líderes de los procesos de las unidades funcionales, como primera medida se realizó capacitación sobre el nuevo manual de acreditación de la resolución 123 de 2012 con la finalidad de familiarizar a los diferentes integrantes de los grupos con el nuevo manual por parte de las Asesoras Externas contratadas por la ESE para apoyar el proceso de mejoramiento de la calidad en la institución, quienes capacitaron y acompañaron a los funcionarios resolvieron inquietudes y explicaron de manera sencilla las modificaciones que realizo la resolución 123 del 2012 a la resolución 1445 del PREPARACIÓN Y PLANEACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN Se establecieron y comunicaron las metas preliminares para la evaluación orientados a la acreditación y a los planes de calidad de la organización. Se Desarrolló un plan de educación y sensibilización en el proceso Se revisó los estándares y el material que necesitan los evaluadores. Reporte y programación y se realizó un plan de trabajo. 26

27 EQUIPO DE PLANEACIÓN DE LA EVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN Se Crearon los equipos de planeación de acreditación que identificaron sus metas y roles. Para realizar la autoevaluación se tomó como referencia la Resolución 123 del 2012, arrojando el siguiente resultado. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA AUTOEVALUACION ACREDITACION AÑO 2014 ESTANDAR CALIFICACION CLIENTE ASISTENCIAL 1.65 DIRECCIONAMIENTO 1.82 GERENCIA 1.74 GERENCIA DE LA INFORMACION 1.66 TALENTO HUMANO 1.65 AMBIENTE FISICO 1.66 GESTION TECNOLOGICA 1.70 MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 1.70 TOTAL 1.70 LOGROS Se realizó la autoevaluación en acreditación obteniendo una calificación total de 1,70 Se realizó la autoevaluación de Habilitación bajo las directrices de la Resolución 1441 de 2013 INDICADOR 2: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD Tabla 25: INDICADOR 2: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PAA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN Salud INDICADOR 2: EFECTIVIDAD EN LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD LINEA BASE 2013: 0.72 FORMULA DEL INDICADOR: Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas / Total de acciones de mejoramiento. 27

28 RESULTADO : 152/165 = 92% ACCIONES Y ESTRATEGIAS DESARROLLADAS. Se realizó la conformación de un grupo técnico externo e interno que fortaleció el grupo de calidad en la ESE Hospital San Francisco de Gachetá y le apuesta al proceso de acreditación en salud, proceso a través del cual se articularon todos los componentes del sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Con el grupo asesor externo de calidad y los líderes de procesos se actualizó el PAMEC y se capacito al personal en el seguimiento y monitoreo de los planes de mejoramiento, las evidencias reposan en cada uno de los archivos documentales de las dependencias. Identificación de problemas de calidad (procesos prioritarios) con base en el seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación, la autoevaluación realizada frente a los estándares de acreditación, los indicadores y los eventos adversos trazadores del sistema de información para la calidad. Establecimiento de la meta respectiva: definición de la calidad esperada. Medición y seguimiento del desempeño de los procesos prioritarios: identificación de la calidad observada. Aplicación y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes, tendientes a disminuir la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada. Aprendizaje organizacional para actualizar la planeación de la calidad en el proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA) Para la vigencia del 2014 se establecieron 165 metas, de las cuales se ejecutaron 152 metas, lo cual nos arroja un porcentaje de cumplimiento de 92%. Las evidencias de estas metas de cumplimiento se encuentran en los archivos de las oficinas de cada área. El porcentaje de cumplimiento por grupo de estándares es: Direccionamiento Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 17 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 17 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 100% Gerencia Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 14 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 14 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 100% Cliente asistencial 28

29 Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 71 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 64 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 90% Sedes en red Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 13 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 13 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 100% Gerencia del Talento humano Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 7 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 6 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 86% Ambiente físico Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 11 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 8 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 73% Gestión Tecnología Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 15 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 13 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 87% Gerencia de la Información Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 12 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 12 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 100% Mejoramiento de la calidad Del grupo de estándares de direccionamiento, se programaron 5 metas por ejecutar y de ellas se ejecutaron 5 metas, para un porcentaje de cumplimiento de 100% LOGROS Cumplimiento del 92% de la meta del indicador. 3. INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL. Tabla 26: INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL LINEA BASE 2013: FORMULA DEL INDICADOR: Número de metas del Plan Operativo anual cumplidas / Numero de metas del Plan Operativo anual programadas. RESULTADO : 38 / 40 =

30 El Plan Operativo Anual POA de la empresa de la vigencia fiscal 2014, se elaboró de acuerdo con los lineamientos de formulación de planes estratégicos hospitalarios de la Resolución 049 del Tabla 27: RESUMEN EVALUACION POA AL 31DE DICIEMBRE DE 2014 OBJETIVO DESCRIPCION meta programada meta ejecutada CUMPLIMIENTO Desarrollo Integral del Ser Humano/ pilar Cundinamarca saludable / programa inicio parejo de la vida Componente estratégico adaptación al cambio y variabilidad climática / programa Gestión del riesgo y la variabilidad climática Competitividad, Innovación y Tecnología/ componente estratégico: Ciencia tecnología e innovación / programa: Cundinamarca innovadora con ciencia y tecnología Fortalecimiento Institucional para generar valor en lo público/ pilar 10 fortalecimiento institucional y gobernabilidad/ Programa Cundinamarca con Espacios de Participación Real TOTAL ACCIONES Y ESTRATEGIAS DESARROLLADAS: Teniendo en cuenta los lineamientos dados por la resolución 710 de 2012 y resolución 743 de 2013, acerca del plan de gestión de los gerentes de las Empresas Sociales del Estado, los planes de desarrollo territoriales y el plan de desarrollo departamental, se efectuó la formulación del Plan de desarrollo institucional y específicamente para el año 2014 el Plan Indicativo, las metas y las estrategias para llegar a ellas. Para lograr su cumplimiento, se realizó una formulación general, basándonos en un diagnóstico institucional previo, en el cual por medio del análisis de indicadores y establecimiento de líneas base, se concilian las diferentes acciones a desarrollar encaminadas al logro de los objetivos del milenio, Plan de Desarrollo Nacional, Plan Desarrollo Departamental de Cundinamarca, planes territoriales de salud de nuestros municipios del área de influencia y nuestra misión institucional. Se construye y socializa por parte de los líderes de área de cada servicio tanto en la parte asistencial como administrativa, realizando seguimientos trimestrales al cumplimiento del mismo, por parte de cada una de las subgerencias. 30

31 Objetivo 1. Desarrollo Integral del Ser Humano. Programa: Inicio parejo de la vida Meta de producto: Lograr anualmente cobertura útil de vacunación en un (95%) en niños y niñas menores de un año con esquema de acuerdo a metas programáticas definidas desde la Secretaria Departamental de Salud y en relación a a la cohorte de Recién Nacidos Vivos Departamental. En el siguiente cuadro se presentan los resultados alcanzados en los cuatro municipios, cuyo promedio es del 80%, afectado por las bajas coberturas en el municipio de Gachala y Gachetá. Tabla 28: COBERTURA DE VACUNACION ESQUEMAS COMPLETOS DE VACUNACION NIÑOS MENORES DE 1 AÑO COBERTURA DE VACUNACION AÑO 2014 ESQUEMAS COMPLETOS DE VACUNACION NIÑOS MENORES DE 1 AÑO MUNICIPIO GACHETA % GACHALA % GAMA % UBALA % TOTAL % VACUNADOS POBLACION ,24 OBJETO 80 INDICADOR VARIABLE VALOR PORCENTAJE TERCERAS DOSIS MENORES DE UN AÑO NUMERO DE NIÑOS VACUNADOS TOTAL NIÑOS MENORES DE 1 AÑO % Fuente: Registros de vacunación HSFG, población objeto metas programáticas SSC Las coberturas en la página de la Secretaría de Salud Tabla 29: TERCERAS DOSIS EN MENORES DE UN AÑO REPORTADAS EN LA PAGINA DCE SS TERCERAS DOSIS EN MENORES DE UN AÑO PAGINA DE SSC AÑO 2014 REPORTADAS EN LA COD MUNICIPIO POBLACION VOP<DE 1 MENOR DE UN AÑO AÑO 3RAS+VIP <1 (NACIDOS AÑO 3AS VIVOS 2011) %3RAS. DOSIS DE POLIO PENTAVALENTE %3RAS. DOSIS MENOR DE UN DE AÑO 3RAS PENTAVALENTE Gachala , , Gacheta , ,3 31

32 25299 Gama , , Ubala , ,5 TOTAL Fuente: Página de SSC, 2014 En este cuadro se observan diferencias mínimas con respecto a las coberturas registradas en la ESE Hospital San Francisco, obteniendo un promedio de 76% por dificultades de cargue de información a la página WEB las cuales fueron corregida en el mes de Enero del Actividades Desarrolladas. Disponibilidad del servicio de vacunación en la entidad todos los días. Ejecución de actividades programadas en los planes de acción por concurrencia en los municipios de Gacheta, Gachala, Ubala y Gama. Vacunación por demanda inducida de la población del área de influencia. Actualización del censo, identificación y canalización de niños por veredas y en el perímetro urbano en los Municipios de Ubala, Gachala, Gama y Gacheta, por promotoras. Participación en todas las jornadas nacionales de vacunación organizadas por el Ministerio de Salud y la Protección Social y lideradas por la Secretaria de Salud.. Seguimiento por parte de las Coordinadoras de los Planes de Intervenciones Colectivas de los diferentes municipios, de coberturas de vacunación por tableros de control y evaluación mensual de los mismos. Fortalecimiento del grupo de trabajo de salud Pública de la ESE, mediante la contratación de una vacunadora adicional para los Municipios de Gacheta, Gachala, Ubala y medio tiempo de vacunadora para el Centro de Salud de Gama con programación permanente de barrido casa a casa. Dificultades Influencia de factores externos para lograr coberturas útiles de vacunación como dispersión geográfica especialmente en el municipio de Ubala, lo que dificulta el acceso a vacunadores y personal de salud a toda el área rural. Inconsistencias en las bases de datos del DANE, SISBEN y nacidos vivos, lo que dificulta un sistema de información fiable, igualmente para el cumplimiento de las metas. No se logró cumplir la meta de cobertura útiles (95%). 32

33 Incrementar en un 10% con respecto al año anterior y mantener la atención con la estrategia IAMI para el inicio parejo de la vida a los niños y niñas de 0 a 5 años que residan en el municipio Los cuadros a continuación muestran los resultados de demanda inducida a la actividad de control de crecimiento y desarrollo y la efectividad en el cumplimiento del mismo Tabla 25: DEMANDA INDUCIDA PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD Fuente: Registro institucional de HSFG Tabla 31: DEMANDA EFECTIVA DE PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD DEMANDA INDUCIDA PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA-CENTROS DE SALUD GACHETA-GACHALA-GAMA-UBALA AÑO 2014 DEMANDA EFECTIVA PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD DE GAMA, GACHALA Y UBALA AÑO 2014 INDICADOR VARIABLES GACHETA GACHALA GAMA UBALA TOTAL % INDICADOR VARIABLES GACHETA GACHALA GAMA UBALA TOTAL % DEMANDA EFECTIVA NUMERO DE NIÑOS A CONTROLES DE CONTROL DE PROPORCION CRECIMIENTO Y CRECIMIENTO DEMANDA CONTROL INDUCIDA DE DESARROLLO DESARROLLO CRECIMIENTO CONTROL DE Y REALIZADOS CRECIMIENTO DESARROLLO Y TOTAL NIÑOS DESARROLLO TOTAL DEMANDA CONTROLES INDUCIDA A PROGRAMADOS CRECIMIENTO Y DESARROLLO Fuente: Kardex Crecimiento y desarrollo HSFG Actividades Desarrolladas Actualización permanente del kardex de control de crecimiento y desarrollo, según lineamientos de la Secretaria de Salud. Se dio inicio al proceso de implementación de Historia Clínica electrónica que cumpla los lineamientos de la Resolución 412 de 2000, Programación de consulta institucional en el Hospital Sede y centros de salud en crecimiento y desarrollo tanto por enfermería como por médico. Implementación de la estrategia AIEPI a todos los niños menores de 6 años inscritos en el servicio de promoción y prevención. 33

34 Trabajo intersectorial con el Programa de Familias en acción el cual exige el cumplimiento de controles por parte de la población objeto de cobertura. Dificultades Sistematización de las nuevas Tablas de escala de crecimiento, valoración nutricional y evaluación AIEPI en el sistema CNT por lo cual continúa este registro en medio físico. La meta programada no corresponde a la población habitante en los diferentes Municipios. LOGROS. Cumplimiento de la meta establecida (se incrementó en un 10% con respecto al año anterior) Incrementar la estrategia de Maternidad Segura al 100% de las madres gestantes inscritas en el programa, que residan en el municipio y contratadas por las EPS En el programa de Control prenatal del Hospital San Francisco de Gachetá se inscribieron 381 gestantes las cuales se incluyeron en el programa de detección temprana de alteraciones de la gestación el cual cumple con los parámetros de la Estrategia de Maternidad Segura. En el cuadro se presenta la estadística de Gestantes que tuvieron Parto normal y Parto por cesárea en la institución durante el año 2014 los cuales fueron de 196 partos. Referente a los indicadores de mortalidad materna y perinatal el resultado para la vigencia 2014 fue de 0 por nacidos vivos (Tasa de mortalidad materna en Cundinamarca 68.8 por nacidos vivos para el año 2012 con una meta para el año 2015 de 48,0 por nacidos vivos; referente a la Tase de mortalidad en menores de 5 años en Colombia para el año 2011 es de 17.8 por 1000 nacidos vivos. Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social del año 2012 Tabla 26: PARTOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA AÑO 2014 PARTOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA- AÑO 2014 MUNICIPIO GACHETA GACHALA GAMA UBALA JUNIN OTRO TOTAL ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

35 AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL INDICADOR VARIABLE VALOR PORCENTAJE MORTALIDAD MATERNA NUMERO DE MUERTES MATERNAS 0 0% TOTAL PARTOS ATENDIDOS 196 INDICADOR VARIABLE VALOR PORCENTAJE MORTALIDAD PERINATAL NUMERO DE MUERTES PERINATALES 0 0% TOTAL PARTOS ATENDIDOS 196 INDICADOR VARIABLE VALOR PORCENTAJE MORTALIDAD MATERNA NUMERO DE MUERTES MATERNAS 0 0% Fuente: Registros de Nacimientos HSFG y nacidos vivos registrados en la página de SSC 2014 Actividades Desarrolladas TOTAL NACIDOS VIVOS 324 Se desarrolló la consulta institucional de detección de las alteraciones tempranas del embarazo en medio electrónico dando continuidad a los lineamientos del Plan Choque en la atención a gestantes. Implementación en Historia Clínica electrónica de la estrategia IAMI durante la gestación, el parto, el puerperio, en el servicio de Promoción y Prevención y el final de la gestación. Desarrollo de actividades de salud sexual y reproductiva enfocadas a las gestantes según Planes de Intervenciones Colectivas Notificación gravidex positivos seguimiento e inclusión al programa de Control Prenatal. Seguimientos a gestantes insistentes mediante notificación a EPS y grupo de Plan de Intervenciones Colectivas. Fortalecimiento del curso psicoprofilactico Disposición de profesional en Ginecología 5 días a la semana 35

36 Visitas domiciliarias de seguimiento gestantes de alto riesgo según lineamientos del Plan de Intervenciones Colectivas. Asesorías permanentes a gestantes sobre maternidad segura en el momento de la consulta (signos de alarma, autocuidado, derechos y deberes, puericultura etc) Dificultades Por dificultades con la implementación en la Historia Clínica electrónica se continúa realizando de forma manual la curva de ganancia talla y peso a las gestantes atendidas en control prenatal. Se encuentra en proceso la implementación del partograma en el sistema de información de la empresa CNT por lo cual se continúa realizando en medio físico. LOGRO. Cumplimiento de la meta en un 100% con 0 casos de mortalidad materna y perinatal Mantener la remisión al 100% de Gestantes y niños con bajo peso a la entidad / servicio competente. De las 381 gestantes asistentes al programa de detección temprana de alteraciones del embarazo se detectaron en total 36 gestantes con bajo peso las cuales recibieron asesoría nutricional y micronutrientes además de remisión a nutrición para adecuado manejo. De igual forma fueron detectados 473 niños con bajo peso y talla para la edad en el año 2014, los cuales fueron remitidos a las especialidades de pediatría y nutrición. (Desnutrición crónica en el departamento de Cundinamarca para el año 2010 fue 13,1%) Tabla 33: GESTANTES BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD GESTANTES BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA-CENTROS DE SALUD-GACHETA-GACHALA-GAMA-UBALA AÑO 2014 INDICADOR VARIABLES GACHETA GACHALA GAMA UBALA TOTAL % PROPORCION DE GESTANTES CON BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL TOTAL DE GESTANTES CON BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL TOTAL GESTANTES INCLUIDAS EN EL PROGRAMA DE DETENCION Y ALTERACION DEL EMBARAZO FUENTE: Kardex Institucional de Gestantes Registro Diario Institucional de Notificación Gestantes bajo peso para la edad Gestacional 9.4 Tabla 34: CASOS DE MENORES DE 10 AÑOS CON BAJO PESO Y TALLA PARA LA EDAD HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA Y CENTROS DE SALUD 36

37 CASOS DE MENORES DE 10 AÑOS CON BAJO PESO Y TALLA PARA LA EDAD HOSPITAL SAN FRANCISCO DE GACHETA-CENTROS DE SALUD-GACHETA-GACHALA-GAMA-UBALA AÑO 2014 INDICADOR VARIABLES GACHETA GACHALA GAMA UBALA TOTAL INDICADOR TOTAL DE NIÑOS MENORES 10 AÑOS CON BAJO PROPORCION DE PESO Y TALLA NIÑOS MENORES DE 10 PARA LA EDAD AÑOS CON BAJO PESO IDENTIFICADOS Y TALLA PARA LA EDAD TOTAL DE NIÑOS MENORES 10 AÑOS FUENTE: Base de datos SISBEN Municipal Registro Diario Institucional de Notificación caso de menores con bajo peso Actividades desarrolladas Demanda inducida y canalización al programa de gestantes de las diferentes áreas rurales Educación nutricional a la gestante en riesgo y su familia por medio de actividades de promotoras rurales. Consulta institucional de control prenatal dirigido a la detección temprana de alteraciones del embarazo Verificación de la adherencia a la toma de multivitamínicos a través de la visita domiciliaria con identificación de factores de riesgo. Se ha dado continuidad a la socialización mediante plegables de hábitos nutricionales durante la gestación. Auditoria de historias clínicas de gestantes para mejorar la adherencia al programa de atención prenatal. Fortalecimiento del curso psicoprofilactico mediante la estrategia IAMI durante la gestación. Notificación del 100% de gestantes identificadas con bajo peso para la edad gestacional. Derivación de casos identificados a servicios de nutrición y ginecología o pediatría. Dificultades Dificultades en la consecución de recurso humano profesional nutricionista. LOGRO. Cumplimiento de la meta en un 100% mediante la implementación de actividades enfocadas al fortalecimiento del programa de maternidad segura a nivel institucional 37

38 Promover en un 100% la lactancia materna exclusiva hasta los 4.6 meses de edad, en las madres gestantes inscritas en el programa. Fueron diseñados dos plegables en la institución para educación en lactancia materna uno hace referencia a las ventajas de la lactancia materna y otro es el de recomendaciones acerca de la lactancia materna, el cual se presenta a continuación. Estos plegables son distribuidos a las gestantes que se encuentran cercanas al final de la gestación y en el momento en que ingresan para el parto, asociado a instrucciones impartidas por el personal de salud de la institución en el servicio de ginecobstetricia. Ilustración 1: LOGRO 38

39 Ilustración 2: CLAVES PARA PRODUCIR BASTANTE LECHE Actividades Desarrolladas Inclusión del tema de lactancia materna en el curso Psicoprofiláctico Educación a gestantes, puérperas y madres que asisten con su hijo(a) s al programa de crecimiento y desarrollo sobre la importancia de la leche materna. Verificación en las visitas domiciliarias por parte de las promotoras a recién nacidos Uso del plegable con las ventajas de la lactancia materna realizando socialización personalizada a cada materna. Inclusión de las estrategias e importancia de la Lactancia materna en inducción y re inducción de profesionales que se vinculan a la ESE. LOGRO. Cumplimiento de la meta en un 100% mediante el fortalecimiento de actividades que fomentan la lactancia materna hasta los 4.6 meses de edad Reducir a 0 la tasa de mortalidad de niños y niñas de 0 a 5 años, utilizando la estrategia PAI PLUS, IAMI, AIEPI 39