Radiología de las complicaciones intra y extracraneales en el uso de derivaciones ventriculoperitoneales

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1 Radiología de las complicaciones intra y extracraneales en el uso de derivaciones ventriculoperitoneales Poster no.: S-0971 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. ROMERO FLOREZ, H. Fernandez Termes, N. Lorite Diaz, J Puig Alcántara, G. Laguillo Sala, S. Pedraza Gutiérrez ; Girona/ 2 ES, Gerona/ES Palabras clave: Líquido cefalorraquídeo, Cuerpos extraños, Derivaciones / Shunts, Ultrasonidos, TC, RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2012/S-0971 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Reconocer los diferentes dispositivos valvulares utilizados en las derivaciones ventrículo-peritoneales (VP) para el manejo de las hidrocefalias, comprendiendo su función y las diferentes complicaciones asociadas a su uso. Aprender a evaluar mediante las diferentes técnicas de imagen: radiología simple (CR), ecografía (US), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) las complicaciones torácicas y abdominales más frecuentes secundarias al uso de las derivaciones VP. Evaluar correctamente las diferentes complicaciones visualizadas en las mal funciones valvulares tales como las obstrucciones, desconexiones o roturas en los diferentes trayectos de la válvula. Revisión del tema CONTEXTO El uso de válvulas ventrículo-peritoneales es una de las técnicas más frecuentes en el manejo de la hidrocefalia y al ser una técnica invasiva no esta exenta de presentar complicaciones en el postoperatorio inmediato, así como en el manejo a largo plazo con una tasa de incidencia aproximada de 25 a 35 % (1). El uso de las válvulas VP busca regular la correcta dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) permitiendo una adecuada disminución de la presión intracraneal mediante el flujo del LCR a peritoneo y menos frecuente a la aurícula. Las complicaciones más comunes en el uso de las válvulas VP son las disfunciones valvulares, las tasas de complicaciones han sido ampliamente reportadas en un rango global aproximado de 5% a 47% (1,2), de las cuales las complicaciones abdominales son un 25% y en menor frecuencia las complicaciones torácicas. Los problemas en el adecuado funcionamiento valvular generalmente son causados por fallas de tipo mecánico, obstrucciones, desconexiones, roturas valvulares, migración, fugas y formación de pseudoquistes. Otras de las complicaciones con menor frecuencia relacionadas incluyen el drenaje excesivo, metástasis, meningitis, ventriculitis y derrame pleural todos ellos también valorables mediante TC y RM. HALLAZGOS Página 2 de 17

3 Las infecciones son unas de las complicaciones potenciales en el uso de las válvulas ventriculoperitoneales, algunas de ellas con origen en el extremo distal, mas frecuente causada por S. aureus (3). Para el estudio correcto de las complicaciones de las válvulas VP torácicas y abdominales los métodos más utilizados son la radiología simple, ecografía (Fig. 1 on page 7) y TC en relación al tipo de complicación según la sospecha clínica. En nuestra revisión hemos dividido las complicaciones de las válvulas VP en mecánicas como las: migraciones, obstrucciones y desconexiones, y de forma menos frecuente la formación pseudoquistes. MECÁNICAS Obstrucción Las obstrucciones son las complicaciones más frecuentes en el uso de las derivaciones VP, estas pueden ser proximales en la parte intraventricular o en el extremo distal generalmente peritoneal. Las obstrucciones proximales de las derivaciones pueden ser secundarias al contacto del extremo distal del catéter con alguna de las paredes ventriculares, procesos neoformativos intraventriculares o el drenaje de líquidos de alta densidad o proteináceos. El contacto del extremo distal de la derivación VP con órganos intraabdominales, así como la formación de bridas puede ser también causa de obstrucción en el extremo distal. Página 3 de 17

4 Fig. 2: Obtrucción de la derivación VP secundaria a la formación de un plastrón apendicular en FID con la colonización secundaria del catéter. TC de abdomen con contraste endovenoso, la flecha abierta muestra el extremo distal de derivación VP dentro de la colección peri-apendicular con la obstrucción secundaria del dispositivo, la flecha blanca muestra el trayecto de el catéter subcutáneo. Referencias: N. ROMERO FLOREZ; Radiología, Hospital universitario Dr. Josep Trueta, Girona, SPAIN Migración El desplazamiento de las derivaciones VP pueden generarse en cualquier parte del recorrido valvular desde su porción intracraneal como lo muestra la Fig. 3 on page 8 y Fig. 4 on page 9, la migración de los catéteres puede producirse hacia los tejidos blandos (recorrido valvular subcutáneo), al tórax (Fig. 5 on page 10 y Fig. 7 on page 11). Página 4 de 17

5 Fig. 6 Referencias: N. ROMERO FLOREZ; Radiología, Hospital universitario Dr. Josep Trueta, Girona, SPAIN Tambien hay migraciones a la pared abdominal, peritoneo o cavidad abdominal generando complicaciones como la perforaciones intestinales Fig. 8 on page 12, rectales o la migración hacia el escroto. El estudio de las migraciones puede realizarse por CR, CT o ecografía según la sospecha clínica hacia donde haya migrado el extremo del catéter. Desconexión Las desconexiones también pueden ser una complicación común en el uso de las derivaciones VP, se produce con mayor frecuencia en los lugares que tienen una mayor movilidad como lo es el cuello Fig. 10 on page 14. Otra causa de desconexión en edades pediátricas es el crecimiento del paciente; tras implantar una derivación VP se pueden formar tractos Página 5 de 17

6 fibrosos en su recorrido lo que impide la correcta movilización del catéter valvular. Hiperdrenaje Otra de las complicaciones es el hiperdrenaje valvular en el cual los pacientes suelen presentar síntomas como cefaleas continuas, cefaleas ortostáticas, vómitos y grados variables de alteración de la conciencia. En estos pacientes se pueden observar la formación de hematomas e higromas subdurales en relación a la desproporción craneoencefálica, con colapso del sistema ventricular Fig. 9 on page 13. OTROS Pseudoquiste peritoneal de LCR: Es una complicación poco frecuente en las derivaciones VP, en total un 1 a 4.5 % de todas las válvulas implantadas. Este tipo de quiste se encuentra compuesto por una membrana fibrosa Fig. 11 on page 15 y una reacción inflamatoria en la superficie serosa. Las manifestaciones clínicas al formarse los pseudoquistes principalmente se relaciona al dolor abdominal, en menor frecuencia la presencia de síntomas neurológicos secundarios a la hidrocefalia por la obstrucción del extremo distal valvular. El pseudoquiste puede diferenciarse de la ascitis por el desplazamiento característico de las asas intestinales y el patrón de gas en la luz intestinal Página 6 de 17

7 Fig. 12: Paciente con pseudoquiste gigante que muestra el desplazamiento de las asas intestinales y la porción intraquística del catéter Referencias: N. ROMERO FLOREZ; Radiología, Hospital universitario Dr. Josep Trueta, Girona, SPAIN. Images for this section: Página 7 de 17

8 Fig. 1: La ecografía también es útil en el estudio de las complicaciones intraabdominales de las válvulas VP, ultrasonido abdominal que muestra la formación de seudoquiste, la flecha muestra el extremo distal del catéter de la derivación. Página 8 de 17

9 Fig. 3: Mujer de 78 años que consulta por cuadro clínico compatible con hidrocefalia activa. En la Rx simple de cráneo se observa una rotura del catéter. La flecha blanca muestra el extremo distal del catéter, flecha negra muestra el fragmento del libre intracraneal del catéter Página 9 de 17

10 Fig. 4: 1. MPR sagital de TC intracraneal que muestra el fragmento libre intraventricular del catéter. 2 TC axial que muestra marcada hidrocefalia en el mismo paciente en probable relación por disfunción valvular. Página 10 de 17

11 Fig. 5 Página 11 de 17

12 Fig. 7: Reconstrucción 3D del TC previo, el cual muestra la el trayecto de la migración del catéter Página 12 de 17

13 Fig. 8 Página 13 de 17

14 Fig. 9: Mujer de 78 años con lesión cerebelosa que se manifiesta como hidrocefalia de instauración aguda, en el TC inicial (1) se observa un importante aumento de tamaño del sistema ventricular secundario a la obstrucción, tras la colocación de la válvula VP se realiza una RM en la cual se observa en el T2TSE la presencia una marcada disminución del tamaño ventricular con aparición secundaria de colecciones extraaxiales. Página 14 de 17

15 Fig. 10 Página 15 de 17

16 Fig. 11: Paciente de 23 años que consulta por cuadro de dolor abdominal, con antecedentes de derivación VP. TC de abdomen con contraste que muestra pseudoquiste gigante intraperitoneal de 15 x 30 cm que desplaza todas las estructuras intraabdominales. La flecha azul muestra entrada del catéter, flecha blanca muestra un segmento intraquístico del catéter. Página 16 de 17

17 Conclusiones Las complicaciones de los pacientes con derivaciones VP pueden ser asintomáticos o presentar cuadros clínicos no específicos que requiere una formación adecuada del radiólogo para conocer y entender las distintas complicaciones que se pueden producir. El seguimiento de los pacientes con VP debe realizarse por CR o TC para excluir cualquier complicación inmediata del paciente. Si existe la sospecha clínica de que presente complicaciones intraabdominales, se podrían evaluar algunas de ellas también por ecografía. Los estudios comparativos se deben realizar para ver los pequeños cambios que pueden ser la clave para el diagnóstico diferencial. El diagnóstico de las disfunciones valvulares es una combinación de historia clínica del paciente, examen clínico y estudios de imagen, estos hallazgos deben ser familiares para los radiólogos para hacer un diagnóstico acertado y poder ofrecer un correcto tratamiento. Página 17 de 17