UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Farmacología Clínica II Hospital México Andrés Camacho, Alejandro Cartín, Diego Briceño, Jorge Rodríguez

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1 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Farmacología Clínica II Hospital México Andrés Camacho, Alejandro Cartín, Diego Briceño, Jorge Rodríguez MANEJO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SCA: Síndrome Coronario Agudo; SCASEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST; SCACEST: Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento ST; NTG: Nitroglicerina; BB: Bloqueadores Beta Adrenérgicos; BCC: Bloqueadores de Canales de Calcio; AHA/ACC: American Heart Association / American College of Cardiology; PCI/ICP: intervención coronaria percutánea Introducción A nivel de los servicios de emergencias médicas, el dolor torácico constituye uno de los principales motivos de consulta, tomando en cuenta que la cao Gara et al., 2013 de dicho dolor involucra distintas etiologías. Es importante recordar en toda momento que aproximadamente la mitad de los paciente que sufren de SCA fallecen dentro de la primera hora del inicio de dicha condición, antes incluso de poder ser traslado a un centro hospitalario, de acá la importancia de conocer el diagnóstico y tratamiento de esta patología. A la hora de enfrentarse a un paciente con SCA se deben tomar en cuenta dos posibilidades diagnósticas, que presente un SCA sin elevación del segmento ST o con elevación del segmento ST (SCASEST o SCACEST, respectivamente), ya que aunque existe un manejo general para estos pacientes, dependiendo de lo mencionado anteriormente existen ciertas consideraciones en el tratamiento (figura 1), por lo cual se debe realizar un adecuado abordaje diagnóstico (Solla et al, 2011). Manejo del SCA Manejo Inicial A) Electrocardiografía: AHA/ACC: Al enfrentarse a un paciente en el servicio de emergencias, se recomienda la realización en los primeros 10 minutos de un electrocardiograma (EKG) en todos aquellos pacientes en los que se sospeche Ilustración 1 Clasificación y tratamiento específico del SCA un SCA, y repetirlo cada 15 min durante una hora en pacientes sintomáticos en los que no hay un EKG inicial diagnóstico (Evidencia A). B) Biomarcadores: AHA/ACC: Niveles de troponina I o T (ctni o ctnt) se deben medir en todos los pacientes en la presentación y 3-6 horas posteriores al inicio de síntomas consistentes con SCA. Además se recomiendan niveles adicionales de troponinas en el trascurso de 6 horas después del inicio de los síntomas en pacientes con troponinas normales en evaluaciones seriadas cuando cambios electrocardiográficos y/o la presentación clínica confiere una sospecha media o alta de SCA. Otras troponinas, CK-MB y mioglobinas no son útiles en el diagnóstico de SCA (Evidencia A). C) Oxígeno: AHA/ACC: Oxígeno suplementario debe administrarse en pacientes con saturaciones menores a 90%, dificultad respiratoria o alto riesgo de hipoxemia (Evidencia C). Dosis: 2-3 L/min por cánula nasal, o según requerimientos del paciente. D) Nitratos: AHA/ACC: Se recomienda administrar Nitroglicerina (NTG) sublingual cada 5 minutos en tres ocasiones en dolor isquémico continuo (Evidencia C), además de considerar posteriormente NTG intravenosa (IV) en caso de isquemia persistente, insuficiencia cardiaca o hipertensión (Evidencia B). Es importante resaltar que los nitrates se contraindican en pacientes en tratamiento con inhibidores de fosfodiesterasa, especialmente 24 horas antes en el caso de Sildenafil o Vardenafil, y 48 horas en caso de Tadalafil (Evidencia B). Dosis: NTG sublingual mg cada 5 minutos, máximo 3 dosis NTG tiene efectos beneficiosos a nivel hemodinámico, incluyendo dilatación de arterias coronarias, de la cama arterial periférica y de vasos venosos de capacitancia. Los beneficios del uso de NTG son limitados y no existe evidencia conclo Gara et al., 2013 que apoye su uso en IAM, por lo que su uso no debe dejar de lado la administración de otros tratamiento que sí presentan evidencia con respecto a la disminución de la mortalidad y de efectos adversos cardiacos mayores. Se debe tener en cuenta que además de las contraindicaciones planteadas en la guía de AHA/ACC, se debe tener precaución en su uso, especialmente en pacientes con infartos de cara inferior y de ventrículo derecho, hipotensión, bradicardia, taquicardia (O connor et al, 2010). E) Analgésicos: AHA/ACC: En ausencia de contraindicaciones, se debe considerar la administración de Morfina IV en aquellos pacientes que presentan dolor de pecho tipo isquémico contínuo a pesar del tratamiento con las dosis máxima toleradas de anti-isquémicos. Por otra

2 parte, Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) con excepción de Aspirina, no se deben iniciar y se deben descontinuar durante la hospitalización debido al riesgo aumentado de eventos adversos cardiacos mayores asociado a su uso (Evidencia B). Dosis: en caso de no resolver el dolor con la tercera dosis de NTG SL, Morfina 2-4 mg IV en bolo. F) Bloqueadores Beta Adrenérgicos: AHA/ACC: Tratamiento con Bloqueadores Beta Adrenérgicos (BB) oralres deberían ser iniciados en las primeras 24 horas en pacientes que no tienen signos de insuficiencia cardiaca, evidencia de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico o alguna otra contraindicación para beta bloqueo (Evidencia A). En pacientes con SCA, insuficiencia cardiaca estabilizada y función sistólica reducida concomicante, se recomienda terapia de beta bloqueo con alguno de los tres fármacos que han probado disminuir la mortalidad en ellos: Metoprolol, Carvedilol o Bisoprolol (Evidencia C). Se debe continuar beta bloqueo en pacientes con función ventricular no alterada (Evidencia C). Dosis: Atenolol mg/día, titulando dosis según respuesta. Existe controversia con respecto a la administración de BB en la presentación del SCA. Muchos estudios han demostrado la reducción de la mortalidad y la disminución del tamaño del infarto con el uso temprano de BB IV, además podría ayudar a prevenir arritmias y reinfarto, aunque existe evidencia de incremento de incidencia de shock cardiogénico; sin embargo evidencia reciente no ha mostrado un beneficio particular en cuanto a los términos mencionados anteriormente. Ningún estudio ha demostrado daño irreversible con el tratamiento temprano de BB para SCA, y balanceando la evidencia, las guías actuales recomiendan su uso en las primeras 24 horas de hospitalización (O connor et al, 2010). G) Bloqueadores de Canales de Calcio: AHA/ACC: En pacientes en los que existan contraindicaciones para beta bloqueo, se debería considerar el uso de un Bloqueador de Canales de Calcio (BCC) no dihidropiridina como Verapamilo o Diltiazem, en ausencia de disfunción ventricular izquierda, riesgo aumentado de shock cardiogénico o bloqueos Atrio-Ventricular de 2º o 3º grado (Evidencia B). BCC no dihidropiridina se recomienda en pacientes con isquemia en ausencia de contraindicaciones, luego del uso apropiado de Beta Bloqueadores y Nitratos, además BCC se recomiendan para síntomas isquémicos con el beta bloqueo no fue efectivo o cuando se encuente contraindicado (Evidencia C). Nifedipina de liberación inmediata no debe ser administrada de manera rutinaria. H) Estatinas: AHA/ACC: Estatinas de alta intensidad deben iniciarse (o continuarse) en todos los pacientes con SCA en los que no existan contraindicaciones propias del uso de estos fármacos (Evidencia A). Es razonable realizar un perfil lipídico en pacientes con SCA en las siguientes 24 horas posteriores a la presentación de los síntomas (Evidencia C). Dosis: Lovastatina 40 mg/día. Debido a los efectos pleotrópicos de las estatinas en el endotelio vascular y la respuesta antiinflamatoria, se han diseñado numeros ensayos clínicos con el objetivo de validar los resultados en la práctica clínica en el contexto del SCA, en donde se ha encontrado evidencia a favor de su uso en cuanto a la reducción en mortalidad, incidencia de efectos adversos cardiacos mayores, tamaño del infarto y eventos cerebrovasculares. Además en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), el cual es el tratamiento de elección para las estenosis coronarias significativas y sintomáticas, existe daño miocárdico periprocedimiento frecuente y constituye un factor pronóstico que se asocia con un incremento de eventos cardiovasculares futuros, por lo que se han realizado numerosos estudios que señalan que la administración de una dosis de carga de estatinas previa a la ICP aporta unos resultados clínicos beneficiosos con una reducción del daño miocárdico periprocedimiento. Se desconoce por qué mecanismos las estatinas confieren protección contra el daño miocárdico inducido por la ICP, aunque se ha Tabla 1 Estatinas en la fase aguda del SCA

3 Tabla 2 Estatinas y daño miocárdico tras intervencionismo coronario percutáneo apuntado a un efecto en la estabilización de la placa aterosclerótica, así como una reducción de las microembolizaciones distales tras la angioplastia (Galve et al, 2015). I) Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona: AHA/ACC: Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deben indicarse indefinidamente en todos los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) menor a 0.40 y en aquellos con hipertensión, diabetes o con enfermedad renal crónica estable, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso (Evidencia A). Bloqueadores del receptor de Angiotensina (ARB) se recomienda en pacientes con insifuciencia cardiaca o infarto miocárdico con LVEF menor a 0.40, con intolerancia a IECA (Evidencia A). Bloqueadores de Aldosterona se recomiendan en pacientes post infarto miocárdico sin disfunción renal significativa o hiperkalemia, que estén recibiendo dosis terapeuticas de IECA y BB, con LVEF menor a 0.40, DM o insuficiencia cardiaca (Evidencia A). Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) Terapia Antiplaquetaria/ Anticoagulante inicial en pacientes con SCASEST Luego de las primeras medidas se pueden implementar dos vías de tratamiento, la estrategia guiada o enfocada en la isquemia y la estrategia invasiva. Independientemente de la vía a seguir, el manejo inicial en pacientes con SCASEST contempla el uso de terapia Antiplaquetaria dual y de terapia anticoagulante. La evidencia ha demostrado que es beneficioso el uso de aspirina masticable (en dosis de 162 a 325mg) después de la presentación inicial en el SCASEST, por lo tanto se debe iniciar en todos los pacientes sin contraindicaciones tan pronto como sea posible después de la presentación inicial, y además continuar una dosis de mantenimiento (81 a 325mg/día) de manera indefinida (Amsterdam et al, 2014). En pacientes que no puedan tomar aspirina ya sea por hipersensibilidad o por intolerancia gastrointestinal, las recomendaciones indican que se debe administrar una dosis de carga de clopidogrel seguido por una dosis de mantenimiento diaria (Steg et al, 2013). Un inhibidor P2Y12 se debe administrar junto con aspirina durante un tiempo máximo de 12 meses en pacientes sin contraindicaciones con SCASEST, las opciones incluyen clopidogrel (dosis de carga mg, seguido de 75mg/día de mantenimiento) o Ticagrelor 180 mg de dosis carga, luego 90 mg Bid) (Amsterdam et al, 2014). El estudio PLATO comparó el uso de Ticagrelor versus Clopidogrel en pacientes con SCA, el objetivo primario del estudio fue el combinado de muerte por cao Gara et al., 2013 s vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. El estudio demostró que el tratamiento con Ticagrelor, al compararlo con clopidogrel, reduce la incidencia de muerte de cao Gara et al., 2013 vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes con síndromes coronarios agudos (Wallentin et al, 2009). Los beneficios de Ticagrelor se obtuvieron en pacientes con síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST, sin aumento de las tasas de hemorragias mayores, y fueron independientes de la estrategia seguida en el tratamiento del SCA, invasiva o conservadora. Además, dicho beneficio se observó al mes y se mantuvo a los 360 días. Sin embargo es de importancia destacar que aunque el tratamiento con Ticagrelor globalmente no aumentó las tasas de hemorragia, si se apreció una tasa de sangrado mayor no relacionada con la cirugía de revascularización coronaria, claramente superior comparado con el tratamiento con clopidogrel (Wallentin et al, 2009). Además de la terapia Antiplaquetaria, se recomienda el uso de fármacos anticoagulantes para todos los pacientes (independientemente de la estrategia inicial de tratamiento), las opciones incluyen: Enoxaparina: 1mg/kg Bid (reducir a 1mg/kg día en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30ml/min) de forma continua durante todo el periodo de

4 hospitalización o hasta que se efectúe intervención coronaria percutánea (PCI) (Steg et al, 2013). Bivalirudina: dosis de carga 0,10mg/kg seguida de 0,25mg/kg por hora (sólo en pacientes con manejo temprano invasivo), su uso se limita a pacientes que vayan a ser sometidos a estrategia invasiva temprana, se administra de manera continua hasta realización de angiografía diagnóstica o PCI (Steg et al, 2013). Fondaparinux: 2,5 mg SC/día durante todo el periodo de hospitalización o hasta que se efectúe intervención coronaria percutánea (PCI). De realizarse PCI mientras el paciente O Gara et al., 2013 este fármaco, se debe administrar además un anticoagulante adicional con actividad anti IIa (HNF o bivalirudina) por el riesgo de trombosis por catéter (Steg et al, 2013). Heparina no fraccionada (UFH): dosis de carga inicial de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) con infusión inicial de 12 UI/kg por hora (máximo UI/hora) ajustado por TPT para mantener anticoagulación terapéutica, continuo durante 48 hrs o hasta realización de PCI (Steg et al, 2013). El uso de fibrinolíticos no se recomienda en el manejo de SCASEST, pues no se demostró beneficio reduciendo la mortalidad, y se produjo un incremento en la incidencia de hemorragia intracraneal y de IAM (Amsterdam et al, 2014). Una vez efectuado el manejo inicial en el SCASEST, las indicaciones para realizar intervención invasiva inmediata (angiografía diagnóstica con intención de realizar revascularización coronaria de ser necesario basado en la anatomía coronaria en las dos horas posteriores al primer contacto médico) son: Angina refractaria Inestabilidad isquémica o eléctrica (sin comorbilidades graves ni contraindicaciones). Una estrategia invasiva temprana (dentro de las 24 horas posteriores al primer contacto médico) se debe efectuar en pacientes estables con riesgo elevado de presentar eventos clínicos, puesto que muchos pacientes responden inicialmente al tratamiento antianginoso, pero se encuentran en una situación de riesgo aumentado y necesitan angiografía seguida de revascularización. Se debe someter en un plazo de 24h a evaluación invasiva a los pacientes de alto riesgo, identificados por una puntuación de riesgo según la clasificación de GRACE >140 o con presencia de al menos un criterio principal de alto riesgo, los criterios de riesgo se resumen en la figura 4 (Steg et al, 2013). Una estrategia invasiva tardía (<72 h después del primer contacto médico) se debe implementar en pacientes con un riesgo menor agudo, según la figura anterior, y sin recurrencia de los síntomas (Steg et al, 2013). No se recomienda realizar intervención invasiva temprana en pacientes con comorbilidades importantes (fallo hepático, renal, pulmonar, cáncer, etc.) en los cuales el riesgo de las condiciones de la revascularización y de las comorbilidades son mayores que el beneficio de efectuar el procedimiento, así como en dolor torácico agudo con baja probabilidad de presentar SCA y con troponinas negativas (especialmente en mujeres) (Amsterdam et al, 2014). Pacientes clínicamente estables se puede realizar intervención Tabla 3 Criterios de alto riesgo para proceder con manejo invasivo (tomado de Hamm et at, 2013). conservadora dirigida o enfocada en la isquemia, dependiendo de la evaluación clínica y de la preferencia del paciente, siempre y cuando exista: Ausencia de recurrencia del dolor torácico Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca Ausencia de anomalías en el ECG inicial o en el segundo ECG a las 6 o 9 h. Ausencia de isquemia inducible Revascularización Miocárdica A) Intervención coronaria percutánea con colocación de stent Pacientes que ya toman aspirina diaria previo a PCI deben continuar su uso de mg, pacientes sin tratamiento con aspirina deben iniciarlo lo antes posible antes de PCI a dosis de 325mg, además se debe continuar luego del procedimiento con dosis diarias de mg. Con respecto al uso de inhibidores del receptor P2Y12, debe otorgarse una dosis de carga previa a PCI (las opciones terapéuticas incluyen Clopidogrel 600mg, Prasugrel 60mg y Ticagrelor 180mg) (Amsterdam et al, 2014). El ACCOAST corresponde a un estudio aleatorizado que compara el tratamiento previo con prasugrel en el momento del diagnóstico de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST frente a la utilización del mismo únicamente tras la angiografía coronaria y cuando la angioplastia de las lesiones encontradas se considera indicada. El objetivo primario de eficacia fue la combinación de muerte por cao Gara et al., 2013 s cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente o terapia de rescate con inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa hasta el día 7. Dicho objetivo no difirió significativamente entre los dos grupos (placebo y pre-tratamiento con prasugrel) durante los primeros 30 días, pero si se incrementó la tasa de complicaciones hemorrágicas. Por lo tanto los resultados del estudio ACCOAST, apoyan la administración de prasugrel únicamente cuando se conoce la anatomía coronaria y cuando se ha seleccionado la angioplastia

5 como la estrategia de tratamiento y no como pretratamiento (Montalescot et al, 2013). Pacientes con características de alto riesgo (por ejemplo troponinas elevadas) que no hayan sido tratados adecuadamente con clopidogrel o Ticagrelor se debe administrar un inhibidor de la GP IIb/IIIa (abxicimab, doble bolo de eptifibatide o altas dosis en bolo de tirofibán) al momento de la ICP. En el caso de colocarse stent durante la PCI en pacientes con SCASEST, la terapia con inhibidores P2Y12 debe continuarse por al menos 12 meses (las opciones son clopidogrel 75mg/día, prasugrel 10mg/día o Ticagrelor 90mg Bid), sin embargo si el riesgo de sangrado es alto es razonable la descontinuación antes del año. (Amsterdam et al, 2014). Prasugrel no debe administrarse con antecedentes de evento cerebro vascular o de isquemia cerebral transitoria (Roger et al, 2006). Con respecto al uso de anticoagulantes en pacientes que van a ser sometidos a PCI se recomienda su uso para reducir la formación de trombos intracoronarios y del catéter, entre las opciones están heparina no fraccionada intravenosa o bivalirudina. Debe administrarse una dosis adicional de 0,3 mg / kg IV de enoxaparina al momento de realizar PCI en pacientes con SCASEST que han recibido menos de 2 dosis subcutáneas o que la última dosis de enoxaparina subcutánea haya sido de 8 a 12 horas antes de PCI (Amsterdam et al, 2014). Con respecto al uso de fondaparinux, este no debe utilizarse como monoterapia al momento de PCI debido a que existe un aumento del riesgo de trombosis del catéter. La terapia anticoagulante debe interrumpirse después de la PCI a menos que exista una razón de peso para su continuación (Amsterdam et al, 2014). B) Bypass coronario El uso de aspirina debe mantenerse en pacientes que vayan a someterse a cirugía de revascularización coronaria por injerto, a dosis de mg. El uso de clopidogrel y Ticagrelor debe interrumpirse 5 días antes y prasugrel 7 días antes del procedimiento con el fin de reducir el riesgo de sangrado masivo. Inhibidores GP IIb/IIIa de acción corta como eptifibatide o tirofibán deben suspenderse de 2 a 4 horas previo a la cirugía, mientras que abciximab debe suspenderse al menos 12 horas antes para limitar la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones (Amsterdam et al, 2014). C) Manejo Posterior al cuadro agudo Es necesario que el paciente pueda volver a incorporarse de manera normal en su vida siempre que sea posible, el evento plante la necesidad de corregir de manera agresiva los estilos de vida, los factores de riesgo y terapia médica la cual es sumamente efectiva en este grupo de pacientes. De forma general la nemotecnia ABCDE (aspirina y antianginosos, betabloqueantes y presión arterial, colesterol y cigarrillos, dieta y diabetes y, educación y ejercicio) ayuda a recordar las intervenciones más efectivas y necesarias (Amsterdam et al, 2014). Dentro de los medicamentos recomendados al egreso se encuentra la nitroglicerina sublingual, terapia antiplaquetaria con aspirina (81-325mg) sin importar que estrategia de tratamiento se utilizo, clopidrogel (75mg/día) o ticagrelor (90mg BID) hasta 1 año si fue tratado bajo la estrategia guiada por isquemia. En caso de los pacientes con stents el tratamiento con inhibidores del P2Y12 es de al menos por un año, excepto que exista riesgo de sangrado en cuyo caso se suspende al año, se puede utilizar prasugrel (10mg/día) como opción (Amsterdam et al, 2014). La triple terapia antitrombótica con warfarina debe minimizarse por su riesgo de sangrado, en caso de utilizarla se debe administrar un inhibidor de bomba de protones con o sin historia de sangrado y el INR se debe mantener entre 2-2,5. No se debe indicar el uso de terapia de reemplazo hormonal, antioxidantes como vitamina C, E o betacarotenos, así como ácido fólico, vitamina B6 o 12. En el caso de los antiinflamatorios no esteroideos se recomiendan algunos como acetaminofen y tramadol, se deben evitar los que tienen selectividad por la CO2 en cualquier grado (Amsterdam et al, 2014). Otras medidas no farmacológicas que se incluyen son las antes mencionadas sobre enfatizar cambios en estilo de vida y educar sobre los factores de riesgo, se les debe dar recomendaciones sobre las distintas actividades que se permiten y las que deben evitarse. Además se recomiendan las vacunas contra neumococo (en los pacientes asmáticos y/o mayores de 65 años) y la vacuna antigripal para todo paciente con enfermedad cardiovascular, por ultimo enfáticamente todos ellos deben ser referidos a rehabilitación cardiaca (Amsterdam et al, 2014). Manejo infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) Atención, terapia de reperfusión y objetivos en tiempo La AHA/ACC en las guías publicadas en el 2013, recomiendan (Evidencia Clase I) la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones (EKG) en todos aquellos pacientes con síntomas consistentes con IAMCEST al momento del primer contacto con personal médico (PCM). Asimismo, debe brindarse terapia de reperfusión, preferiblemente por medio de intervención percutánea coronaria (IPC), a todos los pacientes con IAMCEST que hayan tenido el inicio de los síntomas en las 12 horas anteriores. Las guías recomiendan que el paciente sea transportado inmediatamente a un centro dónde se le pueda ofrecer esta terapia en un tiempo objetivo de 90 minutos o menos entre PCM y la llegada al centro médico (CM), siendo este tiempo de 120 minutos si el paciente estuvo

6 anteriormente en un CM sin la capacidad de brindar IPC. En caso de que el paciente vaya a ser trasladado desde un centro sin la capacidad de realizar IPC a uno que sí pueda pero el tiempo de traslado vaya a sobrepasar los 120 minutos, se le debe ofrecer terapia fibrinolítica inmediatamente. Cuando sea la terapia fibrinolítica escogida como estrategia de reperfusión primaria, debe ser administrada en los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital. Las guías también señalan (Evidencia Clase IIa) que la terapia de reperfusión, preferiblemente por medio de PCI, es razonable en aquellos pacientes con IAMCEST cuyos síntomas se hayan presentado en las horas anteriores siempre que exista evidencia clínica o electrocardiográfica. (O Gara et al. 2013) Reperfusión en centros médicos con capacidad para brindar IPC (Tabla 4) Se debe brindar IPC en los pacientes con IAMCEST y síntomas de isquemia en menos de 12 horas o que presenten síntomas de isquemia en menos de 12 horas y que tengan contraindicación para el uso de fibrinolíticos, independientemente del tiempo de traslado desde el PCM. Del mismo modo, debe realizarse en los pacientes que se presenten con shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca severa, sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio del IAM. También es razonable realizar la IPC en pacientes con IAMCEST si existe evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia entre las horas desde el inicio de los síntomas. (O Gara et al. 2013) temprano posible o al menos al momento de realizar la IPC ya sea con clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg, ticagrelor 180 mg. En los pacientes que se les haya colocado un stent, la terapia con dichos medicamentos debe prolongarse por 1 año con las siguientes dosis de mantenimiento: Clopidrogrel 75 mg/día, Prasugrel 10 mg/día o ticagrelor 90 mg BID. (O Gara et al. 2013) Algunos estudios también han demostrado que podría ser beneficioso el uso de antagonistas del receptor GP IIb/IIIa en pacientes con IAMCEST en quiénes se pretende realizar IPC desde que se encuentra en la ambulancia o a la llegada al CM. (O Gara et al. 2013) En paciente con IAMCEST está contraindicado el uso de prasugrel en aquellos que tengan historia de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria. (O Gara et al. 2013) Tabla 4 IPC en IAMCEST Terapia con antiplaquetarios en IPC para pacientes con IAMCEST (Tabla 5) Se recomienda dar aspirina en dosis de 162 a 325 mg antes de realizar la IPC, posteriormente se debe mantener la terapia por tiempo indefinido, prefiriéndose dosis de 81 mg de aspirina versus las dosis más altas, estos debido a una asociación con mayor riesgo de sangrado y mortalidad. Se recomienda una dosis de carga de un inhibidor del receptor P2Y12 lo más Terapia con anticoagulantes en pacientes en IPC para pacientes con IAMCEST Para pacientes con IAMCEST que se someterán a IPC se recomienda el uso de heparinas no fraccionadas (HNF) con bolos adicionales administrados según sea necesario para mantener los tiempos de coagulación, tomando en cuenta la administración de antagonistas del receptor GPIIb/IIIa. Adicionalmente se recomienda el uso de bivalirudina con o sin tratamiento previo de HNF. (O Gara et al. 2013)

7 En pacientes con alto riesgo de sangrado, es razonable el uso de bivalirudin en monoterapia en vez de la combinación de HNF y antagonistas del receptor GP IIb/IIIa. El fondaparinux está contraindicado por el riesgo de trombosis del catéter. (O Gara et al. 2013) Reperfusión en hospitales no capaces de ICP La fibrinólisis es una estrategia importante especialmente en situaciones en que la ICP no puede realizarse IAMCEST dentro de lo plazos de tiempo recomendado (STEG G. ET AL., 2013), debido a que los beneficios están bien establecidos y la reducción en moralidad y movilidad es tiempo dependiente durante las primeras 12h posterior a los síntomas (O Gara et al., 2013 ); se previenen aproximadamente 30 muertes prematuras por cada 1000 pacientes en las primeras 6h desde el inicio de los síntomas y globalmente el mayor beneficio absoluto se observa entre los pacientes de mayor riesgo (STEG G. ET AL., ). Beneficios de la terapia fibrinolítica en pacientes que han pasados >12h posteriores al inicio de los síntomas no han sido establecidos, sin embargo la guía americana considera administrar un agente fibrinolítico en estos pacientes cuando presentan cuadros de lesión miocárdica extensa y inestabilidad hemodinámica mientras no se posible una ICP. ACCF / AHA ESC Tx fibrinolítico <12h I /A I/A Tx fibrinolítico 12-24h en daño miocárdico extenso IIa / C o inestabilidad hemodinámica Recomendación de uso fibrinolítico pre IIa / A hospitalario * Uso fármaco específico para fibrina I / B Tabla 5 Comparación recomendaciones de tratamiento fibrinolítico según ESC vs ACCF/AHA * Estudio en proceso muestra mejores resultados que ICP Escogencia del Agente fibrinolítico Tanto las guías Americanas como Europeas indican que los agentes específicos para fibrina son de preferencia cuando están disponibles. Agente fibrinolítico Dosis Especificidad Especifico fibrina Tenecteplasa (TNKtPA) basado en peso Bolo único IV ++++ Reteplasa (rpa) 10 U + 10 U bolo IV post 30min ++ Alteplasa (tpa) ESC: Bolo IV 15mg 0.75 mg/kg x 30min (50max) 0.5mg/Kg x 60min (35max) Total max: 100mg No específicos Estreptoquinasa 1.5 millones unidades 30-60min Tabla 6 Características de agentes fibrinolíticos según ACCF/AHA Contraindicaciones de la terapia fibrinolítica La decisión del uso de terapia fibrinolítica es definida por el análisis riesgo-beneficio que integra el tiempo de inicio de los síntomas, las características clínicas y hemodinámicas, comorbilidades, riesgo de sangrado, presencia de contraindicaciones y posibilidad de ICP. Absolutas ACCF/AHA ESC Hemorragia intracraneal previa ICTUS isquémico < 3 m < 6 m Lesión SNC conocido (neoplasia / malformación) Sospecha disección Aortica Trastorno hemorrágico Trauma / Qx cráneo facial < 3 m < 3 sem HTA severa descontrolada Hemorragia GI 1 m Relativas ICT <3 m < 6 m Tx anticoagulante oral Embarazo HT refractaria PS>180 o PD>110 Enfermedad hept avanzada Endocarditis Qx mayor <3sem Reanimación prolongada Tabla 7 Comparación contraindicaciones absolutas y relativas de tx fibrinolítico ACCF/AHA vs ESC

8 Tratamiento antiplaquetarios y anticoagulantes coadyuvantes Estudios demuestran los beneficios de la adición de estos tratamientos por ejemplo el estudio ISIS-2 (STEG G. ET AL., 2013) demuestra la eficacia de la aspirina cuando se añade a la fibrinólisis ya que genera efectos aditivos; en el estudio CLARITY-TIMI 28 se añadió Clopidogrel a la aspirina y redujo el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes <75 años y en el estudio COMMIT redujo la mortalidad global. (STEG G. ET AL., 2013) Estos agentes antiplaquetarios deben ser dados antes o en conjunto con la terapia fibrinolítica. (O Gara et al., 2013 ) La anticoagulación en soporte con la terapia fibrinolítica especifica mejora la permeabilidad del vaso y previene la re-oclusión. (O Gara et al., 2013 ) La anticoagulación parenteral coadyuvante debe utilizarse por al menos 48h o por todo el ingreso hospitalario (max 8d), esta ha demostrado mejorar la permeabilidad después del tratamiento con alteplasa pero no con estreptocinasa (Steg G. et al., 2013) según la guía Europea sin embargo la guía América no hace acotación a este dato. Es obligatorio la dosificación cuidadosa y la monitorización rigurosa; a pesar del aumento del riesgo en hemorragias mayores, el beneficio clínico neto favorece el uso de la Enoxaparina sobre la heparina no fraccionada Antiplaquetarios 1. Aspirina ( mg dosis de carga) + Clopidogrel (300mg dosis de carga <75a / 75mg >75a) 2. Aspirina debe ser continuada indefinidamente (75-100mg) y Clopidogrel debe ser continuado al menos 14d y hasta 1a Anticoagulantes 1. Pacientes con IAMCEST con Reperfusión fibrinolítica con deben recibir anticoagulantes por un mínimo de 48h o por el tiempo de hospitalización (max 8d o hasta ICP) a. HNF administrada según peso IV (60 U/kg max 4.000U) en bolo, PTT por 48h o hasta revascularización b. Enoxaparina según edad, peso y aclaramiento creatinina (0.5 mg/kg) seguido en 15 min x dosis SC, max 8d c. Fondaparinux bolo IV (2.5mg) seguido de dosis SC diarias(2.5mg) 24h después por tiempo de hospitalización max 8d Tabla 8 Recomendaciones anticoagulantes y antiplaquetarios según ACCF/AHA Tratamiento (farmacológico) a largo plazo (rutina) para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST Bloqueadores B La eficacia de las dosis de B bloqueadores IV temprana ha sido estudiada por el estudio COMMIT (Clopidogrel y Metoprolol en IM) y se ha asociado a un riesgo temprano de aumento en la mortalidad por lo tanto está contraindicado en pacientes con signos clínicos de hipotensión o ICC (STEG G. ET AL., 2013). En la mayoría de los casos es prudente esperar a que el paciente se estabilice antes de iniciar el tratamiento y administrarlos vía oral en vez de IV. Recomendaciones 1. B bloqueadores deben ser iniciados en las primeras 24h en pacientes con IAMCEST que no tengan contraindicaciones (falla cardiaca, FE baja, riesgo de shock cardiogénico, etc) 2. B bloqueadores deberán ser continuados durante y después de la hospitalización para todos los pacientes con IAMCEST que no tengan contraindicaciones 3. Pacientes con contraindicaciones iniciales para su uso en las primeras 24h posteriores a IAMCEST deben ser revaluados para determinar subsecuente elegibilidad Tabla 9 Recomendaciones uso de B bloqueadores según ACCF/AHA Inhibidores de la Renina-Angiotensina-Aldosterona Los IECAS orales ha demostrado reducir los eventos fatales y no fatales en pacientes con IAMCEST, independientemente del uso de fibrinolíticos y sus beneficios son mayores en grupos de alto riesgo (falla cardiaca, IAM previo, FE baja, etc), por lo que no se ha definido si utilizarlo solo en el grupo de pacientes de alto riesgo. (O Gara et al., 2013 ) Su uso a largo plazo no puede considerarse obligatorio en todos los pacientes post-iamcest (Steg G. et al., 2013) Recomendaciones 1. IECAs deben ser administrados en las primeras 24h con anterior-iamcest, falla cardiaca o FE <40% a menos q sea contraindicado 2. ARA deben de ser enviados a los pacientes con IAMCEST pero con intolerancia a los IECAs 3. ARA debe ser dado a pacientes con IAMCEST y sin contraindicaciones, quienes estén recibiendo IECAs y B bloqueadores con FE <40% Tabla 10 Recomendaciones uso de IECAS según ACCF/AHA

9 Recomendaciones en el manejo de lípidos Los beneficios de las estatinas en la prevención secundaria se han demostrado de manera contundente, tratamiento posterior a un SCA incluyendo IAMCEST. Un meta-análisis reciente de la ESC de varios estudios que compara una estrategia intensiva de reducción de colesterol unido a LDL con estatinas frente a una estrategia menos intensiva, ha indicado que el régimen intensivo producía una mayor reducción en el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria, comparado con el régimen menos intensivo. El objetivo del tratamiento es alcanzar una concentración de LDL < 1.8 mmol/l (<70 mg/dl) (Steg G. et al., 2013). Las estatinas deben administrarse a todos los pacientes con IAM, independientemente de la concentración de colesterol. Nitratos El uso rutinario de nitratos en el IAMCEST ha demostrado no ser útil en la atenuación de la lesión miocárdica, por lo tanto, no está recomendado; únicamente puede aminorar signos y síntomas por la reducción de precarga del VI e incremento del flujo coronario (O GARA ET AL., 2013) Pueden ser útiles vía i.v. durante la fase aguda en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotensión o infarto del ventrículo derecho. En la fase aguda y estable los nitratos siguen siendo fármacos valiosos para el control de los síntomas anginosos (Steg G. et al., 2013). Pero no existe rol para su uso en la fase convaleciente del IAMCEST. Galve E, Oristrell G, García D. (2015). Estatinas en pacientes con Síndrome Coronario Agudo. Rev Sociedad Steg G. et al., 2013ñola de Cardiología 15: American Heart Association / American College of Cardiology. (2014). Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Executive Summary. Steg G. et al (2013) Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 65(2):173.e1-e55 Amsterdam et al (2014). AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Roger VL, Killian JM, Weston SA, et al. (2006). Redefinition of myocardial infarction: prospective evaluation in the community. Circulation. 2006;114:790 7 Wallentin, L. Becker, R. Budaj, A. Cannon, C. et al (2009). Ticagrelor vs Clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009;361: Montalescot, G. Bolognese, L. Dudek, D. Goldstein, P. et al. (2013). Pretreatment with Prasugrel in Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. NEJM 2013;369: Bibliografía Solla Ruiz I, Bembibre Vázquez L, Freire Corzo J. (2011). Manejo del Síndrome Coronario Agudo en Urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria 18: O connor R, Brady W, Brooks S. (2010). American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. AHA, Circulation 122: O Gara et al ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.