Entonces, debo aplicar esta evidencia? Lo que no escuchará hoy:

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1 Entonces, debo aplicar esta evidencia? Gabriel Rada Lo que no escuchará hoy: Debo aplicar la MBE? La MBE es mejor que la práctica basada en la experiencia? La MBE reemplaza al conocimiento fisiopatológico? ASUMIREMOS QUE: Usted cree que MBE, experiencia y conocimiento básicos son complementarios. 1

2 Lo que si verá hoy: Qué hago doctor Sra Juanita: Nuestra paciente Vuelva al paciente aplique(n) la evidencia Transforme su duda en una pregunta estructurada Haga un análisis crítico de lo encontrado. Busque eficientemente en la literatura médica Al final de esta sesión usted será capaz de decidir si sus pacientes se parecen o no a los de los estudios. tendrá nuevas herramientas para balancear beneficios y riesgos. conocerá algunas alternativas para incorporar al paciente en la decisión clínica. 2

3 Qué hago doctor APLICABILIDAD: 4 pasos 1. Se parece mi paciente a los del estudio 2. Es factible aplicar el tratamiento Transforme su duda en una pregunta estructurada Sra Juanita: Nuestra paciente 3. Cuales son los riesgos y los beneficios 4. Cómo incorporo valores y preferencias del paciente Busque eficientemente en la literatura médica Vuelva al paciente aplique(n) la evidencia Haga un análisis crítico de lo encontrado. Se parece mi paciente a los del estudio? 3

4 Debo tomar Qué aspirina? hago doctor Debo tomar aspirina? Sra Juanita: Nuestra paciente Debe tomar aspirina? Transforme En mujeres, su duda la aspirina en una pregunta comparada estructurada con placebo disminuye el riesgo de infarto? Este estudio randomizado, con excelente validez, mostró una reducción del Haga un análisis crítico riesgo de AVE de 24%, aumentó HD, de lo encontrado. y no disminuyó IAM. Buscando en medline, utilizando vocabulario Busque eficientemente controlado y filtros, en encontró la 15 literatura estudios, de médica los cuales uno le pareció muy relevante mujeres, mayores de 45 años, sin historia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular ni otras enfermedades mayores recibieron aspirina 100 mg, recibieron placebo. Se evaluó la aparición de eventos cardiovasculares mayores, fatales y no fatales (IAM, AVE) 4

5 Randomizado SI Randomización oculta Seguimiento Intención de tratar Ciego SI 97% SI Pacientes, tratantes, adjudicadores, Recolectores Se parece o no se parece? Criterios de inclusión v/s Mujeres mayores de 45 años sin historia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular ni otras enfermedades mayores. 5

6 Se parece o no se parece? Criterios de inclusión Juanita, 53 años Casada, 2 hijos Sin antecedentes mórbidos relevantes v/s Mujeres mayores de 45 años sin historia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular ni otras enfermedades mayores. Se parece o no se parece? Criterios de inclusión v/s Juanita, 53 años HTA desde hace 10 años, en tto DM tipo 2 desde hace 5 años Padre con IAM a los 50 Mujeres mayores de 45 años sin historia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular ni otras enfermedades mayores. 6

7 Se parece o no se parece? Criterios de inclusión Juanita, 42 años v/s Antecedentes de depresión mayor Mujeres mayores de 45 años sin historia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular ni otras enfermedades mayores. Sd Intestino irritable Sin otros antecedentes Se parece mi paciente a los del estudio. Diferencias en características que hagan pensar en una respuesta diferente a la intervención. es suficientemente distinto, como para no aplicar la evidencia 7

8 Somos tan distintos? Hombres v/s mujeres Raza Diferencias geográficas APLICABILIDAD: 4 pasos 1. Se parece mi paciente a los del estudio 2. Es factible aplicar el tratamiento 3. Cuáles son los riesgos y los beneficios 4. Cómo incorporo los valores y preferencias de mi paciente. 8

9 Factibilidad Adherencia Entorno Factibilidad: Adherencia Autovalencia Costo Razones socioculturales Razones geográficas 9

10 Factibilidad: Entorno Los fármacos son los mismos? Los procedimientos son los mismos? El equipo de salud es el mismo? Los exámenes necesarios son los mismos? APLICABILIDAD: 4 pasos 1. Se parece mi paciente a los del estudio 2. Es factible aplicar el tratamiento 3. Cuáles son los riesgos y los beneficios 4. Cómo incorporo los valores y preferencias de mi paciente. 10

11 Beneficio/riesgo Beneficio Riesgo Aspirina reduce el riesgo de AVE isquémico en un 24% Aspirina aumenta el riesgo de sangrado en 22% sacando cuentas. Aspirina Placebo RRR/IRR RRA/IRA NNT/NNH AVE isquémico 170 (0,9%) 221 (1,1%) RRR 24% RRA 0,2% NNT 500 Sangrado GI 910 (4,6%) 751 (3,8%) IRR 22% IRA 0,8% NNH 125 Tiempo de seguimiento promedio= 10 años 11

12 NNT vs NNH Por cada 500 pacientes tratadas con aspirina por 10 años, evitaré un AVE isquémico. Por cada 125 pacientes tratadas con aspirina por 10 años, causaré 1 hemorragia gastrointestinal. por cada AVE isquémico evitado, causaré 4 hemorragias digestivas. Riesgo/beneficio Beneficio Riesgo 1 AVE 4 HD 12

13 Riesgo/beneficio Beneficio Riesgo 1 AVE 4 HD 1 AVE extenso, con secuelas permanentes e incapacitantes 4 Rectorragias leves, que no requieren tratamiento. Riesgo/beneficio Beneficio Riesgo 1 AVE 4 HD 1 AVE leve, sin secuelas a mediano plazo 4 HDB masivas, que requieren colectomía. 13

14 Riesgo/beneficio Evaluar beneficios en términos absolutos. que no le pasen gato por liebre. Riesgo/beneficio Ponderar la importancia de los outcomes medidos. al pan pan, al vino vino 14

15 APLICABILIDAD: 4 pasos 1. Se parece mi paciente a los del estudio 2. Es factible aplicar el tratamiento 3. Cuáles son los riesgos y los beneficios 4. Cómo incorporo los valores y preferencias de mi paciente. Qué haría usted? 4 días de tos con expectoración purulenta, fiebre alta, calofríos y disnea. Evoluciona con falla respiratoria progresiva, se plantea necesidad de ingreso a UCI, para ventilación mecánica invasiva. Caso 1: Juanita, 40 años, sana. Madre de dos hijos. Caso 2: Juanita, 60 años. Portadora de un cáncer de páncreas avanzado, diagnosticado hace 2 meses. Caso 3: Juanita, 85 años. Vive en asilo, postrada, con mínima conexión con el medio externo. No tiene familiares ni amigos que la visiten. 15

16 Qué quieren los pacientes?? TACO en FA? En un año, sin tratamiento, 100 pacientes sufrirían: 12 AVEs (6 mayores, 6 menores), 3 sangrados GI TACO disminuye AVEs a 4 por cada 100 pacientes (8 AVEs prevenidos, 4 mayores y 4 menores) Cuantos sangrados aceptaremos a cambio del beneficio del TACO? Deveroux PJ. BMJ 2001;323:

17 ? Número de médicos/pacientes Número mínimo de AVEs a prevenir Médicos N= 63 Pacientes N= 61 Deveroux PJ. BMJ 2001;323:1218 TACO en FA? En un año, sin tratamiento, 100 pacientes sufrirían: 12 AVEs (6 mayores, 6 menores), 3 sangrados GI TACO aumenta los sangrados a 5 por año (2 sangrados adicionales) Cuantos AVEs debemos prevenir para justificar el uso de TACO, con el consecuente aumento de sangrado GI? Deveroux PJ. BMJ 2001;323:

18 ? Número de médicos/pacientes Número máximo de sangrados aceptables Médicos N= 63 Pacientes N= 61 Deveroux PJ. BMJ 2001;323:1218 Entonces podemos decir que Los pacientes y los médicos quieren cosas diferentes. Los valores y preferencias de los distintos médicos difieren Los valores y preferencias de los distintos pacientes difieren 18

19 Decisión con el paciente? Entregar información adecuada y entendible al paciente. Ponderar la decisión del paciente con los beneficios y riesgos. Dificultades por supuesto Disculpe doctor, pero nuevamente estoy en desacuerdo con usted 19

20 Dificultades por supuesto Se ruega no hacer perder el tiempo al doctor con preguntas Decisiones compartidas Modelo paternalista Absoluto Decisión exclusiva del paciente El médico toma la decisión Incorporar valores y preferencias de pacientes promedio Entrevista semiestructurada con el paciente Ponderar los beneficios/riesgos por preferencias del paciente Decisión exclusiva del pacientes con información adecuada. 20

21 Accidentes vasculares encefálicos: Pueden ser mayores y menores SINTOMAS FISICOS SINTOMAS MENTALES DOLOR AVE menor - En forma brusca no puede mover un brazo o una pierna - No puede entender lo que le dicen - No puede expresar lo que piensa - Un AVE no produce dolor AVE mayor -En forma brusca no puede mover un brazo o pierna. -Puede perder la conciencia. -Puede tener incontinencia. -Puede ser incapaz de tragar alimentos. - No puede entender lo que le dicen - No puede hablar - Un AVE no produce dolor RECUPERACION - Requerirá hospitalizarse, generalmente por 1 semana aprox - La recuperación es completa o casi completa. - Será capaz de realizar todas o casi todas sus actividades habituales - Podrá desenvolverse sólo. -Requerirá hospitalizarse, generalmente por 1-3 semana aprox -No podrá vestirse solo -Requerirá apoyo para alimentarse -No podrá caminar -Quizás en algunos meses puede mover un poco los pies y manos. Permanecerá así de por vida. SI USTED TIENE UN AVE, SU POSIBILIDAD DE QUE ESTE SEA MAYOR O MENOR ES IGUAL Beneficio/riesgo AVE Lo peor, lo que más teme en la vida SANGRADO Lo peor, lo que más teme en la vida 0,80 No le teme en absoluto 0,10 No le teme en absoluto 21

22 sacando cuentas. Aspirina Placebo RRR/IRR RRA/IRA NNT/NNH AVE isquémico 170 (0,9%) 221 (1,1%) RRR 24% RRA 0,2% Sangrado GI 910 (4,6%) 751 (3,8%) IRR 22% IRA 0,8% NNH 125 RRA 0,2% x 8= 1,6 NNT= 63 Decisiones compartidas Modelo paternalista Absoluto Decisión exclusiva del paciente El médico toma la decisión Incorporar valores y preferencias de pacientes promedio Entrevista semiestructurada con el paciente Ponderar los beneficios/riesgos por preferencias del paciente Decisión exclusiva del pacientes con información adecuada. 22

23 Su situación actual es Con el tratamiento sería 23

24 algunas reflexiones finales Definición MBE Medicina basada en evidencia: Toma de decisiones clínicas haciendo uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible e incorporando los valores y preferencias del paciente 24

25 La evidencia es necesaria, nunca suficiente. Experiencia clínica Preferencias del paciente Circunstancias Experiencia clínica Evidencia Preferencias del paciente 25

26 APLICABILIDAD: 4 pasos 1. Se parece mi paciente a los del estudio 2. Es factible aplicar el tratamiento 3. Cuáles son los riesgos y los beneficios 4. Cómo incorporo los valores y preferencias de mi paciente. Ojala que ahora sea capaz de decidir si sus pacientes se parecen o no a los de los estudios. tenga nuevas herramientas para balancear beneficios y riesgos. conozca algunas alternativas para incorporar al paciente en la decisión clínica. 26

27 MUCHAS GRACIAS 27