UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

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1 IMSS UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN REGIONAL SUR DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ NORTE CENTRO MEDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14 EFICACIA DEL FENTANIL A 5 mcgs/kg vs FENTANIL 2 mcgs/kg + LIDOCAINA AL 10 % EN AEROSOL 30mgs PARA DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA HEMODINAMICA A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN: ANESTESIOLOGIA PRESENTA: ASESOR: Dr. Cirifo 'Jyosns 'Espinoza H. VERACRUZ, VER. FEBRERO DEL 2008

2 Página RESUMEN 3 INTRODUCCION 4 ANTECEDENTES CIENTIFICOS 5 MATERIAL Y MÉTODOS 9 RESULTADOS 11 DISCUSION 21 CONCLUSIONES 23 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA 24

3 RESUMEN TITULO: Eficacia del fentanil a 5 mcgs/kg vs fentanil 2 mcgs/kg + lidocaina al 10% en aerosol 30 mgs para disminución de la respuesta hemodlnámica a la intubación orotraqueal OBJETIVO: En el presente estudio se pretende comparar la eficacia del fentanil a dos dosis diferentes para disminuir la respuesta hemodlnámica a la larlngoscopia e intubación orotraqueal en pacientes sanos sometidos a cirugía general electiva. TIPO DE ESTUDIO: Ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego. MATERIAL Y METODO: Se Incluyeron 40 pacientes de ambos sexos, entre 18 y 60 años de edad, ASA I o II, los cuales no deben padecer hipertensión arterial ni ninguna patología cardiaca programados en forma electiva, divididos en forma aleatoria en dos grupos, uno de los cuales recibió durante su inducción una dosis de fentanil de 2 mcgs/kg + Lidocaina al 10% en aerosol 30 mgs y el segundo recibió una dosis de fentanil de 5 mcgs/kg. Mediante una técnica estándar y especifica de manejo en ambos grupos, se midieron la tensión arterial, frecuencia cardiaca y SP02, se monitorizo el EKG continuo y se hicieron mediciones antes de la administración de fármacos, durante la larlngoscopia e introducción del tubo endotraqueal, 5 y 10 minutos después de la Intubación orotraqueal con la finalidad de comparar los resultados y determinar si la dosis de 5 mcgs es eficaz para disminuir la respuesta presora o es igual que la dosis de 2 mcgs/kg + Lidocaina al 10% en aerosol 30 mgs. El análisis estadístico aplicado fue con T de Studenl RESULTADOS: Se obtuvieron diferencias significativas de P < en la presión arterial sistólica basal, presión arterial diastolica basal, presión arterial media basal, y frecuencia cardiaca basal y las mismas variables a los 5 minutos en el entre el grupo 1 y el grupo 2 CONCLUSIONES: El fentanil a dosis de 5 mcg/kg es mas efectivo para reducir la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal que el fentanllo a dosis de 2 mcg/kg mas Lidocaina al 10% PALABRAS CLAVES: Fentanllo, Larlngoscopia, Intubación

4 INTRODUCCION La laringoscopia e intubación orotraqueal pueden ir acompañadas con Hipertensión Arterial, taquicardia, arritmias, aumento de la presión intracraneana, lo cual es secundarla al aumento de las catecolaminas plasmáticas,, todo esto puede asociarse con isquemia miocárdica en individuos susceptibles. Muchas drogas han sido utilizadas para modificar esta respuesta hemodlnámlca en pacientes sanos, incluyendo vasodilatadores, antagonistas de canales de calcio, beta bloqueadores, administración de lidocaina intravenosa y en aerosol, y el uso de opiodes intravenosos. El objetivo de esta tesis fue comparar una dosis de fentanil a 5 mcg/kg y fentanllo a dosis de 2 mcg/kg + lidocaina al 10% 30 mgs para disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación orotraqueal.

5 ANTECEDENTES CIENTIFICOS. La respuesta simpática producida por la laringoscopia e intubación orotraqueal es una de las principales causa de morbimortalidad en anestesia, sobre todo en determinados grupos de pacientes como por ejemplo ancianos, hipertensos, cardiopatía isquémica y patología vascular. Clínicamente la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación orotraqueal es un parámetro para evaluar la profundidad anestésica durante la inducción. Se ha demostrado que los cambios hemodinámicas producidos por la intubación orotraqueal se acompañan también con un aumento de la actividad corticocerebral. (1) Estos cambios hemodinamicos van desde la taquicardia e hipertensión, que pueden causar aumento de la presión intracraneala, hasta arritmias, Infarto agudo al miocardio y ruptura de aneurismas. (2) Desde que King descubriera en 1951, la respuestas reflejas de la laringoscopia, muchas han sido las técnicas, maniobras y fármacos utilizadas para atenuarlas. Tal es el caso de los fármacos opiodes, anestésicos locales, vasodilatadores, antihipertensivos y agonistas alfa 2 adrenérglcos. (3)

6 La respuesta cardiovascular a la estimulación mecánica del tracto respiratorio alto ha sido descrita en humanos por Corbett. La respuesta predominante en el hombre es la hipertensión. Estas respuestas son mediadas por Incrementos de la actividad simpática Se observan cuatro sitios del tracto respiratorio: la nariz, la nasofarlnge, larlngofaringe y el árbol traqueo bronquial, que induce a respuesta cardiovascular asociada a actividad neuronal en las fibras simpáticas cervicales aferentes. (4) Estrictamente existen dos momentos en los que mayormente se estimula el tracto respiratorio mecánicamente, la primera es a la laringoscopia para la identificación de las estructuras (cuerdas vocales) la segunda es cuando pasamos el tubo a través de las cuerdas vocales. (5) De entre todo el arsenal de fármacos utilizados para disminuir esta respuesta presora, los más utilizados en anestesiología son los oplodes sintéticos, específicamente el Fentanil. El Fentanil es un opiode sintético, se sintetizo en 1960, su estructura se relaciona con las fenllplperldlnas y tiene una potencia de 50 a 100 veces mayor que la morfina. Comercialmente es formulado como cilrato, es hidrosoluble, presentación en ampolletas que contienen 0.5 mgs en 10 mi, liquido claro. Tiene un peso molecular de 528, un pk de 8.43, a un ph fisiológico el 84% se une a proteínas, es altamente lipofllico. Después de una sola dosis intravenosa se distribuye rápidamente desde el plasma a tejidos altamente vascularizados mas del 80% de la dosis alcanza niveles

7 plasmáticos en 5 min, tiene un pico máximo de acción de 3 a 4 min, y una duración de efecto de 30 min, este tiempo de duración tiene que ver por su rápida distribución del plasma a los tejidos vascularizados. Cuando se alcanza el equilibrio entre el tejido adiposo y sangre, se inicia el regreso de fentanyl de este tejido adiposo al plasma. Posee un volumen de distribución de 4 U Kg y tiene un aclaramiento plasmático de 13 ml/kg/min. (6) La intensidad del efecto del fentanyl depende de su concentración en el sitio de acción mas que sus niveles de concentración plasmática, siendo los receptores mu el principal blanco de los opiodes, localizados en tejido cerebral y cordones de la medula espinal El fentanyl es metabolizado en hígado exclusivamente, dando origen a metabolitos que no son activos como Norfentanil, Hidroxi-propionil- fentanll y a hidroxipropionil-norfentanil. Solo menos del 10% es excretado por riñón. (7) En un estudio con voluntarios, una concentración plasmática media de 1.3 ng/ mi redujo la intensidad del dolor experimental en un 50%. Las concentraciones plasmáticas analgésicas para el fentaniio varían desde 2 ng/ml hasta 35 ng/ mi. A partir del conocimiento de las propiedades del fentaniio y de sus concentraciones plasmáticas podemos calcular la dosis de fentanll y asi disminuir los cambios hemodinámicas que da por resultado un estimulo doloroso.(8) De forma dosis dependiente el fentanil deprime el músculo cardiaco, causando bradicardia, por estimulación del núcleo vagal central. Sin embargo, existen

8 reportes del efecto directo de los opiáceos sobre las células marcapasos. La segunda dosis de fentanil y las posteriores producen menos bradicardia que las dosis iniciales, y atenúa la respuesta presora a los estímulos nociceptivos. (9) La Lidocaina (xilocaina) apareció en el mercado en 1948 y es en la actualidad el anestésico mas utilizado. Posee un enlace amida entre un grupo aromático y amina, y es considerado un antiarritmico clase I. Su sitio de acción primaria es la membrana celular, disminuye el incremento transitorio de la permeabilidad de sodio, produciendo una anestesia rápida. La lidocaina se metaboliza en hígado hasta monoetilglicinxilidida y glicincilidida; se excreta en orina y sus efectos tóxicos se observan a dosis mayores de 7 mg/kg, produciendo depresión cardiovascular y convulsiones por toxicidad del sistema nervioso central. Varios métodos de aplicación han sido utilizados para disminuir la respuesta cardiovascular a la intubación endotraqueal, evitando los cambios hemodlnamlcos que esto conlleva. Estos métodos incluyen la administración de lidocaina en aerosol directamente a la faringe posterior de dos a (res disparos, la inyección directa a través del canal del fibrobroncoscopio, la administración de lidocaina Intravenosa y la inhalación de lidocaina nebulizada al 4 %. (10)

9 Lugar. Se llevo acabo en los quirófanos del servicio de Anestesiología primer piso de la UMAE, Centro Medico Nacional "Adolfo Ruiz Cortinez", IMSS Veracruz, Veracruz, durante los meses de noviembre y diciembre de Diseño. Se trata de un ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego. Grupos de Estudio. a. Características de los casos y tamaño de la muestra. Se incluyeron un total de 40 pacientes, 20 pacientes por grupo (calculados por la formula para diferencia de dos medias, esperando una diferencia entre ambos grupos de 14 Ipm y una desviación estándar de 15, con una alfa de 0.05 para una cola y una potencia de estudio de un 90%), sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general, distribuidos aleatoriamente en forma computarizada, mediante un software de Internet, en dos grupos de estudio. Grupo 1. con una dosis de fentanyl para Inducción de 5 mcgs y Grupo 2.con una dosis de fentanyl para inducción de 2 mcg + lldocalna en aerosol 30 mgs. b. Criterios de Inclusión. a. Pacientes de ambos sexos, que sean sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general b. Pacientes entre 18 y 60 años de edad c. Pacientes clasificados como ASA I o II d. Pacientes con clasificación mallampati 1 o 2 e. Pacientes con clasificación patil aldreti de entre 3 y 6 cms

10 f. Pacientes con clasificación bellhouse dore 1 y 2 c. Criterios de Exclusión. a. Pacientes ASA > lll. b. Pacientes que rechacen la técnica anestésica seleccionada. c. Pacientes con obesidad mórbida. d. Pacientes con hipertensión arterial. e. Pacientes cardiópatas f. Paciente con antecedentes de intubación dificil g. Paciente con alguna malformación arteriovenosa documentada h. Paciente alérgico a los fármacos que se utilizan en el estudio d. Criterios de Eliminación. a. Pacientes a los que se realice mas de una laringoscopla b. Paciente que se nieguen a participar en el estudio Descripción General del Estudio. Posterior a la selección aleatoria de los dos grupos de pacientes, el día de la intervención, se les canalizo una vena periférica en le sale de recuperación por personal de enfermería en tumo y se les administro midazolam a una dosis de 0.05 mg/kg, como ansiolltico, en quirófano, registrándose posteriormente sus signos vitales, a los 3 minutos, tomándose estos valores como básales A los pacientes del grupo 1, en sala de quirófano, posterior a la monitorización, se administro citrato de fentanil 5 mcg/kg, el relajante muscular vecuronlo a dosis de 80 mcgs/kg y propofol como inductor a dosis de 2 mg/kg. Previo a la intubación orotraqueal se oxigeno mediante mascarilla y con oxigeno al 100% durante 4 minutos, procediéndose a la intubación orotraqueal.

11 Para los pacientes del grupo 2, en sala de quirófano, posterior a la monitorización, se administro citrato de Fentanyl a dosis 2 mcg/kg, Vecuronio a dosis de 80 mcg/kg y propofol a dosis de 2 mg/kg. Se oxigeno mediante mascarilla con oxigeno al 100% durante 4 minutos, se realizo la larlngoscopia momento en el cual se aplico la lidocaina al 10% en aerosol 30 mg ( 3 disparos) y se efectuó la intubación orotraqueal. En ambos grupos la segunda medición se efectuó durante la larlngoscopia e intubación orotraqueal, posteriormente a esta se midió a los 5 y a los 10 minutos de la misma. Las mediciones de la presión arterial en ambos grupos se efectuaron con baumanómetro continuo estandarizado (marca Datex Ohmeda) Aspectos éticos. El presente estudio, cumple con los lineamientos establecidos en la declaración de Helsinki y los lineamienlos de la OMS. Se obtendrá la autorización de cada paciente mediante la firma de una hoja de consentimiento informado una vez que se le haya informado ai paciente de los objetivos del estudio Análisis estadístico. Para este rubro, se realizará estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión. Para la comparación de grupos utilizaremos la "t" de Student para grupos independientes y variables continuas. Para el análisis de variables nominales y ordinales se usará Chi cuadrada. En caso de que no se encuentre una distribución de datos normal, s empleará entonces la U" de Mann- Whitney.

12 Se incluyo en el estudio un total de 40 pacientes divididos en dos grupos de 20 cada uno de forma aleatoria, con una distribución de 18 pacientes masculinos (45%) y 22 pacientes femeninos (55%), con edades de entre 18 a 60 años con una media de edad de DE. Para el grupo 1, fentanilo 5 mcg/kg la media de edad fue de 41 años DE, peso de DE, talla de 1.61 mts, IMC DE. Para el grupo 2 fue la siguiente edad de DE, peso 75.5 Kg * 16 DE, talla de 1.64 mts, IMC DE. Ver cuadro I.

13 IX EDAD PESO TALLA 1MC TIPO Q.V.4X4 (Años) (Kg.) (Mts) (M2/Kg) GRUPO 1 MEDIA D.E GRUPO 2 MEDIA D.E TOTAL MEDIA D.E Los resultados obtenidos en los signos vitales básales, ul minuto, a los 5 minutos y a los l() minutos de administrado los medicamentos se pueden observar en los cuadros II y III,

14 TX PAS PAS 1 PAS 5 PAS PAD PAD 1 PAD 5 PAD BASAL M IX M IX 10 BAS4L MIX MIX 10 MIX M IX FENTANIL 5 MCG MEDIA D.E FENTANIL 2 MCG MEDIA D.E

15 con Fentanilo 5 mcgs vs Fentanilo 2 mcgs + Lidocaina al 10% PAM PAM 1 PAM 5 PAM FC FC1 FC S FC10 BASAL MIN M ix 10 BAS.ll. M IS M IX M IX MIX FENTA.NIL 5 MCG MEDIA D.E FENTANIL 2 MCG MEDIA D.E (1

16 FIGURA I. Presión arterial sistolica en pacientes intubados con Fentanil 5 mcgs vs Fentanil 2 mcg+ lidocaina al 10%. Grupo l: Fentanil 5 mcgs Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10% Se observa diferencia significativa en las presiones sislólieas entro ambos grupos a los 5 y i Ves VQ WiiwAos «te. adwteástóado el modicaiuecvto

17 PRESION ARTERIAL DIASTOLICA Grupo l: Fentanil 5 mcgs Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10% Se observa diferencia significativa en las presiones diaslolicas entre ambos grupos a los 5 y a los 10 minutos de administrado el medicamento

18 PRESION ARTERIAL MEDIA grupo 1' grupo2! PAM PAM1 PAM5 PAM10 BASAL TIEMPO Grupo 1: Fentanil 5 mcgs Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10 o Se observa diferencia significativa en las presiones medias entre ambos grupos a los 5 y n los 10 minutos de administrado el medicamento

19 FRECUENCIA CARDIACA FC BASAL FC1 FC5 FCtO TIEMPO Grupo I: Fentanil 5 mcgs Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al I0% Se observa diferencia significativa en la frecuencia cardiaca entre ambos grupos a los 5 a los 10 minutos de administrado el medicamento

20 GRAFICA SP02 SP02 % Grupo 1: Fentanil 5 mcgs Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10 o No se observan diferencias significativas entre la saturación de oxigeno entre ambos grupos

21 Los cambios hemodinamicos como respuesta a la laringoscopia e intubación orotraqueal han sido descritos en múltiples ocasiones, como ya la hiciera Pryss Roberts en su articulo clásico, sobre intubación orotraqueal e hipertensión (4) También se ha descrito múltiples fármacos para disminuir esa respuesta presora, como en nuestro presente estudio se han descrito el uso de opiodes a dosis estándar y dosis altas para disminuir esa respuesta, solos o combinados con otros fármacos. (5) En nuestro caso queríamos comprobar la eficacia de la lidocalna al 10% en aerosol 30 mgs disparada directamente a las cuerdas vocales para disminuir esa respuesta segundos antes de la introducción del tubo a la traquea, y se era efectiva toda vez que ya estuviera realizada la laringoscopia. que como hemos mencionado antes es un estimulo fuerte, que una vez que se realiza libera cantidad de catecolaminas por estimulación de dos de los centros principales del dolor en la zona bucofarfngea., o continua siendo preferible utilizar una dosis mayor de opiodes con el riesgo potencial que esto representa, como mayor depresión respiratoria y cardiaca, tórax en madera y la imposibilidad de ventilación. (6)

22 Los resultados muestran que no hubo diferencia en cuanto a las características de los grupos como son la edad, sexo, peso e índice de masa corporal, asi como también con los signos vitales básales. En los registros obtenidos durante el primer minuto no muestra diferencias en los signos vitales, ya que aun no se han realizado ningún estimulo. A los 5 minutos, tiempo en que se realiza la máxima estimulación, si se observan diferencias claras en los signos vitales, en la Presión arterial sistólica de por lo menos 10 mmhg, La presión arterial dlastolica de 20 mmhg, la frecuencia cardiaca de 20 Ipm y la Presión arterial media de 20 mmhg. El registro de signos vitales a los 10 minutos no mostró diferencias significativas en ninguno de los grupos.

23 La lidocaina al 10% aerosol + Fentanilo a dosis de 2 mcg/kg. no es eficaz para disminuir la respuesta presora a la laringoscopia e intubación orotraqueal El fentanilo a dosis de 5 mcgs/kg. de peso administrado 5 minutos antes de realizar la laringoscopia e intubación orotraqueal obtiene concentraciones plasmáticas mínimas para disminuir la respuesta presora y dolorosa a este estimulo.

24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Thompson J. P. et al. Effect of Remifentanil on the haemodvnamic response to orotracheal intubation. British Journal of Anaesthesia 199S; SO: Schwartz, Shires, Spencer. Principios de Cirugía. Interamericana. McGraw Hill. 5ta Edición. 1991,2: García García Edwin. Esmolol vs Nitroglicerina, control de respuesta refleja a laringoscopia e intubación traqueal. Revista Cubana de Medicina Militar; 2005; 34: Prys- Roberts C et al. Studies of anaesthesia in rclation to Hyperlension 11: Hemodynamic consequences of nduction and endotraehea! intubation (Classieul Article) British Journal of Anaesthesia 1998; 80(1); Singh S. and Smith J. E. Cardiovascular chongos aller lite three stages of nasotracheal intubation. British Journal of Anaesthesia 2003: 91; Peng Philip \V. H. et al. A Rcview of the Use of l-entanvl Analgesia ilt the Management of Acute pain in Adults (Rcview article) Anesthesiology 1999 lebnmry; 90; Barash Paul G. T. Clinical Anestesia. Third Edilion 1997; pags 8. Miller RD: Anesthcsin. 5lh edition Churehill Livingstone; 2tKKl. 9. Luna Orliz Pastor et al. Efectos de los Opiáceos sobre el Corazón. Revista Mexicana de Anestesia. Articulo de Revisión 2006; vol 29; Gómez Corona Gabriel et al. Lidocaina para disminuir la respuesta cardiovnscula en intubación endotraqueal en pacientes hipcrlensos. Anales Médicos Centro Medico ABC' Vol 50;

25 AGRADECIMIENTOS A mis padres Juan y Rosario por haberme dado la vida, haberme educado con la vocación de servicio y sobre todo por apoyarme al momento de abrazar esta noble carrera. A mi novia Reyna por ser mi compañera en esta aventura y ser mi inspiración para seguir siempre hacia delante. A mis hermanos Nidya y Abimael, que se que están conmigo todo el tiempo, y nunca han dudado en brindarme su apoyo. A mis amigos que hicieron la residencia siempre mas placentera, gracias David, Eduardo, Omar, Antonio y Ernesto. A la Dra. Margarita Morales Guzmán, pues siempre encontramos las puertas abiertas y una respuesta positiva para mejorar nuestra residencia. Y a mis maestros que siempre tuvieron paciencia para con mi enseñanza, sobre todo al Dr. Ramón Monterrosas y al Dr. Cirilo Rosas, por su ejemplo de Excelencia.