Revista Colombiana de Cirugía ISSN: Asociación Colombiana de Cirugía Colombia

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1 Revista Colombiana de Cirugía ISSN: Asociación Colombiana de Cirugía Colombia ORDÓÑEZ DELGADO, CARLOS ALBERTO; TORO YEPES, LUIS EDUARDO; BENÍTEZ PAZ, FEDERICO ANDRÉS; PINO OLIVEROS, LUIS FERNANDO; BARJUN PALOMINO, YAMIL; GRANADOS SÁNCHEZ, MARCELA; MARTÍNEZ BUITRAGO, JORGE EDUARDO; BADIEL OCAMPO, MARISOL; DORADO, EVELIN; PINEDA ALZATE, JAIME ANDRÉS; ARIAS GÓMEZ, RAFAEL HUMBERTO; ARISTIZÁBAL VÁSQUEZ, GONZALO Pancreatitis necrotizante infectada: resultados en una cohorte de baja mortalidad Revista Colombiana de Cirugía, vol. 21, núm. 4, octubre-diciembre, 2006, pp Asociación Colombiana de Cirugía Bogotá, Colombia Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 ORDÓÑEZ ARTÍCULO CA. ORIGINAL Y COLS Vol. 21 Nº 4 Rev Colomb Cir Pancreatitis necrotizante infectada: resultados en una cohorte de baja mortalidad CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD*; LUIS EDUARDO TORO YEPES, MD*; FEDERICO ANDRÉS BENÍTEZ PAZ, MD*; LUIS FERNANDO PINO OLIVEROS, MD**; YAMIL BARJUN PALOMINO, MD**; MARCELA GRANADOS SÁNCHEZ, MD***; JORGE EDUARDO MARTÍNEZ BUITRAGO, MD***; MARISOL BADIEL OCAMPO, MD****; EVELIN DORADO, MD*****; JAIME ANDRÉS PINEDA ALZATE, MD******; RAFAEL HUMBERTO ARIAS GÓMEZ, MD******; GONZALO ARISTIZÁBAL VÁSQUEZ, MD****** Palabras clave: pancreatitis aguda necrotizante, pronóstico, APACHE, mortalidad. Resumen Objetivo: Analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda severa. Métodos: Cohorte retrospectiva, pacientes consecutivos entre con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos, el diagnóstico de pancreatitis aguda severa definido como APACHE II > 8 o Ranson > 3. Resultados: Se incluyeron 64 pacientes. El origen más frecuente fue colelitiasis (51,6%). La mediana * Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia ** Residente Cirugía General, Universidad del Valle *** Unidad de Cuidado Intensivo Adultos, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia **** Instituto de Investigaciones Clínicas de la Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia ***** Residente de Cirugía General, CES ****** Servicio de cirugía general, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia Fecha de recibo: Mayo 5 de 2006 Fecha de aprobación: Agosto 10 de 2006 del APACHE II=13. El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango 1 63), la estancia hospitalaria total fue de 28,1 ± 19,8 días (1-84). El 82,8% de los pacientes fueron operados, el promedio de re-laparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (1-18). El 81,3% desarrollaron necrosis: infectada o absceso=84,9% y estéril=26,4%. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos durante catorce días. El 60,9% de los pacientes presentaron cultivos positivos en abdomen, los gérmenes más frecuentes fueron Enterococcus fecalis y Estafilococcus aureus. La tasa de mortalidad global fue 21,5% y la de mortalidad en pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fue 28,9%. Los factores asociados con muerte fueron: SDRA (5,98, IC95%1,3-31, p<0,02), shock (24, 2,8-671, p=0,002) y APACHE II> 20 (16,2, 3,2-37,9, p<0,0007) estadísticamente significativos. No se encontró asociación con presencia de fístulas, infección, necrosis, uso de antibióticos y procedimientos quirúrgicos. El análisis de regresión logística mostró que shock y APACHE II > 20 fueron predictores de muerte (OR: 31,25(2,7-345) y OR: 1,27(1,07-1,51) respectivamente, p<0,05. Conclusión: La presencia de shock y APACHE II fueron predictores independientes de muerte. La mortalidad global y la mortalidad por pancreatitis aguda severa necrotizante infectada fueron bajas: 21,5 y 28,9% respectivamente. 240

3 PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: RESULTADOS EN UNA COHORTE DE BAJA MORTALIDAD Introducción La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de casos por habitantes por año (1-2). Los resultados clínicos de la PA dependen de la presencia de necrosis y de las complicaciones sistémicas (3). Dentro de los factores que se asocian con peor pronóstico son precisamente la necrosis, la infección y la falla orgánica múltiple, los cuales pueden tener una mortalidad hasta del 50% (4). La mortalidad asociada con pancreatitis varía marcadamente en diferentes estudios, con tasas con frecuencia reportadas entre 10 a 15% para todos los casos y de 19 al 90% para la pancreatitis aguda severa (5). Más recientemente, varios centros han disminuido la mortalidad hasta 4-7% para todos los casos y 20 a 50% para las PAS (5). Los factores que han reducido la mortalidad de la PA en los últimos 20 años han sido el reconocimiento y uso de los puntajes de severidad, para direccionar el lugar, el tiempo y el tipo de terapia; el mejoramiento de la terapia en las unidades de cuidado intensivo (UCI) de los pacientes con insuficiencia respiratoria, la tomografía axial computarizada (TAC), el reconocimiento y el tratamiento de la etiología, los nuevos antibióticos y el tratamiento de las complicaciones (drenaje percutáneo y quirúrgico de las necrosis infectadas, tratamiento de los quistes, sangrado gastrointestinal, ascitis, efusión pleural y pericarditis) (5). El propósito de este estudio fue analizar los factores pronósticos asociados con mortalidad en pacientes con PAS. Pacientes Materiales y métodos Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes consecutivos entre 1995 y 2004 con diagnóstico de PAS, admitidos a la UCI de la Fundación Clínica Valle del Lili, institución de IV nivel. Definiciones El diagnóstico de PAS se estableció clínicamente y por los marcadores bioquímicos: la severidad se determinó como Apache > 8 y Ranson > 3. La etiología biliar fue confirmada por ultrasonido, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) o en cirugía. La necrosis pancreática y los abscesos fueron evidenciados por los hallazgos en la TAC de abdomen con contraste o en la sala de operaciones. Protocolo de manejo El protocolo de manejo en la institución es médico, con suspensión de la vía oral, nutrición enteral, líquidos endovenosos, analgésicos, manejo con soporte hemodinámico y respiratorio, se determina la etiología, se toma ecografía de la vesícula, TAC de abdomen con protocolo para páncreas, se realiza la clasificación de Balthasar y se mide el grado de necrosis pancreática, se realiza punción del líquido peripancreático y de la necrosis para determinar si hay infección; si ésta no se demuestra, el manejo sigue siendo médico. Si hay deterioro del cuadro sistémico con respuesta inflamatoria no controlada o se demuestra necrosis infectada se inicia manejo con antibióticos y el manejo es quirúrgico. La decisión del desbridamiento pancreático se basó en la presencia de infección, evidenciada en la TAC por gas en el páncreas o en el tejido peripancreático o por cultivos positivos del material aspirado. En ausencia de infección demostrada los pacientes fueron operados por otras complicaciones o por persistencia de la respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica a pesar del soporte hemodinámico y respiratorio adecuados. El protocolo de manejo consistió en laparotomía exploradora mediana, en la que se revisa el páncreas a través de la transcavidad de los epiplones, se realiza necrosectomía manual, retirando todo el tejido necrótico del área pancreática y peripancreática. Se lava toda la cavidad peritoneal con solución salina. Se verifica la hemostasia, si hay sangrado, se empaqueta el lecho pancreático. Finalmente, se deja una malla de velcro colocada a la fascia si ésta es de buena calidad, o a la piel si la fascia está comprometida. Se realizan laparotomías a través de la malla cada 24 horas por dos o tres ocasiones hasta controlar la necrosis, el sangrado y la infección; luego se deja un dren reipancreático y se realizan relaparotomías a demanda según la condición del paciente. En la segunda semana del manejo quirúrgico se cierra el abdomen dejando el drenaje para mantener el lecho seco y orientar la fístula pancreática. 241

4 ORDÓÑEZ CA. Y COLS. Análisis estadístico Los datos obtenidos de cada historia clínica incluyeron edad, género, etiología, tiempo de permanencia en la UCI, escala de APACHE al ingreso, tipo de nutrición implementada, número de intervenciones quirúrgicas requeridas, presencia y tipo de complicación local o sistémica. La información fue recolectada en Excel y analizada en Stata v8.0. Se efectuó un análisis estadístico univariado de variables categóricas usando chi cuadrado y las variables continuas con t de Student o prueba de Fisher, según el caso. Se empleó un análisis de regresión logística para determinar la asociación de factores de riesgo para mortalidad. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Datos demográficos Resultados Se incluyeron 64 pacientes, 64,1% hombres con edades promedio de 50,2 ± 18 años. La etiología más frecuente fue colelitiasis con 51,6%, post CPER 9,7%, hipertrigliceridemia 6,45%, alcohol 6,45%, heridas traumáticas 3,23% y causas desconocidas en 22,6%. El APACHE II promedio fue de 15 ± 5,8 con una mediana de 13 (tabla 1). El promedio de estancia en la UCI fue de 16 ± 14,8 días (rango, 1-63 días). La estancia hospitalaria fue de 28,1 ± 19,8 días con un rango de 1 a 84 días. Se intervinieron 53 pacientes (82,8%), el promedio de re-laparotomías fue de 4,2 ± 4,4 (rango, 1-18). El promedio de ventilación mecánica fue de 10,5 ± 12 días (rango, 1-63). Del total de pacientes, en 52 (81,3%) se desarrolló necrosis. El 81,3% de los pacientes se manejaron con antibióticos profilácticos durante catorce días, predominantemente carbapenem. La tabla 1 resume esta información. El 60,9% presentó cultivos positivos, siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Enterococcus faecalis y Estafilococcus aureus, en el líquido pancreático (tabla 2). El 67,2% recibió nutrición parenteral total y el 78,1% nutrición enteral temprana en yeyuno. TABLA 1 Características generales de los pacientes con PAS Características n=64 Hombre, % 64,6 Edad, años Promedio 50,2 ± 18,6 Mediana 52 Origen de PAS, % Colelitiasis 51,6 Post CPER 9,7 Hipertrigliceridemia 6,45 Alcohol 6,45 Trauma 3,23 Desconocidas 22,6 Escala APACHE II Promedio 14,7 ± 5,5 Mediana 13 Estancia UCI, días Promedio 16 ± 14,8 Mediana 11 Mortalidad global, % 21,5 TABLA 2 Bacteriología en PAS (n = 36) Germen % Enterococcus 19,4 E. aureus 25 P. aeuruginosa 16,7 E. coli 11,1 P. mirabilis 8,3 E. coagulasa (-) 5,6 C. albicans 5,6 A. baumanni 2,8 K. pneumonie 2,8 Citrobacter 2,8 Mortalidad La mortalidad global fue 21,5% y la mortalidad para PAS necrotizante infectada 28,9%. Los factores asociados con muerte en forma significativa, luego del análisis univariado, fueron: SDRA (OR: 5,98, IC 95% 1,3-31, p<0,02), shock (OR 24, 2,8-671, p=0,002) y APACHE II>20 (OR 16,2, 3,2-37,9, p<0,0007); sin embargo, no se encontró asociación con presencia de fístulas, infección, 242

5 PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: RESULTADOS EN UNA COHORTE DE BAJA MORTALIDAD necrosis, uso de antibióticos y ser sometidos a cirugía. La mortalidad en los pacientes que al momento de su admisión a la UCI presentaban shock fue de 41,18%, mientras que en aquellos que permanecieron hemodinámicamente estables sólo se presentó una muerte (2,94%). En los pacientes que presentaron SDRA la tasa de mortalidad fue 37,93% y en aquellos sin esta complicación 10,26%. El análisis de regresión logística mostró que la presencia de shock y el APACHE II > 20 fueron predictores de muerte (OR: 31,25 (2,7-345) y 1,27 (1,07-1,51) respectivamente, p<0,05). (tabla 3). TABLA 3 Mortalidad según APACHE II. (n=64) Rango de Apache Mortalidad % , , Discusión La mortalidad en esta cohorte retrospectiva en pacientes con pancreatitis aguda severa se mantiene baja con respecto a los parámetros considerados en la literatura: 21,5%. Si bien el curso de la PA por lo regular no es predecible, la severidad en los estadios iniciales por lo general está acompañada de necrosis pancreática. Se ha encontrado que la severidad no siempre se correlaciona con la extensión de la necrosis (6-7) ; sin embargo, en nuestra experiencia no se alcanza a observar esta asociación por el tamaño de la muestra del estudio. Tal como se observa en esta serie, la necrosis pancreática no fue un predictor independiente de severidad ni de mortalidad. La PAS, según el sistema de clasificación de Atlanta se define con base en las manifestaciones clínicas, puntaje de Ranson (8) > 3 ó Apache II (9) > 8 y evidencia de disfunción del órgano o patología intrapancreática (necrosis primaria, menos común el edema intersticial). La utilidad del APACHE II en PA se ha estudiado prospectivamente en comparación con la escala de Ranson y los criterios de Glasglow. El APACHE II mayor de 7 durante la admisión del paciente predice el 68% de los ataques severos, en comparación con el 34% del diagnóstico clínico. A las 48 horas el APACHE II fue superior a la escala de Ranson o de Glasgow para predecir los ataques severos. Este ofrece la habilidad de determinar la severidad al ingreso, con la estratificación potencial para ingresar a cuidado intensivo (10). Además el recálculo diario de los puntajes permite mostrar que la severidad del ataque corresponde a un aumento del puntaje, mientras que los ataques moderados tienden a disminuir los puntajes (11). Recientemente se propuso el APACHE O con la adición de obesidad, un probable factor de riesgo para severidad (12). El APACHE > 8 se relaciona con 20% más del riesgo de PAS con una sensibilidad de 68%, especificidad de 67% y VPP 40%, y un APACHE >14 se relaciona con una mortalidad > 15%. En este estudio el APACHE > 20 fue predictor independiente de muerte. El curso de la PAS puede incluir una fase temprana tóxica de inestabilidad y una fase tardía dominada por las complicaciones sépticas. La infección del páncreas se ha reportado en 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis necrotizante (13) y es la principal complicación en el tratamiento de la enfermedad; además la sepsis que sigue y su relación con la falla de múltiples órganos son las responsables que la mortalidad se eleve hasta el 50% (14). El uso de los antibióticos está fundamentado en el pensamiento racional que la reducción de la infección disminuiría la mortalidad y la morbilidad tardía. Sin embargo, es controvertido el beneficio de los antibióticos profilácticos. Las recomendaciones del Consenso Internacional de abril de se dirigen al no uso de antibióticos profilácticos con nivel de evidencia 2b, grado B. La necrosis pancreática usualmente se infecta en un estadio tardío de la enfermedad y esto depende de la extensión de la necrosis intra y extrapancreática (16). Beger y cols. encontraron tasas de contaminación de 24% dentro de la primera semana en pacientes con PAS que requirieron manejo quirúrgico, incrementándose a 46 y 71% en la segunda y en la tercera semana; en conjunto la tasa de infección en ese estudio fue de 39% (17). Similares resultados fueron reportados por Gerzof y cols. (18) y Bassi y cols. (19) ; sin embargo, la frecuencia 243

6 ORDÓÑEZ CA. Y COLS. de infección pancreática fue más alta con tasas de 60 y 63% respectivamente. En esta serie se observaron 52 casos con necrosis pancreática (81,3%) de los cuales 38 tenían necrosis infectada (71,7%) manteniéndose una mortalidad baja: once pacientes (28,9%). Absceso pancreático se presentó en siete casos (10,9%) con mortalidad de 29%. De los catorce casos con necrosis estéril sólo murió uno (7,1%). La permanencia en ventilación mecánica de los pacientes con necrosis infectada fue de 13,9 días en promedio, mientras que en los pacientes con PAS sin necrosis fue de 8,8. Igualmente los días de hospitalización en la UCI fueron en promedio 16,12 días y en los pacientes sin necrosis de 11,7. La influencia de la infección bacteriana en la morbilidad y mortalidad en la PAS ha sido analizada en pacientes tratados quirúrgicamente con necrosis pancreática infectada y en pacientes con necrosis estéril sometidos a cirugía. La morbilidad preoperatoria en el grupo con necrosis pancreática infectada fue significativamente más alta que en aquellos con necrosis estéril, con respecto a insuficiencia pulmonar (56 frente a 72%), renal (28 frente a 45%) y cardiocirculatorio (13 frente a 30%). La tasa de mortalidad en el grupo infectado fue 20% y en el grupo estéril 11% (17). Hay coincidencia en que la principal causa de muerte es la infección, especialmente necrosis pancreática infectada. La mortalidad en individuos sin necrosis es prácticamente 0%, en pacientes con necrosis estéril 0-11%, mientras que con necrosis infectada alcanza 40% (17-18). En este estudio se encontró una mortalidad global del 21,5% y la mortalidad para PAS necrotizante infectada de 28,9%. En resumen, la necrosis pancreática infectada es un significante factor pronóstico en PAS. En el curso natural de la PAS los cultivos de las necrosis infectadas son monomicrobiales en 60-87% de los casos; en estos estudios se confirmó flora polimicrobial en el 13-40% de casos (19-21). Usualmente existe preponderancia de bacterias aerobias gramnegativas las cuales sugieren un origen entérico, pero también se pueden encontrar bacterias grampositivas anaerobios y ocasionalmente hongos. Luiten y cols. estudiaron prospectivamente la diferencia entre grampositivos y gramnegativos en pacientes con necrosis pancreática infectada. Encontraron que la infección por gramnegativos fue ligada de manera significativa a una mortalidad más alta que la infección por grampositivos (22). En el estudio se encontró más asociación con gérmenes grampositivos (tabla 2). La infección de la necrosis pancreática inicialmente estéril se desarrolla en períodos tardíos de la enfermedad, así que un tratamiento antibiótico podría reducir la mortalidad tardía. Tres estudios acerca del uso de antibióticos profilácticos endovenosos en el tratamiento de pacientes no seleccionados con PAS fallaron en mostrar algún efecto favorable en la morbilidad y mortalidad (23-24). Sin embargo, la mayoría de los pacientes en esos estudios tenían pancreatitis moderadas con bajo riesgo de infección. La evaluación de la concentración de varios tipos de antibióticos mostró que las quinolonas y los carbapenem son sustancias con actividad bactericida contra los organismos más frecuentes presentes en la infección del páncreas que alcanzan altas concentraciones en el tejido de la glándula (25). Por el contrario, los aminoglucósidos son incapaces de penetrar el tejido pancreático para alcanzar concentraciones bactericidas. El factor de eficacia de los antibióticos incluye el tipo y frecuencia de bacteria encontrada en la necrosis infectada del páncreas, concentración del antibiótico en el tejido y el porcentaje de inhibición bacteriana según la MIC. Consecuentemente el antibiótico ideal tiene un factor de 1. El imipenem tiene un factor de eficacia excelente (0,98) comparado con los aminoglucósidos (0,13). El tratamiento profiláctico con imipenem usado en los estudios clínicos controlados por Pederzoli y cols. reduce la incidencia de sepsis de origen pancreático (12,2 frente a 30,3%) y no pancreático (14,6 frente a 48,5%) en pacientes con PAS. Sin embargo, la tasa de falla orgánica múltiple y la necesidad de cirugía no se modifican (26). Infortunadamente todos los estudios prospectivos que analizan la profilaxis con antibióticos en PAS han usado poblaciones pequeñas. Golub y cols. desarrollaron un meta-análisis de todos los estudios prospectivos para evaluar el rol terapéutico de los antibióticos en PA (27). En éste se encontró que la mortalidad fue significativamente reducida en el subgrupo de pacientes con PAS que recibieron antibióticos de amplio espectro. En conclusión no hay suficientes estudios controlados, aleatorizados que demuestren definitivamente que los antibióticos profilácticos tienen alguna función en la PAS (28). Sin embargo, existe evidencia que podría justificar la administración temprana de antibióticos profi- 244

7 PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: RESULTADOS EN UNA COHORTE DE BAJA MORTALIDAD lácticos que se concentren en el páncreas (imipenem) en pacientes con PAS (29, 30). En esta cohorte se administraron antibióticos a los pacientes con gérmenes cultivados en el 62,5% de los casos. Los antibióticos profilácticos se usaron en doce pacientes (18,5%), y nueve de ellos murieron (75%). Con respecto al manejo quirúrgico aún existen varios puntos en controversia: cuándo operar a los pacientes con necrosis estéril, se debe usar desbridamiento con cierre inmediato y drenes de evacuación o desbridamiento con empaquetamiento y abdomen abierto para lavados programados y a demanda. Los resultados de la terapia convencional, en la cual la necrosis es desbridada y en paciente cerrado dejando los drenajes peripancreáticos fueron descritos por Altemeier y Alexander (31) desde Con esta técnica la tasa de reoperación es del 30-40%, con mortalidad cerca al 40%. En la técnica de tratamiento de abdomen abierto, en la cual se lleva a desbridamiento seguido por lavados repetidos cada 24 a 48 horas en la UCI ha mostrado una disminución de la mortalidad comparada con el manejo convencional, aunque no está completamente demostrado (32-37). Una de las desventajas de esta terapia es la relativa alta formación de fístulas y de sangrado. Estas complicaciones se pueden disminuir con el uso de gasas no adherentes entre las compresas y la superficie del tejido. Esta técnica ha bajado la mortalidad hasta 20% en series como la de Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (38). El tiempo requerido para que el material necrótico se delimite es incierto; algunos autores reportan que tarda alrededor de una semana (39-41). En el consenso de abril 2004 se recomienda necrosectomía cuando se requiera preferiblemente entre la segunda y tercera semanas (15). La decisión de operar a los pacientes con necrosis estériles es difícil. Esta conducta podría beneficiar a aquellos que no mejoran con el manejo en la UCI. Rau y cols. (42) reportaron una serie de 172 pacientes con necrosis estéril; 105 fueron sometidos a necrosectomía con base en la falla en la respuesta al manejo en la UCI después de la primera semana. Concluyeron que más pacientes con necrosis pancreática estéril responden al manejo en la UCI. El incremento de complicaciones como falla orgánica aun en la UCI fueron las más claras indicaciones para exploración. Uomo y cols. (43) reportaron una serie de 199 pacientes con necrosis pancreática; 169 de éstos tenían necrosis estéril, 23 (14%) fueron operados. La tasa de mortalidad fue más baja en el grupo de pacientes no operados (9,5 frente a 23,5%). En esta serie se sometieron a cirugía 53 pacientes (82,81%). El promedio de tiempo en que fueron intervenidos fue 8,1 días, con rango entre 1-26 días. La principal causa fue la necrosis infectada en 38 casos (73,1%). La mortalidad en este grupo fue de 28,9% (once pacientes); seis casos de necrosis estéril (9%) se manejaron médicamente y ninguno murió. Ocho pacientes (12,5%) con necrosis estéril fueron llevados a cirugía por falta de respuesta al manejo, de éstos sólo falleció uno (12,5%). La incidencia de fístulas en pacientes quirúrgicos fue de 32,8% (21 casos), fístulas pancreáticas (en 18 casos), dos de colon (uno de ellos murió, el otro sobrevivió con colostomía) y una de estómago (que falleció). En todos los sobrevivientes y que presentaron fístulas pancreáticas, éstas cerraron espontáneamente en un período máximo de seis meses. El soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis es crítico y complejo debido a varios factores que promueven el deterioro nutricional. Existe evidencia de que hay varios beneficios potenciales con el uso de la nutrición enteral en los pacientes con PAS en comparación con la nutrición parenteral como: disminución en la translocación bacteriana, mejoría de la circulación esplácnica y preservación de la inmunidad de la superficie de la mucosa intestinal. Estudios en voluntarios sanos confirman que las secreciones pancreáticas son estimuladas por la alimentación directamente en el estómago, duodeno a yeyuno (44). Los efectos en la secreción pancreática son menores cuando la nutrición ocurre significativamente después del ligamento de Treitz (45, 46). Las recomendaciones actuales sugieren que se debe preferir la nutrición enteral en comparación con la nutrición parenteral en pacientes con PAS. Nivel 1ª, recomendación grado A. La nutrición parenteral debe ser usada cuando los accesos para nutrición enteral no se hayan logrado después de cinco a siete días del inicio de los síntomas (15). En esta serie 24 pacientes recibieron nutrición enteral, 22 nutrición parenteral y 34 los dos métodos de nutrición consecutivos. Aun reconociendo las limitantes de los estudios observacionales tipo cohorte retrospectiva, como son los 245

8 ORDÓÑEZ CA. Y COLS. sesgos en la selección y ante todo de la calidad de la información recolectada, este estudio muestra muy buenos resultados en cuanto a una baja mortalidad global del 21,5 y 28,9% en PA infectada, en pacientes con condición severa y médico-quirúrgica compleja, reproduciendo los resultados de otras series. La ventaja de este diseño es que incluye pacientes del mundo real, que usualmente no se incluyen en los estudios controlados y que se tratan con un protocolo riguroso en una UCI de nivel IV, de más de diez años de experiencia. Conclusiones La presencia de shock y el APACHE II fueron predictores independientes de muerte. La mortalidad global y la mortalidad por PAS necrotizante infectada fueron bajas: 21,5 y 28,9% respectivamente. Infected necrotizing pancreatitis: results in a low mortality cohort Abstract Objective: To analyze prognostic factors in patients with severe acute pancreatitis. Methods: Retrospective cohort of 64 consecutive patients with the diagnosis of severe acute pancreatitis defined as APACHE II > 8 or Ranson > 3 seen at Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, in the period Demographic, clinical and surgical data were analyzed. Results: In the series of 64 patients, the most common etiology was cholelithiasis (51.6%). The median APA- CHE II score was 13. Average stay in the ICU was 16 ± 14.8 days (rank 1-63), total hospital stay was 28.1 ± 19.8 days (1-84); 82.8 % of patients were operated on, with an average number of repeat laparotomies of 4.2 ± 4.4 (1-18); 81.3% developed necrosis, infected or abscess = 84.9%, and sterile = 26.4%, with 81.3% of patients receiving antibiotics during 14 days. Positive cultures from abdomen were found in 60.9%, with Enterococcus fecalis and Staphylococcus aureus being the most commonly encountered organisms. The global mortality rate was 21.5% and the mortality rate in severe acute infected necrotizing pancreatitis was 28.9%. Factors associated with mortality were: ARDS (5.98%, IC 95% , p<0.02), shock (24, , p=0.002), and APACHE II > 20 (16.2, , p<0.0007), all of them statistically significant. No association was found with the presence of fistulae, infection, necrosis, use of antibiotics, or surgical interventions. The logistic regression analysis demonstrated that shock and APACHE II > 20 were predictors of death (OR: 31.25, , and OR: 1,27, , respectively, p <0.05). Conclusion: The presence of shock and the APACHE II score appeared as independent predictive factors of death. Global mortality and mortality of severe acute infected necrotizing pancreatitis were low: 21.5% and 28.9% respectively. Key words: acute necrotizing pancreatitis, prognosis, APACHE, mortality 246

9 PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: RESULTADOS EN UNA COHORTE DE BAJA MORTALIDAD Referencias 1. STEINBERG W, TENNER S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994; 330: COMPANY L, SÁEZ J, MARTÍNEZ J, APARICIO JR, LAVEDA R, GRINO P, PÉREZ-MATEO M. Factors predicting mortality in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: WEBER CK, ADLER G. Acute pancreatitis. Current Opinion in Gastroenterology 2001; 17: BANK S, SINGH P, HALONEN KI, LEPPANIEMI AK. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000; 21: POORAN N, STARK B. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years. J Clin Gastroenterol 2002; 35: TENNER S, SICA G, HUGHES M, et al. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology. 1997; 113: LANKISCH PG, PFLICHTHOFER D, LEHNICK D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas 2000; 20: RANSON JHC, RIFKIND KM, ROSES DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynaecol Obstet 1974; 139: KNAUS WA, DRAPER EA, WAGNER DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13: STUART LT, KRIS VK. Clinical reviews pancreatic and biliary disease prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: WILSON C, HEATH DI, IMRIE CW. Prediction of outcome in acute pancreatitist: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990; 77: TOH SKC, WALTERS J, JOHNSON CD. APACHE-O: a new predictor of severity in acute pancreatitis [abstract]. Gut 1996; 38 (supp 1): A BÜCHLER MW, MALFERTHEINER P. Review the role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999; 45: RATTNER DW, LEGERMATE DA, LEE MJ, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163: NATHENS AB, CURTIS JR, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: BANKS PA. Infected necrosis: morbidity and therapeutic consequences. Hepatogastroenterology 1991; 38: BRADLEY E, ALLEN K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: WIDDISON A, KARANJIA N. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: BEGER HG, BITTNER R, BLOCK S, et al. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986; 91: GERZOF SG, BANKS PA, ROBBINS AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 1987; 93: BASSI C, FALCONI M, GIRELLI R, et al. Microbiological findings in severe acute pancreatitis. Surg Res Commun 1989; 5: LUITEN EJ, HOP WC, LANGE JF, et al. Differential prognosis of Gram-negative versus Gram-positive infected and sterile pancreatic necrosis: results of a randomized trial in patients with severe acute pancreatitis treated with adjuvant selective decontamination. Clin Infect Dis 1997; 25: CRAIG RM, DORDAL E, MYLES L. The use of ampicillin in acute pancreatitis [letter]. Ann Intern Med 1975; 83: FINCH WT, SAWYERS JL, SCHENKER S. A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis. Ann Surg 1976; 183: BÜCHLER M, MALFERTHEINER P, FRIESS H, et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 1992; 103: PEDERZOLI P, BASSI C, VESENTINI S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: GOLUB R, SIDDIQI F, POHL D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a metaanalysis. J Gastrointest Surg 1998; 2: BARIE PS. A critical review of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Am J Surg 1996; 172: 38S-43S. 29. POWELL JJ, MILES R, SIRIWARDENA AK. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 1998; 85: ISENMANN R, RUNZI M, KRON M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 126: ALTEMEIER WA, ALEXANDER JW. Pancreatic abscess: an unresolved surgical problem. Arch Surg 1963; 87: NIETO JA. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Rev Colomb Cir 1992; 7: NIETO JA, Pancreatitis aguda. Cirugía y Hospital 1992; 1: ORDÓÑEZ CA. Nuevas estrategias en el manejo de la pancreatitis aguda. Médicas UIS.1997; 11 (4):

10 ORDÓÑEZ ABISAMBRA CA. N. Y COLS. 35. PATIÑO JF. Pancreatitis aguda. En: Lecciones de Cirugía, 1a. ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana, 2000; ORDÓÑEZ CA, SARMIENTO G. Pancreatitis aguda severa. En: Cuidado Intensivo y Trauma. 1a. ed. Bogotá. Editorial Distribuna, 2002; ORDÓÑEZ CA. Pancreatitis aguda grave. En Situaciones críticas en medicina de urgencias. 1a. ed. Cali. Publicaciones Salamandra, 2005; MIER J, LEÓN EJ, CASTILLO A, et al. Early versus late necrosectomy in severe nectorizing pancreatitis. Am J Surg 1995; 173: BRANUM G, GALLOWAY J. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. Ann Surg 1998; 227: STEINBERG WM, BARKIN J, BRADLEY EL, III, et al. Controversies in clinical pancreatology. Pancreas 1996; 13: RATTNER DW, LEGERMATE DA, LEE MJ, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163: RAU B, PRALLE U, UHL W, et al. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995; 181: UOMO G, VISCONTI M, MANES G, et al. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 1996; 12: O KEEFE SJ, LEE RB, ANDERSON FP, et al. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 284:G27 G VU MK, VAN DER VEEK PP, FROLICH M, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29: MARIK PE, ZALOGA GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328: Correspondencia: CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ DELGADO, MD Fundación Valle del Lili Correo electrónico: carlosordonez@telecom.com.co Cali, Colombia Evaluación y comentario al artículo: "Pancreatitis necrotizante infectada: resultados en una cohorte de baja mortalidad" NADIM ABISAMBRA LEMUS, MD Ante todo es necesario reconocer el valioso aporte de los autores de este artículo. Adelantar este tipo de estudios en esa unidad en particular permite a los cirujanos que participamos de las discusiones aprovechar el conocimiento y la experiencia generada en esta investigación. Asimismo, expreso mi agradecimiento a la Sociedad Colombiana de Cirugía y a la revista de la sociedad por la oportunidad de comentar tan interesante trabajo. Para ordenar la discusión y profundizar en los temas específicos que influyen en el resultado final del curso clínico de los pacientes con pancreatitis aguda severa (PAS) abordamos la discusión comparando los resultados de este estudio a la luz de los hallazgos reportados en la literatura mundial. Mortalidad La mayoría de pacientes con pancreatitis aguda PA (80%) presenta un curso clínico autolimitado, requiriendo únicamente hospitalización corta y terapia médica exclusiva basada en reposo de la vía oral, hidratación 248

11 EVALUACIÓN PANCREATITIS Y COMENTARIO NECROTIZANTE AL ARTÍCULO: INFECTADA: "PANCREATITIS RESULTADOS NECROTIZANTE EN UNA COHORTE INFECTADA: DE BAJA RESULTADOS MORTALIDAD... endovenosa y analgésicos tipo opioides; estos pacientes tienen riesgo muy bajo de morir (<1%). El otro 20% corresponde a la categoría de severos con enfermedad rápidamente progresiva y en algunos casos fulminante; la pancreatitis necrotizante representa la forma más severa de la PA, llevando al paciente a falla orgánica múltiple (FOM) con signos de sepsis o sin ellos. Además, estos pacientes tienen estancias hospitalarias prolongadas de más de 30 días y mortalidad de hasta 50% (1). En las últimas tres décadas se ha reportado disminución en la mortalidad de la pancreatitis necrotizante. Los factores relacionados con la mejoría de los resultados son: mayor comprensión de la historia natural de la enfermedad, refinamiento de las imágenes que ha permitido la identificación temprana y en tiempo real de las complicaciones pancreáticas, los avances en el cuidado crítico y la restricción de cirugía sólo para pacientes seleccionados. Una clave especial de este avance ha sido el entendimiento del papel primordial de la extensión de la necrosis del páncreas y la distinción entre necrosis estéril e infectada, su impacto en la terapia (antibiótico-profiláctico, necrosectomía, drenaje percutáneo) y por consiguiente en el resultado final (2). La mortalidad en PAS se presenta en dos fases reconocidas: la primera corresponde a las dos primeras semanas desde el inicio de los síntomas; la enfermedad se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Durante esta fase los pacientes muestran signos de hipovolemia, circulación hiperdinámica, pérdida del espacio intravascular e incremento en la permeabilidad capilar. Es importante entender que en esta fase se puede presentar SRIS en ausencia de necrosis significativa y de infección asociada con la necrosis. Durante esta fase la mortalidad se explica por insuficiencia respiratoria, cardiovascular o renal asociada con SRIS (3, 4). La segunda fase de la enfermedad por lo general se presenta después de los primeros 15 días y la fisiopatología es dominada por complicaciones infecciosas; se ha reportado infección en 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis necrotizante. Con esta fase la mortalidad obedece principalmente a falla de los órganos asociada con sepsis; durante este período se presenta la mayoría de las muertes (75%) (5, 6). La mortalidad global encontrada en este estudio fue de 21,5% y la registrada en los pacientes con pancreatitis necrotizante infectados de 28,9%. Un promedio considerado aceptable dentro del universo reportado para este tipo de enfermedad, que oscila entre 20 y 50% (7, 8). No se menciona el momento de ocurrencia de las muertes con respecto al inicio de los síntomas, tampoco se practicaron autopsias para corroborar la sospecha clínica. Datos ambos necesarios para comprobar con certeza el diagnóstico final. Las cifras de mortalidad en la PAS se deben evaluar en conjunto y a la luz de la severidad promedio de la población en estudio. Para esto, se emplean las diferentes escalas o criterios de severidad disponible como son los criterios de Ranson o la escala APACHE II, universalmente aceptados para valorar la severidad individual del paciente con PA. Sin embargo, al sacar el promedio del valor de la muestra de pacientes con PAS sirve como parámetro objetivo de comparación en las diferentes series publicadas. Por lo tanto, no es posible analizar un valor aislado de mortalidad si no se tiene en cuenta la severidad de la muestra examinada. Para este estudio la población de pacientes con pancreatitis severa tuvo un APACHE promedio de 15,5 y la mortalidad global fue de 21,5%. Si la comparamos con otros estudios internacionales teniendo en cuenta únicamente la cifra de mortalidad, a pesar de ser un buen resultado, podría parecer muy alta. Por ejemplo, al equiparar esta serie con un estudio similar de Malangoni y cols., de 60 pacientes con pancreatitis severa definidos por una escala de Ranson >3 y/o APA- CHE > 8 o por la presencia de necrosis en la TAC dinámica, la mortalidad global fue de sólo 15%. Casi la mitad de la obtenida en este estudio con similar número de pacientes y edades (50 años); pero el APACHE promedio de la población de pacientes fue de 11, mientras que en el estudio nacional fue de 15,5 (9). Esto obedece a que independientemente del manejo terapéutico que se adelante existen diferentes variables que influyen en el resultado del grupo de pacientes con PAS. Es decir, no todos los pacientes severos hacen necrosis y si la presentan no es lo mismo una necrosis menor al 30% que necrosis de >50%, necrosis sobreinfectada, infección por hongos, posibilidad de desarrollar falla de uno o de múltiples órganos, obesidad, las edades promedio de la muestra, la presencia de en- 249

12 ORDÓÑEZ ABISAMBRA CA. N. Y COLS. fermedades comórbidas o la etiología de la pancreatitis, todas son variables poderosas que determinan la severidad del cuadro clínico y a la vez aumentan el riesgo de morir. Factores pronósticos El valor de identificar factores pronósticos reside en la posibilidad de estratificar rápidamente el riesgo al momento de la admisión y dirigir un monitoreo en un ambiente más amplio que permita identificar el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas y FOM; simultáneamente, ofrecer una intervención dinámica hacia aquellos individuos que pueden beneficiarse. Es importante identificar apropiadamente los pacientes que sean candidatos de manejo en la UCI y evitar admisiones innecesarias para un uso racional de las camas disponibles y limitar el riesgo de infecciones nosocomiales y complicaciones iatrogénicas. Estas medidas especiales incluirían traslado a la UCI para monitorizar más estrechamente la reanimación que debe ser agresiva, soporte hemodinámico, cardiovascular, respiratorio, metabólico y nutricional. Detectar y tratar el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas, soportar el o los órganos que muestren daño transitorio, detectar y tratar precozmente las infecciones con antibióticos apropiados, indicar una CPRE en pancreatitis biliar con obstrucción ampular, o una TAC dinámica para diagnosticar necrosis y cuantificar la extensión de la misma. Realizar aspirado- Gram/cultivo de tejido pancreático y decidir el desbridamiento pancreático cuando esté indicado en el momento más adecuado. Debido al diseño retrospectivo del estudio en el que la recolección de los datos se obtiene a través de la revisión de historias clínicas, la secuencia cronológica de la medición de variables y la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con respecto al inicio de los síntomas, no es anotada de forma precisa y esto es cada vez más importante para predecir el desenlace final de la enfermedad. En el estudio en mención se señala que la presencia de shock y la escala de APACHE II son factores asociados con mortalidad en PAS, pero no mencionan los tiempos o el momento en el que estos factores son predictores de mortalidad. Por ejemplo, es el APACHE al ingreso o después de 48 horas de reanimación inicial o tal vez es el incremento significativo después del día 14 cuando es más probable la sobreinfección bacteriana? Si no se analiza en un contexto temporal el factor pierde fuerza. Todas las variables a estudiar como son en este caso factores pronósticos de mortalidad en pancreatitis aguda severa PAS, el momento de la realización de los exámenes diagnósticos y los procedimientos terapéuticos con respecto al inicio de los síntomas no son señalados con exactitud. Así, al analizar la presencia y extensión de la necrosis y su impacto en la mortalidad hay que tener en cuenta primero el momento más apropiado para realizarla. Según varios reportes publicados la extensión máxima de la necrosis pancreática no se hace completamente evidente hasta cerca de 96 horas después del inicio de los síntomas. Este es el argumento más poderoso para realizar la TAC dinámica sólo en pacientes seleccionados al cuarto o quinto día de la admisión, para observar completamente el daño del páncreas (10). En otro estudio diseñado especialmente para evaluar el valor pronóstico de la TAC a las 48 horas de iniciados los síntomas y aplicando el índice pronóstico tomográfico (IPT) introducido por Balthazar y cols. (11), 79 pacientes fueron incluidos en este estudio prospectivo y divididos en tres grupos según el valor obtenido en el realizado a las 48 horas. IPT de 0-3 (n:52; 65%), 4-6 (n: 21; 27%) e IPT de 7-10 (n:6; 8%). A todos los pacientes se les efectuó TAC dinámica a los siete días de la primera para evaluar la progresión de la necrosis y en ninguno hubo cambio de grupo o cambios en la interpretación al comparar con la TAC inicial. Los resultados demostraron que la TAC a las 48 horas fue predictor de complicaciones. En el grupo con IPT de 0-3, 42% presentaron al menos una complicación; el grupo con IPT de 4-6, 81% mostraron complicaciones y el grupo con IPT de 7-10 el 100% también revelaron alteraciones. Infección de la necrosis se presentó en 12, 33 y 50% respectivamente entre los grupos y la mortalidad fue de 2, 19 y 33% respectivamente entre los grupos. La muerte registrada en el primer grupo correspondió a un paciente de 86 años con antecedente de cardiopatía que murió en la UCI 24 horas después de la admisión por un IAM masivo (12). 250

13 EVALUACIÓN PANCREATITIS Y COMENTARIO NECROTIZANTE AL ARTÍCULO: INFECTADA: "PANCREATITIS RESULTADOS NECROTIZANTE EN UNA COHORTE INFECTADA: DE BAJA RESULTADOS MORTALIDAD... CÁLCULO DEL IPT Característica CT Índice de severidad Proceso inflamatorio Páncreas normal 0 Crecimiento focal o difuso 1 Inflamación peripancreática 2 Colección líquida única 3 Colección líquida múltiple y/o gas 4 Necrosis del páncreas Sin necrosis 0 30% necrosis del páncreas % necrosis del páncreas 4 >50% necrosis del páncreas 6 IPT Mortalidad Morbilidad % % Balthazar, Radiology 1990; 174: Es razonable pensar que si la tomografía se hace antes de 48 horas del inicio de los síntomas o si no se hace de manera dinámica se subdiagnosticarían muchos pacientes con necrosis o no se podría valorar con certeza la extensión de la misma. En este estudio no se especifica claramente la técnica de la realización de la TAC, sólo se menciona en la metodología que se hace con protocolo para páncreas, pero no se indica claramente en qué consiste, lo cual es vital para corroborar los resultados, al menos los referentes a extensión de la necrosis y su relación con la posibilidad de infectarse. El rendimiento de la tomografía dinámica para evaluar la presencia y extensión de la lesión en el parénquima pancreático y el tejido peripancreático depende de varios factores, pero el más importante es la calidad del estudio (26). La administración endovenosa de medio de contraste es esencial, en particular en pacientes con pancreatitis severa para permitir una adecuada visualización de todo el páncreas y hacer la diferenciación de la glándula con respecto a las colecciones heterogéneas de fluido y tejido peripancreático inflamatorio. La TAC helicoidal permite la obtención rápida de imágenes secuenciales de menos de 5 mm. Las imágenes se deben obtener en la fase venosa portal temprana (60-70 seg. después de la inyección del medio: material de contraste yodado 150 ml a un flujo de 3 ml/seg.). El parénquima pancreático inflamado sin medio de contraste marca HU y se espera después de la inyección del contraste que aumente a HU en toda la glándula y durante toda la administración del medio de contraste. La falta de realce durante la infusión y cifras menores a 30 HU en una porción o en todo el páncreas indica disminución de la perfusión sanguínea (isquemia) y se relaciona con el desarrollo de necrosis (26). Tampoco se anota el momento de la realización de la TAC con respecto al inicio de síntomas, que es un factor determinante para obtener el mejor rendimiento de la tomografía. Se ha determinado que la necrosis pancreática se desarrolla temprano, dentro de las primeras horas, después del inicio de los síntomas. Si la tomografía se hace durante las doce horas iniciales puede mostrar sólo hallazgos equívocos, con disminución heterogénea en la atenuación pancreática (isquemia) pero con textura del parénquima normal. Al presentarse la necrosis las zonas de licuefacción tisular se definen mejor y son más fácilmente reconocidas dos a tres días después del inicio. De esa forma la TAC obtenida tres días después del inicio de los síntomas ofrece el mejor rendimiento diagnóstico de presencia y extensión de la necrosis y discriminación entre el tejido sólo isquémico del necrótico. Cuando se realiza una TAC temprana por duda diagnóstica o para ayudar a confirmar los hallazgos clínicos o descartar otras condiciones que simulan cuadros clínicos de pancreatitis es preferible repetirla con bolo endovenoso horas después del inicio del ataque agudo para estadificar la extensión de la necrosis (26). Antibióticos en pancreatitis aguda La infección de la necrosis pancreática se desarrolla en 30-70%, según las series de los pacientes con necrosis pancreática documentada por TAC o cirugía. La frecuencia de infección se correlaciona con la extensión y la duración de la necrosis (13). Aunque la infección se puede presentar durante la primera semana después del inicio de los síntomas, su pico de incidencia máximo es en la tercera semana (14). Como el desarrollo de necrosis infectada significa un incremento significativo en la mortalidad de pacientes con PA, se ha concentrado la atención en la prevención e identificación temprana de pacientes con riesgo de 251

14 ORDÓÑEZ ABISAMBRA CA. N. Y COLS. sepsis. En pacientes con necrosis estéril la mortalidad aumenta de 5-25 a 15-28% si ocurre sobreinfección de la necrosis (15). El mecanismo por el cual se contamina con bacterias la necrosis pancreática aún no es del todo claro, pero los datos clínicos y experimentales sugieren que el tracto gastrointestinal es la fuente principal, debido a que la colonización intestinal con bacterias patógenas precede a la infección pancreática (16, 17). El espectro bacteriano primeramente consiste en bacterias gramnegativas del tubo digestivo. En series recientes, como la serie en evaluación, se ha demostrado un cambio hacia más bacterias grampositivas y en otras series se nota un incremento en la incidencia de infección por Candida (18). Entre los factores de riesgo para el desarrollo de infección por hongos se incluye el uso de un curso prolongado y de múltiples antibióticos. La infección por hongos resulta en un incremento significativo de la mortalidad, tanto en pacientes con infección primaria como secundaria (19). Estos datos sumados al resultado adverso asociado con el desarrollo de necrosis infectada sustentan el uso racional de antibióticos profilácticos orales y endovenosos con el propósito teórico de disminuir la probabilidad de infección de la necrosis y las tasas de mortalidad. En las últimas dos décadas se ha discutido intensamente el uso de antibióticos sistémicos en pancreatitis, y los conceptos han cambiado con regularidad. Lo único claro es que en PA leve los antibióticos no tienen ninguna utilidad. Llegar a una conclusión definitiva del valor real del antibiótico profiláctico ha sido difícil por varias razones: falta de resultados contundentes, criterios de inclusión variables, metodología diferente entre las series, diferentes regímenes y duración de antibióticos e insuficiente número de pacientes para encontrar hallazgos significativos. En la década del setenta se llevaron a cabo tres ensayos clínicos controlados con ampicilina en PA que revelaron su ineficacia para evitar la infección de la necrosis pancreática (20-22). Posteriormente se demostró que la ampicilina no penetra el tejido pancreático ni tampoco actúa contra los gérmenes que infectan más frecuentemente la necrosis pancreática. En 1993 se publicó un estudio italiano multicéntrico que utilizó imipenem profilácticamente en 41 pacientes. Se encontró una reducción significativa de la sepsis pancreática y no pancreática en comparación con 33 pacientes del grupo control sin antibióticos; sin embargo la incidencia de disfunción de múltiples órganos, el número de pacientes que requirieron necrosectomía y la mortalidad hospitalaria, disminuyeron pero no significativamente (23). En un estudio finlandés se utilizó cefotaxime en 30 pacientes obteniendo una reducción significativa en la mortalidad de 23,3 a 3,3%, mientras que la rata global de complicaciones infecciosas no se redujo significativamente. Estos estudios dejan la impresión de que la profilaxis antibiótica reduce la incidencia de infección de la necrosis pancreática y consecuentemente disminuye la disfunción de órganos y la mortalidad. En contraste, tres estudios clínicos más pequeños fallaron en demostrar el efecto benéfico de la (24, 25). profilaxis antibiótica En otros dos estudios publicados en los que se comparan diferentes regímenes de antibióticos en pacientes con pancreatitis necrotizante, los resultados fueron limitados porque no eran ciegos y sólo se incluyó un pequeño número de pacientes. Estos estudios fallaron en demostrar que un régimen específico mejora el pronóstico de estos (26, 27). pacientes Más recientemente un meta-análisis de la colaboración Cochrane evaluó el efecto de los antibióticos profilácticos endovenosos basados en los ensayos clínicos controlados disponibles hasta ese momento, este análisis recomendó el uso de antibióticos en pancreatitis necrotizante; sin embargo, debe anotarse que los datos de los dos estudios más recientes entre los que se incluye el primer estudio doble ciego controlado con placebo no fueron incluidos en este análisis. Estos resultados han hecho que guías internacionales incluyan dentro de los protocolos el uso del antibiótico profiláctico condicionado a la necesidad de más estudios que aborden este tema (28, 29). Isenmann y cols. recientemente publicaron un estudio multicéntrico en el que incluyeron 114 pacientes randomizados para recibir ciprofloxacina combinada con metronidazol (grupo terapéutico) en comparación con placebo (grupo control). Se incluyeron sólo pacientes con ataques severos definidos por elevación sérica de la proteína C reactiva por encima de 150 mg/dl o por necrosis identificada en la TAC dinámica. Los pacientes fueron reclutados en los primeros tres días de aparición de los síntomas. Los antibióticos se administraban hasta que los pacientes respondieran al manejo médico o hasta que fueran cambiados por la detección de infec- 252