Terapia Antitrombótica

Transcripción

1 Terapia Antitrombótica CASOS CLÍNICOS EDAIC Dr. Pablo Rodríguez Gimillo ( Médico adjunto) Dra. Cristina Elena Crisan (MIR 4) Dr. Oscar Torres Rico (MIR 4)

2 Caso 1 Paciente de 70 años, programado para ser intervenido quirúrgicamente de prótesis de rodilla. Antecedentes Personales: Portador de 1 stent farmacoactivo SFA tras episodio IMACEST, desde hace 5 meses. Ttº con AAS 100 y Clopidogrel 75 mg.

3 Caso 1: Preguntas Tipos de antiagregantes plaquetarios? Características farmacocinéticas Qué recomendaciones seguirías? Cómo se plantea la evaluación individualizada? Cuál es la duración óptima de la DAAP? Esta indicada la cirugía en el momento actual?

4 Principales clases de AAP y sus características farmacocinéticas Inhibidores COX1 y COX2 Inhibidores de R-ADP Inhibidores del R IIb/IIIa

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7 ESA GUIDELINES: Management of severe perioperative bleeding. (Eur J Anaesthesiol 2013). 9 TH ED ACCP GUIDELINES: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy (Chest 2012). 3th ED ASRA PRACTICE ADVISORY: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy. (Reg Anesth Pain Med 2010). GUIAS SEDAR: Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. (Rev Esp Anestesiol Reanim 2011). Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications. Samer Narouze, Honorio T. Benzon, David A. Provenzano, José De Andres, Timothy R. Deer. (Reg Anesth Pain Med 2015). Perioperative management of antiplatelet therapy. (Br J Anaesth 2013). A. D. Oprea and W. M. Popescu.

8 Caso 1: Preguntas Tipos de antiagregantes plaquetarios? Características farmacocinéticas Qué recomendaciones seguirías? Cómo plantearías la evaluación individualizada? Cuál es la duración óptima de la DAAP? Esta indicada la cirugía en el momento actual?

9 EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA. PREDICTORES DE RIESGO. RIESGO HEMORRAGICO RIESGO TROMBOEMBOLICO

10 EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA. PREDICTORES DE RIESGO. RIESGO HEMORRAGICO QUIRURGICO

11 EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA. PREDICTORES DE RIESGO. RIESGO HEMORRÁGICO ANESTÉSICO EVITAR HIPOTERMIA + HEMODILUCIÓN + ACIDOSIS. Regional vs General. Mala posición del paciente: Estasis venoso. Fármacos. Técnicas invasivas.

12 EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA. PREDICTORES DE RIESGO. PACIENTE: Terapia antitrombótica. Patología de base. CIRUGÍA: COT. ANESTESIA: Anestesia general. Catéteres venosos centrales. Inmovilización. RIESGO TROMBOEMBÓLICO

14 Duración optima de la DAAP en la enfermedad coronaria

15 Caso 1: Preguntas Tipos de antiagregantes plaquetarios? Características farmacocinéticas Qué recomendaciones seguirías? Cómo se plantea la evaluación individualizada? Cuál es la duración óptima de la DAAP? Está indicada la cirugía en el momento actual?

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17 STENT FARMACOACTIVO + DOBLE AAP EN CIRUGÍA ORTOPEDICA Tiempos de demora para la cirugía programada: CONTROVERSIA: 6 MESES 12 MESES 2012 ACCP Guidelines 2013 ESA Guidelines In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery, we recommend deferring surgery for at least 6 weeks after placement of a bare-metal stent and for at least 6 months after placement of a drug-eluting stent instead of undertaking surgery within these time periods (Grade 1C). We recommend against performing orthopaedic surgery during the first three months after bare metal stent implantation or during the first twelve months after drug-eluting stent implantation (Grade 1C) ASRA PRACTICE ADVISORY 2011 Guías SEDAR

18 STENT FARMACOACTIVO + DOBLE AAP EN CIRUGÍA ORTOPEDICA Tiempos de demora para la cirugía programada: CONTROVERSIA: 6 MESES 12 MESES Riesgo individual de trombosis tardía del stent coronario: ALTO: 12 MESES MODERADO: 6 MESES

19 Interrumpir provisionalmente o continuar con los AAP? Duración efecto T interrupción AAS 7 D 2-5D Clopidogrel 7 D 3-7D Prasugrel 10 D 7D Ticagrelor 5D 3D Cngrelor 60 min Abxicimab 1-2D 12h Eptifibatide 8-12h 6-8h Tirofiban 8-12h 4-6h SUSPENSIÓN CLOPIDOGREL 3-7 DÍAS PREVIO CIRUGÍA Margen corto 3D Margen intermedio 5D Margen largo 7D CONTINUAR CON AAS 100

20 Caso 2 Mismo paciente, valorado en Urgencias por fractura-luxación abierta de tobillo con sangrado activo. (Cirugía no demorable). Antecedentes Personales: Portador de 1 stent farmacoactivo SFA tras episodio IMACEST, desde hace 5 meses. Ttº con AAS 100 y Clopidogrel 75 mg.

21 Caso 2: Preguntas Cuál sería la actitud ante este sangrado? Es posible optimizar la hemostasia? Qué actitud debemos seguir para el manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente o urgente diferible? Cuál sería el plan anestésico en este paciente?

22 Actitud ante sangrado activo Existe lesión que los justifique? Es susceptible de cirugía? HEMOSTASIA QUIRÚRGICA URGENTE Pruebas de coagulación anormales? Consultar con Hematología Posible relación con los AAP? Optimizar hemostasia

23 Actitud ante sangrado activo Sangrado atribuible a AAP: optimizar hemostasia 1. No administrar la siguiente dosis de APP 2. Transfundir plaquetas Riesgo hemorrágico > riesgo cardiovascular 3. Tratamiento prohemostático

24 Actitud ante sangrado activo Sangrado atribuible a AAP: optimizar hemostasia 2. Transfundir plaquetas 1 unidad de plaquetas/5-10 kg ( 1 pool de plaquetas). Objetivo: contrarrestar los efectos de los agentes antiplaquetarios T desde la última administración > Vida Media de los AAP < 7-9 horas: transfusión inefectiva > 7-9 horas: transfusión efectiva

25 Actitud ante sangrado activo Sangrado atribuible a AAP: optimizar hemostasia 3. Tratamiento prohemostático -Desmopresina: 0,3 µg/kg, en perfusión endovenosa en minutos. - Ácido tranexámico: 10 mg/kg seguido de perfusión continua de 1 mg/kg/h o 15 mg/kg, repitiendo dosis a las 6 horas, si es preciso. - rfc VIIa: 90 µg/kg. Se puede repetir en 2-3 h si persiste hemorragia. (Indicación fuera de guía, no evidencia). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

26 Actitud ante sangrado activo Sangrado atribuíble a AAP: optimizar hemostasia rfc VIIa (NovoSeven) NovoSeven está indicado para el tratamiento de episodios hemorrágicos y para la prevención de hemorragias en casos de sufrir cirugía o procedimientos invasivos los siguientes grupos de pacientes: en pacientes con hemofilia congénita con inhibidores de los factores de coagulación VIII o IX > 5 Unidades Bethesda (UB) en pacientes con hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a la administración de factor VIII o factor IX en pacientes con hemofilia adquirida en pacientes con deficiencia congénita de factor VII en pacientes con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIb-IIIa y/o HLA y con rechazo previo o presente a transfusiones de plaquetas.

27 Caso 2: Preguntas Cuál sería la actitud ante este sangrado? Es posible optimizar la hemostasia? Manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente o urgente diferible. Cuál sería el plan anestésico en este paciente?

28 Manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente 9TH ED: ACCP GUIDELINES In patients who require surgery within 6 weeks of placement of a bare-metal stent or within 6 months of placement of a drug-eluting stent, we suggest continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery instead of stopping dual antiplatelet therapy 7 to 10 days before surgery ( Grade 2C). ESA guidelines: management of severe bleeding We suggest that urgent or semi-urgent surgery should be performed under aspirin/clopidogrel or aspirin/prasugrel combination therapy if possible, or at least under aspirin alone. 2C

29 Manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente TRAS HEMOSTASIA ASEGURADA : REINICIAR EL TRATAMIENTO CON AAP EN EL POSTOPERATORIO LO ANTES POSIBLE ESA guidelines: management of severe bleeding We recommend that antiplatelet agent therapy should resume as soon as possible postoperatively to prevent platelet activation. 1C We suggest that the first postoperative dose of clopidogrel or prasugrel should be given no later than 24 h after skin closure. We also suggest that this first dose should not be a loading dose. 2C 2011 Guías SEDAR Reiniciar tratamiento en el postoperatorio (6-48h)

30 Manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente. Terapia puente: ALTO RIESGO HEMORRAGICO + ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR Heparina no fraccionada o HBPM? Inhibidores de corta acción GP IIb/IIIa ( tirofiban, eptifibatide) Protocolo propuesto: Suspender clopidogrel 5 días previo IQ. Tirofiban: bolo de 0,4 yg/kg + infusión iv 0,1 yg/kg/min. Stop 3-6 horas previo IQ. Eptifibatide: infusión iv 2 yg/kg/min. Stop 4-12 horas previo IQ. Cangrelor : Pendiente aprobación DFA

31 Caso 2: Preguntas Cuál sería la actitud ante este sangrado? Es posible optimizar la hemostasia? Manejo de la DAAP en el perioperatorio de una cirugía urgente o urgente diferible. Cuál sería el plan anestésico en este paciente?

32 STENT FARMACOACTIVO + DOBLE AAP EN CIRUGÍA ORTOPEDICA URGENTE PLAN ANESTESICO Optimización preoperatoria: Transfusión plaquetas + Tratamiento prohemostáticos. Anestesia general.

33 Caso 3 -Mujer de 80 años valorada en Urgencias para ser intervenida quirúrgicamente de fractura de cadera. -AP: Ictus isquémico no embolico hace 1 año. Tratamiento con clopidogrel 75 mg/día.

34 Caso 3: Preguntas Cuáles son los tiempos de seguridad en pacientes con AAP? Demoramos la cirugía? Evaluación preoperatoria del estado de coagulación. Podrías plantear una anestesia regional en este paciente?

35 Suspender clopidogrel (5 días) o sustituir por AAS 100 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl.

36 Fractura de cadera en paciente tomador de clopidogrel TIEMPOS DE DEMORA + SUSPENSIÓN CLOPIDOGREL CONTROVERSIA Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16 Suspender clopidogrel (5 días) o sustituir por AAS 100 < 2 DÍAS > 5 DÍAS TENDENCIA ACTUAL según las ultimas revisiones Riesgo de mayor sangrado y necesidad de transfusional INCIERTO Mayor riego anestésico Menos complicaciones perioperatorias y menor mortalidad a largo plazo Recuperación completa de la función trombótica plaquetaria. Mayor mortalidad a largo plazo ( complicaciones postquirúrgicas, eventos cardiovasculares). Menores riesgos anestesia regional. Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(3): doi: /AOTT Safety of Clopidogrel in Hip Fracture Surgery. Mayo Clin Proc February ; 88(2):. doi: /j.mayocp

38 Evaluación preoperatoria del estado de coagulación y posible sangrado. HISTORIA CLINICA 2013 ESA Guidelines We recommend the use of a structured patient interview or questionnaire before surgery or invasive procedures, which considers clinical and family bleeding history and detailed information on the patient s medication. 1C

39 Evaluación preoperatoria del estado de coagulación y posible sangrado. Pruebas de laboratorio de la función plaquetaria No se recomienda realizar ningún test preoperatorio para monitorizar AAP. Tiempo de sangrado Ivy (en desuso). PFA-100 con citrato. TEG-PM Thrombelastograph Platelet Mapping. Discrimina la variabilidad interindividual para la respuesta al clopidogrel Recomendación clínica pendiente de validar Is it possible? Predicting complications and morbidity in surgical patients on clopidogrel therapy with Thrombelastography Platelet Mapping.J Orthopaed Traumatol (2014) 15:69 70 DOI /s Assesment of platelet inhibition secondary to clopidogrel and aspirin therapy in preoperative acute surgical patients measured by Thrombelastography Platelet Mapping. Br J Anaesth Apr;102(4): doi: /bja/aep039.

41 Fractura de cadera en paciente tomador de clopidogrel Anestesia neuroaxial/bloqueos profundos SUSPENDER EL CLOPIDOGREL DURANTE 7 DÍAS VALORAR SUSTITUCIÓN POR AAS 100 Bloqueos nerviosos superficiales: NO ES NECESARIO SUSPENDER EL CLOPIDOGREL

42 Caso 4 Paciente de 77 años con ACxFA anticoagulada con sintrom, HTA. ACV isquémico hace 2 años después de la interrupción del anticoagulante para una polipectomía de colon. Ahora intervenido de colectomía por adenocarcinoma intestinal.

43 Caso 4: Preguntas Debemos o no suspender la anticoagulación? Debemos realizar terapia puente? Cuándo reintroducimos la anticoagulación en el postoperatorio?

44 Interrumpir anticoagulación incrementa riesgo tromboembólico + Continuar la anticoagulación aumenta riesgo de sangrado quirúrgico AUMENTAN MORTALIDAD La tasa de sangrado postoperatorio es tan alta como el número complicaciones trombóticas perioperatorias.

45 Trombosis Hemorragia Reducir el riesgo tromboembólico y prevenir el sangrado excesivo.

46 N Engl J Med 2013;368: Evaluar el riesgo trombótico si se suspende el tratamiento anticoagulante. Evaluar el riesgo hemorrágico de la intervención quirúrgica 3 Evaluar el tipo de fármaco anticoagulante 4 Establecer una recomendación individualizada en función de ambos riesgos y si la cirugía es electiva o no diferible. La información es limitada y proviene, fundamentalmente, de estudios observacionales y de recomendaciones de diversas sociedades científicas.

47 Estimación del riesgo embólico CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S e350s Riesg o Alto * Válvula Mecanica FA VTE Cualquier válvula protesica Ictus o AIT Reciente (<6 meses) CHADS2 score 5 o 6 Ictus o AIT Reciente (<3 meses) Enfermedad reumatica valvular VTE reciente( <3 meses) Trombofilia severa (defic. prote c,s, antitrombina, ant. antifosfolipidos) Medio Válvula Ao protesica bivalva y 1 o mas de los siguientes: FA, Ictus o AIT, HTA, Dm, ICC, > 75 años. CHADS2 score 3 o 4 VTE dentro 3-12 meses anteriores Trmbofilia no severa (Heterozigota Factor V Leiden) VTE recurrente Cancer activo (tratado > 6 meses o paliativo) Bajo Válvula Ao protesica bivalva sin FA, ni otro factor de riesgo para ictus. CHADS2 score 0 o 2 ( Asumiendo ningún Ictus o AIT anterior) VTE > 12 meses previos sin otro factor de riesgo. * También incluye Ictus o AIT > 3 meses antes de la cirugia planeada y CHADS2 <5, evento tromboembólico durante SARTD-CHGUV una interrupción Sesión temporal de Formación de anticoagulación, Continuada o cirugia den alto riesgo embolsico Valencia (cir. 26 valvular de Febrero o vascular de 2016 mayor).

48 RIESGO HEMORRÁGICO SEGÚN PROCEDIMIENTO ALTO La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía MEDIO Intervenciones en las que la hemorragia aumenta las necesidades de transfusión o reintervención. En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil BAJO Tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada El posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía Habitualmente no requiere transfusión

49 RegionalAnesthesiaandPainMedicine Volume40,Number3,May- June2015

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51 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S e350s

52 Paciente de 77 años con FA, HTA y ACV isquémico, anticoaglado con sintrom. Hace 2 años después de la interrupción del anticoagulante para una polipectomia de colon, ahora va ser intervenido de colectomia por adenocarcinoma intestinal.

53 J Thromb Thrombolysis (2011) 31: DOI /s z SARTD-CHGUV Update in Sesión bridging de Formación anticoagulation Continuada Scott Kaatz David Paje

54 Caso 4: Preguntas Debemos o no suspender la anticoagulación? Debemos realizar terapia puente? Cuándo reintroducimos la anticoagulación en el postoperatorio?

55 Terapia puente Riego tromboembólico moderado o alto HBPM o UFH (Cr cl > 30 ml /min) J Thromb Thrombolysis (2011) 31: DOI /s z Update in bridging anticoagulation Scott Kaatz David Paje Dias Suspender Sintrom Iniciar dosis de HBPM Ultima dosis de HBPM INR Reiniciar Sintrom Dosis profiláctica/terapeutica HBPM Sintrom Dosis profiláctica/terapuet ica HBPM INR Descontinuar HBPM Pacientes con riesgo moderado para tromboembolismo usar o no terapia puente se basa en la valoración de factores relacionados al paciente y el tipo de cirugia.

56 Caso 4: Preguntas Debemos o no suspender la anticoagulación? Debemos realizar terapia puente? Cuándo reintroducimos la anticoagulación en el postoperatorio? Podemos plantear una anestesia regional en este paciente?

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59 Y si estuviera en tratamiento con los nuevos anticoagulantes? eje: Dabigatrán

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61 Curr Opin Crit Care 2015, 21:

62 Nuevos anticoagulantes

64 Caso 5 Paciente de 68 años anticoagulado con sintrom (INR 3.5) por prótesis valvular Ao, HTA y DM. Requiere intervención urgente por cuadro compatible perforación intestinal.

65 Caso 5: Preguntas Es la urgencia diferible o no diferible? Cómo realizamos la reversión de la anticoagulación? Y con los nuevos anticoagulantes?

66 Antagonista Vit K Cirugia de Urgencias Revertir completamente la anticoagulación Vitamina K Requerida para sintieses factores II, VII, IX, X, protein C y S 1-10 mg IV Corrección de INR hrs Obligatorio administrar Vit K Plasma fresco congelado II, VII, IX y X ml/kg Acción inmediata pero requiere tiempo. Requiere volúmenes grandes Retraso en su administración Variabilidad en concertación de factores. Concentrado de complejo protrombinico II, VII, IX y X U/Kg Menos volumen Rápida y reversión mas fiable (90% en 15 minutos) Riesgo de tromboembolismo.

67 Caso 5: Preguntas Es la urgencia diferible o no diferible? Cómo realizamos la reversión de la anticoagulación? Y con los nuevos anticoagulantes?

68 Reversión de Urgencia

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